2015/08/21

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS

BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Infección confirmada por aislamiento de Toxoplasma gondii o identificación de taquizoítos en tejido o líquidos corporales. Infección primaria _ Fiebre, malestar, cefalea, irritación faríngea. _ Linfadenopatía. _ Pruebas serológicas de IgG e IgM positivas. Infección congénita _ Sigue a la infección aguda de mujeres seronegativas y causa alteraciones del sistema nervioso central y retinocoroiditis. Infección en personas con inmunodepresión _ La reactivación produce encefalitis, retinocoroiditis, neumonitis y miocarditis. _ Pruebas serológicas positivas para IgG, pero negativas para IgM.

Generalidades
Toxoplasma gondii, un protozoario intracelular obligado, se encuentra en seres humanos y muchas especies de mamíferos y aves. Los hospedadores definitivos son los felinos. Las personas se infectan después de la ingestión de quistes en carne cruda o apenas cocida; tras la ingestión de ooquistes en alimentos o agua contaminada por gatos; por transmisión transplacentaria de trofozoítos o, raras veces, por inoculación directa de trofozoítos por transfusión sanguínea o trasplante de órganos. La prevalencia serológica de Toxoplasma es muy variable. En Estados Unidos ha disminuido hasta cerca de 20 a 30%, pero es mucho más elevada en otros países, tanto en desarrollo como en los industrializados, donde puede ser incluso >80%.  _
Manifestaciones clínicas  A. Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis pueden agruparse en cuatro síndromes. 1. Infección primaria en la persona con buena respuesta inmunitaria. Después de la ingestión, la infección por T. gondii progresa del tubo digestivo a los linfáticos y luego se disemina. Casi todas las infecciones agudas son asintomáticas. Entre 10 y 20% presenta síntomas después de un periodo de incubación de una a dos semanas. Las infecciones agudas en personas con buena respuesta inmunitaria casi siempre se presentan como enfermedad febril leve parecida a la mononucleosis infecciosa. La linfadenopatía cervical o difusa no dolorosa puede persistir por semanas a meses. Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre, malestar, cefalea, irritación faríngea, exantema, mialgias, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. Las manifestaciones inusuales corresponden a neumonitis, meningoencefalitis, hepatitis, miocarditis, polimiositis y retinocoroiditis. Los síntomas pueden ser fluctuantes, pero la mayoría de los pacientes se recupera de forma espontánea después de unos cuantos meses, en el peor de los casos.
2. Infección congénita.
 La transmisión congénita ocurre como resultado de la infección, sintomática o asintomática, durante el embarazo en una mujer no inmune. La infección fetal se genera después de la materna en 30 a 50% de los casos, pero el riesgo varía de acuerdo con el trimestre: 10 a 25% en el primero, 30 a 50% durante el segundo y 60% o más en el tercero. En Estados Unidos se calcula que ocurren 400 a 4 000 infecciones congénitas cada año. En tanto que se incrementa el riesgo de infección fetal, el riesgo de enfermedad fetal grave disminuye conforme avanza el embarazo. Las infecciones fetales tempranas causan a menudo aborto espontáneo, óbitos o enfermedad neonatal grave que incluye manifestaciones neurológicas. La afectación neurológica comprende convulsiones, retraso psicomotor, sordera e hidrocefalia. Puede haber retinocoroiditis y otras lesiones oculares que ponen en riesgo la visión. Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre o hipotermia, ictericia, vómito, diarrea, hepatoesplenomegalia, neumonitis, miocarditis y exantema. Es menos frecuente que las infecciones en el embarazo avanzado produzcan problemas fetales mayores. Casi todos los lactantes parecen normales al nacer, pero es probable que tengan anomalías sutiles que progresen a signos y síntomas de toxoplasmosis congénita más tarde. La hepatoesplenomegalia y la linfadenopatía pueden surgir en los primeros meses de edad; muchas veces, la enfermedad ocular y del SNC aparece más tarde. La manifestación tardía más frecuente de la toxoplasmosis congénita es la retinocoroiditis.
3. Retinocoroiditis.
Esta manifestación de la toxoplasmosis congénita se presenta semanas a años después de la infección congénita, con frecuencia en adolescentes o adultos jóvenes. La retinocoroiditis también aparece en personas que adquieren la infección a edades tempranas; es más frecuente que estos sujetos presenten enfermedad unilateral. También se observa uveítis. La enfermedad se manifiesta por dolor, fotofobia y cambios visuales, casi siempre sin síntomas sistémicos. Al final, los signos y los síntomas mejoran, pero es probable que las anomalías visuales persistan. Raras veces la progresión lleva al glaucoma y la ceguera.



 4. Enfermedad reactivada en individuos con inmunodepresión.
 La toxoplasmosis reactivada se presenta en individuos con sida, cáncer o que reciben fármacos inmunodepresores. En enfermos con sida avanzado, la manifestación más frecuente es la encefalitis, con múltiples lesiones cerebrales necrosantes. Por lo regular, la encefalitis se presenta de forma subaguda, con fiebre, cefalea, alteración del estado mental, manifestaciones neurológicas focales y más evidencia de lesiones cerebrales. Las manifestaciones menos habituales de toxoplasmosis en personas con sida son la coriorretinitis y la neumonitis.
 La coriorretinitis se manifiesta por dolor ocular y alteraciones visuales. La neumonitis se presenta con fiebre, tos y disnea. La toxoplasmosis puede surgir en receptores seronegativos de trasplantes de órganos o médula ósea por la reactivación o la transmisión de la enfermedad. También se produce la reactivación en sujetos con neoplasias malignas hematológicas o que reciben tratamiento con inmunodepresores. La toxoplasmosis es similar a la de personas con sida, pero con la inmunodeficiencia consecutiva a la neoplasia maligna o los fármacos inmunodepresores son más frecuentes la neumonitis y la miocarditis. La toxoplasmosis generalizada en individuos con inmunodepresión puede afectar otros sistemas orgánicos con menor frecuencia.
B. Pruebas diagnósticas
 1. Identificación de parásitos.
 Los microorganismos pueden observarse en tejidos o líquidos corporales, aunque son difíciles de detectar; las técnicas de tinción especiales facilitan la identificación. La demostración de los taquizoítos significa infección aguda; los quistes expresan enfermedad aguda o crónica. En caso de linfadenopatía por toxoplasmosis, el análisis de los ganglios linfáticos casi nunca revela microorganismos. La identificación de los parásitos también puede efectuarse por inoculación en tejido para cultivo o en ratones.
 Es posible usar la PCR para la identificación sensible de los microorganismos en líquido amniótico, sangre, líquido cefalorraquídeo, humor acuoso y líquido de lavado broncoalveolar. 2. Diagnóstico serológico. Se utilizan múltiples métodos serológicos, como la prueba de pigmento de Sabin-Feldman, enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay), prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos y pruebas de aglutinación. Se identifican anticuerpos IgG una a dos semanas después de la infección y casi siempre persisten toda la vida. Los anticuerpos IgM alcanzan su concentración máxima antes que los IgG y decrecen con mayor rapidez, aunque pueden persistir por años. En las personas con inmunodepresión en las que se sospecha reactivación, un análisis positivo para IgG indica infección distante y, por tanto, la posibilidad de reactivación de la enfermedad; un resultado negativo para IgG es un argumento importante contra la toxoplasmosis por reactivación. Con la reactivación en pacientes inmunodeprimidos, las pruebas de IgM casi siempre son negativas.
3. Durante el embarazo y en el recién nacido.
La conversión de una prueba serológica negativa en positiva o el incremento de los títulos sugieren infección aguda, pero estas pruebas no se llevan a cabo de manera habitual durante el embarazo. Cuando se efectúa la detección en embarazadas, los resultados negativos en análisis de IgG e IgM descartan la infección activa, pero hacen patente el riesgo de infección durante el embarazo. El patrón de IgG positiva con IgM negativa es muy indicador de infección crónica, sin riesgo de enfermedad congénita a menos que la madre sufra alteración inmunitaria grave. La prueba de IgM positiva es signo de infección nueva, con riesgo de enfermedad congénita. Deben solicitarse pruebas confirmatorias antes de considerar el tratamiento o la posible terminación del embarazo por las limitaciones de las pruebas disponibles. La prueba de la avidez de anticuerpos contra IgG puede ser útil, pero se requiere una batería de pruebas para confirmar la infección aguda en el embarazo. Cuando se sospecha enfermedad aguda durante la gestación, la reacción en cadena de la polimerasa del líquido amniótico ofrece una valoración sensible de la enfermedad congénita; lo ideal es realizar esta prueba a las 18 semanas de gestación. En recién nacidos, las pruebas positivas para IgM o IgA indican infección congénita, aunque el diagnóstico no se descarta con un resultado negativo. Algunas veces, los análisis positivos para IgG representan transferencia de anticuerpos maternos sin infección en el lactante. Los microorganismos pueden identificarse por PCR, frotis o cultivo de sangre, líquido cefalorraquídeo o tejido.
4. En individuos con buena respuesta inmunitaria.
Las personas con un síndrome clínico sospechoso deben ser objeto de prueba de anticuerpos IgG e IgM. La seroconversión, un aumento de 16 veces del título de anticuerpos o una concentración de IgM >1:64 indican infección aguda, aunque son posibles los resultados positivos falsos. La infección aguda también puede diagnosticarse con la presencia de taquizoítos en el tejido, cultivo de microorganismos o PCR de sangre u otros líquidos corporales. El estudio histológico de los ganglios linfáticos muestra morfología característica, con o sin microorganismos.

5. En individuos inmunodeprimidos.
Un cuadro clínico congruente con encefalitis toxoplásmica amerita estudios de imagen cerebrales.
 La tomografía computarizada y la imagen por resonancia magnética típicas muestran múltiples lesiones cerebrales anulares intensificadas, casi siempre en la unión corticomedular y los ganglios basales. La MRI es la modalidad de imágenes más sensible. En pacientes con sida, prueba serológica de IgG positiva y ausencia de tratamiento reciente contra toxoplasma o antiviral, el valor predictivo de una imagen típica se aproxima a 80%. El otro diagnóstico frecuente en estas circunstancias es el linfoma del SNC, que las más de las veces implica una sola lesión cerebral.
El diagnóstico diferencial abarca también tuberculoma, abscesos cerebrales bacterianos, absceso micótico y carcinoma. El diagnóstico de toxoplasmosis del SNC casi siempre se establece después de una prueba terapéutica, con mejoría clínica y radiológica esperada en dos a tres semanas. El diagnóstico definitivo requiere biopsia cerebral, con búsqueda de microorganismos y los rasgos histológicos clásicos. En la retinocoroiditis, la exploración fundoscópica muestra reacción inflamatoria en el vítreo, lesiones retinianas blancas y cicatrices pigmentadas. El diagnóstico de otras entidades clínicas en pacientes inmunodeprimidos se basa con frecuencia en el estudio histológico. _
 Tratamiento A. Conducta terapéutica
 El tratamiento casi nunca es necesario en las personas con buena respuesta inmunitaria, ya que la enfermedad primaria se autolimita. Sin embargo, en caso de enfermedad grave, persistente o visceral, puede considerarse un esquema terapéutico por dos a cuatro semanas. Es adecuado administrar tratamiento para la infección primaria durante el embarazo por el riesgo de transmisión fetal o porque así se reduce la gravedad de la enfermedad congénita. En caso de retinocoroiditis, la mayor parte de los episodios se autolimita; las opiniones sobre las indicaciones terapéuticas son variables. Con frecuencia se sugiere prescribir tratamiento para episodios con disminución de la agudeza visual, lesiones múltiples o grandes, lesiones maculares, inflamación significativa o persistencia por más de un mes. Los pacientes inmunodeprimidos con infección activa deben tratarse. Para aquellos con inmunodeficiencia transitoria, el tratamiento puede continuarse cuatro a seis semanas después de la desaparición de los síntomas. En sujetos con inmunodeficiencia persistente, como los pacientes con sida, después del tratamiento completo por cuatro a seis semanas se instituye uno de sostén o apoyo con dosis más bajas. Los pacientes inmunodeficientes asintomáticos, pero con resultado positivo en la prueba serológica de IgG, deben recibir quimioprofilaxis por tiempo prolongado.
 B. Elección del fármaco
Los fármacos para la toxoplasmosis sólo tienen actividad contra los taquizoítos, por lo cual no erradican la infección. El esquema estándar incluye la combinación de pirimetamina (200 mg en dosis de impregnación, luego 50 a 75 mg [1 mg/kg] por vía oral una vez al día) más sulfadiazina (1 a 1.5 g por vía oral cuatro veces al día), con ácido folínico (10 a 20 mg por vía oral una vez al día) para prevenir la supresión medular. Hay que reconocer antecedentes de sensibilidad a la sulfonamida (exantema, síntomas digestivos, hepatotoxicidad). Con la finalidad de prevenir la toxicidad renal inducida por cristales, debe mantenerse un gasto urinario adecuado. Los efectos adversos de la pirimetamina incluyen cefalea y síntomas del tubo digestivo. Incluso con ácido folínico es posible la supresión de la médula ósea; es preciso vigilar el recuento de plaquetas y leucocitos, por lo menos cada semana. Una alternativa de primera elección a la sulfadiazina es la clindamicina (600 mg por vía oral cuatro veces al día). Otras opciones son trimetoprim-sulfametoxazol o la combinación de pirimetamina con atovacuona, claritromicina, azitromicina o dapsona. La pirimetamina no se administra durante el primer trimestre del embarazo por su efecto teratógeno. El tratamiento estándar para la toxoplasmosis aguda durante el embarazo consiste en espiramicina (1 g por vía oral tres veces al día hasta el parto). Este régimen sólo se utiliza para disminuir el riesgo de infección fetal y puede reducir la frecuencia de transmisión al feto en cerca de 60%. La espiramicina no cruza la placenta, por lo cual, en caso de infección fetal documentada o parasitosis agudas en el embarazo avanzado (lo que a menudo conduce a la transmisión fetal), está indicado el tratamiento con los esquemas combinados ya descritos. _
 Prevención
La prevención de la infección primaria se enfoca en la evitación de carne mal cocida o el contacto con material contaminado por heces de felinos, sobre todo en las embarazadas seronegativas y en personas con afectación inmunitaria. Para la carne, la radiación, mediante cocción a 66°C, aniquila a los quistes. Es necesaria la limpieza meticulosa de las manos y las superficies después del contacto con carne cruda o áreas contaminadas por gatos. Los ooquistes que se eliminan en las heces felinas conservan la capacidad infecciosa por un año o más, pero los ooquistes frescos no son infecciosos por 48 h. Para una mejor protección, las cajas de arena deben cambiarse todos los días y remojar con agua en ebullición por 5 min. Además, deben usarse guantes durante las labores de jardinería, lavar muy bien las frutas y verduras y evitarse la ingestión de carne seca. En algunos países, se practica la detección universal de anticuerpos contra T. gondii en embarazadas, pero no en Estados Unidos. Lo ideal es practicar una prueba serológica a las embarazadas para cuantificar los anticuerpos IgG e IgM y aquellas con títulos negativos deben apegarse a las medidas preventivas descritas con anterioridad. Las mujeres seronegativas que permanecen en el ambiente de exposición deben ser objeto de detección serológica varias veces durante el embarazo. En los sujetos con inmunodepresión, está indicada la quimioprofilaxis a fin de evitar la infección primaria o reactivada. En receptores de trasplantes, se ha usado pirimetamina (25 mg todos los días por seis semanas). En los individuos con sida avanzado y otros problemas, la quimioprofilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta diaria de doble acción o dos tabletas tres veces a la semana) que se instituye sobre todo para protección contra Pneumocystis también es efectiva contra T. gondii. Las alternativas son pirimetamina más sulfadoxina o dapsona (varios esquemas). En pacientes con sida, la quimioprofilaxis puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral permite la reconstitución inmunitaria.


Derouin F et al. Prevention of toxoplasmosis in transplant patients. Clin Microbiol Infect. 2008 Dec;14(12):1089–101. [PMID: 19018809] Miro JM. Discontinuation of primary and secondary Toxoplasma gondii prophylaxis is safe in HIV-infected patients after immunological restoration with highly active antiretroviral therapy: results of an open, randomized, multicenter clinical trial. Clin Infect Dis. 2006 Jul 1;43(1): 79–89. [PMID: 16758422] Montoya JG et al. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):554–66. [PMID: 18624630] Montoya JG et al. Toxoplasmosis. Lancet. 2004 Jun 12; 363(9425):1965–76.

PALUDISMO

PALUDISMO

BASES PARA EL DIAGNOSTICOS

  Residencia o exposición en un área endémica de paludismo. _ Episodios intermitentes de escalofrío, fiebre y diaforesis. _ Cefalea, mialgia, vómito, esplenomegalia; anemia, trombocitopenia. _ Parásitos intraeritrocíticos identificados en frotis hemáticos gruesos o delgados. _ Complicaciones de paludismo falciparum, incluidos paludismo cerebral, anemia grave, hipotensión, edema pulmonar no cardiógeno, lesión renal aguda, hipoglucemia, acidosis y hemólisis.  
 Generalidades
El paludismo es la enfermedad parasitaria más importante de los seres humanos; causa cientos de millones de casos y tal vez más de un millón de muertes cada año. La enfermedad es endémica en la mayoría de las regiones tropicales, incluida gran parte de Sudamérica, Centroamérica, África, Medio Oriente, subcontinente indio, sureste de Asia y Oceanía. La transmisión, la morbilidad y la mortalidad son mayores en África, donde casi todos los fallecimientos por paludismo se producen en niños pequeños.
El paludismo también es frecuente en viajeros que se desplazan de regiones no endémicas a los trópicos. Cuatro especies del género Plasmodium provocan el paludismo humano. Plasmodium falciparum es el causante de la mayor parte de los casos graves de la enfermedad. Es endémico en casi todas las regiones con paludismo y por mucho constituye la especie predominante en África. Plasmodium vivax es casi tan frecuente como P. falciparum, salvo en África. Plasmodium vivax rara vez genera una infección grave, pero quizá este resultado es más frecuente de lo previsto. Plasmodium ovale y Plasmodium malariae originan parasitosis con mucha menos frecuencia y éstas suelen ser leves. Plasmodium knowlesi, parásito de los monos macacos, afecta a seres humanos en el sureste de Asia y algunos casos son graves.
El paludismo se transmite por la picadura de la hembra infectada del mosquito Anopheles. Cuando se alimentan, los mosquitos inyectan esporozoítos, los cuales se trasladan hasta el hígado e infectan con rapidez a los hepatocitos, lo cual causa infección hepática asintomática. Luego se liberan los merozoítos del hígado y en poco tiempo infectan a los eritrocitos para iniciar la etapa eritrocítica asexual de la afección, generador de la enfermedad humana. Múltiples rondas de desarrollo de los eritrocitos, con producción de merozoítos que invaden a más eritrocitos, dan origen a grandes cantidades de parásitos circulantes y a la enfermedad clínica. Algunos parásitos eritrocíticos también se convierten en gametocitos sexuales, los cuales son infecciosos para los mosquitos y ello completa el ciclo vital y la infección de otras personas. Pocas veces el paludismo puede transmitirse de madre a hijo (paludismo congénito), por transfusión sanguínea y, en regiones no endémicas, por mosquitos infectados que picaron a inmigrantes o viajeros infectados. En el caso de P. vivax y P. ovale, los parásitos también se transforman en hipnozoítos hepáticos latentes. Estas formas tienen importancia clínica, ya que no se destruyen con la mayor parte de los fármacos, lo cual propicia recurrencias ulteriores de la enfermedad luego de la eliminación inicial de las infecciones eritrocíticas.
En todas las especies del plasmodio, la parasitosis puede recrudecerse después de una mejoría inicial con el tratamiento subóptimo. En regiones muy endémicas, donde las personas se infectan de forma repetida, la inmunidad antipalúdica previene la enfermedad grave en la mayoría de los niños mayores y los adultos. Sin embargo, los niños pequeños, con una carencia relativa de inmunidad, tienen gran riesgo de sufrir enfermedad grave con la infección por P. falciparum y es en esta población en la cual ocurre la mayor parte de las muertes por paludismo. Las embarazadas, sobre todo las primigestas, son otro grupo con riesgo alto de paludismo falciparum grave. En áreas de menor endemia, las personas de todas las edades se presentan a menudo con paludismo no complicado o grave. Los viajeros, que casi nunca son inmunes al paludismo, poseen un riesgo elevado de enfermedad grave por paludismo falciparum a cualquier edad.
 _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 La crisis típica del paludismo comienza con un pródromo de cefalea y fatiga, seguido por fiebre. El paroxismo palúdico clásico incluye escalofrío, fiebre elevada y luego diaforesis. Es probable que los pacientes se vean notablemente bien entre los episodios febriles. Estos últimos casi siempre son irregulares, sobre todo en la enfermedad temprana, pero sin tratamiento se tornan regulares, con ciclos de 48 h (P. vivax y P. ovale) o 72 h (P. malariae), en particular en la enfermedad no causada por P. falciparum. Son frecuentes cefalea, malestar, mialgias, artralgias, tos, dolor torácico, dolor abdominal, anorexia, náusea, vómito y diarrea. Las convulsiones pueden representar simples convulsiones febriles o ser evidencia de afectación neurológica grave. Los datos físicos son inexistentes o incluyen signos de anemia, ictericia, esplenomegalia y hepatomegalia ligera. El exantema y la linfadenopatía no son típicos del paludismo, por lo cual sugieren otra causa de la fiebre. Cuando se trata de manera adecuada, el paludismo no complicado casi siempre responde bien, con mortalidad cercana a 0.1%.
 En los países desarrollados, es indispensable que todas las personas con síntomas sospechosos, en particular fiebre, viajeros a un área endémica, se sometan a valoración para paludismo. El riesgo de paludismo falciparum es mayor en los dos meses siguientes al regreso del viaje; otras especies pueden ocasionar enfermedad muchos meses, en ocasiones más de un año, después del regreso de la región endémica.
El paludismo grave es resultado de la infección con P. falciparum, sobre todo, ya que esta especie infecta tan sólo a los eritrocitos de todas las edades y media el secuestro de eritrocitos infectados en los vasos sanguíneos de pequeño calibre, lo cual evade la eliminación esplénica de los eritrocitos afectados.
El paludismo falciparum grave puede provocar disfunción de cualquier sistema orgánico, incluidas anomalías neurológicas que progresan hasta alteración del estado de conciencia, convulsiones repetidas y coma (paludismo cerebral); anemia grave; hipotensión y choque; edema pulmonar no cardiógeno y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda; insuficiencia renal (por necrosis tubular renal aguda o, menos a menudo, por hemólisis grave); hipoglucemia; acidosis; hemólisis con ictericia; disfunción hepática; hemorragias retinianas y otras alteraciones en el fondo ocular; anomalías hemorrágicas, incluida la coagulación intravascular diseminada; así como infecciones bacterianas secundarias, entre ellas la neumonía y la bacteriemia por Salmonella.
Las causas más frecuentes de muerte en niños son el paludismo cerebral y la anemia grave, el primero como consecuencia de una sola infección grave y la segunda casi siempre por infecciones palúdicas múltiples, helmintos intestinales y deficiencias nutricionales.
Las embarazadas corren un riesgo particular durante el primer embarazo, tal vez por la selección de cepas de P. falciparum que provocan secuestro preferencial en la placenta; es más probable que las multíparas tengan anticuerpos contra estas cepas y así evitan la enfermedad grave.
 El paludismo durante el embarazo conlleva riesgo de afección grave para la madre y un mal pronóstico para el embarazo, con aumento de premadurez, peso bajo al nacer y mortalidad. Los trastornos infrecuentes por respuestas inmunitarias a la infección crónica son esplenomegalia masiva y, en el caso de P. malariae, glomerulopatía por complejos inmunitarios con síndrome nefrótico. Los individuos con VIH tienen mayor riesgo de generar paludismo y enfermedad grave, sobre todo en caso de inmunodeficiencia avanzada.
B. Datos de laboratorio Los frotis hemáticos con tinción de Giemsa son todavía la base para el diagnóstico (figs. 35-2 a 35-5), aunque otras tinciones habituales (p. ej., tinción de Wright) también permiten demostrar los parásitos. Los frotis gruesos permiten el análisis eficiente de grandes cantidades de sangre, pero los delgados son más sencillos para personal sin experiencia y son mejores para discriminar la especie del parásito. Por lo general, los frotis aislados son positivos en las personas infectadas, aunque es probable que la parasitemia sea muy baja en los sujetos no inmunes. Si se sospecha la enfermedad, es correcto repetir los frotis a intervalos de 8 a 24 h.
 La gravedad del paludismo sólo tiene una relación aproximada con la cantidad de parásitos infecciosos, pero las parasitemias notables (sobre todo >10 a 20% de los eritrocitos infectados o >200 000 a 500 000 parásitos/μl) o la presencia de pigmento palúdico (un producto de la degradación de la hemoglobina) en más de 5% de los neutrófilos se relacionan con un pronóstico muy malo. Un segundo método diagnóstico corresponde a las pruebas diagnósticas rápidas para identificar antígenos palúdicos con un formato sencillo de “tira reactiva”.
 Estas pruebas aún no están bien estandarizadas, pero su disponibilidad es cada vez mayor en todo el mundo, incluido Estados Unidos. En el mejor de los casos, ofrecen sensibilidad y especificidad cercanas al análisis de un frotis sanguíneo de alta calidad y son más sencillas de realizar. Las pruebas serológicas indican el antecedente de la enfermedad, pero no son útiles para el diagnóstico de la infección aguda. La PCR es muy sensible, pero no está disponible para el diagnóstico regular. En las poblaciones inmunes, las pruebas muy sensibles, como la PCR, tienen valor limitado porque son frecuentes las infecciones subclínicas, las cuales tienen importancia incierta y no suelen tratarse. Otros datos diagnósticos del paludismo no complicado son trombocitopenia, anemia, leucocitosis o leucopenia, alteraciones de la función hepática y hepatoesplenomegalia. El paludismo grave puede presentarse con las alteraciones de laboratorio esperadas para la disfunción avanzada de un órgano blanco ya descritas. _
 Tratamiento
El paludismo es la causa más frecuente de fiebre en gran parte de las regiones tropicales y también la causa más común de fiebre en viajeros después del regreso de áreas endémicas. En las regiones endémicas, muchas veces las fiebres se tratan de manera presuntiva, pero lo ideal es que el tratamiento siga al diagnóstico definitivo, en particular en personas no inmunes (cuadros 35-4 y 35-5). El paludismo sintomático se produce sólo con la etapa eritrocítica de la infección. Los fármacos antipalúdicos disponibles (cuadro 35-2) actúan en esta etapa, salvo la primaquina, que actúa sobre todo contra los parásitos hepáticos.
A.    Paludismo no falciparum
B.     La cloroquina sigue siendo el tratamiento de primera elección para el paludismo no falciparum. A pesar del incremento en la resistencia de P. vivax a la cloroquina, el fármaco sigue siendo eficaz; por ello, es razonable aceptar un pequeño riesgo de falla al tratamiento ya que este tipo de paludismo casi nunca es grave. De manera alterna, algunas autoridades recomiendan el tratamiento de primera elección con otros fármacos para las parasitosis por P. vivax adquiridas en Indonesia o en Papúa Nueva Guinea, donde la resistencia a cloroquina es frecuente en particular; los fármacos estándar para el paludismo por P. falciparum resistente a tratamiento, que se describe más adelante, son en general efectivos. Para P. vivax o P. ovale, la erradicación de los parásitos eritrocíticos con cloroquina debe combinarse con primaquina (después de estudiar una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase]; véase más adelante) con la finalidad de eliminar parásitos que se encuentran en fase hepática latente (hipnozoítos), los cuales pueden propiciar recurrencia con infección eritrocítica recurrente y síntomas de paludismo después de semanas a meses si no se dio tratamiento adecuado. Las infecciones por P. malariae sólo necesitan tratarse con cloroquina.
C.    B. Paludismo falciparum no complicado
D.    Las decisiones de cómo tratar el paludismo por P. falciparum se ven afectadas por el potencial de resistencia a algún fármaco, el alto costo y una disponibilidad limitada de nuevos compuestos para poblaciones de países en desarrollo y toxicidad potencial. Se puede determinar la sensibilidad a un fármaco por cepa específica; sin embargo, dicha prueba es lenta y no proporciona utilidad clínica. Al contrario, las decisiones terapéuticas se basan en las especieinfectantes y su geografía. Hoy en día, P. falciparum es resistente a la cloroquina y a la pirimetamina-sulfadoxina en la mayoría de las regiones a excepción de la región occidental del Canal de Panamá y La Española en Centroamérica. El paludismo falciparum contraído en otras regiones no debe tratarse con estos fármacos antiguos, por lo que la decisión para la administración de una adecuada quimioprofilaxis debe sustentarse en las consideraciones geográficas que correspondan.
En los países en desarrollo, muchas veces el paludismo se trata con regímenes inferiores a los óptimos a causa del costo elevado y los suministros limitados de los nuevos medicamentos. La cloroquina aún se aplica de manera amplia en África y quizá no se reconozca su eficacia por sus propiedades antipiréticas, por la capacidad de algunos individuos inmunes para recuperarse del paludismo agudo sin tratamiento efectivo y por el hecho de que en ocasiones los recrudecimientos no inducen síntomas hasta semanas después de un tratamiento con eficacia parcial. La combinación de sulfadoxina con pirimetamina tiene acción más lenta que la mayor parte de los otros fármacos y la resistencia a ésta es cada vez mayor en la mayoría de las áreas.

El tratamiento antipalúdico en los países en desarrollo ha sufrido un cambio notorio en los últimos años; cada vez se recomiendan con más frecuencia regímenes combinados como medida terapéutica de primera elección. En buena proporción, estos esquemas son combinaciones de derivados de artemisinina muy potentes, pero de acción corta, con fármacos de acción más prolongada. En el presente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala cinco combinaciones terapéuticas como deseables para el paludismo falciparum en la mayor parte de las áreas (cuadro 35-3), pero la mayoría de estos regímenes varía. Otros tratamientos combinados se encuentran en curso. El único fármaco que sigue siendo eficaz para el paludismo falciparum corresponde a la quinina, pero ésta debe tomarse por un periodo de tiempo prolongado para conseguir la curación y se tolera poco. Como consecuencia, en el mundo desarrollado, la quinina por lo general sólo se utiliza en el tratamiento de paludismo grave y como medida terapéutica después de la falla de otros regímenes (cuadro 35-4). En los países desarrollados, el paludismo es una infección infrecuente, pero que puede poner en peligro la vida de viajeros e inmigrantes, muchos de los cuales no son inmunes, por lo que tienen riesgo de progresión rápida hasta la modalidad grave de la enfermedad. Por lo regular, las personas no inmunes con paludismo falciparum deben hospitalizarse por los riesgos de avance rápido de la infección. Las opciones para el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum en Estados Unidos han aumentado con la aprobación en el año 2009 del artemeter-lumefantrina; este medicamento se convertirá con toda seguridad en el estándar para esta indicación

Tratamiento del paludismo grave
El paludismo grave, que casi siempre es causado por P. falciparum, puede definirse como un cuadro clínico con cualquier signo de enfermedad grave o disfunción orgánica (incluidos postración, alteración del estado de conciencia, convulsiones, dificultad respiratoria, choque, acidosis, anemia grave, hemorragia excesiva, hipoglucemia, ictericia, hemoglobinuria o daño renal) o con carga parasitaria elevada (casi siempre parasitemia periférica >5% o >200 000 parásitos/μl). Se trata de una urgencia médica. Las indicaciones para el tratamiento parenteral incluyen paludismo grave, tal como se definió antes, e incapacidad para tomar fármacos orales. Con el tratamiento adecuado y la atención de apoyo inicial es posible presenciar una recuperación rápida, incluso en individuos muy graves. En los países en desarrollo, el paludismo grave y las muertes por esta enfermedad ocurren casi siempre en niños pequeños, en especial a causa del paludismo cerebral, la anemia grave y afectación pulmonar. En las naciones desarrolladas, la mortalidad por paludismo se presenta sobre todo en adultos; a menudo sobreviene después de una enfermedad prolongada y por complicaciones secundarias mucho después de erradicar la infección. El tratamiento estándar para el paludismo grave es la quinina intravenosa en la mayoría de las regiones y, en Estados Unidos, quinidina intravenosa, que tiene la misma eficacia. Sin embargo, el estándar de atención ha cambiado, ya que el artesunato intravenoso es superior a la quinina. Los sujetos que reciben quinina o quinidina intravenosa deben mantenerse con vigilancia cardiaca continua; si la prolongación del intervalo QTc rebasa 25% del valor inicial, se reduce el ritmo de la administración intravenosa. La glucosa sanguínea se vigila cada 4 a 6 h y puede administrarse al mismo tiempo glucosa al 5 a 10% para disminuir la probabilidad de hipoglucemia. La atención apropiada del paludismo grave incluye apoyo constante con líquidos y electrólitos; sostén respiratorio y hemodinámico, y consideración de transfusiones sanguíneas, anticonvulsivos, antibióticos para infecciones bacterianas, así como hemofiltración y hemodiálisis. Cuando la parasitemia es alta (>5 a 10%), Se ha usado la exanguinotransfusión, pero aún no se demuestran los efectos beneficiosos y su función es incierta. El artesunato intravenoso es más eficaz y más tolerable que la quinina intravenosa para el paludismo grave en los adultos; se encuentra en marcha un estudio a gran escala en niños. El artesunato intravenoso está disponible a través de los Centers for Di sease Control and Prevention en un protocolo de investigación (para la inclusión, llamar al 770-488-7788); si se aprueba, el fármaco puede obtenerse para urgencias en las CDC Quarantine Stations. El medicamento se administra en cuatro dosis de 2.4 mg/kg durante tres días, cada 12 h el primer día y luego todos los días. Si el artesunato no puede obtenerse pronto, el paludismo grave debe tratarse con quinidina intravenosa. En las regiones endémicas, cuando no se dispone de tratamiento parenteral, también es efectiva la administración rectal de artemeter o artesunato.
Fármacos antipalúdicos disponibles

1.     Cloroquina.

2.      La cloroquina se mantiene como fármaco preferido para el tratamiento de P. falciparum sensible y otras especies de parásitos palúdicos. La cloroquina tiene actividad contra parásitos eritrocíticos de todas las especies de paludismo humano. No erradica las etapas hepáticas, por lo cual debe usarse con primaquina para erradicar parasitosis por P. vivax y P. ovale. Plasmodium falciparum resistente a cloroquina está difundido en casi todas las áreas del mundo con paludismo falciparum, excepto por Centroamérica al oeste del Canal de Panamá, México y la Española. Hay informes de P. vivax resistente a cloroquina en varias regiones, en especial el sureste de Asia. La cloroquina es el medicamento de elección para el tratamiento del paludismo no falciparum y falciparum sensible. Elimina la fiebre en poco tiempo (24 a 48 h) y la parasitemia (en 48 a 72 h) originadas por parásitos sensibles. Además, la cloroquina es el agente quimioprofiláctico preferido en regiones con paludismo sin P. falciparum resistente. La erradicación de P. vivax y P. ovale requiere un ciclo terapéutico con primaquina. Por lo general, la cloroquina se tolera bien, incluso con el uso prolongado. Es frecuente el prurito, sobre todo en los africanos. Pocas veces causa náusea, vómito, dolor abdominal, cefalea, anorexia, malestar, visión borrosa y urticaria. La administración después de las comidas atenúa algunos efectos adversos. 2. Amodiaquina y piperaquina. La amodiaquina es una 4-aminoquinolina muy relacionada con la cloroquina. La amodiaquina se ha usado mucho en el tratamiento del paludismo por su bajo costo, toxicidad limitada y, en algunas áreas, eficacia contra cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina. El uso de la amodiaquina disminuyó después de la identificación de efectos adversos inusuales, pero graves, en especial agranulocitosis, anemia aplásica y hepatotoxicidad. Sin embargo, los efectos adversos graves son raros con el uso a corto plazo y se sugiere la administración de amodiaquina cada vez más como sustitución de la cloroquina, en especial en regímenes combinados (cuadro 35-3). Es mejor evitar la quimioprofilaxis con amodiaquina por el aparente aumento de la toxicidad con la utilización a largo plazo. La piperaquina es otra 4-aminoquinolina que antes se empleaba de forma extensa en China; se produjo una formulación con dihidroartemisinina para un nuevo tratamiento basado en artemisinina. Al parecer, la piperaquina es tolerable, aunque tiene problemas mínimos de resistencia (a pesar de informes previos de resistencia en China) pero si es combinada con dihidroartemisinina ofrece un tratamiento muy eficaz para el paludismo falciparum. 3. Mefloquina. Ésta es un compuesto eficaz para muchas cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina y otras especies palúdicas. Aunque la toxicidad es causa de preocupación, la mefloquina también se recomienda como agente quimioprofiláctico. Hay informes de resistencia esporádica a mefloquina en muchas áreas, pero parece poco frecuente, excepto en regiones del sureste de Asia con elevados índices de resistencia a múltiples fármacos (sobre todo áreas fronterizas de Tailandia). Para el tratamiento del paludismo no complicado, la mefloquina tiene actividad rápida y puede administrarse como dosis única o en dos dosis un solo día. Se usa combinada con artesunato en el sureste de Asia y se ha reconocido resistencia a la mefloquina, pero la combinación conserva su eficacia. Debe ingerirse con las comidas y deglutirse con una cantidad grande de agua. La mefloquina la recomiendan los CDC para la quimioprofilaxis en todas las áreas con paludismo, excepto en aquellas sin resistencia a la cloroquina (donde es preferible la cloroquina) y algunas áreas rurales del sureste de Asia que presentan alta prevalencia de resistencia a la mefloquina. Como ocurre con la cloroquina, la erradicación de P. vivax y P. ovale requiere un ciclo terapéutico combinado con primaquina. Los efectos adversos vinculados con la administración quimioprofiláctica semanal de mefloquina incluyen náusea, vómito, mareo, trastornos del sueño y del comportamiento, dolor epigástrico, diarrea, dolor abdominal, cefalea, exantema y, rara vez, convulsiones y psicosis. La mefloquina no debe utilizarse en personas con antecedentes de trastornos psiquiátricos o convulsiones. Los efectos adversos son mucho más frecuentes (hasta 50% de los tratamientos) con las dosis más altas de mefloquina necesarias para el tratamiento. Estos efectos pueden reducirse si se divide la administración en dos tomas separadas por 6 a 8 h. Los efectos tóxicos neuropsiquiátricos graves (depresión, confusión, psicosis aguda o convulsiones) se notifican en menos de una por cada 1 000 tratamientos, pero algunos especialistas creen que esta toxicidad en realidad puede ser más frecuente. La mefloquina también puede alterar la conducción cardiaca, por lo cual no debe administrarse junto con quinina, quinidina o halofantrina y es preciso tener cuidado si se emplea en el tratamiento del paludismo después de la profilaxis con mefloquina. En general, la mefloquina se considera segura en niños pequeños y mujeres embarazadas. 4. Quinina y quinidina. El dihidrocloruro de quinina y el gluconato de quinidina son aún fármacos de primera elección para el paludismo falciparum, sobre todo en la enfermedad grave, aunque la preocupación por la toxicidad complica el tratamiento. La quinina actúa pronto contra las cuatro especies de parásitos humanos del paludismo. La quinidina, el estereoisómero dextrorrotatorio de la quinina, es al menos tan eficaz como ésta en el tratamiento del paludismo falciparum grave. La resistencia de P. falciparum a la quinina es frecuente en algunas áreas del sureste asiático, donde el fármaco falla si se usa solo en el tratamiento del paludismo falciparum. Sin embargo, la quinina aún tiene al menos un efecto terapéutico parcial en la mayoría de los pacientes. La quinina y la quinidina son eficaces para el paludismo falciparum grave, aunque el artesunato intravenoso se ha convertido en el estándar de atención (véase más adelante la sección Artemisininas). La quinina puede administrarse por vía intravenosa lenta o en solución diluida por vía intramuscular, pero la quinina parenteral no está disponible en Estados Unidos, donde se usa la quinidina. Los fármacos pueden administrarse en dosis divididas o en infusión intravenosa continua; el esquema debe iniciar con una dosis de impregnación para conseguir concentraciones plasmáticas efectivas en poco tiempo. La quinina y la quinidina intravenosas deben suministrarse con vigilancia cardiaca por su toxicidad cardiaca y el carácter impredecible relativo de su farmacocinética. El tratamiento ha de cambiarse a quinina oral en cuanto el sujeto mejore y tolere los fármacos orales. En áreas donde se carece de los regímenes combinados modernos, el sulfato de quinina oral es una alternativa de primera elección para el paludismo falciparum no complicado, aunque su tolerancia deficiente puede limitar el resultado del tratamiento. La quinina se utiliza a menudo con un segundo fármaco (casi siempre doxiciclina) para acortar la duración del esquema (por lo general, a tres días) y limitar la toxicidad. Las dosis terapéuticas de quinina y quinidina causan con frecuencia acúfenos, cefalea, náusea, mareo, rubor y trastornos visuales. Las reacciones de hipersensibilidad incluyen exantema, urticaria, angioedema y broncoespasmo. Las alteraciones hematológicas son hemólisis (sobre todo con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), leucopenia, agranulocitosis y trombocitopenia. Las dosis terapéuticas pueden causar hipoglucemia mediante la estimulación de secreción de insulina; esto es en particular un problema serio ante infecciones graves o embarazadas con alta sensibilidad a la insulina. Algunas veces, la administración intravenosa demasiado rápida produce hipotensión. Las anomalías electrocardiográficas (prolongación de QT) son bastante frecuentes, pero las arritmias peligrosas son inusuales cuando los fármacos se administran de forma apropiada. La fiebre de Blackwater es una enfermedad grave y poco común, tal vez debida a hipersensibilidad, que incluye hemólisis marcada y hemoglobinuria en presencia de tratamiento con quinina para paludismo. La quinina no debe proporcionarse al mismo tiempo que la mefloquina y ha de utilizarse con precaución en individuos con paludismo que recibieron antes mefloquina. La absorción se bloquea con los antiácidos que contienen aluminio. La quinina eleva las concentraciones plasmáticas de warfarina y digoxina. La dosis debe reducirse en la insuficiencia renal. 5. Primaquina. El fosfato de primaquina, una 8-aminoquinolina sintética, es el fármaco de elección para la erradicación de las formas hepáticas latentes de P. vivax y P. ovale. Se absorbe de manera adecuada por vía oral, alcanzando su concentración máxima plasmática 1 a 2 h, con una vida media plasmática de 3 a 8 h. La primaquina es activa contra las fases hepáticas de los parásitos del paludismo humano. Esta acción es pertinente inmediatamente después de haberse dado tratamiento con cloroquina o quinina. La primaquina también actúa contra los parásitos en fase eritrocítica, si bien esta actividad es muy baja para el tratamiento de la enfermedad activa y contra los gametocitos. Para las infecciones por P. vivax y P. ovale, la cloroquina se utiliza para erradicar las formas eritrocíticas y, si las concentraciones de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa son normales, debe iniciarse un ciclo de 14 días de tratamiento con primaquina para erradicar los hipnozoítos hepáticos y prevenir recurrencias subsiguientes. Algunas cepas de P. vivax, en particular las provenientes de Nueva Guinea y del sudeste asiático, son relativamente resistentes a primaquina. Por este motivo, los CDC han duplicado recientemente la dosis recomendada para primaquina con el propósito de erradicar las modalidades hepáticas (hasta 52.6 mg de fosfato de primaquina o 30 mg base al día), si bien cabe la posibilidad de que las formas hepáticas no sean erradicadas sólo con un tratamiento. La quimioprofilaxis estándar no previene las recurrencias de parasitosis por P. vivax o P. ovale, ya que los hipnozoítos hepáticos no son erradicados por cloroquina u otros tratamientos estándar. Para reducir la posibilidad de recurrencia, algunos expertos y autoridades recomiendan el uso de un ciclo de tratamiento con primaquina posterior a concretar un viaje a áreas endémicas. La primaquina también puede usarse como quimioprofilaxis preventiva para P. falciparum y P. vivax en personas con concentraciones normales de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Por lo general, la primaquina en dosis recomendadas se tolera bien. Pocas veces causa náusea, dolor epigástrico, cólicos abdominales y cefalea, en particular cuando se ingiere con el estómago vacío. Los efectos adversos inusuales incluyen leucopenia, agranulocitosis, leucocitosis y arritmias cardiacas. Las dosis estándar de primaquina pueden causar hemólisis o metahemoglobinemia (manifestada por cianosis), sobre todo en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa u otros defectos metabólicos hereditarios. Es preciso hacer una prueba para deficiencia de glucosa- 6-fosfato deshidrogenasa antes de prescribir primaquina. Si el sujeto tiene deficiencia de esta enzima, las medidas terapéuticas consisten en: 1) suspender los fármacos y tratar las recurrencias subsiguientes con cloroquina, si ocurren; 2) tratar a los pacientes con las dosis estándar, con mucha atención en el estado hematológico, o 3) administrar primaquina semanal (45 mg base) durante ocho semanas. En los individuos de ascendencia mediterránea y asiática, la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa tiende a ser más pronunciada, mientras que los sujetos con ancestros africanos suelen padecer una anomalía bioquímica más leve. Esta diferencia se debe tomar en consideración al elegir la medida terapéutica. La primaquina debe interrumpirse si hay evidencia de hemólisis o anemia y ha de evitarse en el embarazo. 6. Inhibidores de la síntesis de folato. En el tratamiento y la prevención del paludismo se prescriben inhibidores de dos enzimas del parásito referidas en el metabolismo del folato, la dihidrofolato reductasa (DHFR, dihydrofolate reductase) y la dihidropteroato sintasa (DHPS, dihydropteroate synthase), casi siempre en regímenes combinados aunque los medicamentos son más bien de acción lenta y ahora limitada por resistencia. Se cuenta con una combinación fija de sulfadoxina (500 mg) y pirimetamina (25 mg). La vida media prolongada de estos componentes permite la administración quimioprofiláctica semanal, pero por los efectos adversos graves raros con la administración prolongada, este fármaco ya no se recomienda con este propósito. La combinación de sulfadoxina-pirimetamina se convirtió en un agente de respaldo frecuente después de la cloroquina en África y sustituyó a la cloroquina como tratamiento de primera elección en varios países. Las ventajas de esta combinación incluyen facilidad de administración (una sola dosis diaria oral) y el bajo costo. No obstante, la resistencia a sulfadoxina-pirimetamina ahora es un gran problema. Además, carece de efectividad confiable contra P. vivax y aún no se estudia de forma adecuada su utilidad contra P. ovale y P. malariae, lo cual restringe su aplicación fuera de África. La sulfadoxina con pirimetamina es un componente de dos regímenes combinados para el paludismo no complicado que recomienda la Organización Mundial de la Salud (cuadro 35-3). La combinación sulfadoxina-pirimetamina más artesunato ha sido eficaz en algunas áreas, pero es mejor sustituirla por regímenes combinados más efectivos. La amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina ha mostrado una eficacia sorprendente en muchas partes de África, a pesar de la creciente resistencia a ambos componentes y es probable que ofrezca el tratamiento más práctico para el paludismo no complicado en muchas áreas endémicas sin acceso a tratamientos basados en artemisinina. Otra combinación de antifolatos, trimetoprim-sulfametoxazol, es ampliamente utilizada para prevenir las infecciones concurrentes en pacientes con VIH, al ofrecer una protección parcial contra el paludismo. La combinación de proguanilo con atovacuona se analiza más adelante. 7. Artemisininas. La artemisinina (qinghaosu) es un endoperóxido de lactona sesquiterpeno, el componente activo de una planta medicinal que se ha utilizado como antipirético en China desde hace más de 2 000 años. Se han sintetizado análogos para incrementar su solubilidad y mejorar la eficacia antipalúdica. Los más importantes de estos análogos son el artesunato, el artemeter y la dihidroartemisinina. La OMS fomenta la disponibilidad de artemisininas orales sólo en regímenes con combinaciones fijas. Las artemisininas actúan con gran rapidez contra todos los parásitos del paludismo humano en etapa eritrocítica. La resistencia a las artemisininas todavía no constituye un problema de importancia, pero se han descrito algunas cepas de P. falciparum con menor sensibilidad in vitro al artemeter y se ha observado eliminación retrasada de los parásitos después del tratamiento con artesunato en algunas regiones de Cambodia. Las artemisininas tienen una función cada vez más importante en el tratamiento del paludismo, incluido el paludismo por P. falciparum resistente a múltiples fármacos. Sin embargo, en virtud de su vida media plasmática corta, los elevados índices de recrudecimiento después de un ciclo terapéutico corto son inaceptables; es mejor usarlas junto con otro fármaco. Asimismo, a causa de su vida media corta, son inútiles como profilácticos. Las artemisininas deben usarse para paludismo no complicado en regímenes combinados que incluyan otro fármaco con acción más prolongada; a esto se le conoce como tratamiento combinado basado en artemisinina. La combinación de artesunato más mefloquina mostró eficacia excelente contra parásitos resistentes a múltiples fármacos en Tailandia, pero este régimen esdemasiado costoso para su uso difundido en África y otras regiones. Los regímenes combinados basados en artemisinina que se sugieren hoy en día en África son artesunato más amodiaquina y artemeter más lumefrantina, ambos disponibles como producto formulado conjunto; son el tratamiento recomendado para el paludismo no complicado en varios países, aunque la aplicación ha sido lenta en algunas áreas. Un tercer régimen con formulación conjunta con buenos resultados en estudios clínicos es la dihidroartemisinina más piperaquina. En estudios de paludismo grave, el artemeter intramuscular fue al menos tan eficaz como la quinina intramuscular y el artesunato intravenoso fue superior a la quinina intravenosa desde los puntos de vista de la eficacia y la tolerabilidad. Por tanto, el estándar de atención para el paludismo grave es el artesunato intravenoso, cuando está disponible, aunque la quinina parenteral es todavía una alternativa aceptable. El artesunato y el artemeter han sido efectivos en el tratamiento del paludismo grave cuando se administran por vía rectal, lo cual ofrece una modalidad terapéutica útil cuando no se cuenta con tratamiento parenteral. En apariencia, las artemisininas son bien toleradas. Los efectos adversos informados con más frecuencia comprenden náusea, vómito, diarrea, mismos que en ocasiones pueden deberse a el paludismo más que a la toxicidad del fármaco. En raras ocasiones se ha comunicado neutropenia, anemia, hemólisis y concentraciones elevadas de enzimas hepáticas. Las artemisininas son teratógenas en animales y deben evitarse en el primer trimestre del embarazo en casos de paludismo no complicado. Sin embargo, en pacientes graves por esta enfermedad, en que cualquier tratamiento disponible conlleva cierto riesgo, la Organización Mundial de la Salud avala el uso de artesunato o quinina por vía intravenosa mientras se recaba mayor información sobre la seguridad del artesunato. 8. Atovacuona más proguanilo. La atovacuona, una hidroxinaftoquinona, no es un antipalúdico eficaz cuando se administra sola por la rápida aparición de resistencia farmacológica. No obstante, la combinación de dosis fijas de atovacuona (250 mg) con antifolato de proguanilo (100 mg) es muy efectiva en el tratamiento y la prevención del paludismo falciparum y ahora está aprobada para ambas indicaciones en Estados Unidos (cuadro 35-4). También tiene al parecer actividad contra otras especies de parásitos palúdicos. A diferencia de la mayor parte de los demás antipalúdicos, la combinación atovacuona-proguanilo tiene actividad contra los parásitos en las etapas eritrocítica y hepática. Con fines terapéuticos, esta formulación se administra en dosis de adulto de cuatro tabletas por tres días. Como quimioprofilaxis, debe tomarse todos los días. Su ventaja sobre la mefloquina y la doxiciclina radica en que requiere periodos terapéuticos más cortos antes y después del periodo con riesgo de transmisión del paludismo por la actividad contra los parásitos en etapa hepática. Debe ingerirse con alimentos. En general, la combinación atovacuona-proguanilo se tolera bien. Los efectos adversos incluyen dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, cefalea y exantema y éstos son más frecuentes con la dosis más alta requerida para el tratamiento. Hay informes de aumentos reversibles de las enzimas hepáticas. Se desconoce la seguridad de la atovacuona en el embarazo. 9. Antibióticos. Hay varios antibacterianos además de los antagonistas del folato y las sulfonamidas que poseen actividad antipalúdica leve. Ninguno de los antibióticos debe usarse como agente único para el tratamiento del paludismo debido a la lentitud de su acción. La tetraciclina y la doxiciclina ejercen actividad contra las formas eritrocíticas asexuales de todos los parásitos palúdicos humanos. La doxiciclina se administra a menudo en el tratamiento del paludismo falciparum junto con quinidina o quinina, lo cual permite un curso más breve y mejor tolerado de estos medicamentos (cuadro 35-4). La doxiciclina también se ha convertido en un fármaco profiláctico estándar, en especial para usarlo en áreas del sureste asiáticos con elevadas tasas de resistencia a otros antipalúdicos, incluida la mefloquina. Los efectos adversos de la doxiciclina son síntomas digestivos, candidosis vaginal y fotosensibilidad. El fármaco debe tomarse en posición vertical con una cantidad grande de agua para evitar la irritación esofágica. La clindamicina puede usarse junto con quinina o quinidina en quienes no se recomienda la doxiciclina, como niños y embarazadas (cuadro 35-4). Los efectos tóxicos más frecuentes de la clindamicina ocurren en el tubo digestivo. La azitromicina también tiene actividad antipalúdica y ahora está en estudio para el tratamiento y la quimioprofilaxis. 10. Halofantrina y lumefantrina. El clorhidrato de halofantrina, un metanol de fenantreno relacionado con la quinina, es efectivo contra las formas eritrocíticas de las cuatro especies que causan paludismo en los seres humanos. A causa de las preocupaciones por la toxicidad, no debe tomarse con las comidas. La halofantrina tiene eficacia rápida contra la mayor parte de las cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina, pero su empleo está limitado por la absorción irregular y la toxicidad cardiaca. Como tratamiento para el paludismo falciparum, la halofantrina se administra por vía oral en tres dosis de 500 mg a intervalos de 6 h; este tratamiento se repite una semana después en los sujetos no inmunes. Por lo general, la halofantrina se tolera bien. Los efectos adversos más frecuentes son dolor abdominal, diarrea, vómito, tos, exantema, cefalea, prurito y aumento de enzimas hepáticas. Resulta más preocupante que el fármaco altera la conducción cardiaca, con prolongación de los intervalos QT y PR relacionada con la dosis. Este efecto se agrava si se administró tratamiento previo con mefloquina. Hay informes de casos inusuales con arritmias peligrosas y algunas muertes. Este fármaco está contraindicado en pacientes con anomalías de la conducción cardiaca y no debe indicarse en aquellos que consumieron mefloquina poco antes. También está proscrito en el embarazo. La lumefantrina, un alcohol arílico relacionado con la halofantrina, sólo está disponible en combinaciones de dosis fijas con artemeter. Como ocurre con la halofantrina, la absorción luego de una dosis oral es muy variable y mejora cuando el medicamento se ingiere con alimentos. Se recomienda la utilización de la combinación lumefantrina-artemeter con una comida grasa; es muy eficaz en el tratamiento del paludismo falciparum, pero es costoso y requiere dos dosis al día. A pesar de estas limitaciones, y por su eficacia confiable en el paludismo falciparum, este fármaco hoy constituye la medida terapéutica de primera elección en muchos países con paludismo. El medicamento se tolera bien; los efectos tóxicos incluyen cefalea, mareo, pérdida del apetito, síntomas del tubo digestivo y palpitaciones. Un dato importante es que no parece tener la toxicidad cardiaca que induce la halofantrina  Prevención El paludismo se transmite por la picadura nocturna del mosquito Anopheles. Hoy en día se promueve el uso de las redes para cama, en especial las tratadas con insecticidas de tipo permetrina, como un recurso barato y protector contra el paludismo y se ha demos         trado una mejoría en la tasa de mortalidad. También se realizan esfuerzos para crear una vacuna contra el paludismo y se ha demostrado protección parcial en niños africanos, aunque es improbable que se disponga de una inmunización efectiva pronto. Cuando se ofrece asesoría sobre la prevención del paludismo a personas de regiones no endémicas que viajan a países endémicos, es indispensable hacer énfasis en las medidas para prevenir las picaduras de mosquito (repelentes de insectos, insecticidas y redes para cama), ya que los parásitos son cada vez más resistentes a múltiples fármacos y no se cuenta con un esquema quimioprofiláctico que confiera una protección total. Se recomienda la quimioprofilaxis para todos los viajeros de regiones no endémicas a zonas endémicas, aunque los riesgos son muy variables respecto de las locaciones y algunas áreas tropicales no implican riesgo. Las recomendaciones específicas para viajar a diferentes sitios se encuentran en el portal de Internet de los CDC (www. cdc.gov). Las recomendaciones vigentes incluyen el uso de la cloroquina para la profilaxis en unas cuantas áreas en las que sólo hay parásitos del paludismo sensibles a la cloroquina (sobre todo el Caribe y Centroamérica al oeste del Canal de Panamá), mefloquina o atovacuona-proguanilo para la mayor parte de las otras regiones endémicas y doxiciclina para áreas con alta prevalencia de paludismo falciparum resistente a múltiples fármacos (en especial partes del sureste asiático) (cuadro 35-5). Las recomendaciones deben revisarse de forma regular (teléfono: 877-FYI-TRIP; Internet: www.cdc.gov/travel/) porque pueden cambiar según sean la variación de los patrones de resistencia y la creciente experiencia con los fármacos nuevos. En algunas circunstancias es apropiado en ocasiones que los viajeros no reciban quimioprofilaxis, sino que lleven con ellos suministros de fármacos en caso de presentar enfermedad febril y en ausencia de atención médica disponible. Los regímenes para autotratamiento casi siempre incluyen derivados de la artemisinina, malarona y quinina. La mayoría de las autoridades no recomienda la quimioprofilaxis terminal regular con primaquina para erradicar las formas hepáticas latentes de P. vivax y P. ovale después del viaje, pero esto podría ser apropiado en ciertas circunstancias, sobre todo en viajeros con exposición notoria a estos parásitos. La quimioprofilaxis habitual no es una práctica estándar en países en desarrollo debido tanto a los costos como a la toxicidad potencial por el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, hay un creciente interés en el tratamiento preventivo intermitente, dirigido sobre todo a las poblaciones de alto riego, en especial mujeres embarazadas y niños, quienes pueden recibir medidas terapéuticas contra el paludismo a intervalos establecidos. Esta estrategia quizá reduzca la incidencia de este padecimiento al dar tiempo al desarrollo de inmunidad contra esta enfermedad. El tratamiento preventivo intermitente se ha estudiado de mejor manera con pirimetamina-sulfadoxina, fármacos de larga acción que se administran en una sola dosis. Durante el embarazo, la pirimetaminasulfadoxina, administrada en una sola ocasión tanto en el segundo como el tercer trimestres han mejorado los resultados en el embarazo. En niños, el tratamiento con pirimetamina-sulfadoxina posterior a los esquemas de inmunización habitual ha brindado cierto beneficio. Ante un incremento en la resistencia, no es claro que la pirimetamina-sulfadoxina pueda conservar la eficacia de la profilaxis o si otros medicamentos con vidas medias más cortas serán eficaces. _ Cuándo referir Todos los casos de paludismo en Estados Unidos se deben enviar al infectólogo o al especialista en enfermedades del viajero, en especial cuando se trata del paludismo falciparum, puesto que el tratamiento es en ocasiones complejo. Sin embargo, esto no debe postergar el diagnóstico y el tratamiento iniciales, dado que los retrasos pueden provocar una enfermedad grave o incluso la muerte. _ Cuándo hospitalizar • El paludismo no falciparum produce rara vez una infección grave y responde bien al tratamiento, de tal manera que estos individuos sólo se hospitalizan si manifiestan problemas específicos que requieren tratamiento hospitalario.  

TRIPANOSOMIOSIS AMERICANA (enfermedad de Chagas)

TRIPANOSOMIOSIS AMERICANA (enfermedad de Chagas)
Generalidades
 La enfermedad de Chagas es causada por Trypanosoma cruzi, un protozoario que sólo se encuentra en América; infecta a animales salvajes y, en menor medida, a los seres humanos del sur de Sudamérica y el sur de Estados Unidos. La cantidad calculada de personas infectadas es de 10 a 12 millones, sobre todo en áreas rurales, lo cual representa cerca de 45 000 muertes cada año. Con frecuencia, la anomalía se adquiere en la infancia. En muchos países de Sudamérica, la enfermedad de Chagas es la causa más importante de cardiopatía. El vector existe en Estados Unidos y se infectan algunos animales, pero sólo se han informado algunos casos de transmisión local. Trypanosoma cruzi se transmite a través de insectos redúvidos (triatomas) que ingieren la sangre de animales o seres humanos con tripanosomas circulantes. La multiplicación ocurre en el tubo digestivo del insecto y las formas infecciosas se eliminan en las heces. La infección en personas ocurre cuando el parásito penetra la piel a través de una herida por mordedura, por las mucosas o la conjuntiva. La transmisión también tiene lugar por transfusión sanguínea o por vía transplacentaria. A partir de la corriente sanguínea, T. cruzi invade muchos tipos celulares, con predilección por miocardio, músculo liso y células gliales del sistema nervioso central. La multiplicación produce destrucción celular, inflamación y fibrosis, con enfermedad progresiva durante decenios. _
 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
 Hasta 70% de las personas infectadas permanece asintomático.
 La etapa aguda se observa sobre todo en niños y dura uno a dos meses. Los datos principales se sitúan en el sitio de la inoculación, ya sea el ojo, el signo de Romaña (edema unilateral, conjuntivitis y linfadenopatía) o la piel, donde se forma un chagoma (inflamación con linfadenopatía local). Los datos subsiguientes son fiebre, malestar, cefalea, hepatoesplenomegalia leve y linfadenopatía generalizada. La miocarditis aguda y la meningoencefalitis son raras, pero pueden ser letales.
 El periodo latente asintomático (fase indeterminada) puede durar toda la vida, pero 10 a 30% de los sujetos infectados genera enfermedad sintomática, a menudo muchos años después de la infección. Por lo general, la enfermedad de Chagas crónica se manifiesta por anomalías cardiacas y del músculo liso. La enfermedad cardiaca incluye arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad embólica. Las anomalías del músculo liso causan megaesófago y megacolon, con disfagia, regurgitación, aspiración, estreñimiento y dolor abdominal. Estos datos pueden complicarse por infecciones agregadas. En las personas inmunodeprimidas, incluidos los pacientes con sida y receptores de trasplantes, es probable que se reactive la enfermedad de Chagas latente y, en ocasiones, las manifestaciones incluyen abscesos cerebrales y meningoencefalitis.
 B. Pruebas diagnósticas -family: Arial, sans-serif; font-size: 9.5pt; line-height: 115%;">Debe considerarse el diagnóstico en personas con manifestaciones sugestivas que vivieron en una región endémica. También deben considerarse la transmisión por transfusión sanguínea y la transmisión congénita. El diagnóstico se establece por la detección de parásitos.
 En la infección aguda, los análisis en sangre entera o la cubierta leucocitaria pueden mostrar tripanosomas móviles; las preparaciones fijadas revelan parásitos teñidos con Giemsa. Es posible identificar tripanosomas en ganglios linfáticos, médula ósea, líquido pericárdico o líquido cefalorraquídeo. Cuando las pruebas iniciales no son reveladoras en un caso sospechoso, se puede intentar el xenodiagnóstico, con vectores de laboratorio, cultivo en laboratorio o inoculación en animales para confirmar la enfermedad, pero estos métodos son costosos y lentos. La enfermedad de Chagas crónica casi siempre se diagnostica con pruebas serológicas. Existen muchos estudios serológicos disponibles, pero la sensibilidad y la especificidad no son ideales, por lo cual se recomiendan los análisis confirmatorios después de una prueba positiva inicial, procedimiento estándar en las pruebas para bancos de sangre en Sudamérica. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) ofrece una nueva modalidad importante para el diagnóstico, pero la sensibilidad de los análisis con dicha técnica ha sido decepcionante. _
 Tratamiento
El tratamiento es inadecuado porque los dos fármacos que se utilizan, nifurtimox y benznidazol, tienen a menudo efectos adversos graves, deben usarse por periodos prolongados y son ineficaces contra la infección crónica. En las infecciones agudas y congénitas, los fármacos atenúan la duración y la gravedad de la infección, pero la curación se alcanza sólo en 70% de los pacientes. Aunque la parasitemia desaparece hasta en 70% de los individuos, durante la fase crónica de la infección el tratamiento no tiene un efecto claro en la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el consenso general se inclina por instituir el tratamiento en todas las personas infectadas con T. cruzi, cualquiera que sea el estado clínico o el tiempo transcurrido desde la infección. El nifurtimox se administra por vía oral en dosis diaria de 8 a 10 mg/kg dividida en cuatro tomas después de las comidas por 90120 días. Los efectos adversos incluyen síntomas digestivos (anorexia y vómito) y neurológicos (cefaleas, ataxia, insomnio y convulsiones), que parecen reversibles y disminuyen cuando se reduce la dosis.
if; font-size: 9.5pt; line-height: 115%;">El benznidazol es una alternativa; se administra por vía oral en dosis de 5 mg/kg al día dividida en varias tomas por 60 días. Sus efectos adversos son granulocitopenia, exantema y neuropatía periférica. En Estados Unidos, el nifurtimox y el benznidazol sólo están disponibles a través del Servicio Farmacológico de los Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, 30333; teléfono: 404-639-3670. Los pacientes con enfermedad de Chagas crónica también pueden beneficiarse del tratamiento antiarrítmico, el tratamiento estándar para insuficiencia cardiaca y las medidas conservadoras y quirúrgicas para el megaesófago y el megacolon.
_ Prevención y control
En Sudamérica, un programa mayor de erradicación basado en mejoría de la vivienda, uso de insecticidas piretroides residuales y cortinas para camas impregnadas con piretroide, así como detección en los donantes de sangre ha logrado descensos notorios del índice de infecciones nuevas. En las áreas endémicas y, en condiciones ideales, en el caso de un donante proveniente de áreas endémicas, no debe utilizarse la sangre para transfusión a menos que tenga resultados negativos por lo menos en dos pruebas serológicas.

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PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD