ENFERMEDAD DE LYME (borreliosis de Lyme)

ENFERMEDAD DE LYME (borreliosis de Lyme)

Generalidades

 Esta enfermedad, que lleva el nombre de la ciudad de Old Lyme, Connecticut, es el trastorno transmitido por garrapatas mas frecuente en Estados Unidos y Europa. En Estados Unidos, el microorganismo causal es la espiroqueta B. burgdorferi, mientras que en Europa y Asia los agentes predominantes son Borrelia garinii y Borrelia afzelii. La mayor parte de los casos se comunica en las regiones atlantica media, noreste y norte central de ese pais. No se conoce la incidencia real de la enfermedad de Lyme por varias razones: 1) las pruebas serologicas no estan estandarizadas (vease mas adelante); 2) las manifestaciones clinicas son inespecificas; 3) incluso con pruebas confiables, la serologia es insensible al comienzo de la enfermedad, y 4) es probable que otros microorganismos aun no identificados causen enfermedades similares a la de Lyme; por ejemplo, la garrapata Amblyomma americanum que se encuentra en las regiones del oeste medio y el sur de Estados Unidos puede portar una espiroqueta que produce lesiones cutaneas indistinguibles del eritema migratorio.

El vector de la enfermedad de Lyme varia con la zona geografica y es Ixodes scapularis en las regiones noreste, central norte y media atlantica de Estados Unidos; Ixodes pacificus en la costa oeste; Ixodes ricinus en Europa, e Ixodes persulcatus en Asia. La enfermedad tambien se ha registrado en Australia.

Los ratones y venados constituyen el principal reservorio animal de B. burgdorferi, pero otros roedores y aves tambien pueden estar infectados. Los animales domesticos como perros, ganado vacuno y caballos, tambien pueden presentar la enfermedad clinica, que suele manifestarse en forma de artritis. En condiciones experimentales, las garrapatas deben alimentarse durante 24 a 36 h o mas para transmitir la infeccion. En primavera y verano se reportan mas casos.

 Los estudios epidemiologicos en seres humanos han mostrado que la incidencia de la enfermedad es mucho mayor si la fijacion de la garrapata dura mas de 72 h respecto de cuando dura menos, aunque se han documentado casos excepcionales con fijacion menor de 24 h. Ademas, el porcentaje de garrapatas infectadas varia con la region.

En Estados Unidos, en el noreste y oeste medio, 15 a 65% de las garrapatas I. scapularis esta infectado por la espiroqueta; en el oeste, solo 2% de I. pacificus tiene la infeccion. Estas son caracteristicas epidemiologicas importantes para valorar la posibilidad de que la exposicion a las garrapatas provoque la enfermedad.

Es poco probable que la exposicion a I. pacificus ocasione enfermedad, ya que se infectan unas cuantas garrapatas, pero no sucede lo mismo con la exposicion a I. scapularis. Constatar si la garrapata se retiro de la piel mediante cepillado (es decir, improbabilidad de que el organismo se alimentara) o si se retiro el mismo dia de la exposicion (esto es, no se alimento el tiempo suficiente) reduce la posibilidad de infeccion.

Las garrapatas Ixodes son mas pequenas que las que tienen los perros (Dermacentor variabilis). Las larvas poseen menos de 1 mm y la hembra adulta 2 a 3 mm, con cuerpo rojo y patas negras. Despues de alimentarse de sangre, las garrapatas pueden alcanzar dos a tres veces su tamano anterior a la ingurgitacion. Puesto que la garrapata es tan pequena, la mordedura puede ser indolora y pasar inadvertida. Despues de alimentarse se desprende en dos a cuatro dias. Si se encuentra una garrapata es indispensable retirarla de inmediato. La mejor forma de lograrlo es con pinzas de punta fina para hacer traccion firme y repetida de la parte bucal del acaro, no de su cuerpo, hasta que se desprende. Puede ser util conservar la garrapata en un frasco de alcohol para su identificacion futura, en especial si aparecen sintomas. _

 Manifestaciones clínicas

La descripcion clinica habitual de la enfermedad de Lyme la divide en tres fases: etapa 1, con sintomas similares a los de la gripe y un exantema cutaneo tipico (eritema migratorio, fig. etapa 2, con paralisis de Bell o meningitis semanas a meses despues; facial (par craneal VII) y etapa 3, con artritis meses a anos despues.

 El problema con este esquema simplificado radica en que las etapas se yuxtaponen y tarde o temprano se pueden afectar la piel, el sistema nervioso central y el musculoesqueletico.

Una clasificacion mas precisa divide la enfermedad en manifestaciones tempranas y tardias, y especifica si es localizada o diseminada.

 A. Signos y síntomas

1. Etapa 1, infección localizada temprana. La infeccion en etapa 1 se caracteriza por eritema migratorio.

Casi una semana despues de la mordedura por garrapata (limites, tres a 30 dias; media, siete a 10 dias), aparece una lesion plana o ligeramente elevada y roja, en el sitio, que suele observarse en zonas de ropa ajustada, como ingle, muslo o axila. Esta lesion se expande en el transcurso de varios dias. Aunque en un principio se describio como una que avanza con atenuacion central (“lesion en escarapela”), a menudo hay un aspecto mas homogeneo o incluso intensificacion central. Cerca del 10 al 20% de los pacientes no tiene las lesiones cutaneas habituales o estas pasan inadvertidas.

La mayoria de los pacientes con eritema migratorio tiene una enfermedad concomitante que parece virica y se caracteriza por mialgias, artralgias, cefalea y fatiga. No siempre hay fiebre. Incluso sin tratamiento, los signos y sintomas de eritema migratorio se resuelven en tres a cuatro semanas. Aunque la lesion comun del eritema migratorio no es dificil de reconocer, surgen formas atipicas que pueden conducir a un diagnostico erroneo. Se han notificado las formas vesicular, urticariforme y evanescente del eritema migratorio. De manera similar, se han confundido con el eritema migratorio reacciones quimicas a las mordeduras de garrapatas y aranas (estas se resuelven casi siempre en 24 a 48 h mientras que aquel aumenta su tamano en ese lapso), erupciones cutaneas por farmacos, urticaria y celulitis por estafilococos y estreptococos. Puede desarrollarse una afectacion del todo asintomatica sin eritema migratorio o sintomas de gripe, pero es muy rara en Estados Unidos. En las encuestas serologicas realizadas como parte de esquemas de vacunacion se observo seroconversion asintomatica en 7% o menos de la poblacion.

 2. Etapa 2, infección diseminada temprana.

Hasta 50 a 60% de los pacientes con eritema migratorio tiene bacteriemia (en especial si hay multiples lesiones), que lleva a la diseminacion de la espiroqueta e induce una amplia variedad de signos y sintomas. Dias a semanas despues de la infeccion original, alrededor del 50% de los pacientes desarrolla lesiones cutaneas secundarias que no se asocian a la mordedura de una garrapata.

Estas lesiones son parecidas a las de la lesion primaria, pero casi siempre mas pequenas. Es frecuente que haya malestar, fatiga, fiebre, cefalea (algunas veces intensa), dolor cervical y dolorimiento generalizado junto con las lesiones cutaneas.

 La mayor parte de los sintomas es transitoria, si bien la fatiga puede persistir por meses. Despues de la diseminacion hematogena, el microorganismo puede confinarse en ciertas areas y produce sintomas focales. Algunos pacientes presentan manifestaciones cardiacas (4 a 10% de los casos) o neurologicas (10 a 15%).

 La afectacion cardiaca incluye miopericarditis con arritmias auriculares o ventriculares y bloqueo cardiaco. Las manifestaciones neurologicas afectan tanto al sistema nervioso central como al periferico. La manifestacion mas frecuente del sistema nervioso central es la meningitis aseptica con cefalea ligera y rigidez cervical. La manifestacion periferica mas comun es una neuropatia craneal, como paralisis de Bell (por lo general unilateral, aunque puede ser bilateral, fig. 24-2). Con menor frecuencia se reconoce una radiculopatia sensitiva o motora y mononeuritis multiple. Ademas, puede haber conjuntivitis, queratitis y, raras veces, panoftalmitis.

 3. Etapa 3, infección persistente tardía.

La etapa 3 de la infeccion surge meses a anos despues de la infeccion inicial y tambien se manifiesta sobre todo como deterioro musculoesqueletico, neurologico y cutaneo. En los primeros informes se indicaban alteraciones musculoesqueleticas hasta en 60% de los pacientes. Con la identificacion y tratamiento oportunos de la enfermedad, existen molestias articulares en menos del 10% de los casos.

 El signo tipico de la enfermedad tardia es la artritis monoarticular u oligoarticular, casi siempre en la rodilla u otras articulaciones grandes que soportan peso.

 Las rodillas muestran una inflamacion desproporcionada para el dolor que refiere el paciente. Aun sin tratamiento, la artritis se resuelve de manera espontanea en unas cuantas semanas a meses. Son frecuentes las recurrencias multiples, pero por lo general son menos graves que la afectacion original. El liquido articular indica artritis inflamatoria con recuento leucocitico promedio de 25 000/μl y predominio de neutrofilos.

Alrededor del 10% de los individuos padece artritis cronica. La patogenia de la artritis cronica de Lyme puede ser un fenomeno inmunitario, mas que la persistencia de la infeccion. Las observaciones de que los individuos con artritis cronica tienen una mayor frecuencia de expresion del gen HLA-DR4, anticuerpos contra las proteinas OspA y OspB del liquido articular (las principales proteinas de la superficie externa de B. burgdorferi), carencia de DNA de B. burgdorferi en el liquido sinovial concordante con los resultados de la PCR y a menudo falta de respuesta a los antibioticos respaldan la intervencion de un mecanismo inmunitario.

Raras veces se afecta el sistema nervioso (central y periferico) en la enfermedad de Lyme tardia. En Estados Unidos se observa encefalopatia subaguda caracterizada por perdida de la memoria, cambios en el estado de animo y trastorno del sueno. En Europa se presenta una encefalomielitis mas grave por B. garinii, que provoca disfuncion cognitiva, paraparesia espastica, ataxia y disfuncion vesical.

La afectacion del sistema nervioso periferico incluye parestesias intermitentes, a menudo con distribucion en media o guante, o dolor radicular.

 La manifestacion cutanea de la infeccion tardia, que puede aparecer hasta 10 anos despues, es la acrodermatitis crónica atrófica. Se ha descrito sobre todo en Europa y se debe a la infeccion por B. afzelii, una especie que causa enfermedad en Europa pero no en Estados Unidos. Por lo regular se observa una pigmentacion de tono azul rojizo de una extremidad distal, con edema vinculado. Estas lesiones se tornan atroficas y escleroticas con el tiempo y simulan una esclerodermia localizada. Se han relacionado con la infeccion por B. burgdorferi al menos dos casos de fascitis eosinofilica difusa, una rara entidad que semeja la esclerodermia.

 B. Datos de laboratorio

El diagnostico de la enfermedad de Lyme se basa en las manifestaciones clinicas y los datos de laboratorio.

La National Surveillance Case Definition especifica que una persona con exposicion a un habitat potencial de garrapatas (en los 30 dias anteriores a la aparicion del eritema migratorio) con 1) eritema migratorio diagnosticado por un medico o 2) al menos una manifestacion tardia de la enfermedad y 3) confirmacion del laboratorio, cumple los criterios de la enfermedad de Lyme.

Se pueden encontrar anomalias inespecificas en los estudios de laboratorio, en particular en la fase temprana de la enfermedad.

 La mas comun, es una tasa elevada de sedimentacion de >20 mm/h observada en el 50% de los casos, mientras que discretas funciones hepaticas se encuentran presentes en 30% de los casos. Las pruebas de funcion hepatica anormales son transitorias regresando a lo normal dentro de las siguientes semanas posteriores al inicio del tratamiento. Una ligera anemia, leucocitosis (11 000 a 18 000/μl), y hematuria microscopica se han reportado <10% de los pacientes. La confirmacion del laboratorio requiere

 pruebas serológicas

para deteccion de anticuerpos especificos contra B. burgdorferi en suero, ya sea por analisis de inmunofluorescencia indirecta (IFA, immunofluorescence assay) o enzimoinmunoanalisis de adsorcion (ELISA); esta ultima se prefiere ahora porque es mas sensible y especifica. Una prueba de inmunotransferencia puede detectar anticuerpos IgM e IgG y se usa con fines confirmatorios. Los anticuerpos IgM aparecen en las primeras dos a cuatro semanas despues del inicio del eritema migratorio, alcanzan el maximo en seis a ocho semanas y despues disminuyen hasta llegar a cifras bajas despues de cuatro a seis meses de enfermedad.

 La presencia de anticuerpo IgM en pacientes con sintomas prolongados que persisten varios meses puede deberse a un resultado falso positivo.

 La IgG ocurre mas tarde (seis a ocho semanas despues del inicio de la enfermedad), alcanza el maximo en cuatro a seis meses y puede mantenerse elevada en cifras bajas de manera indefinida, a pesar del tratamiento apropiado y la resolucion de los sintomas.

Se recomienda realizar dos pruebas para el diagnostico de enfermedad de Lyme activa. Todos los especimenes positivos o dudosos en los estudios de ELISA o IFA deben someterse a la prueba de inmunotransferencia. Cuando esta ultima prueba se realiza durante las primeras cuatro semanas de la enfermedad, deben estudiarse tanto IgG como IgM. Si se sospecha que un paciente con enfermedad de Lyme temprana tiene estudios serologicos negativos, deben obtenerse titulaciones en la etapa aguda y la de convalecencia, ya que hasta 50% de los pacientes con enfermedad temprana puede tener anticuerpos negativos en las primeras semanas.

Una cuadruplicacion de la titulacion de anticuerpos es diagnostica de infeccion reciente. Casi todos los individuos con las etapas tardias de la enfermedad tienen positividad para anticuerpos. Se han notificado reacciones falsas positivas de ELISA e IFA en la artritis reumatoide juvenil, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistemico, mononucleosis infecciosa, endocarditis infecciosa subaguda, sifilis, fiebre recurrente, leptospirosis, enfermedades viricas por enterovirus y otras, y en sujetos con enfermedad gingival (tal vez por reactividad cruzada con treponemas orales). Se observan reacciones serologicas falsas negativas al comienzo de la enfermedad y la antibioticoterapia administrada en ese momento puede impedir una seroconversion posterior. Otra prueba de ELISA mide los anticuerpos contra el peptido C6 recombinante, que reproduce la region constante de V1sE, una superficie externa de una lipoproteina de B. burgdorferi. La prueba se realiza en un solo paso (en contraposicion con la prueba de dos pasos recomendada por los Centers for Disease Control and Prevention), es facil de estandarizar, y es menos costosa que la prueba de dos pasos. La prueba de ELISA de un paso aparentemente es igual de sensible y especifica que la prueba de dos pasos para el diagnostico de la fase tardia de la enfermedad y es mas sensible para la fase temprana. Debe tenerse precaucion en la interpretacion de las pruebas serologicas. Estas no estan sujetas a estandares nacionales y la variacion de los resultados entre un laboratorio y otro constituye un problema considerable. Ademas, algunos laboratorios efectuan pruebas poco confiables y nunca deben utilizarse para sustentar el diagnostico de enfermedad de Lyme (p. ej., prueba de antigeno urinario de Lyme, tincion inmunofluorescente para formas deficientes de la pared celular de B. burgdorferi o prueba de transformacion linfocitica con uso de PCR en especimenes inapropiados, como sangre u orina). Ademas, las pruebas casi siempre se llevan a cabo en personas con sintomas inespecificos, como cefalea, artralgias, mialgias, fatiga y palpitaciones. Incluso en zonas endemicas, la probabilidad de tener enfermedad de Lyme antes de la prueba es baja en estos pacientes y la de un resultado positivo falso es mayor que la de uno positivo verdadero.

 Por tales motivos, el American College of Physicians ha establecido pautas para la valoracion de individuos con sospecha de la enfermedad de Lyme en el laboratorio: 1. El diagnostico de enfermedad de Lyme temprana es clinico (es decir, exposicion en una region endemica con eritema migratorio documentado por un medico) y no requiere confirmacion de laboratorio. (Las pruebas suelen ser negativas en esta etapa.) 2. La enfermedad tardia requiere pruebas objetivas de manifestaciones clinicas (ataques breves recurrentes de artritis monoarticular u oligoarticular de las articulaciones grandes; meningitis linfocitica, neuritis craneal [paralisis de Bell], neuropatia periferica o, rara vez, encefalomielitis, pero no cefalea, fatiga, parestesias o rigidez de cuello solas; defectos de conduccion auriculoventricular con o sin miocarditis) y pruebas de laboratorio de la enfermedad (ELISA de dos pasos e inmunotransferencia, como se describio antes). 3. Los pacientes con sintomas inespecificos y sin los signos objetivos de la enfermedad de Lyme no deben someterse a pruebas serologicas. Es en este contexto que surgen mas a menudo los resultados positivos falsos de las pruebas que los positivos verdaderos. 1418 2

Se desconoce la funcion de las pruebas serologicas en la neuroborreliosis, ya que no se ha determinado la sensibilidad y especificidad de las pruebas serologicas en el liquido cefalorraquideo. Sin embargo, es raro que un sujeto con neuroborreliosis muestre pruebas serologicas positivas en el liquido cefalorraquideo sin las correspondientes positivas en suero (vease mas adelante). 5. Otras pruebas, como el analisis de proliferacion de celulas T, PCR y deteccion de antigenos urinarios, no se han estudiado lo suficiente para usarse de manera sistematica. Pueden solicitarse cultivos para B. burgdorferi, pero no son habituales y casi siempre se reservan para estudios clinicos. La aspiracion de lesiones del eritema migratorio ha suministrado cultivos positivos hasta en 30% de los casos, en tanto que el cultivo de una biopsia en sacabocado de 2 mm es positivo en 50 a 70% de los casos.

 La PCR de una biopsia de piel es aun mas sensible, con tasas de positividad de 80%. Al comienzo de la enfermedad, los hemocultivos son positivos hasta en 50% si se emplean grandes volumenes (9 ml), pero el liquido cefalorraquideo rara vez muestra un cultivo positivo.

 La posibilidad de cultivar microorganismos a partir de lesiones cutaneas se ve muy afectada por la antibioticoterapia. Incluso un ciclo breve de antibioticos de varios dias induce cultivos negativos.

La tincion especial argentica del tejido sinovial inflamado en forma cronica muestra espiroquetas en 33% de los casos. La PCR es muy especifica para detectar la presencia de DNA de especies de Borrelia, pero su sensibilidad es variable y depende del liquido corporal estudiado y la etapa de la enfermedad. En general, la PCR es mas sensible que el cultivo, en especial en la enfermedad cronica. Hasta 85% de las muestras de liquido sinovial es positivo en la artritis activa. Por el contrario, 38% de las muestras de liquido cefalorraquideo en la neuroborreliosis aguda es positivo en la PCR y solo 25% en caso de neuroborreliosis cronica. Se desconoce la importancia de una reaccion positiva. No se ha precisado si una PCR positiva indica persistencia de microorganismos viables, que puede responder a un tratamiento adicional, o si es un marcador de DNA residual (no de infeccion activa). En la artritis cronica de Lyme algunos autores han sugerido que una PCR positiva indica infeccion activa que requiere tratamiento complementario, en tanto que otros han observado este tipo de resultado a pesar de varios meses de tratamiento, lo que sugiere que la presencia de DNA indica una artritis autoinmunitaria.

 El diagnostico de neuroborreliosis es dificil, ya que las manifestaciones clinicas, como una alteracion sutil de la memoria, pueden ser dificiles de confirmar. Casi todos los pacientes con neuroborreliosis tienen antecedente de eritema migratorio o artritis monoarticular o poliarticular y la gran mayoria presenta anticuerpos en el suero. Cuando se obtiene una muestra de liquido cefalorraquideo de personas con encefalopatia, pueden encontrarse datos de inflamacion (pleocitosis, aumento de proteina, o ambas cosas) y produccion localizada de anticuerpos, esto es, una proporcion de anticuerpos entre liquido cefalorraquideo y suero >1.0. No esta clara la participacion de otras pruebas, como PCR en la deteccion de DNA o ELISA en la identificacion del antigeno de proteina A de superficie externa (OspA), pero en casos dificiles pueden realizarse estas pruebas y, si son positivas, ayudan a establecer el diagnostico. Por lo general, los pacientes con enfermedad tardia y neuropatia periferica tienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos sericos, casi siempre muestran alteraciones en las pruebas electrofisiologicas y son probables los resultados anormales en las biopsias nerviosas que muestran acumulaciones perivasculares de linfocitos. Como la enfermedad afecta a los nervios perifericos, el liquido cefalorraquideo casi siempre es normal y no indica produccion local de anticuerpos. _

 Complicaciones

 La infeccion congenita ha sido documentada, pero la frecuencia exacta y las manifestaciones aun no han sido definidas claramente. De igual manera, debido a que el microorganismo puede encontrarse en estado de latencia, se desconoce si la enfermedad pudiera activarse en mujeres infectadas antes de embarazarse lo que pudiese favorecer la transmision al feto. En un estudio retrospectivo, cinco de cada 19 embarazos se complicaron con una enfermedad de Lyme teniendo una evolucion adversa, si bien no hubo similitudes en cada uno de estos resultados por lo que no se pudo concluir una relacion de estos con la infeccion. A pesar de realizarse varios escrutinios sericos aproximadamente en 2 000 mujeres embarazadas en areas endemicas no se ha encontrado alguna asociacion entre la seropositivi dad en madres evaluadas de manera prospectiva y la prevalencia de malformaciones congenitas, muerte fetal, y parto prematuro. Por lo tanto, si la B. burgdorferi provoca un sindrome congenito parecido al de otros padecimientos por espiroquetas, esta situacion es extremadamente rara. _

 Prevención

 A la fecha aun no existe una vacuna humana disponible. Las medidas preventivas primarias como es la evitacion de areas infestadas por garrapatas, utilizar camisas de manga larga y pantalones sujetos por los calcetines para cubrir areas expuestas de la piel, uso de repelentes, y examinar la presencia de garrapatas despues de haberse expuesto reduce en gran manera el numero de mordeduras por garrapatas. Los controles ambientales orientados a reducir la presencia de garrapatas en zonas residenciales pueden ser de ayuda, sin embargo, no es factible limitar las poblaciones de venados, garrapatas o ratones de patas blancas (Peromyscus leucopus) en areas mas extensas de terreno.

El uso profilactico de antibioticos posterior a la mordedura por garrapata se recomienda en ciertas situaciones de alto riesgo en caso de que se cumplan todos los siguientes criterios: 1) detectar a una ninfa o garrapata adulta de la clase I. scapularis sujeta al huesped al menos por 36 h; 2) se puede iniciar la profilaxis en las siguientes 72 h posteriores a la eliminacion de la garrapata; 3) mas del 20% de las garrapatas en el area se encuentran infectadas por B. burgdorferi, y 4) no existe contraindicacion para el uso de doxiciclina (salvo que no sean mujeres embarazadas, sean >8 anos de edad y no exista alergia al medicamento). Como se describio anteriormente, las garrapatas de la clase I. scapularis localizadas en la region noreste, los estados centrales de la costa atlantica, y los estados nortenos del oeste medio tienen una alta tasa de infeccion (>20%) con B. burgdorferi mientras que las garrapatas de la clase I. pacificus localizadas en los estados de la costa oeste de Estados Unidos tienen una baja tasa de infeccion por este microorganismo (alrededor del 2%). El medicamento de eleccion para la profilaxis es una sola dosis de 200 mg de doxiciclina. En caso de que la doxiciclina se encuentre contraindicada, no es conveniente ofrecer alguna otra alternativa profilactica, ya que no se han estudiado otros medicamentos con este fin ademas de que si se iniciara el padecimiento existen esquemas de tratamiento adecuados para prevenir las secuelas a largo plazo. Es importante que en aquellos individuos a los que se les hayan removido garrapatas (incluso en aquellos que hubiesen recibido medidas profilacticas) se les debe dar seguimiento estrecho por espacio de 30 dias por el riesgo de presentar alguna coinfeccion.

_ Coinfecciones

 La enfermedad de Lyme, babesiosis, anaplasmosis granulocitica humana (anteriormente llamada ehrlichiosis granulocitica humana)) son endemicas en areas similares de Estados Unidos y son transmitidas por la misma clase de garrapata, I. scapularis.

La coinfeccion con dos o incluso los tres microorganismos puede ocurrir, favoreciendo un cuadro clinico que no es “clasico” para cualquiera de estas enfermedades.

La presencia de un eritema migratorio es sugestivo de una enfermedad de Lyme, mientras que los sintomas similares al resfriado sin erupcion es sugestivo de babesiosis o anaplasmosis.

La biometria hematica completa por lo regular es normal en la enfermedad de Lyme, pero en aquellos pacientes que se junta con babesiosis se observa mas frecuentemente trombocitopenia y anemia. Por otro lado, pacientes con enfermedad de Lyme con anaplasmosis es mas frecuente que se presente leucopenia.

Es importante descartar o considerar una coinfeccion en personas que tienen fiebre persistente por 48 h despues de iniciar tratamiento adecuado para enfermedad de Lyme, en pacientes con sintomatologia persistente a pesar de la resolucion de la erupcion, y en aquellos que presenten anemia, leucopenia o trombocitopenia. A pesar de que haya pacientes con una enfermedad de Lyme documentada, la inmunidad no es completa. Si bien es poco frecuente una nueva infeccion puede presentarse en especial en pacientes que tuvieron un tratamiento exitoso para una enfermedad temprana (eritema migratorio) y que no desarrollaron titulos altos de anticuerpos. Las manifestaciones clinicas y la respuesta serica seran similares a una infeccion inicial. _

 Tratamiento

 En el eritema migratorio, la antibioticoterapia acorta la duracion del exantema y evita las secuelas. La doxiciclina se usa mas a menudo y tiene la ventaja de ejercer actividad contra Anaplasma phagocytophilum (antes llamada Ehrlichia).

 La amoxicilina tambien es eficaz y se recomienda en mujeres embarazadas o bajo lactancia, ademas de aquellas que no pueden tolerar la doxiciclina.

 La cefuroxima acetilo es tan eficaz como la doxiciclina, pero debido a su costo debe considerarse una opcion para quienes no toleran la doxiciclina o la amoxicilina, o bien para los individuos en quienes esta contraindicado el farmaco. La eritromicina y la azitromicina son menos eficaces, poseen tasas mas altas de recaidas y no se recomiendan como tratamiento ideal.

La paralisis de Bell aislada (sin meningitis o neuropatia periferica) se puede tratar con doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima acetilo durante dos a tres semanas. Si bien el tratamiento no afecta la tasa de resolucion de la neuropatia craneal, impide la aparicion de manifestaciones tardias de la enfermedad. La necesidad de una puncion lumbar en pacientes con paralisis del septimo par es controvertida. Algunos autores realizan la puncion lumbar en todos los individuos con paralisis de Bell y otros solo cuando hay signos o sintomas de meningitis.

Si se identifica la meningitis, esta indicado el tratamiento con un antibiotico parenteral.

 La ceftriaxona es la mas suministrada, pero la penicilina tiene eficacia equivalente. En paises europeos se administra a menudo la doxiciclina, 400 mg/dia durante 14 dias, y su eficacia es semejante a la de la ceftriaxona. Los pacientes con bloqueo auriculoventricular o miopericarditis (o ambos) pueden tratarse con medicamentos orales o parenterales por dos a tres semanas. La hospitalizacion y observacion estan indicadas para sujetos sintomaticos, aquellos con bloqueo de segundo o tercer grado y los que tienen bloqueo de primer grado con intervalo PR ≥30 ms. Una vez estabilizados, los pacientes hospitalizados pueden cambiar a uno de los regimenes orales para completar el tratamiento. La terapeutica de la artritis es dificil porque algunos individuos no responden a ningun tratamiento o lo hacen de modo muy lento. Los farmacos orales (doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima acetilo) son tan eficaces como los esquemas intravenosos (ceftriaxona, cefotaxima o penicilina). Una conducta razonable para el individuo con artritis de Lyme consiste en iniciar con medicamentos orales por 28 dias y, si esto falla (inflamacion persistente o recurrente de la articulacion), se administra de nueva cuenta un regimen oral por 28 dias o se cambia a un regimen intravenoso de dos a cuatro semanas. Si se advirtio alguna mejoria con el tratamiento oral inicial, es razonable administrar otro curso oral. Si no se obtuvo respuesta o hay agravacion con el esquema inicial, debe aplicarse un regimen parenteral. Debe retrasarse el nuevo tratamiento durante varios meses debido a la lenta resolucion de los sintomas articulares. Si la artritis persiste des

  Tratamiento de la enfermedad de Lyme.

Manifestaciones Fármaco y dosis

Mordedura de garrapata Ningún tratamiento en la mayor parte de las circunstancias (véase el texto); observar Eritema migratorio Doxiciclina, 100 mg dos veces al día por vía oral; o amoxicilina, 500 mg tres veces al día por vía oral, o cefuroxima acetilo, 500 mg dos veces al día por vía oral, todos por dos a tres semanas Enfermedad neurológica Parálisis de Bell (sin meningitis) Doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima acetilo, igual que el anterior, por dos a tres semanas Otra afectación del sistema nervioso central Ceftriaxona, 2 g IV una vez al día; o penicilina G, 18-24 millones de unidades IV al día divididas en seis dosis, o cefotaxima, 2 g c/8 h por vía IV, todos por dos a cuatro semanas Cardiopatía Bloqueo auriculoventricular y miopericarditis1 Puede usarse un régimen oral o parenteral de los descritos antes Ceftriaxona o penicilina G, igual que el anterior, por 30 a 60 días (véase el texto) Artritis Dosis oral Doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima acetilo como se indicó antes por 28 días (véase el texto) Dosis parenteral Ceftriaxona, cefotaxima o penicilina G como se indicó antes por dos a cuatro semanas Acrodermatitis crónica atrófica Doxiciclina, amoxicilina o ceforuxima acetilo como se indicó antes por tres semanas “Enfermedad de Lyme crónica” o “síndrome posterior a enfermedad de Lyme” Tratamiento sintomático, no se recomienda tratamiento prolongado con antibióticos 1Los pacientes sintomáticos, personas con bloqueo de segundo o tercer grado e individuos con bloqueo de primer grado con intervalo PR ≥300 milisegundos deben hospitalizarse para observación. pues del segundo tratamiento, se recomienda el sintomatico con antiinflamatorios no esteroideos. Para el dolor resistente intenso se puede requerir sinovectomia. Con base en los escasos datos publicados, el tratamiento de la enfermedad de Lyme durante el embarazo debe ser igual al de otros pacientes, con la excepcion de que no se administra doxiciclina. Los medicos atienden con frecuencia a personas con sintomas inespecificos (como fatiga y mialgias) y pruebas serologicas positivas para la enfermedad de Lyme que solicitan (o exigen) tratamiento.

Es importante recordar cuando se atiende a estos pacientes: 1) que el diagnostico de la enfermedad de Lyme es sobre todo clinico y que los sintomas inespecificos solos no constituyen un diagnostico; 2) que las pruebas serologicas suponen dificultades (como se senalo antes) y en zonas con baja prevalencia de la enfermedad son mucho mas frecuentes los resultados falsos positivos que los positivos verdaderos, y 3) el tratamiento parenteral con ceftriaxona durante dos a cuatro semanas es costoso y se ha asociado a efectos adversos notorios (colelitiasis).

El tratamiento parenteral debe reservarse para aquellos pacientes con la maxima probabilidad de beneficiarse, es decir, sujetos con manifestaciones cutaneas, neurologicas, cardiacas o reumaticas caracteristicas de la enfermedad de Lyme. _

 Pronóstico

La mayoria de los sujetos responde a un tratamiento apropiado, con resolucion rapida de los sintomas en cuatro semanas.

Por lo tanto, los fracasos terapeuticos reales son raros y en la mayor parte de los casos se repite o se prolonga el tratamiento debido al diagnostico erroneo o la interpretacion equivocada de los resultados serologicos (los anticuerpos IgG e IgM pueden persistir durante periodos prolongados, a pesar de una terapia apropiada), mas que al tratamiento inadecuado. No se recomienda el uso de esquemas largos de antibioticos para sintomatologia inespecifica que persiste despues de completar una evaluacion adecuada (y tratamiento, de ser necesario).

El desenlace a largo plazo de los pacientes adultos con enfermedad de Lyme es en general favorable, pero algunos tienen manifestaciones cronicas.

El dolor articular, la alteracion de la memoria y un estado funcional deficiente secundario al dolor son manifestaciones subjetivas frecuentes en sujetos con enfermedad de Lyme, pero la exploracion fisica y las pruebas neurocognitivas no demuestran la presencia de estos sintomas como secuelas objetivas. De manera similar, en regiones muy endemicas los individuos con diagnostico de enfermedad de Lyme se quejan con frecuencia de dolor, fatiga e incapacidad para realizar ciertas actividades fisicas cuando se los vigila durante varios anos. Sin embargo, tales manifestaciones ocurren con la misma frecuencia en testigos agrupados por edad, sin antecedentes de enfermedad de Lyme. Los intentos por demostrar cardiopatia cronica en los sujetos tratados por enfermedad de Lyme tampoco han tenido exito. El resultado a largo plazo de la neuroborreliosis tratada es favorable, con recuperacion completa en 75% de los casos. De los individuos restantes, solo 12% tuvo secuelas que afectaron sus actividades cotidianas. _

 Cuándo referir

En los casos atipicos o prolongados conviene consultar con un infectologo especializado en el tratamiento de la enfermedad de Lyme.