TRIPANOSOMIOSIS
AMERICANA (enfermedad de Chagas)
Generalidades
La enfermedad de Chagas es causada por Trypanosoma cruzi,
un protozoario que sólo se encuentra en América; infecta a animales salvajes y,
en menor medida, a los seres humanos del sur de Sudamérica y el sur de Estados
Unidos. La cantidad calculada de personas infectadas es de 10 a 12 millones,
sobre todo en áreas rurales, lo cual representa cerca de 45 000 muertes cada
año. Con frecuencia, la anomalía se adquiere en la infancia. En muchos países
de Sudamérica, la enfermedad de Chagas es la causa más importante de
cardiopatía. El vector existe en Estados Unidos y se infectan algunos animales,
pero sólo se han informado algunos casos de transmisión local. Trypanosoma
cruzi se transmite a través de insectos redúvidos (triatomas) que ingieren
la sangre de animales o seres humanos con tripanosomas circulantes. La
multiplicación ocurre en el tubo digestivo del insecto y las formas infecciosas
se eliminan en las heces. La infección en personas ocurre cuando el parásito penetra
la piel a través de una herida por mordedura, por las mucosas o la conjuntiva.
La transmisión también tiene lugar por transfusión sanguínea o por vía
transplacentaria. A partir de la corriente sanguínea, T. cruzi invade
muchos tipos celulares, con predilección por miocardio, músculo liso y células
gliales del sistema nervioso central. La multiplicación produce destrucción celular,
inflamación y fibrosis, con enfermedad progresiva durante decenios. _
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Hasta 70% de las
personas infectadas permanece asintomático.
La etapa aguda se observa sobre todo en
niños y dura uno a dos meses. Los datos principales se sitúan en el sitio de la
inoculación, ya sea el ojo, el signo de Romaña (edema unilateral, conjuntivitis
y linfadenopatía) o la piel, donde se forma un chagoma (inflamación con
linfadenopatía local). Los datos subsiguientes son fiebre, malestar, cefalea,
hepatoesplenomegalia leve y linfadenopatía generalizada. La miocarditis aguda y
la meningoencefalitis son raras, pero pueden ser letales.
El periodo latente asintomático (fase indeterminada)
puede durar toda la vida, pero 10 a 30% de los sujetos infectados genera enfermedad
sintomática, a menudo muchos años después de la infección. Por lo general, la enfermedad
de Chagas crónica se manifiesta por anomalías cardiacas y del músculo liso.
La enfermedad cardiaca incluye arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad
embólica. Las anomalías del músculo liso causan megaesófago y megacolon, con
disfagia, regurgitación, aspiración, estreñimiento y dolor abdominal. Estos
datos pueden complicarse por infecciones agregadas. En las personas
inmunodeprimidas, incluidos los pacientes con sida y receptores de trasplantes,
es probable que se reactive la enfermedad de Chagas latente y, en ocasiones,
las manifestaciones incluyen abscesos cerebrales y meningoencefalitis.
B. Pruebas
diagnósticas
-family: Arial, sans-serif; font-size: 9.5pt; line-height: 115%;">Debe considerarse el diagnóstico
en personas con manifestaciones sugestivas que vivieron en una región endémica.
También deben considerarse la transmisión por transfusión sanguínea y la transmisión
congénita. El diagnóstico se establece por la detección de parásitos.
En la infección aguda, los análisis en
sangre entera o la cubierta leucocitaria pueden mostrar tripanosomas móviles;
las preparaciones fijadas revelan parásitos teñidos con Giemsa. Es posible
identificar tripanosomas en ganglios linfáticos, médula ósea, líquido
pericárdico o líquido cefalorraquídeo. Cuando las pruebas iniciales no son
reveladoras en un caso sospechoso, se puede intentar el xenodiagnóstico, con
vectores de laboratorio, cultivo en laboratorio o inoculación en animales para
confirmar la enfermedad, pero estos métodos son costosos y lentos. La enfermedad
de Chagas crónica casi siempre se diagnostica con pruebas serológicas.
Existen muchos estudios serológicos disponibles, pero la sensibilidad y la
especificidad no son ideales, por lo cual se recomiendan los análisis
confirmatorios después de una prueba positiva inicial, procedimiento estándar
en las pruebas para bancos de sangre en Sudamérica. La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) ofrece una nueva modalidad
importante para el diagnóstico, pero la sensibilidad de los análisis con dicha
técnica ha sido decepcionante. _
Tratamiento
El tratamiento
es inadecuado porque los dos fármacos que se utilizan, nifurtimox y
benznidazol, tienen a menudo efectos adversos graves, deben usarse por periodos
prolongados y son ineficaces contra la infección crónica. En las infecciones
agudas y congénitas, los fármacos atenúan la duración y la gravedad de la
infección, pero la curación se alcanza sólo en 70% de los pacientes. Aunque la
parasitemia desaparece hasta en 70% de los individuos, durante la fase crónica
de la infección el tratamiento no tiene un efecto claro en la progresión de la
enfermedad. Sin embargo, el consenso general se inclina por instituir el
tratamiento en todas las personas infectadas con T. cruzi, cualquiera que
sea el estado clínico o el tiempo transcurrido desde la infección. El
nifurtimox se administra por vía oral en dosis diaria de 8 a 10 mg/kg dividida
en cuatro tomas después de las comidas por 90120 días. Los efectos adversos
incluyen síntomas digestivos (anorexia y vómito) y neurológicos (cefaleas,
ataxia, insomnio y convulsiones), que parecen reversibles y disminuyen cuando
se reduce la dosis.
if; font-size: 9.5pt; line-height: 115%;">El benznidazol
es una alternativa; se administra por vía oral en dosis de 5 mg/kg al día
dividida en varias tomas por 60 días. Sus efectos adversos son
granulocitopenia, exantema y neuropatía periférica. En Estados Unidos, el
nifurtimox y el benznidazol sólo están disponibles a través del Servicio
Farmacológico de los Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,
Georgia, 30333; teléfono: 404-639-3670. Los pacientes con enfermedad de Chagas
crónica también pueden beneficiarse del tratamiento antiarrítmico, el
tratamiento estándar para insuficiencia cardiaca y las medidas conservadoras y
quirúrgicas para el megaesófago y el megacolon.
_ Prevención y control
En Sudamérica, un
programa mayor de erradicación basado en mejoría de la vivienda, uso de
insecticidas piretroides residuales y cortinas para camas impregnadas con
piretroide, así como detección en los donantes de sangre ha logrado descensos
notorios del índice de infecciones nuevas. En las áreas endémicas y, en condiciones
ideales, en el caso de un donante proveniente de áreas endémicas, no debe
utilizarse la sangre para transfusión a menos que tenga resultados negativos
por lo menos en dos pruebas serológicas.
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