Deficiencia parcial o completa de algunas de las hormonas de la adenohipófisis, o combinaciones de ellas. Deficiencia de hormona adrenocorticotrópica: menor secreción de cortisol, testosterona y adrenalina por las suprarrenales; la secreción de aldosterona no cambia Deficiencia de hormona del crecimiento (GH, growth hormone): en niños, talla corta; en adultos, astenia, obesidad y una mayor mortalidad de origen cardiaco. Deficiencia de prolactina: inhibición de la lactancia después
del parto. Deficiencia de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone): hipotiroidismo secundario. Deficiencia de hormonas luteinizante y foliculoest
imulantehipogonadismo e infertilidad en varones y mujeres.
Generalidades
El hipopituitarismo puede ser resultado de disfunción hipotalámica
o hipofisaria. Los pacientes con hipopitu
itarismo pueden tener
deficiencia hormonal única o múltiple (cuadro 26-1). Cuando
se descubre una deficiencia hormonal, deben buscarse otras.
Por lo general, los tumores que causan hipopituitarismo son
adenomas hipofisarios, que suelen ser esporádicos pero en ocasiones
forman parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN
1). Los tumores hipofisarios de esta última casi siempre secretan
PRL (63%), GH (9%) o ambas (10%) y son más agresivos que los
adenomas esporádicos. Otros tipos de alteraciones incluyen
granulomas, quistes hendidos de Rathke, apoplejía, carcinomas
metastásicos, aneurismas y tumores cerebrales (craneofaringioma,
meningiomas, germinomas, gliomas, condrosarcoma, cordoma
del conducto basilar). Otros tipos de tumoraciones incluyen granulomas,
quistes de la hendidura de Rathke, apoplejías, carcinomas
metastásicos, aneurismas y tumores cerebrales (como craneofaringioma,
meningioma, germinoma, glioma, condrosarcoma
y cordoma del conducto basilar). La histiocitosis de Langerhans
casi siempre se presenta en jóvenes con diabetes insípida o hipopituitarismo.
En las radiografías se observan lesiones osteolíticas.
Las causas infrecuentes incluyen hipofisitis autoinmunitaria, necrosis
hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan), preeclampsiaeclampsia,
drepanocitemia y tripanosomiasis africana.
El hipopituitarismo sin masas patológicas puede ser congénito
en síndromes como la displasia septoóptica (síndrome de De
Morsier).
La variante congénita también aparece en sujetos con diversas
mutaciones génicas. Puede ser causado también por radiación y
operaciones en el cráneo, encefalitis, hemocromatosis, trastornos
autoinmunitarios o apoplejía. También se observa después de un
injerto por derivación en arterias coronarias. En 25 a 30% de personas
que sobreviven a una lesión craneoencefálica traumática,
moderada o grave (Escala del Coma de Glasgow de 13/15 o
menor), aparece, cuando menos, deficiencia de una hormona hipofisaria
y también tal situación se observa en casi 55%, de quienes
sobreviven una hemorragia subaracnoidea aneurismática.
El hipogonadismo hipogonadotrópico congénito solo (IHH,
isolated hypogonadotropic hypogonadism) puede ser causado por
diferentes mutaciones génicas que se clasifican con base en el
hecho de que la persona afectada tenga el sentido normal del olfato
(normosmia) o anosmia/hiposmia.
La hipoplasia suprarrenal congénita se acompaña de IHH y
de normosmia. Es un trastorno raro ligado al cromosoma X recesivo
autosómico; la forma ligada a este cromosoma es causada por
mutación del gen DAX 1. La insuficiencia suprarrenal causada
por deficiencia en la formación de la zona permanente de la corteza
suprarrenal puede manifestarse en la lactancia o la niñez en
niños (varones) con mutaciones del gen DAX 1. El síndrome de
Prader-Willi es un trastorno genético en el cual hay deleción o
falta de expresión de los genes del cromosoma 15 del padre. La
incidencia de dicho problema es de un caso en 15 000 y afecta por
igual a los dos sexos.
Los sujetos con IHH y anosmia tienen el síndrome de
Kallmann causado por anomalía de la hormona liberadora
de gonadotropina en hipotálamo (GnRH) y el desarrollo anormal
de neuronas de esa zona, e hipoplasia de los bulbos olfatorios.
El síndrome surge en forma esporádica, pero puede tener expresión
familiar. Se han observado tres perfiles de herencia genética:
el recesivo ligado al cromosoma X (Kal 1); el dominante autosómico
(Kal 2) o el recesivo autosómico (Kal 3). El síndrome mencionado
tiene una incidencia de un caso por 10 000 varones y un
caso por 50 000 mujeres.
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
La deficiencia congénita de gonadotropina incluye ausencia de
las hormonas luteinizante (LH, luteinizing hormone) y foliculoestimulante
(FSH, follicle-stimulating hormone), lo cual ocasiona
hipogonadismo e infertilidad. El trastorno es conocido también
como hipogonadismo hipogonadotrópico y se caracteriza por
ausencia parcial o completa de desarrollo puberal (véase amenorrea
primaria). Las personas con síndrome de Kallmann tienen
IHH y anosmia o hiposmia. La mitad de tales enfermos presenta
agenesia renal unilateral; algunos sujetos también presentan criptorquidia,
sordera neurosensorial, disfunción cerebelosa, sincinesia
bilateral, nistagmo, labio hendido o paladar ojival.
Las personas con hipoplasia suprarrenal congénita y síndrome
de Prader-Willi tienen IHH normósmico congénito. Los varones
con hipoplasia suprarrenal congénita que sobreviven la
niñez por lo común no llegan a la pubertad, como consecuencia
de su hipogonadismo hipogonadotrópico. Sin embargo, en niños
con mutaciones de pérdida parcial de función de DAX 1 aparece
en varones adultos el hipogonadismo recién mencionado y signos
sutiles de insuficiencia suprarrenal. El hipogonadismo en el síndrome
de Prader-Willi posee características variables del hipopituitarismo
y de la disfunción gonadal primaria; los niños presentan
criptorquidia. Otras manifestaciones del síndrome recién
mencionado son retraso mental, talla corta, hiperfagia con obesidad
y afección del sistema autónomo. Otros cuadros que causan
IHH normósmica comprenden mutaciones de los genes que codifican
la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin
releasing hormone) o su receptor. Tales trastornos suelen
hacer que el niño no llegue a la pubertad.
La deficiencia adquirida de gonadotropina hace que los varones
y las mujeres pierdan vello axilar, púbico y corporal en
forma gradual, en particular si también presentan un cuadro hiposuprarrenal.
Los varones pueden observar disminución de la
proliferación del cabello de la barba. Hay disminución de la libido.
Las mujeres muestran amenorrea y los varones disminución
de las erecciones. Muchos de los enfermos son infértiles. La deficiencia
de andrógeno predispone a los enfermos a la osteopenia y
a la atrofia muscular (véanse las secciones Hipogonadismo del
varón y Amenorrea secundaria). La senectud, la obesidad y las
deficiencias en la salud también causan hipogonadismo parcial
del varón (hipogonadismo del varón).
La deficiencia de hormona estimulante de la tiroides ocasiona
hipotiroidismo con manifestaciones como fatiga, debilidad,
cambios ponderales e hiperlipidemia. El bexaroteno es un retinoide
quimioterapéutico que suprime la secreción de TSH y las
concentraciones circulantes T4 y T3 e induce hipotiroidismo secundario
reversible (véanse Hipotiroidismo y Mixedema).
La deficiencia de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
hace que disminuya la secreción de cortisol (véase Hipofunción
corticosuprarrenal). Las manifestaciones pueden incluir debilidad,
fatiga, adelgazamiento e hipotensión. Las personas con deficiencia
parcial de dicha hormona continúan con secreción de cortisol
moderada y tal vez no presenten síntomas, salvo en situaciones de
estrés como enfermedades u operaciones. Subsiste la secreción
de mineralocorticoides por suprarrenales, de tal forma que las
manifestaciones de la insuficiencia suprarrenal en el hipopituitarismo
son menos intensas que en el caso de destrucción de ambas
suprarrenales (enfermedad de Addison); puede surgir hiponatremia
en especial si coexisten las deficiencias de ACTH y TSH.
La deficiencia de horomona del crecimiento, de origen congénito,
se manifiesta en la lactancia por hipoglucemia y talla corta
en la niñez. Dicha deficiencia en los adultos tiende a ocasionar
obesidad central pequeña o moderada; hipertensión sistólica, incremento
del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL,
low-density lipoprotein) y disminución del gasto cardiaco. Las
personas afectadas también pueden mostrar disminución de la
masa muscular y ósea, una menor energía física y psíquica, disminución
de la concentración y la memoria, y depresión. El síndrome
de Laron es un trastorno autosómico recesivo que depende
más bien de mutaciones en el gen y el receptor de GH, que
origina resistencia a dicha hormona e intensa deficiencia del factor
I de crecimiento parecido a la insulina (IGF-I, insulin-like
growth factor-I), lo cual causa talla corta (enanismo). En las personas
afectadas se observa prominencia de la frente, depresión
del puente de la nariz, mandíbula pequeña y obesidad central.
Pueden mostrar también convulsiones por hipoglucemia. La resistencia
parcial a GH puede ocasionar algunos casos de talla
corta idiopática sin signos del síndrome de Laron.
El panhipopituitarismo es la falta de secreción de todas las
hormonas de la adenohipófisis. La llamada deficiencia combinada
(CTHD, combined pituitary hormone deficiency) denota deficiencia
de algunas hormonas de dicha zona de la hipófisis. La
deficiencia combinada aparece en forma gradual con mutaciones
del gen PROP 1 y el cuadro inicial suele ser talla corta y falta
de crecimiento por deficiencia de GH y TSH; la persona no muestra
desarrollo puberal por la deficiencia de FSH y LH. En personas
con mutaciones del gen PROP 1 también aparece poco a poco
deficiencia de ACTH-cortisol; en forma típica los pacientes necesitan
la reposición con corticoesteroides, a los 18 años, aproximadamente.
Además, las personas con hipopituitarismo de larga
evolución tienden a mostrar piel seca, pálida y de contextura fina.
La cara tiene arrugas finas y expresión de apatía. El hipopituitarismo
es causado también por tumores hipotalámicos o hipofisarios
como craneofaringiomas y disgerminomas. El daño hipotalámico
también causa obesidad. Los efectos tumorales locales
originan cefalea o compresión del nervio óptico, que disminuye
los campos visuales.
B. Datos de laboratorio
La glucemia en ayunas puede ser de poca magnitud. La hiponatriemia
suele aparecer por hipotiroidismo o hipoadrenalismo. Por
lo regular no se observa hiperpotasiemia porque no hay alteración
en la producción de aldosterona.
En los varones es importante medir en forma precisa la testosterona
sérica total. En varones ancianos se mide mejor la testosteronalibre por cálculo y para ello se utilizarán cuantificaciones precisas
para la testosterona y la globulina fijadora de hormonas sexuales.
También se miden las gonadotropinas séricas (FSH y LH) si disminuye
la concentración de testosterona en suero, para diferenciar
entre el hipogonadismo primario y la disfunción hipofisaria.
La concentración de tiroxina libre (FT4) es baja y por lo regular
no hay aumento de TSH. Sin embargo, en algunos individuos con
hipopituitarismo hipotalámico se ha señalado hipotiroidismo con
un incremento paradójico en la concentración de TSH sérica. Las
concentraciones plasmáticas de esteroides sexuales (testosterona y
estradiol) son bajas o en los límites bajos de lo normal, tal como
se observa con las gonadotropinas séricas. En individuos con
prolactinomas, acromegalia y enfermedad hipotalámica hay aumento
de las concentraciones de prolactina (PRL, prolactin).
La deficiencia de ACTH causa atrofia funcional de la corteza
suprarrenal en término de dos semanas del daño hipofisario. En tal
situación, el diagnóstico de hipoadrenalismo secundario se puede
confirmar al interrumpir el uso de cualquier fármaco corticoesteroide
el día de la prueba y administrar cosintropina (ACTH1-24
sintética) a razón de 0.25 mg por vías intramuscular o intravenosa;
30 a 60 min después de la inyección se extrae sangre. El diagnóstico
se descarta si el cortisol sérico es ≥20 μg/100 ml o mayor (550
nmol/ml), en una muestra aleatoria o después de estimulación.
El nivel basal de ACTH es bajo o normal en el hipoadrenalismo
secundario y ello lo diferencia de la enfermedad suprarrenal primaria.
Las concentraciones séricas de dehidroepiandrosterona
(DHEA, dehydroepiandrosterone) a menudo son bajas en pacientes
con deficiencia de ACTH y ello es útil para confirmar el diagnóstico.
No se necesita recurrir a la prueba con metirapona.
La deficiencia de adrenalina ocurre en la insuficiencia suprarenal
secundaria porque se necesitan concentraciones locales
grandes de cortisol para inducir la producción de la enzima feniletanolamina
N-metiltransferasa (PNMT, phenylethanolamine
N-methyltransferase) en la médula suprarrenal, que cataliza la
conversión de noradrenalina en adrenalina.
El diagnóstico de deficiencia de GH es difícil puesto que la
secreción normal de dicha hormona es pulsátil y su concentración
sérica es casi indetectable durante la mayor parte del día.
Asimismo, los adultos tienden a producir menos GH conforme
envejecen. Por consiguiente, la deficiencia de ésta a menudo se
infiere por los síntomas de la misma en presencia de destrucción
hipofisaria y otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Cerca
de 96% de los individuos con tres o más déficit de hormonas hipofisarias
padece deficiencia de GH. Esta última estimula la
producción de factor del crecimiento similar a la insulina I
(IGF-I). Por desgracia, dicho factor no es sensible para identificar
deficiencia de GH dado que su concentración es normal casi en
50% de los adultos con deficiencia de GH. Además, la concentración
sérica reducida de IGF-I no es específica para deficiencia
de GH. Sin embargo, una concentración sérica muy reducida de
IGF-I (menor de 84 μg/L) indica deficiencia de GH, con excepción
de los casos que suprimen de manera natural el IGF-I sérico
(p. ej., desnutrición, ayuno prolongado, estrógenos orales, hipotiroidismo,
diabetes mellitus descontrolada, insuficiencia hepática).
En la deficiencia de GH, la concentración sérica por el ejercicio
permanece por debajo de 5 ng/ml y no se incrementa. No
obstante, hacia los 40 años de edad, la mayoría de los adultos
sanos ha perdido la respuesta de GH al ejercicio.
A menudo, se utilizan pruebas de estimulación de la GH, pero
no son adecuadas para diagnosticar deficiencia de la misma. Es
poco común el uso de la prueba de hipoglucemia por insulina.
Otros métodos de estimulación de GH necesitan de la administración
intravenosa de arginina y hormona liberadora de
hormona del crecimiento (GHRH, growth hormone-releas ing hormone)
ingestión de clonidina o de carbidopa/levodopa (combinación)
en personas que recibieron antes propranolol o estrógenos.
Sin embargo, tales estudios no logran discriminar de manera
precisa entre sujetos normales y pacientes con una supuesta deficiencia
de GH (pacientes con deficiencias de dos o más hormonas
hipofisarias de otro tipo). Asimismo, los individuos normales con
sobrepeso (índice de masa corporal [BMI] ≥25 kg/m2) por lo
común tienen menores niveles máximos de GH después de administrar
arginina-GHRH.
Pese a las limitaciones de la prueba de estimulación endovenosa
con GHRH-arginina, algunas compañías de seguros insisten
que deben obtenerse resultados anormales antes de cubrir los
costos de la terapia de reposición de GH. Sin embargo, esta última
prueba tiene una sensibilidad solamente de 66% para detectar
deficiencia de GH. Por tal razón, si IGF-I sérico es <84 μg/L o
hay deficiencias de otras tres hormonas hipofisarias, la posibilidad
de deficiencia de GH es tan grande que las personas sintomáticas
deben someterse a un lapso terapéutico de prueba con GH.
La entidad por incluir en el diagnóstico diferencial de deficiencia
de GH es la resistencia congénita a dicha hormona, con
deficiencia de IGF-I; en el peor de los casos esta última deficiencia
culmina en enanismo de Laron, resistente a la administración
de GH. En enfermos de hipopituitarismo sin causa definida es
importante buscar hemocromatosis, con medición de hierro sérico
y saturación de transferrina o ferritina, porque el trastorno
sanguíneo mencionado puede ocasionar hipopituitarismo.
C. Imagenología
La resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) proporciona
la mejor visualización de tumores hipofisarios. El engrosamiento
del infundíbulo de la hipófisis puede ser causada por
sarcoidosis o hipofisitis.
Diagnóstico diferencial
El hipogonadismo hipogonadotrópico reversible surge a veces
con cuadros graves, desnutrición o anorexia nerviosa. La situación
clínica y la presencia de función suprarrenal y tiroidea normal
permiten diferenciar fácilmente la situación del hipopituitarismo.
El hipogonadismo mencionado en su variante profunda
aparece en varones que reciben análogos de GnRH (leuprolida)
contra el cáncer de próstata; por lo regular persiste después de
terminar el tratamiento. El hipogonadismo hipogonadotrópico
suele aparecer en sujetos que reciben opiáceos, incluyendo dosis
altas de metadona, o el goteo de opioides durante largo tiempo
por vía intrarraquídea; en 15% de tales enfermos aparece deficiencia
de GH e insuficiencia suprarrenal secundaria y esta última
puede persistir muchas veces después de administrar grandes
dosis de corticoesteroides.
Las enfermedades graves causan supresión funcional de TSH y
de T4. La hipertiroxinemia suprime de manera reversible la TSH.
La administración de triyodotironina suprime la TSH y la T4. El
bexaroteno, para tratar el linfoma cutáneo de linfocitos T, suprime
la secreción de TSH, y causa hipotiroidismo central temporal. La
administración de corticoesteroides o megestrol suprime de manera
reversible la secreción endógena de ACTH y de cortisol.
La deficiencia de hormona del crecimiento aparece normalmente
con el envejecimiento y la de tipo fisiológico que surge en obesos
puede mostrar normalización si la persona pierde peso suficiente.
Complicaciones
En 16 y 60% de los pacientes con craneofaringiomas, se observa
diabetes insípida antes y después de intervención quirúrgica,
respectivamente. La hiponatriemia se presenta a menudo de manera
súbita en las dos semanas siguientes a la operación hipofisaria.
Es posible que se afecte el campo visual. El daño hipotalámico
causa algunas veces obesidad patológica, además de problemas
cognitivos y emocionales. La radioterapia convencional propicia
aumento en la incidencia de isquemia cerebral de vasos pequeños
y segundos tumores.
Los pacientes con hiposuprarrenalismo no tratado y alguna
enfermedad estresante pueden presentar fiebre y morir en estado
de choque y coma.
Los adultos con déficit de GH tienen mayor morbilidad por
causas cardiovasculares. Rara vez hay hemorragia aguda en los
tumores hipofisarios grandes, la cual se manifiesta por pérdida
rápida de la visión, cefalea y evidencia de insuficiencia hipofisaria
aguda (apoplejía hipofisaria) que requiere descompresión urgente
de la silla turca.
Tratamiento
La extirpación transesfenoidal de tumores hipofisarios revierte
en ocasiones el hipopituitarismo. Es frecuente la hiponatremia
posoperatoria; luego de dos semanas de la intervención quirúrgica
deben revisarse en forma habitual las concentraciones séricas
de sodio. El hipogonadismo consecutivo a exceso de PRL casi
siempre se resuelve durante el tratamiento con agonistas de dopamina.
El tratamiento de remplazo hormonal (HRT) debe aplicarse
antes y durante estos procedimientos, y muchas veces de manera
permanente después de ellos.
Algunos tumores secretores de GH responden al octreótido
(véase la sección sobre acromegalia). En ocasiones, es necesaria la
radioterapia con rayos X, el bisturí gamma o el tratamiento con partículas
pesadas, pero aumenta la probabilidad de hipopituitarismo.
La base del tratamiento para la insuficiencia hipofisaria aún es
el remplazo hormonal permanente.
A. Corticoesteroides
Deben administrarse tabletas de hidrocortisona, 15 a 35 mg/día
por vía oral en dosis divididas. La mayoría de los sujetos evoluciona
bien con 10 a 20 mg en la mañana y 5 a 15 mg hacia el final
de la tarde. Los enfermos con deficiencia parcial de ACTH (cortisol
sérico basal matutino mayor de 8 mg/100 ml [220 mmol/L])
requieren restitución de hidrocortisona en dosis menores, cercanas
a 5 mg por vía oral dos veces al día. Algunos enfermos se
sienten mejor si utilizan prednisona, 3 a 7.5 mg/día por vía oral.
Rara vez es necesario un mineralocorticoide. Con el fin de establecer
la dosis óptima de corticoesteroides para la restitución, se
vigila a los individuos de forma cuidadosa en busca de manifestaciones
de restitución excesiva (síndrome de Cushing) o insuficiente.
El recuento leucocítico con diferencial puede ser útil,
porque la neutrofilia y la linfopenia relativas sugieren restitución
excesiva con corticoesteroides y viceversa. Se suministran corticoesteroides
adicionales durante los periodos de estrés, por ejemplo,
en infecciones, traumatismos o procedimientos quirúrgicos.
Cuando hay afección leve, se duplican o triplican las dosis de dichos
fármacos. En casos de traumatismo o estrés quirúrgico, se
proporcionan 50 mg de hidrocortisona por vía intramuscular o
intravenosa cada 6 h y se reduce a dosis normales conforme desaparece
el estrés. A los pacientes con insuficiencia suprarrenal, se
les recomienda usar un brazalete de alerta médica que describa su
trastorno y tratamiento.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal consecutiva a tratamiento
con corticoesteroides en dosis mayores de las fisiológicas
requieren su dosis habitual de dichos fármacos durante la intervención
quirúrgica y la enfermedad aguda; casi nunca es
necesaria la hidrocortisona complementaria.
B. Tiroides
Se administra levotiroxina para corregir el hipotiroidismo sólo
después de valorar si el sujeto tiene deficiencia de cortisol o cuando
ya recibe corticoesteroides (véase la sección Hipotiroidismo).
La dosis común de sostén se aproxima a 1.6 μg/kg de peso corporal;
empero, las necesidades posológicos son muy variables y el
promedio diario es de 125 μg, con límites de 25 a 300 μg/día. En
cada individuo, es indispensable efectuar una valoración clínica
cuidadosa de la dosis óptima de sustitución de tiroxina. Por lo
general, es necesario que las concentraciones séricas de tiroxina
libre se hallen en los límites normales altos para que la sustitución
sea adecuada. La valoración de TSH no es útil para vigilar a los
pacientes, ya que las concentraciones siempre son bajas en la deficiencia
de hormona estimulante de dicha glándula.
C. Hormonas sexuales
Los individuos con hiperprolactinemia generan con frecuencia
hipogonadismo hipogonadotrópico que puede revertirse con el
tratamiento de la hiperprolactinemia (véase la sección Hiperprolactinemia).
La sustitución de andrógenos se describe en la sección relativa
al hipogonadismo masculino. La sustitución estrogénica se caracteriza
en la sección sobre hipogonadismo femenino. Los sujetos
con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático que han recibido
tratamiento de remplazo hormonal por varios años pueden
ser objeto de una prueba de suspensión del tratamiento para valorar
si en el proceso ocurrió maduración sexual espontánea.
Las mujeres con hipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal
secundaria con concentraciones séricas de DHEA menores de 400
ng/ml pueden recibir DHEA compuesto en dosis de 25 a 50 mg/
día por vía oral. El tratamiento con dehidroepiandrosterona tiende
a aumentar el vello púbico y axilar, y algunas veces induce mejoría
moderada de la libido, el estado de alerta, la energía y el bienestar
psicológico general después de seis meses de tratamiento.
Para mejorar la espermatogénesis, es posible proporcionar gonadotropina
coriónica humana (hCG) (equivalente a la LH) en
dosis de 2 000 a 3 000 unidades por vía intramuscular tres veces a
la semana y se suspende la sustitución de testosterona. La dosis de
gonadotropina coriónica humana se ajusta para normalizar las
concentraciones séricas de testosterona. Si después de seis a 12
meses de remplazo con gonadotropina coriónica humana el recuento
espermático permanece bajo, se continúan las inyecciones
de esta hormona junto con inyecciones de FSH (folitropina β [FSH
recombinante sintética] o urofolitropinas [FSH derivada de la
orina]). En pacientes con hipófisis intacta, una alternativa (p. ej.,
síndrome de Kallmann) es el uso de leuprolida (análogo de hormona
liberadora de gonadotropinas) por vía subcutánea intermitente.
Con cualquiera de estos tratamientos, el volumen testicular se duplica
en cinco a 12 meses y, en la mayor parte de los casos, hay espermatogénesis.
Con el tratamiento persistente y la ayuda de la
inyección espermática intracitoplásmica en algunos casos, el índice
de embarazo exitoso se aproxima a 70%. En ocasiones, el clomifeno
a dosis de 25 a 50 mg al día por vía oral estimula las propias
gonanadotropinas.del varón (cuando la hipófisis permanece intacta), lo
cual incrementa la producción de testosterona y espermatozoides.
Para favorecer la fecundidad en mujeres, se induce la ovulación
con clomifeno, 50 mg diarios durante cinco días cada dos
meses. Las folitropinas y la gonadotropina coriónica humana
pueden inducir embarazos múltiples y sólo deben usarlas los
médicos experimentados en su administración (véase adelante
Hipogonadismo).
D. Hormona del crecimiento humana (hGH)
Los adultos sintomáticos con deficiencia grave de GH (IGF-I sérico
<85 μg/L) pueden tratarse con GH humana recombinante
(rhGH) por inyección subcutánea en dosis inicial de 0.2 mg (0.6
UI al día) tres o cuatro veces a la semana. La dosis de dicha hormona
se eleva cada dos a cuatro semanas en incrementos de 0.1
mg (0.3 UI) hasta que haya efectos secundarios o se obtenga respuesta
saludable suficiente y concentración sérica normal de
IGF-I. Se ha creado una suspensión de GH de liberación sostenida
(somatropina de depósito) que puede aplicarse dos veces al
mes, por lo cual es más conveniente que las preparaciones estándar
de rhGH. En un estudio en 20 adultos brasileños con deficiencia
de GH, la GH de depósito administrada en dosis de 13.5
mg por vía subcutánea dos veces al mes durante seis meses, mejoró
la morfología corporal y los perfiles de lípidos, pero se relacionó
con aumento de la placa carotídea. Si no se obtienen los
efectos deseados (p. ej., mejoría de la energía y la función mental,
disminución del tejido adiposo visceral) en tres a seis meses con
la dosis máxima tolerada, se suspende el tratamiento con rhGH.
La administración de rhGH en mujeres con hipopituitarismo
es segura durante el embarazo; en el primer trimestre, se proporciona
la dosis habitual previa a la concepción; en el segundo trimestre,
se disminuye la dosis de manera gradual y, en el último
trimestre, se interrumpe.
La sustitución oral de estrógenos atenúa la producción hepática
de IGF-I. Por tanto, antes de iniciar el tratamiento con rhGH,
el estrógeno oral se cambia a una preparación transdérmica o
transvaginal de estradiol.
Los efectos secundarios del tratamiento con rhGH incluyen
edema periférico, rigidez manual, artralgias, mialgias, cefalea, seudotumor
cerebral, ginecomastia, síndrome del túnel carpiano, síndrome
del túnel del tarso, hipertensión y retinopatía proliferativa.
Los efectos adversos son más frecuentes en sujetos de edad avanzada,
personas con mayor peso e índice de masa corporal (BMI) y
aquellos en quienes la deficiencia de GH comenzó en la edad adulta;
dichos efectos suelen remitir poco después de la reducción de la
dosis. Las dosis excesivas de rhGH podrían ocasionar acromegalia,
de modo que los pacientes que reciben tratamiento prolongado
requieren vigilancia clínica cuidadosa. Las concentraciones de
IGF-I deben mantenerse en límites normales; la medición periódica
de dicho factor sérico ayuda a regular la dosis terapéutica.
La GH no debe suministrarse durante enfermedades graves,
pues en un estudio se observó que la utilización de dosis muy
altas de rhGH en pacientes en la unidad de cuidados intensivos,
incrementó la mortalidad general. No hay lugar para la sustitución
de GH en la somatopausia del envejecimiento.
Se dispone de IGF-I (mecasermina) para el tratamiento de
individuos con el síndrome de Laron.
E. Otro tratamiento
La resección transesfenoidal selectiva de adenomas hipofisarios
restaura con frecuencia la función normal de la hipófisis. En ocasiones,
la cabergolina, la bromocriptina o la quinagolida revierten
el hipogonadismo consecutivo a prolactinomas (véanse los trastornos
de la secreción de PRL). La histiocitosis diseminada de
Langerhans puede tratarse con bisfosfonatos para mejorar el
dolor óseo; hay informes de que el tratamiento con 2-clorodesoxiadenosina
produce remisión completa.
Pronóstico
El pronóstico depende de la causa primaria. El hipopituitarismo
causado por un tumor hipofisario puede revertirse con agonistas
de la dopamina o resección selectiva cuidadosa del tumor. Hay informes
de recuperación espontánea del hipopituitarismo relacionado
con engrosamiento del tallo hipofisario. También es posible que
los pacientes se recuperen de hipopituitarismo funcional, como
ocurre en el hipogonadismo generado por inanición o enfermedad
grave, por supresión de ACTH con corticoesteroides o supresión
de TSH por hipertiroidismo. La reversión aislada del hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático ocurre en casi 10% de los enfermos
luego de varios años con tratamiento de remplazo hormonal.
Desde el punto de vista funcional, la mayoría de los individuos
con hipopituitarismo evoluciona bien con la sustitución hormonal.
Es probable que los varones infecundos tratados con gonadotropina
coriónica humana/FSH u hormona liberadora de gonadotropinas
recuperen la espermatogénesis si antes habían
alcanzado la maduración sexual, los testículos habían descendido
y las concentraciones séricas iniciales de inhibina eran mayores
de 60 pg/ml. En mujeres menores de 40 años de edad con infecundidad
por hipogonadismo hipogonadotrópico, casi siempre
puede inducirse la ovulación con éxito.
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
La deficiencia congénita de gonadotropina incluye ausencia de
las hormonas luteinizante (LH, luteinizing hormone) y foliculoestimulante
(FSH, follicle-stimulating hormone), lo cual ocasiona
hipogonadismo e infertilidad. El trastorno es conocido también
como hipogonadismo hipogonadotrópico y se caracteriza por
ausencia parcial o completa de desarrollo puberal (véase amenorrea
primaria). Las personas con síndrome de Kallmann tienen
IHH y anosmia o hiposmia. La mitad de tales enfermos presenta
agenesia renal unilateral; algunos sujetos también presentan criptorquidia,
sordera neurosensorial, disfunción cerebelosa, sincinesia
bilateral, nistagmo, labio hendido o paladar ojival.
Las personas con hipoplasia suprarrenal congénita y síndrome
de Prader-Willi tienen IHH normósmico congénito. Los varones
con hipoplasia suprarrenal congénita que sobreviven la
niñez por lo común no llegan a la pubertad, como consecuencia
de su hipogonadismo hipogonadotrópico. Sin embargo, en niños
con mutaciones de pérdida parcial de función de DAX 1 aparece
en varones adultos el hipogonadismo recién mencionado y signos
sutiles de insuficiencia suprarrenal. El hipogonadismo en el síndrome
de Prader-Willi posee características variables del hipopituitarismo
y de la disfunción gonadal primaria; los niños presentan
criptorquidia. Otras manifestaciones del síndrome recién
mencionado son retraso mental, talla corta, hiperfagia con obesidad
y afección del sistema autónomo. Otros cuadros que causan
IHH normósmica comprenden mutaciones de los genes que codifican
la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin
releasing hormone) o su receptor. Tales trastornos suelen
hacer que el niño no llegue a la pubertad.
La deficiencia adquirida de gonadotropina hace que los varones
y las mujeres pierdan vello axilar, púbico y corporal en
forma gradual, en particular si también presentan un cuadro hiposuprarrenal.
Los varones pueden observar disminución de la
proliferación del cabello de la barba. Hay disminución de la libido.
Las mujeres muestran amenorrea y los varones disminución
de las erecciones. Muchos de los enfermos son infértiles. La deficiencia
de andrógeno predispone a los enfermos a la osteopenia y
a la atrofia muscular (véanse las secciones Hipogonadismo del
varón y Amenorrea secundaria). La senectud, la obesidad y las
deficiencias en la salud también causan hipogonadismo parcial
del varón (hipogonadismo del varón).
La deficiencia de hormona estimulante de la tiroides ocasiona
hipotiroidismo con manifestaciones como fatiga, debilidad,
cambios ponderales e hiperlipidemia. El bexaroteno es un retinoide
quimioterapéutico que suprime la secreción de TSH y las
concentraciones circulantes T4 y T3 e induce hipotiroidismo secundario
reversible (véanse Hipotiroidismo y Mixedema).
La deficiencia de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
hace que disminuya la secreción de cortisol (véase Hipofunción
corticosuprarrenal). Las manifestaciones pueden incluir debilidad,
fatiga, adelgazamiento e hipotensión. Las personas con deficiencia
parcial de dicha hormona continúan con secreción de cortisol
moderada y tal vez no presenten síntomas, salvo en situaciones de
estrés como enfermedades u operaciones. Subsiste la secreción
de mineralocorticoides por suprarrenales, de tal forma que las
manifestaciones de la insuficiencia suprarrenal en el hipopituitarismo
son menos intensas que en el caso de destrucción de ambas
suprarrenales (enfermedad de Addison); puede surgir hiponatremia
en especial si coexisten las deficiencias de ACTH y TSH.
La deficiencia de horomona del crecimiento, de origen congénito,
se manifiesta en la lactancia por hipoglucemia y talla corta
en la niñez. Dicha deficiencia en los adultos tiende a ocasionar
obesidad central pequeña o moderada; hipertensión sistólica, incremento
del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL,
low-density lipoprotein) y disminución del gasto cardiaco. Las
personas afectadas también pueden mostrar disminución de la
masa muscular y ósea, una menor energía física y psíquica, disminución
de la concentración y la memoria, y depresión. El síndrome
de Laron es un trastorno autosómico recesivo que depende
más bien de mutaciones en el gen y el receptor de GH, que
origina resistencia a dicha hormona e intensa deficiencia del factor
I de crecimiento parecido a la insulina (IGF-I, insulin-like
growth factor-I), lo cual causa talla corta (enanismo). En las personas
afectadas se observa prominencia de la frente, depresión
del puente de la nariz, mandíbula pequeña y obesidad central.
Pueden mostrar también convulsiones por hipoglucemia. La resistencia
parcial a GH puede ocasionar algunos casos de talla
corta idiopática sin signos del síndrome de Laron.
El panhipopituitarismo es la falta de secreción de todas las
hormonas de la adenohipófisis. La llamada deficiencia combinada
(CTHD, combined pituitary hormone deficiency) denota deficiencia
de algunas hormonas de dicha zona de la hipófisis. La
deficiencia combinada aparece en forma gradual con mutaciones
del gen PROP 1 y el cuadro inicial suele ser talla corta y falta
de crecimiento por deficiencia de GH y TSH; la persona no muestra
desarrollo puberal por la deficiencia de FSH y LH. En personas
con mutaciones del gen PROP 1 también aparece poco a poco
deficiencia de ACTH-cortisol; en forma típica los pacientes necesitan
la reposición con corticoesteroides, a los 18 años, aproximadamente.
Además, las personas con hipopituitarismo de larga
evolución tienden a mostrar piel seca, pálida y de contextura fina.
La cara tiene arrugas finas y expresión de apatía. El hipopituitarismo
es causado también por tumores hipotalámicos o hipofisarios
como craneofaringiomas y disgerminomas. El daño hipotalámico
también causa obesidad. Los efectos tumorales locales
originan cefalea o compresión del nervio óptico, que disminuye
los campos visuales.
B. Datos de laboratorio
La glucemia en ayunas puede ser de poca magnitud. La hiponatriemia
suele aparecer por hipotiroidismo o hipoadrenalismo. Por
lo regular no se observa hiperpotasiemia porque no hay alteración
en la producción de aldosterona.
En los varones es importante medir en forma precisa la testosterona
sérica total. En varones ancianos se mide mejor la testosteronalibre por cálculo y para ello se utilizarán cuantificaciones precisas
para la testosterona y la globulina fijadora de hormonas sexuales.
También se miden las gonadotropinas séricas (FSH y LH) si disminuye
la concentración de testosterona en suero, para diferenciar
entre el hipogonadismo primario y la disfunción hipofisaria.
La concentración de tiroxina libre (FT4) es baja y por lo regular
no hay aumento de TSH. Sin embargo, en algunos individuos con
hipopituitarismo hipotalámico se ha señalado hipotiroidismo con
un incremento paradójico en la concentración de TSH sérica. Las
concentraciones plasmáticas de esteroides sexuales (testosterona y
estradiol) son bajas o en los límites bajos de lo normal, tal como
se observa con las gonadotropinas séricas. En individuos con
prolactinomas, acromegalia y enfermedad hipotalámica hay aumento
de las concentraciones de prolactina (PRL, prolactin).
La deficiencia de ACTH causa atrofia funcional de la corteza
suprarrenal en término de dos semanas del daño hipofisario. En tal
situación, el diagnóstico de hipoadrenalismo secundario se puede
confirmar al interrumpir el uso de cualquier fármaco corticoesteroide
el día de la prueba y administrar cosintropina (ACTH1-24
sintética) a razón de 0.25 mg por vías intramuscular o intravenosa;
30 a 60 min después de la inyección se extrae sangre. El diagnóstico
se descarta si el cortisol sérico es ≥20 μg/100 ml o mayor (550
nmol/ml), en una muestra aleatoria o después de estimulación.
El nivel basal de ACTH es bajo o normal en el hipoadrenalismo
secundario y ello lo diferencia de la enfermedad suprarrenal primaria.
Las concentraciones séricas de dehidroepiandrosterona
(DHEA, dehydroepiandrosterone) a menudo son bajas en pacientes
con deficiencia de ACTH y ello es útil para confirmar el diagnóstico.
No se necesita recurrir a la prueba con metirapona.
La deficiencia de adrenalina ocurre en la insuficiencia suprarenal
secundaria porque se necesitan concentraciones locales
grandes de cortisol para inducir la producción de la enzima feniletanolamina
N-metiltransferasa (PNMT, phenylethanolamine
N-methyltransferase) en la médula suprarrenal, que cataliza la
conversión de noradrenalina en adrenalina.
El diagnóstico de deficiencia de GH es difícil puesto que la
secreción normal de dicha hormona es pulsátil y su concentración
sérica es casi indetectable durante la mayor parte del día.
Asimismo, los adultos tienden a producir menos GH conforme
envejecen. Por consiguiente, la deficiencia de ésta a menudo se
infiere por los síntomas de la misma en presencia de destrucción
hipofisaria y otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Cerca
de 96% de los individuos con tres o más déficit de hormonas hipofisarias
padece deficiencia de GH. Esta última estimula la
producción de factor del crecimiento similar a la insulina I
(IGF-I). Por desgracia, dicho factor no es sensible para identificar
deficiencia de GH dado que su concentración es normal casi en
50% de los adultos con deficiencia de GH. Además, la concentración
sérica reducida de IGF-I no es específica para deficiencia
de GH. Sin embargo, una concentración sérica muy reducida de
IGF-I (menor de 84 μg/L) indica deficiencia de GH, con excepción
de los casos que suprimen de manera natural el IGF-I sérico
(p. ej., desnutrición, ayuno prolongado, estrógenos orales, hipotiroidismo,
diabetes mellitus descontrolada, insuficiencia hepática).
En la deficiencia de GH, la concentración sérica por el ejercicio
permanece por debajo de 5 ng/ml y no se incrementa. No
obstante, hacia los 40 años de edad, la mayoría de los adultos
sanos ha perdido la respuesta de GH al ejercicio.
A menudo, se utilizan pruebas de estimulación de la GH, pero
no son adecuadas para diagnosticar deficiencia de la misma. Es
poco común el uso de la prueba de hipoglucemia por insulina.
Otros métodos de estimulación de GH necesitan de la administración
intravenosa de arginina y hormona liberadora de
hormona del crecimiento (GHRH, growth hormone-releas ing hormone)
ingestión de clonidina o de carbidopa/levodopa (combinación)
en personas que recibieron antes propranolol o estrógenos.
Sin embargo, tales estudios no logran discriminar de manera
precisa entre sujetos normales y pacientes con una supuesta deficiencia
de GH (pacientes con deficiencias de dos o más hormonas
hipofisarias de otro tipo). Asimismo, los individuos normales con
sobrepeso (índice de masa corporal [BMI] ≥25 kg/m2) por lo
común tienen menores niveles máximos de GH después de administrar
arginina-GHRH.
Pese a las limitaciones de la prueba de estimulación endovenosa
con GHRH-arginina, algunas compañías de seguros insisten
que deben obtenerse resultados anormales antes de cubrir los
costos de la terapia de reposición de GH. Sin embargo, esta última
prueba tiene una sensibilidad solamente de 66% para detectar
deficiencia de GH. Por tal razón, si IGF-I sérico es <84 μg/L o
hay deficiencias de otras tres hormonas hipofisarias, la posibilidad
de deficiencia de GH es tan grande que las personas sintomáticas
deben someterse a un lapso terapéutico de prueba con GH.
La entidad por incluir en el diagnóstico diferencial de deficiencia
de GH es la resistencia congénita a dicha hormona, con
deficiencia de IGF-I; en el peor de los casos esta última deficiencia
culmina en enanismo de Laron, resistente a la administración
de GH. En enfermos de hipopituitarismo sin causa definida es
importante buscar hemocromatosis, con medición de hierro sérico
y saturación de transferrina o ferritina, porque el trastorno
sanguíneo mencionado puede ocasionar hipopituitarismo.
C. Imagenología
La resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) proporciona
la mejor visualización de tumores hipofisarios. El engrosamiento
del infundíbulo de la hipófisis puede ser causada por
sarcoidosis o hipofisitis.
Diagnóstico diferencial
El hipogonadismo hipogonadotrópico reversible surge a veces
con cuadros graves, desnutrición o anorexia nerviosa. La situación
clínica y la presencia de función suprarrenal y tiroidea normal
permiten diferenciar fácilmente la situación del hipopituitarismo.
El hipogonadismo mencionado en su variante profunda
aparece en varones que reciben análogos de GnRH (leuprolida)
contra el cáncer de próstata; por lo regular persiste después de
terminar el tratamiento. El hipogonadismo hipogonadotrópico
suele aparecer en sujetos que reciben opiáceos, incluyendo dosis
altas de metadona, o el goteo de opioides durante largo tiempo
por vía intrarraquídea; en 15% de tales enfermos aparece deficiencia
de GH e insuficiencia suprarrenal secundaria y esta última
puede persistir muchas veces después de administrar grandes
dosis de corticoesteroides.
Las enfermedades graves causan supresión funcional de TSH y
de T4. La hipertiroxinemia suprime de manera reversible la TSH.
La administración de triyodotironina suprime la TSH y la T4. El
bexaroteno, para tratar el linfoma cutáneo de linfocitos T, suprime
la secreción de TSH, y causa hipotiroidismo central temporal. La
administración de corticoesteroides o megestrol suprime de manera
reversible la secreción endógena de ACTH y de cortisol.
La deficiencia de hormona del crecimiento aparece normalmente
con el envejecimiento y la de tipo fisiológico que surge en obesos
puede mostrar normalización si la persona pierde peso suficiente.
Complicaciones
En 16 y 60% de los pacientes con craneofaringiomas, se observa
diabetes insípida antes y después de intervención quirúrgica,
respectivamente. La hiponatriemia se presenta a menudo de manera
súbita en las dos semanas siguientes a la operación hipofisaria.
Es posible que se afecte el campo visual. El daño hipotalámico
causa algunas veces obesidad patológica, además de problemas
cognitivos y emocionales. La radioterapia convencional propicia
aumento en la incidencia de isquemia cerebral de vasos pequeños
y segundos tumores.
Los pacientes con hiposuprarrenalismo no tratado y alguna
enfermedad estresante pueden presentar fiebre y morir en estado
de choque y coma.
Los adultos con déficit de GH tienen mayor morbilidad por
causas cardiovasculares. Rara vez hay hemorragia aguda en los
tumores hipofisarios grandes, la cual se manifiesta por pérdida
rápida de la visión, cefalea y evidencia de insuficiencia hipofisaria
aguda (apoplejía hipofisaria) que requiere descompresión urgente
de la silla turca.
Tratamiento
La extirpación transesfenoidal de tumores hipofisarios revierte
en ocasiones el hipopituitarismo. Es frecuente la hiponatremia
posoperatoria; luego de dos semanas de la intervención quirúrgica
deben revisarse en forma habitual las concentraciones séricas
de sodio. El hipogonadismo consecutivo a exceso de PRL casi
siempre se resuelve durante el tratamiento con agonistas de dopamina.
El tratamiento de remplazo hormonal (HRT) debe aplicarse
antes y durante estos procedimientos, y muchas veces de manera
permanente después de ellos.
Algunos tumores secretores de GH responden al octreótido
(véase la sección sobre acromegalia). En ocasiones, es necesaria la
radioterapia con rayos X, el bisturí gamma o el tratamiento con partículas
pesadas, pero aumenta la probabilidad de hipopituitarismo.
La base del tratamiento para la insuficiencia hipofisaria aún es
el remplazo hormonal permanente.
A. Corticoesteroides
Deben administrarse tabletas de hidrocortisona, 15 a 35 mg/día
por vía oral en dosis divididas. La mayoría de los sujetos evoluciona
bien con 10 a 20 mg en la mañana y 5 a 15 mg hacia el final
de la tarde. Los enfermos con deficiencia parcial de ACTH (cortisol
sérico basal matutino mayor de 8 mg/100 ml [220 mmol/L])
requieren restitución de hidrocortisona en dosis menores, cercanas
a 5 mg por vía oral dos veces al día. Algunos enfermos se
sienten mejor si utilizan prednisona, 3 a 7.5 mg/día por vía oral.
Rara vez es necesario un mineralocorticoide. Con el fin de establecer
la dosis óptima de corticoesteroides para la restitución, se
vigila a los individuos de forma cuidadosa en busca de manifestaciones
de restitución excesiva (síndrome de Cushing) o insuficiente.
El recuento leucocítico con diferencial puede ser útil,
porque la neutrofilia y la linfopenia relativas sugieren restitución
excesiva con corticoesteroides y viceversa. Se suministran corticoesteroides
adicionales durante los periodos de estrés, por ejemplo,
en infecciones, traumatismos o procedimientos quirúrgicos.
Cuando hay afección leve, se duplican o triplican las dosis de dichos
fármacos. En casos de traumatismo o estrés quirúrgico, se
proporcionan 50 mg de hidrocortisona por vía intramuscular o
intravenosa cada 6 h y se reduce a dosis normales conforme desaparece
el estrés. A los pacientes con insuficiencia suprarrenal, se
les recomienda usar un brazalete de alerta médica que describa su
trastorno y tratamiento.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal consecutiva a tratamiento
con corticoesteroides en dosis mayores de las fisiológicas
requieren su dosis habitual de dichos fármacos durante la intervención
quirúrgica y la enfermedad aguda; casi nunca es
necesaria la hidrocortisona complementaria.
B. Tiroides
Se administra levotiroxina para corregir el hipotiroidismo sólo
después de valorar si el sujeto tiene deficiencia de cortisol o cuando
ya recibe corticoesteroides (véase la sección Hipotiroidismo).
La dosis común de sostén se aproxima a 1.6 μg/kg de peso corporal;
empero, las necesidades posológicos son muy variables y el
promedio diario es de 125 μg, con límites de 25 a 300 μg/día. En
cada individuo, es indispensable efectuar una valoración clínica
cuidadosa de la dosis óptima de sustitución de tiroxina. Por lo
general, es necesario que las concentraciones séricas de tiroxina
libre se hallen en los límites normales altos para que la sustitución
sea adecuada. La valoración de TSH no es útil para vigilar a los
pacientes, ya que las concentraciones siempre son bajas en la deficiencia
de hormona estimulante de dicha glándula.
C. Hormonas sexuales
Los individuos con hiperprolactinemia generan con frecuencia
hipogonadismo hipogonadotrópico que puede revertirse con el
tratamiento de la hiperprolactinemia (véase la sección Hiperprolactinemia).
La sustitución de andrógenos se describe en la sección relativa
al hipogonadismo masculino. La sustitución estrogénica se caracteriza
en la sección sobre hipogonadismo femenino. Los sujetos
con hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático que han recibido
tratamiento de remplazo hormonal por varios años pueden
ser objeto de una prueba de suspensión del tratamiento para valorar
si en el proceso ocurrió maduración sexual espontánea.
Las mujeres con hipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal
secundaria con concentraciones séricas de DHEA menores de 400
ng/ml pueden recibir DHEA compuesto en dosis de 25 a 50 mg/
día por vía oral. El tratamiento con dehidroepiandrosterona tiende
a aumentar el vello púbico y axilar, y algunas veces induce mejoría
moderada de la libido, el estado de alerta, la energía y el bienestar
psicológico general después de seis meses de tratamiento.
Para mejorar la espermatogénesis, es posible proporcionar gonadotropina
coriónica humana (hCG) (equivalente a la LH) en
dosis de 2 000 a 3 000 unidades por vía intramuscular tres veces a
la semana y se suspende la sustitución de testosterona. La dosis de
gonadotropina coriónica humana se ajusta para normalizar las
concentraciones séricas de testosterona. Si después de seis a 12
meses de remplazo con gonadotropina coriónica humana el recuento
espermático permanece bajo, se continúan las inyecciones
de esta hormona junto con inyecciones de FSH (folitropina β [FSH
recombinante sintética] o urofolitropinas [FSH derivada de la
orina]). En pacientes con hipófisis intacta, una alternativa (p. ej.,
síndrome de Kallmann) es el uso de leuprolida (análogo de hormona
liberadora de gonadotropinas) por vía subcutánea intermitente.
Con cualquiera de estos tratamientos, el volumen testicular se duplica
en cinco a 12 meses y, en la mayor parte de los casos, hay espermatogénesis.
Con el tratamiento persistente y la ayuda de la
inyección espermática intracitoplásmica en algunos casos, el índice
de embarazo exitoso se aproxima a 70%. En ocasiones, el clomifeno
a dosis de 25 a 50 mg al día por vía oral estimula las propias
gonanadotropinas.del varón (cuando la hipófisis permanece intacta), lo
cual incrementa la producción de testosterona y espermatozoides.
Para favorecer la fecundidad en mujeres, se induce la ovulación
con clomifeno, 50 mg diarios durante cinco días cada dos
meses. Las folitropinas y la gonadotropina coriónica humana
pueden inducir embarazos múltiples y sólo deben usarlas los
médicos experimentados en su administración (véase adelante
Hipogonadismo).
D. Hormona del crecimiento humana (hGH)
Los adultos sintomáticos con deficiencia grave de GH (IGF-I sérico
<85 μg/L) pueden tratarse con GH humana recombinante
(rhGH) por inyección subcutánea en dosis inicial de 0.2 mg (0.6
UI al día) tres o cuatro veces a la semana. La dosis de dicha hormona
se eleva cada dos a cuatro semanas en incrementos de 0.1
mg (0.3 UI) hasta que haya efectos secundarios o se obtenga respuesta
saludable suficiente y concentración sérica normal de
IGF-I. Se ha creado una suspensión de GH de liberación sostenida
(somatropina de depósito) que puede aplicarse dos veces al
mes, por lo cual es más conveniente que las preparaciones estándar
de rhGH. En un estudio en 20 adultos brasileños con deficiencia
de GH, la GH de depósito administrada en dosis de 13.5
mg por vía subcutánea dos veces al mes durante seis meses, mejoró
la morfología corporal y los perfiles de lípidos, pero se relacionó
con aumento de la placa carotídea. Si no se obtienen los
efectos deseados (p. ej., mejoría de la energía y la función mental,
disminución del tejido adiposo visceral) en tres a seis meses con
la dosis máxima tolerada, se suspende el tratamiento con rhGH.
La administración de rhGH en mujeres con hipopituitarismo
es segura durante el embarazo; en el primer trimestre, se proporciona
la dosis habitual previa a la concepción; en el segundo trimestre,
se disminuye la dosis de manera gradual y, en el último
trimestre, se interrumpe.
La sustitución oral de estrógenos atenúa la producción hepática
de IGF-I. Por tanto, antes de iniciar el tratamiento con rhGH,
el estrógeno oral se cambia a una preparación transdérmica o
transvaginal de estradiol.
Los efectos secundarios del tratamiento con rhGH incluyen
edema periférico, rigidez manual, artralgias, mialgias, cefalea, seudotumor
cerebral, ginecomastia, síndrome del túnel carpiano, síndrome
del túnel del tarso, hipertensión y retinopatía proliferativa.
Los efectos adversos son más frecuentes en sujetos de edad avanzada,
personas con mayor peso e índice de masa corporal (BMI) y
aquellos en quienes la deficiencia de GH comenzó en la edad adulta;
dichos efectos suelen remitir poco después de la reducción de la
dosis. Las dosis excesivas de rhGH podrían ocasionar acromegalia,
de modo que los pacientes que reciben tratamiento prolongado
requieren vigilancia clínica cuidadosa. Las concentraciones de
IGF-I deben mantenerse en límites normales; la medición periódica
de dicho factor sérico ayuda a regular la dosis terapéutica.
La GH no debe suministrarse durante enfermedades graves,
pues en un estudio se observó que la utilización de dosis muy
altas de rhGH en pacientes en la unidad de cuidados intensivos,
incrementó la mortalidad general. No hay lugar para la sustitución
de GH en la somatopausia del envejecimiento.
Se dispone de IGF-I (mecasermina) para el tratamiento de
individuos con el síndrome de Laron.
E. Otro tratamiento
La resección transesfenoidal selectiva de adenomas hipofisarios
restaura con frecuencia la función normal de la hipófisis. En ocasiones,
la cabergolina, la bromocriptina o la quinagolida revierten
el hipogonadismo consecutivo a prolactinomas (véanse los trastornos
de la secreción de PRL). La histiocitosis diseminada de
Langerhans puede tratarse con bisfosfonatos para mejorar el
dolor óseo; hay informes de que el tratamiento con 2-clorodesoxiadenosina
produce remisión completa.
Pronóstico
El pronóstico depende de la causa primaria. El hipopituitarismo
causado por un tumor hipofisario puede revertirse con agonistas
de la dopamina o resección selectiva cuidadosa del tumor. Hay informes
de recuperación espontánea del hipopituitarismo relacionado
con engrosamiento del tallo hipofisario. También es posible que
los pacientes se recuperen de hipopituitarismo funcional, como
ocurre en el hipogonadismo generado por inanición o enfermedad
grave, por supresión de ACTH con corticoesteroides o supresión
de TSH por hipertiroidismo. La reversión aislada del hipogonadismo
hipogonadotrópico idiopático ocurre en casi 10% de los enfermos
luego de varios años con tratamiento de remplazo hormonal.
Desde el punto de vista funcional, la mayoría de los individuos
con hipopituitarismo evoluciona bien con la sustitución hormonal.
Es probable que los varones infecundos tratados con gonadotropina
coriónica humana/FSH u hormona liberadora de gonadotropinas
recuperen la espermatogénesis si antes habían
alcanzado la maduración sexual, los testículos habían descendido
y las concentraciones séricas iniciales de inhibina eran mayores
de 60 pg/ml. En mujeres menores de 40 años de edad con infecundidad
por hipogonadismo hipogonadotrópico, casi siempre
puede inducirse la ovulación con éxito.