TRASTORNO POR
DEFICIENCIA DE YODO Y BOCIO ENDÉMICO
Común en regiones
con alimentos con poco yodo. _ Cifra alta de hipotiroidismo congénito y de cretinismo. _ Los bocios pueden
tornarse multinodulares y agrandarse. _ Casi todos los adultos con bocio endémico son eutiroideos, aunque
algunos pueden ser hipotiroideos o hipertiroideos.
Generalidades
Aproximadamente 1 000 millones de personas padece deficiencia de yodo
porque no tienen acceso a sal yodada y habitan en areas donde la tierra carece
de yodo. La deficiencia pronunciada de este elemento aumenta el riesgo de
padecer abortos y obitos. Cerca de 0.5% de los nacidos vivos en las areas con
deficiencia de yodo presenta cretinismo. La deficiencia moderada de yodo
durante la gestacion y la infancia causa otras manifestaciones de
hipotiroidismo congenito, como sordera y talla baja, ademas de disminuir de
manera permanente el coeficiente intelectual (IQ) del nino entre 10 y 15
puntos. Las poblaciones en las regiones donde existe deficiencia de yodo tienen
mayor frecuencia de bocio. Una de esas areas es Pescopagano, Italia, donde 60%
de los adultos padece de bocio. El hipertiroidismo se presenta en 2.9% (actual
o antiguo); 0.2% manifiesta hipotiroidismo y este es subclinico en 3.8%. Si
bien la deficiencia de yodo es la causa mas frecuente de bocio endemico,
algunos alimentos (p. ej., sorgo, mijo, maiz, casava), deficiencias de
minerales (selenio, hierro) y contaminantes del agua provocan tambien bocio o
incrementan la tendencia a la aparicion de bocio por deficiencia de yodo. En
los pacientes con esta ultima deficiencia, el tabaquismo induce el crecimiento
del bocio. El embarazo agrava la carencia de yodo y se acompana de crecimiento de
nodulos tiroideos y surgimiento de nodulos nuevos. Algunas personas son en
especial propensas a padecer bocio por alguna anomalia congenita parcial de la
actividad enzimatica tiroidea.
Manifestaciones
clínicas A. Signos y síntomas
Los bocios endémicos pueden volverse
multinodulares y muy grandes. El crecimiento ocurre a menudo durante el
embarazo y puede inducir sintomas por compresion. Los bocios subesternales casi siempre son asintomaticos, pero pueden producir compresion
traqueal, dificultad e insuficiencia respiratoria, disfagia, sindrome de vena
cava superior, hemorragia gastrointestinal por varices esofagicas, paralisis de
los nervios frenico o laringeo recurrente o sindrome de Horner. Es factible que
haya isquemia cerebral y apoplejia por compresion arterial o sindrome de
secuestro tirocervical. Los bocios subesternales rara vez causan derrames
pleural o pericardico. La incidencia de neoplasia maligna significativa es
<1%. Algunos pacientes con bocio endemico pueden tornarse hipotiroideos; otros
presentan tirotoxicosis conforme el bocio crece y adquiere mas autonomia, sobre
todo si se agrega yodo a la dieta.
B. Datos de
laboratorio La tiroxina serica es normal, al igual que la TSH serica. Esta
ultima disminuye cuando hay hipertiroidismo si el bocio multinodular se vuelve
autonomo en presencia de cantidades suficientes de yodo para la sintesis de
hormona tiroidea. La TSH se incrementa en el hipotiroidismo. La captacion
tiroidea de yodo radiactivo suele elevarse, pero puede ser normal si mejora la
ingestion de yodo. Las concentraciones sericas de anticuerpos antitiroideos casi
siempre son indetectables o tienen cifras reducidas. Muchas veces aumenta la
tiroglobulina serica. _
Diagnóstico
diferencial El bocio endemico debe diferenciarse de todas las demas
modalidades de bocio nodular que pueden coexistir en una region endemica (vease
antes).
Prevención
La deficiencia de yodo se evita al agregar este elemento a la sal comercial.
En Estados Unidos, se utiliza yoduro de potasio. En algunos paises tropicales,
se usa potasio yodado, puesto que es mas estable que el yoduro de potasio en
climas calientes y humedos. La sal yodada contiene casi 20 mg de yodo por
kilogramo de sal. La necesidad alimentaria minima de yodo es de 50 μg diarios, aunque el consumo ideal es de 150 a
300 μg diarios. Para saber si el consumo de este
elemento es suficiente, es posible valorar la excrecion urinaria de yoduro, la
cual debe ser mayor de 10 μg/100
ml. La administracion de complementos de yodo en las regiones con deficiencia
de este reduce de manera considerable el surgimiento de bocio nuevo, pero
aumenta la frecuencia de hipertiroidismo durante el primer año.
_ Tratamiento La adicion de yoduro de potasio a la sal de mesa disminuye en gran
proporcion la prevalencia de bocio endemico y cretinismo, pero es menos eficaz
para reducir el tamano del bocio establecido. El riesgo de bocio endemico se
incrementa por la deficiencia concurrente de vitamina A y yodo; la sustitucion
de estos dos elementos disminuye el bocio en las regiones con bocio endemico. En
ocasiones, los adultos con bocio multinodular grande requieren tiroidectomia
por razones esteticas, sintomas de compresion o tirotoxicosis. Despues de la
tiroidectomia parcial en areas geograficas con deficiencia de yodo, hay alto
indice de recurrencia de bocio, por lo que es preferible la tiroidectomia total
cuando esta indicada la intervencion quirurgica. Algunos pacientes con bocio
grande compresivo
Complicaciones
El yodo complementario en la alimentacion aumenta el riesgo de disfuncion
tiroidea autoinmunitaria, que genera hipotiroidismo o hipertiroidismo. El yodo
complementario excesivo tambien aumenta el riesgo de bocio. La supresion de TSH
por la administracion de tiroxina conlleva el peligro de inducir
hipertiroidismo, en especial en sujetos con bocios multinodulares autonomos;
por tal razon, es importante no comenzar dicha supresion en pacientes con un
nivel bajo de la hormona comentada. En raras ocasiones surge enfermedad de
Graves tres a 10 meses despues de la administracion de 131I en pacientes con
grandes bocios multinodulares
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