ENFERMEDAD DE
LYME (borreliosis de Lyme)
Generalidades
Esta enfermedad, que lleva el nombre de la ciudad de Old Lyme, Connecticut,
es el trastorno transmitido por garrapatas mas frecuente en Estados Unidos y
Europa. En Estados Unidos, el microorganismo causal es la espiroqueta B. burgdorferi, mientras que en Europa y Asia los agentes predominantes son Borrelia garinii y Borrelia afzelii. La mayor parte de los
casos se comunica en las regiones atlantica media, noreste y norte central de
ese pais. No se conoce la incidencia real de la enfermedad de Lyme por varias razones:
1) las pruebas serologicas no estan estandarizadas (vease mas adelante); 2) las
manifestaciones clinicas son inespecificas; 3) incluso con pruebas confiables,
la serologia es insensible al comienzo de la enfermedad, y 4) es probable que
otros microorganismos aun no identificados causen enfermedades similares a la de
Lyme; por ejemplo, la garrapata Amblyomma
americanum que se encuentra en las regiones del oeste medio y el sur de
Estados Unidos puede portar una espiroqueta que produce lesiones cutaneas indistinguibles
del eritema migratorio.
El vector de la enfermedad de Lyme varia con la zona geografica y
es Ixodes scapularis en las regiones noreste, central norte y media atlantica de
Estados Unidos; Ixodes pacificus en la costa oeste; Ixodes ricinus en Europa, e Ixodes persulcatus en Asia. La enfermedad
tambien se ha registrado en Australia.
Los ratones y venados constituyen el principal reservorio animal
de B. burgdorferi, pero otros roedores y aves tambien pueden estar infectados. Los
animales domesticos como perros, ganado vacuno y caballos, tambien pueden
presentar la enfermedad clinica, que suele manifestarse en forma de artritis. En
condiciones experimentales, las garrapatas deben alimentarse durante 24 a 36 h
o mas para transmitir la infeccion. En primavera y verano se reportan mas
casos.
Los estudios
epidemiologicos en seres humanos han mostrado que la incidencia de la
enfermedad es mucho mayor si la fijacion de la garrapata dura mas de 72 h respecto
de cuando dura menos, aunque se han documentado casos excepcionales con
fijacion menor de 24 h. Ademas, el porcentaje de garrapatas infectadas varia
con la region.
En Estados Unidos, en el noreste y oeste medio, 15 a 65% de las
garrapatas I. scapularis esta infectado por la
espiroqueta; en el oeste, solo 2% de I. pacificus tiene la infeccion.
Estas son caracteristicas epidemiologicas importantes para valorar la
posibilidad de que la exposicion a las garrapatas provoque la enfermedad.
Es poco probable que la exposicion a I. pacificus ocasione enfermedad, ya que se infectan unas cuantas garrapatas,
pero no sucede lo mismo con la exposicion a I.
scapularis.
Constatar si la garrapata se retiro de la piel mediante cepillado (es decir,
improbabilidad de que el organismo se alimentara) o si se retiro el mismo dia
de la exposicion (esto es, no se alimento el tiempo suficiente) reduce la
posibilidad de infeccion.
Las garrapatas Ixodes son mas pequenas que las
que tienen los perros (Dermacentor variabilis). Las larvas poseen
menos de 1 mm y la hembra adulta 2 a 3 mm, con cuerpo rojo y patas negras. Despues
de alimentarse de sangre, las garrapatas pueden alcanzar dos a tres veces su
tamano anterior a la ingurgitacion. Puesto que la garrapata es tan pequena, la
mordedura puede ser indolora y pasar inadvertida. Despues de alimentarse se
desprende en dos a cuatro dias. Si se encuentra una garrapata es indispensable retirarla
de inmediato. La mejor forma de lograrlo es con pinzas de punta fina para hacer
traccion firme y repetida de la parte bucal del acaro, no de su cuerpo, hasta
que se desprende. Puede ser util conservar la garrapata en un frasco de alcohol
para su identificacion futura, en especial si aparecen sintomas. _
Manifestaciones
clínicas
La descripcion clinica habitual de la enfermedad de Lyme la divide
en tres fases: etapa 1, con sintomas similares a los de la gripe y un exantema
cutaneo tipico (eritema migratorio, fig. etapa 2, con
paralisis de Bell o meningitis semanas a meses despues; facial (par craneal
VII) y etapa 3, con artritis meses a anos despues.
El problema con este
esquema simplificado radica en que las etapas se yuxtaponen y tarde o temprano
se pueden afectar la piel, el sistema nervioso central y el musculoesqueletico.
Una clasificacion mas precisa divide la enfermedad en
manifestaciones tempranas y tardias, y especifica si es localizada o
diseminada.
A. Signos y síntomas
1. Etapa 1,
infección localizada temprana. La infeccion en etapa 1 se caracteriza por eritema migratorio.
Casi una semana despues de la mordedura por garrapata (limites,
tres a 30 dias; media, siete a 10 dias), aparece una lesion plana o ligeramente
elevada y roja, en el sitio, que suele observarse en zonas de ropa ajustada,
como ingle, muslo o axila. Esta lesion se expande en el transcurso de varios
dias. Aunque en un principio se describio como una que avanza con atenuacion
central (“lesion en escarapela”), a menudo hay un aspecto mas homogeneo o
incluso intensificacion central. Cerca del 10 al 20% de los pacientes no tiene
las lesiones cutaneas habituales o estas pasan inadvertidas.
La mayoria de los pacientes con eritema migratorio tiene una
enfermedad concomitante que parece virica y se caracteriza por mialgias,
artralgias, cefalea y fatiga. No siempre hay fiebre. Incluso sin tratamiento, los
signos y sintomas de eritema migratorio se resuelven en tres a cuatro semanas.
Aunque la lesion comun del eritema migratorio no es dificil de reconocer,
surgen formas atipicas que pueden conducir a un diagnostico erroneo. Se han
notificado las formas vesicular, urticariforme y evanescente del eritema
migratorio. De manera similar, se han confundido con el eritema migratorio reacciones
quimicas a las mordeduras de garrapatas y aranas (estas se resuelven casi
siempre en 24 a 48 h mientras que aquel aumenta su tamano en ese lapso),
erupciones cutaneas por farmacos, urticaria y celulitis por estafilococos y
estreptococos. Puede desarrollarse una afectacion del todo asintomatica sin eritema
migratorio o sintomas de gripe, pero es muy rara en Estados Unidos. En las
encuestas serologicas realizadas como parte de esquemas de vacunacion se
observo seroconversion asintomatica en 7% o menos de la poblacion.
2. Etapa 2, infección diseminada temprana.
Hasta 50 a 60% de los pacientes con eritema migratorio tiene
bacteriemia (en especial si hay multiples lesiones), que lleva a la
diseminacion de la espiroqueta e induce una amplia variedad de signos y
sintomas. Dias a semanas despues de la infeccion original, alrededor del 50% de
los pacientes desarrolla lesiones cutaneas secundarias que no se asocian a la
mordedura de una garrapata.
Estas lesiones son parecidas a las de la lesion primaria, pero
casi siempre mas pequenas. Es frecuente que haya malestar, fatiga, fiebre,
cefalea (algunas veces intensa), dolor cervical y dolorimiento generalizado junto
con las lesiones cutaneas.
La mayor parte de los
sintomas es transitoria, si bien la fatiga puede persistir por meses. Despues
de la diseminacion hematogena, el microorganismo puede confinarse en ciertas
areas y produce sintomas focales. Algunos pacientes presentan manifestaciones
cardiacas (4 a 10% de los casos) o neurologicas (10 a 15%).
La afectacion cardiaca
incluye miopericarditis con arritmias auriculares o ventriculares y bloqueo
cardiaco. Las manifestaciones neurologicas afectan tanto al sistema nervioso
central como al periferico. La manifestacion mas frecuente del sistema nervioso
central es la meningitis aseptica con cefalea ligera y rigidez cervical. La
manifestacion periferica mas comun es una neuropatia craneal, como paralisis de
Bell (por lo general unilateral, aunque puede ser bilateral, fig. 24-2). Con menor
frecuencia se reconoce una radiculopatia sensitiva o motora y mononeuritis
multiple. Ademas, puede haber conjuntivitis, queratitis y, raras veces,
panoftalmitis.
3. Etapa 3, infección persistente tardía.
La etapa 3 de la infeccion surge meses a anos despues de la
infeccion inicial y tambien se manifiesta sobre todo como deterioro
musculoesqueletico, neurologico y cutaneo. En los primeros informes se
indicaban alteraciones musculoesqueleticas hasta en 60% de los pacientes. Con
la identificacion y tratamiento oportunos de la enfermedad, existen molestias
articulares en menos del 10% de los casos.
El signo tipico de la
enfermedad tardia es la artritis monoarticular u oligoarticular, casi siempre
en la rodilla u otras articulaciones grandes que soportan peso.
Las rodillas muestran una
inflamacion desproporcionada para el dolor que refiere el paciente. Aun sin
tratamiento, la artritis se resuelve de manera espontanea en unas cuantas
semanas a meses. Son frecuentes las recurrencias multiples, pero por lo general
son menos graves que la afectacion original. El liquido articular indica
artritis inflamatoria con recuento leucocitico promedio de 25 000/μl y predominio de neutrofilos.
Alrededor del 10% de los individuos padece artritis cronica. La
patogenia de la artritis cronica de Lyme puede ser un fenomeno inmunitario, mas
que la persistencia de la infeccion. Las observaciones de que los individuos
con artritis cronica tienen una mayor frecuencia de expresion del gen HLA-DR4,
anticuerpos contra las proteinas OspA y OspB del liquido articular (las
principales proteinas de la superficie externa de B. burgdorferi), carencia de DNA de B. burgdorferi en el liquido sinovial concordante
con los resultados de la PCR y a menudo falta de respuesta a los antibioticos
respaldan la intervencion de un mecanismo inmunitario.
Raras veces se afecta el sistema nervioso (central y periferico) en
la enfermedad de Lyme tardia. En Estados Unidos se observa encefalopatia
subaguda caracterizada por perdida de la memoria, cambios en el estado de animo
y trastorno del sueno. En Europa se presenta una encefalomielitis mas grave por
B. garinii, que provoca disfuncion cognitiva, paraparesia espastica, ataxia
y disfuncion vesical.
La afectacion del sistema nervioso periferico incluye parestesias
intermitentes, a menudo con distribucion en media o guante, o dolor radicular.
La manifestacion cutanea de
la infeccion tardia, que puede aparecer hasta 10 anos despues, es la acrodermatitis crónica atrófica. Se ha descrito sobre todo en Europa y se debe
a la infeccion por B. afzelii, una especie que causa
enfermedad en Europa pero no en Estados Unidos. Por lo regular se observa una
pigmentacion de tono azul rojizo de una extremidad distal, con edema vinculado.
Estas lesiones se tornan atroficas y escleroticas con el tiempo y simulan una
esclerodermia localizada. Se han relacionado con la infeccion por B. burgdorferi al menos dos casos de fascitis eosinofilica difusa, una rara
entidad que semeja la esclerodermia.
B. Datos de laboratorio
El diagnostico de la enfermedad de Lyme se basa en las
manifestaciones clinicas y los datos de laboratorio.
La National Surveillance Case
Definition especifica que una persona con exposicion a un habitat potencial
de garrapatas (en los 30 dias anteriores a la aparicion del eritema migratorio)
con 1) eritema migratorio diagnosticado por un medico o 2) al menos una manifestacion
tardia de la enfermedad y
3) confirmacion del laboratorio, cumple los criterios
de la enfermedad de Lyme.
Se pueden encontrar anomalias inespecificas en los estudios de laboratorio,
en particular en la fase temprana de la enfermedad.
La mas comun, es una tasa
elevada de sedimentacion de >20 mm/h observada en el 50% de los casos,
mientras que discretas funciones hepaticas se encuentran presentes en 30% de
los casos. Las pruebas de funcion hepatica anormales son transitorias
regresando a lo normal dentro de las siguientes semanas posteriores al inicio
del tratamiento. Una ligera anemia, leucocitosis (11 000 a 18 000/μl), y hematuria microscopica se han reportado
<10% de los pacientes. La confirmacion del laboratorio requiere
pruebas serológicas
para deteccion de anticuerpos especificos contra B. burgdorferi en suero, ya sea por analisis de inmunofluorescencia indirecta
(IFA, immunofluorescence assay) o enzimoinmunoanalisis
de adsorcion (ELISA); esta ultima se prefiere ahora porque es mas sensible y especifica.
Una prueba de inmunotransferencia puede detectar anticuerpos IgM e IgG y se usa
con fines confirmatorios. Los anticuerpos IgM aparecen en las primeras dos a
cuatro semanas despues del inicio del eritema migratorio, alcanzan el maximo en
seis a ocho semanas y despues disminuyen hasta llegar a cifras bajas despues de
cuatro a seis meses de enfermedad.
La presencia de anticuerpo
IgM en pacientes con sintomas prolongados que persisten varios meses puede
deberse a un resultado falso positivo.
La IgG ocurre mas tarde
(seis a ocho semanas despues del inicio de la enfermedad), alcanza el maximo en
cuatro a seis meses y puede mantenerse elevada en cifras bajas de manera
indefinida, a pesar del tratamiento apropiado y la resolucion de los sintomas.
Se recomienda realizar dos pruebas para el diagnostico de
enfermedad de Lyme activa. Todos los especimenes positivos o dudosos en los
estudios de ELISA o IFA deben someterse a la prueba de inmunotransferencia.
Cuando esta ultima prueba se realiza durante las primeras cuatro semanas de la
enfermedad, deben estudiarse tanto IgG como IgM. Si se sospecha que un paciente
con enfermedad de Lyme temprana tiene estudios serologicos negativos, deben
obtenerse titulaciones en la etapa aguda y la de convalecencia, ya que hasta
50% de los pacientes con enfermedad temprana puede tener anticuerpos negativos
en las primeras semanas.
Una cuadruplicacion de la titulacion de anticuerpos es diagnostica
de infeccion reciente. Casi todos los individuos con las etapas tardias de la
enfermedad tienen positividad para anticuerpos. Se han notificado reacciones
falsas positivas de ELISA e IFA en la artritis reumatoide juvenil, artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistemico, mononucleosis infecciosa, endocarditis
infecciosa subaguda, sifilis, fiebre recurrente, leptospirosis, enfermedades viricas
por enterovirus y otras, y en sujetos con enfermedad gingival (tal vez por
reactividad cruzada con treponemas orales). Se observan reacciones serologicas
falsas negativas al comienzo de la enfermedad y la antibioticoterapia
administrada en ese momento puede impedir una seroconversion posterior. Otra
prueba de ELISA mide los anticuerpos contra el peptido C6 recombinante, que
reproduce la region constante de V1sE, una superficie externa de una
lipoproteina de B. burgdorferi. La prueba se realiza
en un solo paso (en contraposicion con la prueba de dos pasos recomendada por
los Centers for Disease Control and Prevention), es facil de
estandarizar, y es menos costosa que la prueba de dos pasos. La prueba de ELISA
de un paso aparentemente es igual de sensible y especifica que la prueba de dos
pasos para el diagnostico de la fase tardia de la enfermedad y es mas sensible
para la fase temprana. Debe tenerse precaucion en la interpretacion de las
pruebas serologicas. Estas no estan sujetas a estandares nacionales y la variacion
de los resultados entre un laboratorio y otro constituye un problema
considerable. Ademas, algunos laboratorios efectuan pruebas poco confiables y
nunca deben utilizarse para sustentar el diagnostico de enfermedad de Lyme (p.
ej., prueba de antigeno urinario de Lyme, tincion inmunofluorescente para formas
deficientes de la pared celular de B. burgdorferi o prueba de
transformacion linfocitica con uso de PCR en especimenes inapropiados, como
sangre u orina). Ademas, las pruebas casi siempre se llevan a cabo en personas
con sintomas inespecificos, como cefalea, artralgias, mialgias, fatiga y
palpitaciones. Incluso en zonas endemicas, la probabilidad de tener enfermedad
de Lyme antes de la prueba es baja en estos pacientes y la de un resultado positivo
falso es mayor que la de uno positivo verdadero.
Por tales motivos, el American College of Physicians ha establecido pautas para la valoracion de
individuos con sospecha de la enfermedad de Lyme en el laboratorio: 1. El
diagnostico de enfermedad de Lyme temprana es clinico (es decir, exposicion en
una region endemica con eritema migratorio documentado por un medico) y no
requiere confirmacion de laboratorio. (Las pruebas suelen ser negativas en esta
etapa.) 2. La enfermedad tardia requiere pruebas objetivas de manifestaciones clinicas
(ataques breves recurrentes de artritis monoarticular u oligoarticular de las
articulaciones grandes; meningitis linfocitica, neuritis craneal [paralisis de
Bell], neuropatia periferica o, rara vez, encefalomielitis, pero no cefalea,
fatiga, parestesias o rigidez de cuello solas; defectos de conduccion
auriculoventricular con o sin miocarditis) y pruebas de laboratorio de la
enfermedad (ELISA de dos pasos e inmunotransferencia, como se describio antes).
3. Los pacientes con sintomas inespecificos y sin los signos objetivos de la
enfermedad de Lyme no deben someterse a
pruebas serologicas. Es en este contexto que surgen mas a menudo los resultados
positivos falsos de las pruebas que los positivos verdaderos. 1418 2
Se desconoce la funcion de las pruebas serologicas en la
neuroborreliosis, ya que no se ha determinado la sensibilidad y especificidad de
las pruebas serologicas en el liquido cefalorraquideo. Sin embargo, es raro que
un sujeto con neuroborreliosis muestre pruebas serologicas positivas en el
liquido cefalorraquideo sin las correspondientes positivas en suero (vease mas
adelante). 5. Otras pruebas, como el analisis de proliferacion de celulas T,
PCR y deteccion de antigenos urinarios, no se han estudiado lo suficiente para
usarse de manera sistematica. Pueden solicitarse cultivos para B. burgdorferi, pero no son habituales
y casi siempre se reservan para estudios clinicos. La aspiracion de lesiones
del eritema migratorio ha suministrado cultivos positivos hasta en 30% de los
casos, en tanto que el cultivo de una biopsia en sacabocado de 2 mm es positivo
en 50 a 70% de los casos.
La PCR de una biopsia de
piel es aun mas sensible, con tasas de positividad de 80%. Al comienzo de la
enfermedad, los hemocultivos son positivos hasta en 50% si se emplean grandes
volumenes (9 ml), pero el liquido cefalorraquideo rara vez muestra un cultivo
positivo.
La posibilidad de cultivar
microorganismos a partir de lesiones cutaneas se ve muy afectada por la
antibioticoterapia. Incluso un ciclo breve de antibioticos de varios dias
induce cultivos negativos.
La tincion especial argentica del tejido sinovial inflamado en
forma cronica muestra espiroquetas en 33% de los casos. La PCR es muy especifica para detectar la presencia de DNA de especies de
Borrelia, pero su sensibilidad es variable y depende del liquido corporal
estudiado y la etapa de la enfermedad. En general, la PCR es mas sensible que
el cultivo, en especial en la enfermedad cronica. Hasta 85% de las muestras de
liquido sinovial es positivo en la artritis activa. Por el contrario, 38% de
las muestras de liquido cefalorraquideo en la neuroborreliosis aguda es
positivo en la PCR y solo 25% en caso de neuroborreliosis cronica. Se desconoce
la importancia de una reaccion positiva. No se ha precisado si una PCR positiva
indica persistencia de microorganismos viables, que puede responder a un
tratamiento adicional, o si es un marcador de DNA residual (no de infeccion
activa). En la artritis cronica de Lyme algunos autores han sugerido que una
PCR positiva indica infeccion activa que requiere tratamiento complementario,
en tanto que otros han observado este tipo de resultado a pesar de varios meses
de tratamiento, lo que sugiere que la presencia de DNA indica una artritis
autoinmunitaria.
El diagnostico de neuroborreliosis es dificil, ya que las manifestaciones clinicas, como una
alteracion sutil de la memoria, pueden ser dificiles de confirmar. Casi todos
los pacientes con neuroborreliosis tienen antecedente de eritema migratorio o
artritis monoarticular o poliarticular y la gran mayoria presenta anticuerpos
en el suero. Cuando se obtiene una muestra de liquido cefalorraquideo de
personas con encefalopatia, pueden encontrarse datos de inflamacion
(pleocitosis, aumento de proteina, o ambas cosas) y produccion localizada de
anticuerpos, esto es, una proporcion de anticuerpos entre liquido
cefalorraquideo y suero >1.0. No esta clara la participacion de otras
pruebas, como PCR en la deteccion de DNA o ELISA en la identificacion del
antigeno de proteina A de superficie externa (OspA), pero en casos dificiles pueden
realizarse estas pruebas y, si son positivas, ayudan a establecer el
diagnostico. Por lo general, los pacientes con enfermedad tardia y neuropatia
periferica tienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos sericos,
casi siempre muestran alteraciones en las pruebas electrofisiologicas y son
probables los resultados anormales en las biopsias nerviosas que muestran
acumulaciones perivasculares de linfocitos. Como la enfermedad afecta a los
nervios perifericos, el liquido cefalorraquideo casi siempre es normal y no
indica produccion local de anticuerpos. _
Complicaciones
La infeccion congenita ha sido documentada, pero la frecuencia exacta
y las manifestaciones aun no han sido definidas claramente. De igual manera,
debido a que el microorganismo puede encontrarse en estado de latencia, se
desconoce si la enfermedad pudiera activarse en mujeres infectadas antes de
embarazarse lo que pudiese favorecer la transmision al feto. En un estudio
retrospectivo, cinco de cada 19 embarazos se complicaron con una enfermedad de
Lyme teniendo una evolucion adversa, si bien no hubo similitudes en cada uno de
estos resultados por lo que no se pudo concluir una relacion de estos con la
infeccion. A pesar de realizarse varios escrutinios sericos aproximadamente en
2 000 mujeres embarazadas en areas endemicas no se ha encontrado alguna
asociacion entre la seropositivi
dad en madres evaluadas de manera prospectiva y
la prevalencia de malformaciones congenitas, muerte fetal, y parto prematuro.
Por lo tanto, si la B. burgdorferi provoca un sindrome
congenito parecido al de otros padecimientos por espiroquetas, esta situacion
es extremadamente rara. _
Prevención
A la fecha aun no existe una vacuna humana disponible. Las medidas
preventivas primarias como es la evitacion de areas infestadas por garrapatas,
utilizar camisas de manga larga y pantalones sujetos por los calcetines para
cubrir areas expuestas de la piel, uso de repelentes, y examinar la presencia
de garrapatas despues de haberse expuesto reduce en gran manera el numero de mordeduras
por garrapatas. Los controles ambientales orientados a reducir la presencia de
garrapatas en zonas residenciales pueden ser de ayuda, sin embargo, no es
factible limitar las poblaciones de venados, garrapatas o ratones de patas
blancas (Peromyscus leucopus) en areas mas extensas
de terreno.
El uso profilactico de antibioticos posterior a la mordedura por garrapata
se recomienda en ciertas situaciones de alto riesgo en caso de que se cumplan
todos los siguientes criterios: 1) detectar a una ninfa o garrapata adulta de
la clase I. scapularis sujeta al huesped al menos
por 36 h; 2) se puede iniciar la profilaxis en las siguientes 72 h posteriores
a la eliminacion de la garrapata; 3) mas del 20% de las garrapatas en el area
se encuentran infectadas por B. burgdorferi, y 4) no existe
contraindicacion para el uso de doxiciclina (salvo que no sean mujeres
embarazadas, sean >8 anos de edad y no exista alergia al medicamento). Como
se describio anteriormente, las garrapatas de la clase I. scapularis localizadas en la region noreste, los estados centrales de la
costa atlantica, y los estados nortenos del oeste medio tienen una alta tasa de
infeccion (>20%) con B. burgdorferi mientras que las
garrapatas de la clase I. pacificus localizadas en los
estados de la costa oeste de Estados Unidos tienen una baja tasa de infeccion
por este microorganismo (alrededor del 2%). El medicamento de eleccion para la
profilaxis es una sola dosis de 200 mg de doxiciclina. En caso de que la
doxiciclina se encuentre contraindicada, no es conveniente ofrecer alguna otra
alternativa profilactica, ya que no se han estudiado otros medicamentos con
este fin ademas de que si se iniciara el padecimiento existen esquemas de tratamiento
adecuados para prevenir las secuelas a largo plazo. Es importante que en
aquellos individuos a los que se les hayan removido garrapatas (incluso en
aquellos que hubiesen recibido medidas profilacticas) se les debe dar
seguimiento estrecho por espacio de 30 dias por el riesgo de presentar alguna
coinfeccion.
_ Coinfecciones
La enfermedad de Lyme, babesiosis, anaplasmosis granulocitica
humana (anteriormente llamada ehrlichiosis granulocitica humana)) son endemicas
en areas similares de Estados Unidos y son transmitidas por la misma clase de
garrapata, I. scapularis.
La coinfeccion con dos o incluso los tres microorganismos puede
ocurrir, favoreciendo un cuadro clinico que no es “clasico” para cualquiera de
estas enfermedades.
La presencia de un eritema migratorio es sugestivo de una
enfermedad de Lyme, mientras que los sintomas similares al resfriado sin
erupcion es sugestivo de babesiosis o anaplasmosis.
La biometria hematica completa por lo regular es normal en la
enfermedad de Lyme, pero en aquellos pacientes que se junta con babesiosis se observa
mas frecuentemente trombocitopenia y anemia. Por otro lado, pacientes con
enfermedad de Lyme con anaplasmosis es mas frecuente que se presente
leucopenia.
Es importante descartar o considerar una coinfeccion en personas
que tienen fiebre persistente por 48 h despues de iniciar tratamiento adecuado
para enfermedad de Lyme, en pacientes con sintomatologia persistente a pesar de
la resolucion de la erupcion, y en aquellos que presenten anemia, leucopenia o
trombocitopenia. A pesar de que haya pacientes con una enfermedad de Lyme documentada,
la inmunidad no es completa. Si bien es poco frecuente una nueva infeccion
puede presentarse en especial en pacientes que tuvieron un tratamiento exitoso
para una enfermedad temprana (eritema migratorio) y que no desarrollaron
titulos altos de anticuerpos. Las manifestaciones clinicas y la respuesta serica
seran similares a una infeccion inicial. _
Tratamiento
En el eritema migratorio,
la antibioticoterapia acorta la duracion del exantema y evita las secuelas. La
doxiciclina se usa mas a menudo y tiene la ventaja de ejercer actividad contra Anaplasma phagocytophilum (antes llamada Ehrlichia).
La amoxicilina tambien es
eficaz y se recomienda en mujeres embarazadas o bajo lactancia, ademas de
aquellas que no pueden tolerar la doxiciclina.
La cefuroxima acetilo es
tan eficaz como la doxiciclina, pero debido a su costo debe considerarse una
opcion para quienes no toleran la doxiciclina o la amoxicilina, o bien para los
individuos en quienes esta contraindicado el farmaco. La eritromicina y la
azitromicina son menos eficaces, poseen tasas mas altas de recaidas y no se
recomiendan como tratamiento ideal.
La paralisis de Bell aislada (sin meningitis o neuropatia
periferica) se puede tratar con doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima acetilo
durante dos a tres semanas. Si bien el tratamiento no afecta la tasa de
resolucion de la neuropatia craneal, impide la aparicion de manifestaciones
tardias de la enfermedad. La necesidad de una puncion lumbar en pacientes con
paralisis del septimo par es controvertida. Algunos autores realizan la puncion
lumbar en todos los individuos con paralisis de Bell y otros solo cuando hay
signos o sintomas de meningitis.
Si se identifica la meningitis, esta indicado el tratamiento con
un antibiotico parenteral.
La ceftriaxona es la mas
suministrada, pero la penicilina tiene eficacia equivalente. En paises europeos
se administra a menudo la doxiciclina, 400 mg/dia durante 14 dias, y su eficacia
es semejante a la de la ceftriaxona. Los pacientes con bloqueo
auriculoventricular o miopericarditis (o ambos) pueden tratarse con medicamentos
orales o parenterales por dos a tres semanas. La hospitalizacion y observacion estan
indicadas para sujetos sintomaticos, aquellos con bloqueo de segundo o tercer
grado y los que tienen bloqueo de primer grado con intervalo PR ≥30 ms. Una vez
estabilizados, los pacientes hospitalizados pueden cambiar a uno de los
regimenes orales para completar el tratamiento. La terapeutica de la artritis
es dificil porque algunos individuos no responden a ningun tratamiento o lo
hacen de modo muy lento. Los farmacos orales (doxiciclina, amoxicilina o
cefuroxima acetilo) son tan eficaces como los esquemas intravenosos (ceftriaxona,
cefotaxima o penicilina). Una conducta razonable para el individuo con artritis
de Lyme consiste en iniciar con medicamentos orales por 28 dias y, si esto
falla (inflamacion persistente o recurrente de la articulacion), se administra
de nueva cuenta un regimen oral por 28 dias o se cambia a un regimen intravenoso
de dos a cuatro semanas. Si se advirtio alguna mejoria con el tratamiento oral
inicial, es razonable administrar otro curso oral. Si no se obtuvo respuesta o
hay agravacion con el esquema inicial, debe aplicarse un regimen parenteral.
Debe retrasarse el nuevo tratamiento durante varios meses debido a la lenta resolucion
de los sintomas articulares. Si la artritis persiste des
Tratamiento de la enfermedad de Lyme.
Manifestaciones
Fármaco y dosis
Mordedura de
garrapata Ningún tratamiento en la mayor parte de las circunstancias (véase el
texto); observar Eritema migratorio Doxiciclina, 100 mg dos veces al día por
vía oral; o amoxicilina, 500 mg tres veces al día por vía oral, o cefuroxima
acetilo, 500 mg dos veces al día por vía oral, todos por dos a tres semanas Enfermedad
neurológica Parálisis de Bell (sin meningitis) Doxiciclina, amoxicilina o
cefuroxima acetilo, igual que el anterior, por dos a tres semanas Otra
afectación del sistema nervioso central Ceftriaxona, 2 g IV una vez al día; o
penicilina G, 18-24 millones de unidades IV al día divididas en seis dosis, o
cefotaxima, 2 g c/8 h por vía IV, todos por dos a cuatro semanas Cardiopatía Bloqueo
auriculoventricular y miopericarditis1 Puede usarse un régimen oral o
parenteral de los descritos antes Ceftriaxona o penicilina G, igual que el anterior,
por 30 a 60 días (véase el texto) Artritis Dosis oral Doxiciclina, amoxicilina
o cefuroxima acetilo como se indicó antes por 28 días (véase el texto) Dosis
parenteral Ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G como se indicó antes por dos
a cuatro semanas Acrodermatitis crónica atrófica Doxiciclina, amoxicilina o
ceforuxima acetilo como se indicó antes por tres semanas “Enfermedad de Lyme
crónica” o “síndrome posterior a enfermedad de Lyme” Tratamiento sintomático,
no se recomienda tratamiento prolongado con antibióticos 1Los pacientes
sintomáticos, personas con bloqueo de segundo o tercer grado e individuos con
bloqueo de primer grado con intervalo PR ≥300 milisegundos deben hospitalizarse para
observación. pues
del segundo tratamiento, se recomienda el sintomatico con antiinflamatorios no
esteroideos. Para el dolor resistente intenso se puede requerir sinovectomia. Con
base en los escasos datos publicados, el tratamiento de la enfermedad de Lyme
durante el embarazo debe ser igual al de otros pacientes, con la excepcion de
que no se administra doxiciclina. Los medicos atienden con frecuencia a
personas con sintomas inespecificos (como fatiga y mialgias) y pruebas
serologicas positivas para la enfermedad de Lyme que solicitan (o exigen)
tratamiento.
Es importante recordar cuando se atiende a estos pacientes: 1) que
el diagnostico de la enfermedad de Lyme es sobre todo clinico y que los
sintomas inespecificos solos no constituyen un diagnostico; 2) que las pruebas
serologicas suponen dificultades (como se senalo antes) y en zonas con baja
prevalencia de la enfermedad son mucho mas frecuentes los resultados falsos
positivos que los positivos verdaderos, y 3) el tratamiento parenteral con
ceftriaxona durante dos a cuatro semanas es costoso y se ha asociado a efectos
adversos notorios (colelitiasis).
El tratamiento parenteral debe reservarse para aquellos pacientes
con la maxima probabilidad de beneficiarse, es decir, sujetos con
manifestaciones cutaneas, neurologicas, cardiacas o reumaticas caracteristicas de
la enfermedad de Lyme. _
Pronóstico
La mayoria de los sujetos responde a un tratamiento apropiado, con
resolucion rapida de los sintomas en cuatro semanas.
Por lo tanto, los fracasos terapeuticos reales son raros y en la
mayor parte de los casos se repite o se prolonga el tratamiento debido al diagnostico
erroneo o la interpretacion equivocada de los resultados serologicos (los
anticuerpos IgG e IgM pueden persistir durante periodos prolongados, a pesar de
una terapia apropiada), mas que al tratamiento inadecuado. No se recomienda el
uso de esquemas largos de antibioticos para sintomatologia inespecifica que
persiste despues de completar una evaluacion adecuada (y tratamiento, de ser
necesario).
El desenlace a largo plazo de los pacientes adultos con enfermedad
de Lyme es en general favorable, pero algunos tienen manifestaciones cronicas.
El dolor articular, la alteracion de la memoria y un estado
funcional deficiente secundario al dolor son manifestaciones subjetivas
frecuentes en sujetos con enfermedad de Lyme, pero la exploracion fisica y las
pruebas neurocognitivas no demuestran la presencia de estos sintomas como
secuelas objetivas. De manera similar, en regiones muy endemicas los individuos
con diagnostico de enfermedad de Lyme se quejan con frecuencia de dolor, fatiga
e incapacidad para realizar ciertas actividades fisicas cuando se los vigila
durante varios anos. Sin embargo, tales manifestaciones ocurren con la misma
frecuencia en testigos agrupados por edad, sin antecedentes de enfermedad de
Lyme. Los intentos por demostrar cardiopatia cronica en los sujetos tratados
por enfermedad de Lyme tampoco han tenido exito. El resultado a largo plazo de
la neuroborreliosis tratada es favorable, con recuperacion completa en 75% de
los casos. De los individuos restantes, solo 12% tuvo secuelas que afectaron
sus actividades cotidianas. _
Cuándo referir
En los casos atipicos o prolongados conviene consultar con un infectologo
especializado en el tratamiento de la enfermedad de Lyme.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario