2015/08/21

SÍFILIS

SÍFILIS
La sifilis es una enfermedad infecciosa compleja causada por Treponema pallidum, una espiroqueta capaz de infectar casi cualquier organo o tejido corporal e inducir manifestaciones clinicas diversas
La transmision ocurre mas a menudo en el contacto sexual (incluido el sexo oral) a traves de lesiones menores de piel o mucosas; el sitio de inoculacion es casi siempre genital, pero puede ser extragenital. El riesgo de presentar sifilis despues de un acto sexual sin proteccion con un individuo que tiene sifilis infecciosa es de casi 30 a 50%. En casos raros tambien puede transmitirse por contacto no sexual, transfusion sanguinea o a traves de la placenta de la madre al feto despues de la decima semana de embarazo (sifilis congenita). La evolucion natural de la sifilis adquirida se divide en dos etapas clinicas importantes: temprana (infecciosa) y tardía.
Las separa una fase latente sin sintomas, durante la primera parte de la cual (latencia temprana) es posible que reaparezcan las lesiones infecciosas. La sifilis infecciosa incluye las lesiones primarias (chancro y linfadenopatia regional), las secundarias (que suelen afectar la piel y las mucosas y, en ocasiones, los huesos, el sistema nervioso central o el higado), las recidivantes al comienzo de la latencia y las congenitas. El punto de referencia de tales lesiones es la abundancia de espiroquetas; la reaccion histica es minima. La sifilis tardia consta de las llamadas lesiones benignas (gomosas) que afectan la piel, los huesos y las visceras; la enfermedad cardiovascular (sobre todo aortitis) y una diversidad de sindromes del sistema nervioso central y oculares.
 Estas formas de sifilis no son contagiosas. Las lesiones contienen pocas espiroquetas demostrables, pero la reactividad celular (vasculitis, necrosis) es notoria y sugiere un fenomeno de hipersensibilidad. Los esfuerzos de los programas de salud publica para controlar la sifilis se enfocan en el diagnostico y tratamiento temprano de los casos y de sus parejas sexuales. Como resultado de esto y de la introduccion de la penicilina durante y despues de la Segunda Guerra Mundial, hubo una reduccion en la incidencia de infecciones por sifilis. Durante los decenios de 1960 y 1970 hubo un resurgimiento de la enfermedad pero la incidencia nunca rebaso los niveles alcanzados durante la era previa a la penicilina.
 A principios del decenio de 1980, la incidencia de infeccion por sifilis aumento sobre todo en la poblacion de varones que tienen sexo con varones (MSM, men who have sex with men). A mediados de esa epoca se consiguio una discreta reduccion debido al cambio de practicas sexuales en respuesta a la epidemia por sida.
 Entre los anos de 1985 y 1990 hubo un nuevo repunte en la incidencia de sifilis, reportandose mas de 50 000 casos de sifilis primaria y secundaria en 1990.
 Este incremento se extendio en toda la poblacion, afectando tanto a varones como a mujeres en zonas urbanas y rurales, en especial en las regiones surenas estadounidenses. Si bien el principal grupo etnico afectado fue el de las personas de raza negra, tambien hubo incrementos de casos en otros grupos etnicos como en personas mayores de 60 anos de edad.
Los motivos detectados para este dramatico incremento en la incidencia fueron: un acceso limitado a la atencion en salud para diversos sectores de la poblacion, disminucion de los servicios en los departamentos clinicos, incremento del uso de drogas ilicitas (en especial de la forma cristalizada de la cocaina conocida como “crack”), el intercambio de sexo por drogas o de dinero para obtener drogas, y la dificultad para localizar y rastrear a las parejas sexuales de personas infectadas. De manera concomitante con el incremento de la sifilis por transmision sexual tambien hubo un incremento de la sifilis congenita, particularmente en las areas urbanas.
 Estas altas tasas se redujeron en la ultima parte del decenio de 1990, lo cual resulto en 1998 en acciones del congreso estadounidense para destinar fondos a programas de erradicacion de la sifilis.
 Esto incluia programas intensivos de control de la infeccion dirigidos a poblaciones de alto riesgo (mujeres en edad de procreacion, adolescentes con vida sexual activa, consumidores de sustancias, reclusos en instalaciones penitenciarias, personas con multiples parejas sexuales, personas que utilizan los servicios de prostitutas) enfatizandose en su revision, el tratamiento temprano, el uso del condon y la descripcion de la evolucion del contacto. Al principio, estos esfuerzos tuvieron resultados positivos disminuyendose el numero de casos de sifilis primaria y secundaria reportados en el ano 2000 (5 979 casos) en comparacion a los reportados en 1998 (7 035 casos). No obstante, en 2008 el numero de casos fue de 13 470, el mayor informado desde 1995.
 La tasa mas alta de casos seguia presentandose en la poblacion homosexual masculina, asociada con multiples factores, entre los que se incluye localizar parejas sexuales por medio de la Internet, el uso de sustancias (incluida la metanfetamina), y empleo de condones en forma de sorteo. La mayor parte de los casos de sifilis en Estados Unidos se presenta en varones homosexuales.
Entre 2007 y 2008, el numero de casos de sifilis primaria y secundaria se incremento en varones y mujeres de distintas etnias (caucasica, negra e hispana). El mayor incremento fue en varones negros, con una tasa de 28casos por cada 100 000 habitantes. En 2008, la mitad de los casos reportados de sifilis primaria y secundaria se localizaron en la zona sur de Estados Unidos.
El numero de casos de sifilis congenita se mantuvo estable entre 2007 y 2008.
 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
 Las lesiones asociadas a la sifilis primaria y secundaria remiten en forma espontanea y se resuelven con poca o ninguna secuela. La sifilis tardia puede ser muy destructiva, incapacitar de manera permanente y conducir a la muerte. En la actualidad, muchos expertos estan convencidos de que si bien la infeccion casi nunca se erradica por completo sin tratamiento, la mayor parte de las infecciones permanecen latentes sin secuelas y solo u
n pequeno numero de infecciones latentes progresa a las etapas posteriores de la enfermedad. 
ETAPAS CLÍNICAS DE LA SÍFILIS
Sífilis primaria
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Esta es la etapa de invasion y puede pasar inadvertida. La lesion tipica es el chancro en el sitio o sitios de inoculacion, con localizacion mas frecuente en el pene, los labios vulvares, el cuello uterino o la region anorrectal (fig. 34-1). Las lesiones anorrectales son en particular frecuentes en varones que tienen actividad sexual con otros varones. Los chancros tambien se desarrollan algunas veces en la bucofaringe (labio, lengua o amigdala) y rara vez en la mama o un dedo. Una pequena erosion inicial que aparece 10 a 90 dias (promedio, tres a cuatro semanas) despues de la inoculacion se transforma con rapidez en una ulcera superficial indolora con base limpia y firme y bordes indurados; se acompana de crecimiento de los ganglios linfaticos regionales, los cuales tienen consistencia firme, son discretos e insensibles. Puede haber infeccion bacteriana del chancro, lo cual provoca dolor. La lesion cicatriza sin tratamiento, pero puede formarse una cicatriz, sobre todo cuando hubo infeccion bacteriana secundaria. Es posible reconocer multiples chancros, en especial en individuos infectados con VIH. Si bien se ha descrito la ulcera “tipica” de la sifilis como no hipersensible, no purulenta e indurada, solo 31% de los pacientes tiene esta triada de signos. B. Datos de laboratorio
1.      Examen microscópico.
2.       En la sifilis temprana (infecciosa), el examen microscopico en campo oscuro de exudado fresco obtenido de lesiones o material aspirado de ganglios linfaticos regionales tiene una sensibilidad de hasta 90% para el diagnostico cuando lo realiza un observador calificado.

El examen en campo oscuro requiere mucha experiencia para obtener la muestra adecuada e identificar los rasgos caracteristicos de la morfologia y motilidad de las espiroquetas patogenas; a veces se necesitan varios examenes. Por lo tanto, esta prueba suele estar disponible solo en algunas clinicas para enfermedades de transmision sexual. No se recomienda el examen en campo oscuro de las lesiones bucales por la presencia de treponemas no patogenos en la boca.

 Casi nunca se observan espiroquetas en las lesiones de la sifilis tardia con esta tecnica. Se puede realizar un estudio mediante una tecnica de tincion por inmunofluorescencia para demostrar la presencia de T. pallidum, utilizando una muestra que se seca y embadurna sobre una laminilla obtenida de fluido de una lesion temprana, el cual esta disponible en algunos centros de salud estatales, si bien es algo que no se utiliza con frecuencia.

Las laminillas son preparadas y tratadas con anticuerpos antitreponemicos marcados por fluorescencia incluidos dentro de treponemas no patogenos. Posteriormente, estas laminillas son evaluadas con la finalidad de detectar espiroquetas fluorescentes mediante un microscopio de luz ultravioleta. Debido a su sencillez, alta especificidad, y conveniencia para el medico (las laminillas pueden ser enviadas por correo), esta tecnica ha sustituido al estudio por microscopia de campo oscuro en algunos centros de salud y hospitales. 2. Pruebas serológicas para la sífilis. Hay dos categorias generales de pruebas serologicas para la sifilis: 1)

 Las no treponemicas detectan anticuerpos contra antigenos lipoides presentes en el hospedador despues de modificacion por T. pallidum. 2) Las pruebas treponemicas hacen uso de T. pallidum vivo o muerto para identificar anticuerpos especificos contra treponemas patogenos.

A.     Pruebas de antígenos no treponémicos.

Las pruebas que mas se emplean de antigenos no treponemicos son la llamada de laboratorio de investigacion de enfermedades venereas (VDRL, Venereal Disease Research Laboratory) y la de reagina rapida en plasma (RPR, rapid plasma reagin), con las que se cuantifica la capacidad del suero caliente de presentar floculacion en una suspension de cardiolipina-colesterol-lecitina.

 Las pruebas de floculacion son baratas, rapidas y faciles de realizar y se utilizan sobre todo en la deteccion regular. La expresion cuantitativa de la reactividad del suero con base en la titulacion de sus diluciones permite establecer el diagnostico y valorar la eficacia del tratamiento, ya que las titulaciones se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Las pruebas no treponemicas se tornan en general positivas cuatro a seis semanas despues de la infeccion o una a tres despues de la aparicion de la lesion primaria; son casi siempre positivas en la etapa secundaria, con titulaciones ≥1:16.

En las etapas tardias las titulaciones tienden a ser menores (<1:4). Dichas pruebas serologicas no son muy especificas y deben guardar una correlacion cercana con otros hallazgos clinicos y de laboratorio. Las pruebas son positivas en pacientes con treponematosis de transmision diferente a la sexual (vease mas adelante).

Mas importante aun, reacciones serologicas falsas positivas se observan a menudo en una amplia variedad de otras condiciones, como enfermedades del tejido conjuntivo, mononucleosis infecciosa, paludismo, enfermedades febriles, lepra, consumo de drogas inyectadas, endocarditis infecciosa, edad avanzada, infeccion virica por hepatitis C y embarazo. Tambien se reconocen con mas frecuencia resultados falsos positivos de las pruebas en pacientes seropositivos para VIH (4%) que en los seronegativos (0.8%).

Las reacciones falsas positivas son de baja titulacion y transitorias y pueden distinguirse de las positivas reales con pruebas especificas de anticuerpos treponemicos. Los resultados falsos negativos pueden observarse cuando hay cuantificaciones muy altas de anticuerpos (el fenomeno de prozona).

Si existe una solida sospecha de sifilis y la prueba no treponemica es negativa, debe instruirse al laboratorio para que diluya el especimen con el fin de detectar una reaccion positiva. Las pruebas de RPR y VDRL tienen la misma confiabilidad, pero las cuantificaciones de la primera tienden a ser mayores que las de la segunda.

 En consecuencia, cuando se recurre a esas pruebas para vigilar la actividad de la enfermedad, debe utilizarse el mismo metodo y de preferencia en el mismo laboratorio. Las cuantificaciones de anticuerpos no treponemicos permiten valorar la conveniencia del tratamiento. El tiempo requerido para que VDRL o RPR se tornen negativas depende de la etapa de la enfermedad, cuan alta sea la cuantificacion inicial y el caracter inicial o secundario de la infeccion.

 En general, los individuos con infecciones repetidas, cuantificaciones iniciales altas y etapas mas avanzadas de la enfermedad, o bien las personas positivas al VIH en el momento del tratamiento, tienen una seroconversion mas lenta y mayor probabilidad de conservar la positividad (es  recientes basados en los esquemas terapeuticos recomendados en la actualidad (vease mas adelante) sugieren que los decrementos de la titulacion pueden ser mas lentos; esto es, en la sifilis primaria y secundaria pueden requerirse seis meses para observar una disminucion de cuatro tantos en la cuantificacion y 12 meses para identificar uno de ocho tantos.

En sujetos con sifilis latente temprana, la respuesta es todavia mas lenta, con una reduccion de cuatro tantos de la cuantificacion que requiere 12 a 24 meses. Se ha observado una seronegatividad en 72% de los pacientes con sifilis primaria y solo en 56% de los individuos con sifilis secundaria despues de tres anos.

B.     Pruebas de anticuerpos treponémicos.

Estas pruebas miden los anticuerpos capaces de reaccionar con antigenos de T. pallidum. La prueba de hemaglutinacion de T. pallidum (TPHA, T. pallidum hemagglutination) y la prueba de aglutinacion de particulas de T. pallidum (TPPA, T. pallidum particle agglutination) tienen especificidad y sensibilidad semejantes a las de la prueba por absorcion de anticuerpos treponemicos fluorescentes (FTA-ABS). Debido a la facilidad de su practica, la prueba TPPA sustituyo a la prueba FTA-ABS como medio para confirmar el diagnostico de sifilis. Las pruebas treponemicas son valiosas sobre todo para establecer si el resultado positivo de la prueba de antigeno no treponemico resulta falso positivo (vease mas adelante) o indicativo de sifilis. En virtud de su gran sensibilidad, sobre todo en las etapas avanzadas de la enfermedad, estas pruebas tambien son valiosas cuando existen datos clinicos de sifilis, pero la prueba serologica no treponemica para sifilis es negativa.

 Las pruebas treponemicas son positivas en la mayoria de los pacientes con sifilis primaria y en casi todos aquellos con sifilis secundaria. Aunque una prueba treponemica reactiva pueda permanecer igual a lo largo de la vida del paciente, la prueba especifica para anticuerpo treponemico (como otras pruebas antigenicas no treponemicas) pueden volver a ser negativas despues de un tratamiento adecuado.

Esto se ha observado principalmente en pacientes con infecciones iniciales de sifilis primaria. Los resultados falsos positivos se presentan rara vez en personas con lupus eritematoso sistemico y en otros trastornos asociados a incrementos en los niveles de globulinas γ, paludismo, lepra y otras infecciones por espiroquetas. Es de notar que la enfermedad de Lyme puede causar tambien resultado falso positivo para la prueba treponemica pero rara vez causa falso positivo en las pruebas no treponemicas.

Es importante recalcar que la decision final sobre la significancia de los resultados de las pruebas serologicas para sifilis debe basarse totalmente sobre el criterio clinico.

3.     Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Cada vez se ha cobrado mayor interes por utilizar la PCR para el diagnostico de la enfermedad ulcerosa genital, incluida la sifilis, pero aun no esta disponible de manera general en Estados Unidos. 4. Estudio de líquido cefalorraquídeo.. _
4.       
5.      Diagnóstico diferencial
6.       
7.      El chancro sifilitico puede confundirse con un herpes genital, chancroide (generalmente doloroso y poco comun en Estados Unidos), linfogranuloma venereo (tambien poco frecuente), o neoplasias. Cualquier ulcera genital debe ser considerada como una posible lesion sifilitica primaria. No obstante, en este tipo de casos tambien debe evaluarse simultaneamente posible etiologia por virus de herpes simple tipo 1 y 2 utilizando PCR. _
8.       
 Prevención y revisión

 El unico metodo confiable para prevencion de este tipo de infeccion es la abstinencia sexual pero no es un metodo factible en una politica de salud publica por obvias razones. Los condones de latex o poliuretano son efectivos pero solo protegen las areas que recubren.

f; font-size: 9.5pt; line-height: 115%;"> La revision periodica cada seis a 12 meses para presencia de sifilis en varones homosexuales es una medida recomendada que tiene sustento en datos preliminares que sugieren que esta accion disminuye la tasa de transmision. Los individuos con alto riesgo (aquellas personas que tienen multiples encuentros sexuales con personas desconocidas o en aquellas que tienen relaciones sexuales en combinacion con el uso de drogas) deben ser checados cada tres a seis meses. Las mujeres embarazadas que se encuentren en alto riesgo de presentar una infeccion por sifilis deben ser revisadas en la primera consulta prenatal y posteriormente en el tercer trimestre. Los indicadores de alto riesgo incluyen falta de cobertura de seguro, pobreza, prostitucion, uso de drogas ilicitas, antecedentes de enfermedades de transmision sexual previas y radicar en sitios con alta morbilidad por sifilis. Los pacientes tratados por otras enfermedades de transmision sexual tambien deben ser estudiados por sifilis, y personas que han tenido o se sospecha de contacto sexual con pacientes con sifilis deben ser estudiados y tratados para suspender el desarrollo de una infeccion por sifilis (vease adelante Tratamiento de contactos con sifilis). El seguimiento del tratamiento se realiza por lo regular con pruebas serologicas no treponemicas seguidas del uso de pruebas treponemicas para la confirmacion de un resultado positivo. Algunos laboratorios han empezado a implementar un algoritmo inverso, es decir evaluar muestras con pruebas treponemicas (inmunoanalisis enzimatico para sifilis [EIA, enzyme immunoassay]) seguidas de pruebas no treponemicas en caso de que el EIA sea positivo. La interpretacion en caso de resultados discordantes utilizando este algoritmo no ha sido aun estandarizada, por lo que se requiere de la consulta con un experto en estos casos. _
Tratamiento A. Tratamiento antibiótico

La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccion para la sifilis, ya que aun no se han documentado casos de T. pallidum resistente a penicilina (cuadro 34-3). A pesar de que la doxiciclina puede ser una alternativa para algunos pacientes, las mujeres embarazadas deben ser tratadas con penicilina (vease mas adelante). Hay pocos datos para ceftriaxona, aunque la dosis optima y duracion no han sido bien definidas. La azitromicina ya no se recomienda para el tratamiento ya que se ha demostrado resistencia. Los pacientes tratados para neurosifilis deben recibir al menos una dosis de penicilina de accion larga tras completarse el tratamiento. Todos los pacientes tratados con esquemas no penicilinicos deben tener un seguimiento clinico y serologico minuciosos, como se describe mas adelante.
C.     Medidas locales (lesiones mucocutáneas) Por lo regular no se requiere de tratamiento local. No se deben aplicar antisepticos locales u otros productos quimicos sobre lesiones sugerentes de sifilis hasta que se hayan obtenido muestras para estudio por microscopia. C. Medidas de salud pública Los pacientes con sifilis infecciosa deben abstenerse de actividad sexual por siete a 10 dias despues del tratamiento. Por ley, todos los casos de sifilis deben ser reportados a la agencia de salud publica local pertinente con la finalidad de recibir asistencia para identificar y tratar a los contactos sexuales. Adicionalmente, todos los pacientes con sifilis deben tener una prueba para VIH al momento de confirmarse el diagnostico. En zonas con alta prevalencia para VIH se debe repetir la prueba tres meses despues de la prueba inicial en caso de haber resultado negativo. D. Tratamiento de contactos con sífilis Los pacientes que se hayan visto expuestos a sifilis infecciosa en los ultimos tres meses previos a la consulta pueden estar infectados y por lo tanto deben ser tratados para sifilis temprana aunque los resultados serologicos sean negativos. Las personas que tengan mas de 90 dias de haberse visto expuestas deben recibir tratamiento con base a los resultados de las pruebas serologicas. Si sus parejas sexuales no cooperan para realizarse las pruebas o bien el paciente no demuestra interes para el seguimiento, se debe iniciar el tratamiento empirico. Los pacientes con gonorrea y con exposicion conocida a sifilis deben ser tratados con esquemas independientes con eficacia probada para ambas enfermedades. _ Complicaciones para un tratamiento específico La reaccion de Jarisch-Herxheimer, que se manifiesta por fiebre y empeoramiento de un cuadro clinico existente horas despues de iniciar el tratamiento, se atribuye a una subita destruccion masiva de las espiroquetas, la cual no esta mediada por la IgE. Es mas frecuente en la sifilis temprana, en particular con la sifilis secundaria, en donde puede presentarse hasta en 66% de los casos. La reaccion se resuelve de manera espontanea dentro de las siguientes 24 h; el tratamiento no debe evitarse, pero en casos de laringitis, neuritis auditiva o laberintitis, o afectacion del ostium de las coronarias por sifilis, los pacientes deben ser monitorizados de cerca por morbilidad asociada con la reaccion. Tambien puede inducir parto prematuro en mujeres embarazadas por lo que estas pacientes deben ser admitidas para tratamiento si estan en alto riesgo de presentar dicha situacion, o bien ser vigiladas de manera estrecha apoyadas de un plan de cuidados de urgencia en caso necesario. La reaccion puede ser atenuada al administrarse de manera simultanea antipireticos, aunque no se ha descrito un metodo probado para prevenir esta situacion. Hay poca informacion sobre el uso de corticoesteroides en casos especificos. En caso de un incremento en el riesgo de morbilidad asociada a una reaccion de Jarisch-Herxheimer, se recomienda consultar a un infectologo. Igualmente, es importante recordarles a los pacientes que esta reaccion no significa que se tenga alergia a la penicilina. _ Cuidados de seguimiento Puesto que son posibles los fracasos terapeuticos, y la reinfeccion siempre es una posibilidad, los individuos tratados por sifilis deben vigilarse en forma clinica y serologica a intervalos de tres a seis meses. Es dificil valorar la respuesta al tratamiento y no hay criterios definidos para la curacion en sujetos con sifilis primaria o secundaria. En estos dos tipos de la enfermedad, la imposibilidad de reducir por cuatro tantos las titulaciones de anticuerpos no treponemicos a los seis meses puede indicar que se trata de un grupo con riesgo alto de observar fracaso terapeutico. No se ha definido la terapeutica optima para estos casos, pero esta indicada cuando menos una vigilancia clinica y serologica rigurosa. Si las titulaciones no descienden por cuatro tantos a los seis a 12 meses, debe repetirse la prueba de VIH (todos los pacientes con sifilis deben someterse a una prueba de VIH en el momento del diagnostico) y es necesario considerar la posibilidad de realizar una puncion lumbar puesto que la neurosifilis no detectada puede ser causa del fracaso de la terapia; por ultimo, si no es posible asegurar un seguimiento cuidadoso (intervalo de tres meses para individuos positivos al VIH y seis meses para los negativos), es indispensable repetir el tratamiento con 2.4 millones de unidades de penicilina benzatinica intramuscular cada semana durante tres semanas. Si los signos o sintomas persisten o recurren despues del tratamiento inicial o hay una cuadruplicacion o un incremento mayor de las titulaciones de las pruebas no treponemicas, el tratamiento no ha surtido efecto o el paciente experimento una reinfeccion. En estos casos debe llevarse a cabo una prueba de VIH, practicarse una puncion lumbar (a menos que la reinfeccion este confirmada) y administrarse otra vez el tratamiento segun se indico antes. Sífilis secundaria Generalidades y tratamiento La etapa secundaria de la sifilis suele ocurrir unas cuantas semanas (o hasta seis meses) despues de la aparicion del chancro, cuando ha habido diseminacion suficiente de T. pallidum para inducir signos generales (fiebre, linfadenopatia) o lesiones infecciosas en sitios diferentes al de inoculacion. Las manifestaciones mas frecuentes son lesiones cutaneas y de mucosas. Las lesiones cutaneas son maculares, papulosas, pustulosas o foliculares, no pruriginosas (o combinaciones de cualquiera de estos tipos, pero no vesiculares), aunque el mas frecuente es el exantema maculopapuloso. Las lesiones cutaneas casi siempre son generalizadas; la afectacion de las palmas de las manos y las plantas de los pies ocurre en 80% de los casos (fig. 34-2). Las lesiones anulares que aparentan tina pueden ser apreciadas en individuos de tez oscura. Las lesiones en las membranas de las mucosas pueden incluir parches mucosos (fig. 34-3), que pueden localizarse en los labios, boca, garganta, genitales y ano. Lesiones especificas (condiloma plano [fig. 34-4]) que son papulas fusionadas llorosas en las areas humedas de la piel y las membranas mucosas, en ocasiones se confunden con verrugas genitales. Las lesiones de las membranas mucosas son altamente infecciosas. Puede haber afectacion de meninges (meningitis aseptica o basilar aguda), higado, rinones, huesos y articulaciones, con la consecuente paralisis de pares craneales, ictericia, sindrome nefrotico y periostitis. Tambien puede surgir alopecia (de aspecto apolillado) y uveitis. Las pruebas serologicas de la sifilis son positivas en casi todos los casos (vease antes Sifilis primaria). Las lesiones humedas cutaneas y de las membranas mucosas muestran a menudo T. pallidum en los estudios con microscopio de campo oscuro. Se observa pleocitosis de liquido cefalorraquideo transitoria en 30 a 70% de los casos de sifilis secundaria, aunque solo 5% tiene reacciones serologicas positivas del liquido cefalorraquideo. Pueden identificarse datos de hepatitis o nefritis (del tipo de inmunocomplejo). Existen inmunocomplejos circulantes en la sangre y se depositan en las paredes de los vasos sanguineos. Las lesiones cutaneas pueden confundirse con exantemas infecciosos, pitiriasis rosada y erupciones por farmacos (fig. 34-5). Las lesiones viscerales sugieren nefritis o hepatitis secundarias a otras causas. La faringe de color rojo difuso puede semejarse a otras formas de faringitis. El tratamiento es el mismo que el de la sifilis primaria, a menos que haya deterioro del sistema nervioso central u oftalmopatia, en cuyo caso debe efectuarse una puncion lumbar y, de ser positiva, administrar el mismo tratamiento de la neurosifilis (cuadro 34-3). Vease el cuidado de seguimiento y el tratamiento de los contactos en la seccion Sifilis primaria. Sífilis latente temprana Generalidades y tratamiento La sifilis latente es la fase de silencio clinico durante el intervalo despues de la desaparicion de las lesiones secundarias; se define como el primer ano despues de la infeccion primaria. La sifilis latente temprana puede reaparecer como sifilis secundaria si no se diagnostica o si no se trata en forma adecuada (vease antes). La recaida casi siempre se acompana de incremento de las titulaciones de las pruebas serologicas cuantitativas; de hecho, un titulo creciente puede ser la primera o unica evidencia de recaida. Cerca del 90% de las recaidas ocurre durante el primer ano despues de la infeccion. Si no reciben tratamiento, una pequena proporcion de pacientes puede progresar a sifilis terciaria, si bien casos graves son raros en Estados Unidos. El tratamiento y seguimiento es igual que para la sifilis primaria, a menos que haya afectacion del sistema nervioso central  Sífilis latente tardía (“oculta”) Generalidades y tratamiento Despues del primer ano de latencia de la sifilis, se dice que el paciente se encuentra en fase de latencia tardia. No obstante, la transmision al feto puede ocurrir en cualquier fase. No hay (por definicion) ninguna manifestacion clinica durante la fase de latencia, y el unico hallazgo en los estudios de laboratorio significativo son las pruebas serologicas positivas. Un diagnostico de sifilis latente se justifica solo cuando el paciente se ha estudiado para presentar neurosifilis como se indica mas adelante, sus estudios radiograficos y exploracion fisica no muestran evidencia de involucramiento cardiovascular, y se han excluido las pruebas falsas positivas para sifilis. La fase de latencia puede durar de meses hasta toda la vida. El tratamiento de la sifilis latente se muestra en el cuadro 34-3. El objetivo del regimen terapeutico de esta fase de la enfermedad es prevenir las secuelas tardias. Si hay datos de afectacion del sistema nervioso central, debe realizarse puncion lumbar; si el resultado es positivo, se administra tratamiento para neurosifilis. Es posible que los titulos no disminuyan con tanta rapidez despues del tratamiento como en la sifilis temprana. Las pruebas serologicas no treponemicas deben repetirse a los seis, 12 y 24 meses. Si los titulos aumentan cuatro veces o si los titulos altosiniciales (≥1:32) no descienden a un cuarto despues de 12 a 24 meses o si aparecen manifestaciones compatibles con sifilis, debe realizarse una prueba para VIH y practicar una puncion lumbar, ademas de repetir el tratamiento de acuerdo con la etapa de la enfermedad.
D.      
E.     Sífilis tardía (terciaria)
F.       
G.      Generalidades
H.     Esta etapa puede surgir en cualquier momento despues de la sifilis secundaria, incluso despues de anos de latencia, y rara vez se ve en la epoca contemporanea de los antibioticos. Las lesiones tardias tal vez representen, al menos en parte, una reaccion retrasada de hipersensibilidad del tejido al microorganismo y suelen dividirse en dos tipos: 1) una reaccion gomosa localizada con inicio relativamente subito y, en general, respuesta rapida al tratamiento (“sifilis tardia benigna”), y 2) inflamacion difusa con un inicio mas gradual que afecta de manera caracteristica al sistema nervioso central y las grandes arterias; suele ser letal si no se administra tratamiento y se detiene con este. Las gomas pueden afectar cualquier zona u organo corporal, pero mas a menudo la piel o los huesos largos. La enfermedad cardiovascular se manifiesta por aneurisma aortico, regurgitacion aortica o aortitis. Pueden presentarse varias formas de afectacion difusa o localizada del sistema nervioso central. La sifilis tardia debe diferenciarse de las neoplasias cutaneas, hepaticas, pulmonares, gastricas o cerebrales, otras formas de meningitis y las lesiones neurologicas primarias. Si bien casi cualquier tejido y organo puede verse afectado por la sifilis tardia, los siguientes son los sitios mas frecuentes de afectacion: piel, mucosas, esqueleto, ojos, aparato respiratorio, aparato digestivo, aparato cardiovascular y sistema nervioso. _

Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

1.      Piel. Las lesiones cutaneas de la sifilis tardia son de dos variedades: 1) lesiones nodulares multiples que en cierto momento se ulceran (lues maligna) o se resuelven con formacion de cicatrices atroficas pigmentadas, y 2) gomas solitarias que se inician como nodulos cutaneos indoloros y despues crecen, se adhieren a la piel suprayacente y terminan por ulcerarse (fig. 34-6). 2. Mucosas. Las lesiones tardias de las mucosas son gomas nodulares o leucoplaquia, muy destructivas para el tejido afectado. 3. Sistema esquelético. Las lesiones oseas son destructivas, provocan periostitis, osteitis y artritis, con poco o ningun eritema asociado o edema, pero a menudo mialgia notoria y miositis de los musculos cercanos. El dolor es mas intenso en la noche.  4. Ojos. Las lesiones oculares tardias son iritis gomosa, coriorretinitis, atrofia optica y paralisis de pares craneales, ademas de las lesiones del sistema nervioso central. 5. Aparato respiratorio. La afectacion respiratoria por la sifilis tardia se debe a infiltrados gomosos en la laringe, la traquea y el parenquima pulmonar que producen densidades pulmonares bien definidas. Puede haber ronquera, insuficiencia respiratoria y sibilancias secundarias a la propia lesion gomosa o a una estenosis subsiguiente que aparece con la cicatrizacion. 6. Aparato digestivo. Las gomas que afectan al higado producen el hepar lobatum asintomatico, las mas de las veces benigno. En ocasiones hay un cuadro clinico similar al de la cirrosis de Laennec por la hepatopatia. La alteracion gastrica puede consistir en infiltracion difusa de la pared del estomago o lesiones focales que se pueden confundir con linfoma o carcinoma en la endoscopia y en el microscopio. El dolor epigastrico, la saciedad temprana, la regurgitacion, los eructos y la perdida de peso son manifestaciones frecuentes. 7. Aparato cardiovascular. Las lesiones cardiovasculares (10 a 15% de las complicaciones de la sifilis tardia) suelen ser progresivas e incapacitantes y poner en peligro la vida. Con frecuencia se observan lesiones del sistema nervioso central de manera concomitante. La afectacion casi siempre se inicia en la forma de arteritis de la porcion supracardiaca de la aorta y avanza a uno o mas de los siguientes: 1) estenosis de los orificios coronarios con disminucion consecuente de la circulacion coronaria, angina de pecho e infarto agudo del miocardio; 2) cicatrizacion de las valvulas aorticas que produce regurgitacion aortica y, con el tiempo, insuficiencia cardiaca congestiva, y 3) debilidad de la pared de la aorta con formacion de aneurisma sacular (fig. 34-7) y sintomas de compresion relacionados, como disfagia, ronquera, tos bitonal, dorsalgia (erosion vertebral) y en ocasiones rotura del aneurisma. Las infecciones respiratorias recurrentes son frecuentes debido a la compresion sobre la traquea y los bronquios. 8. Sistema nervioso (neurosífilis). Vease la siguiente seccion. _

 Tratamiento El tratamiento de la sifilis terciaria (despues de descartar la n eurosifilis)es el mismo que el de la sifilis latente tardia  Casi nunca hay reversion de las pruebas serologicas positivas. Se puede administrar un segundo ciclo de tratamiento con penicilina si se considera necesario. No hay metodo conocido de erradicacion confiable de treponemas en etapas tardias de la sifilis en los seres humanos. En ocasiones se observan espiroquetas viables en los ojos, el liquido cefalorraquideo y otros sitios en individuos con sifilis que recibieron el tratamiento “adecuado”, pero las afirmaciones sobre su capacidad de inducir enfermedad progresiva son meras conjeturas. En presencia de alteraciones definitivas neurologicas o del liquido cefalorraquideo, se debe indicar tratamiento para la neurosifilis. La valoracion clinica y de laboratorio anterior al tratamiento debe incluir examenes neurologico, ocular, cardiovascular, psiquiatrico y del liquido cefalorraquídeo

 Manifestaciones clínicas A. Clasificación

1.      Neurosífilis asintomática. Esta forma se caracteriza por alteraciones en el liquido cefalorraquideo (serologia positiva, aumento de la cifra de celulas, en ocasiones incremento de proteinas) sin signos o sintomas de afectacion neurologica. Existe cierta controversia sobre la significancia clinica de estas anomalias en el LCR en la ausencia de sintomas o signos neurologicos. 2. Sífilis meningovascular. Es una forma que se caracteriza por afectacion meningea o cambios de las estructuras vasculares cerebrales (o ambas cosas) que ocasionan sintomas de meningitis aguda o cronica (cefalea, irritabilidad), paralisis de pares craneales (meningitis basilar), reflejos asimetricos, pupilas irregulares con reflejos a la luz y de acomodacion deficientes y, cuando se afectan grandes vasos, accidentes vasculares cerebrales. El liquido cefalorraquideo muestra un aumento de celulas (100 a 1 000/ μl), incremento de proteinas y, por lo general, una prueba serologica (VDRL de liquido cefalorraquideo) positiva para sifilis. Los sintomas de meningitis aguda son excepcionales en la sifilis tardia. 3. Tabes dorsal. Esta forma corresponde a una degeneracion cronica progresiva del parenquima de las columnas posteriores de la medula espinal y los ganglios sensoriales posteriores y las raices nerviosas. Los signos y sintomas son: alteracion de la cinestesia y la percepcion de vibracion, pupilas de Argyll Robertson (reaccionan mal a la luz pero bien a la acomodacion), hipotonia muscular e hiporreflexia. La alteracion de la cinestesia tiene como resultado una marcha de base amplia e imposibilidad de caminar en la oscuridad. Pueden ocurrir parestesias, analgesia o dolor recurrente agudo en los musculos de la pierna (“dolor punzante” o “relampagueante”). Tambien son frecuentes las crisis en la tabes: gastricas, constituidas por dolor abdominal agudo con nausea y vomito (que simula un abdomen agudo); laringeas, con tos paroxistica y disnea; uretrales, con espasmos vesicales dolorosos; rectales y anales. Las crisis pueden iniciarse en forma subita, durar horas a dias y cesar de manera abrupta. Tambien se observa vejiga neurogena con incontinencia por rebosamiento. Pueden aparecer ulceras troficas indoloras sobre puntos de presion en los pies. Surge dano articular como resultado de la falta de inervacion sensorial (articulacion de Charcot, fig. 34-8). Es posible que el liquido cefalorraquideo tenga una cifra normal o aumentada de celulas (3 a 200/μl), incremento de proteinas y resultados variables de las pruebas serologicas. 4. Paresia general. Es una afectacion generalizada de la corteza cerebral con inicio gradual de los sintomas. Por lo regular se atenua el poder de concentracion y se observan perdida de la memoria, disartria, temblor de dedos y labios, irritabilidad y cefalea leve. Lo mas sorprendente es el cambio de personalidad; el paciente se torna desalinado, irresponsable, confundido y psicotico. Los datos del liquido cefalorraquideo simulan los de la tabes dorsal. No son raras las combinaciones de formas diversas de neur osifilis (en especial tabes y paresia).
2.       
 B. Datos de laboratorio
Veanse Pruebas serologicas para la sifilis, antes; estas pruebas tambien deben realizarse en casos con sospecha de neurosifilis 1. Indicaciones para punción lumbar. Es de importancia maxima prevenir la neurosifilis con el diagnostico expedito, el tratamiento adecuado y el seguimiento de la sifilis temprana. Las indicaciones de puncion lumbar varian con la etapa de la enfermedad y el estado inmunitario del hospedador. En la sifilis temprana (sifilis primaria y secundaria, y latente temprana de menos de un ano de duracion) tiene lugar la invasion del sistema nervioso central por T. pallidum, casi siempre con anomalias del liquido cefalorraquideo, pero rara vez hay neurosifilis en los pacientes que recibieron el tratamiento estandar antes mencionado. Por consiguiente, a menos que haya signos y sintomas clinicos de neurosifilis o deterioro oftalmologico (uveitis, neurorretinitis, neuritis optica, iritis), no se recomienda una puncion lumbar como parte de la valoracion sistematica en la sifilis temprana. En la sifilis latente, la decision de efectuar una puncion lumbar debe individualizarse. No esta indicada la puncion lumbar regular en todos los sujetos, ya que ofrece poca informacion y los datos rara vez influyen en las decisiones terapeuticas. No obstante, se recomienda la valoracion del liquido cefalorraquideo en las etapas tardias de la sifilis si hay sintomas neurologicos o signos y sintomas oftalmologicos, el tratamiento instituido es diferente del de la penicilina, el paciente es positivo al VIH (vease la siguiente seccion), hay datos de fracaso terapeutico (vease el analisis previo) o se cuenta con pruebas de sifilis terciaria activa (p. ej., aortitis, iritis, atrofia optica, presencia de gomas). Algunos expertos tambien recomiendan de manera sistematica la puncion lumbar para todos los individuos con sifilis latente si la titulacion de anticuerpos no treponemicos en el suero es ≥1:32 o la cifra de CD4 es <350/μl en personas infectadas por VIH. 2. Examen de líquido cefalorraquídeo. Los hallazgos en el LCR en el caso de neurosifilis son variables. En los casos “clasicos”, existe una elevacion de las proteinas totales, pleocitosis linfocitica, y una prueba positiva de reagina en LCR (VDRL). La titulacion serica no treponemica sera reactiva en la mayor parte de los casos. En las fases tardias de sifilis, los analisis normales de LCR en presencia de infeccion pueden ocurrir, pero es inusual. Las pruebas falsas positivas de reagina ocurren raramente en el LCR; una prueba positiva confirma la presencia de neurosifilis. Debido a que la VDRL en LCR puede ser negativa en el 30 a 70% de los casos de neurosifilis, una prueba negativa no excluye neurosífilis. La FTA-ABS en LCR se utiliza ocasionalmente; es una prueba altamente sensible pero carece de especificidad, y unosaltos titulos sericos de FTA-ABS pueden resultar en titulos positivos en LCR en ausencia de neurosifilis. _

 Tratamiento

 Las recomendaciones tipicas para el tratamiento de neurosifilis incluyen altas dosis de penicilina de accion corta para obtener mejor penetracion y concentraciones mas altas del farmaco en el LCR en lo posible con penicilina benzatinica (cuadro 34-3). Debido a la preocupacion acerca de organismos de division lenta pueden persistir despues de solo 10 a 14 dias de tratamiento, muchos expertos recomiendan administracion subsecuente de 2.4 millones de unidades de penicilina benzatinica intramuscular una vez por semana a lo largo de tres semanas como terapia adicional. Existe cierta evidencia para recomendar el uso de ceftriaxona de igual manera, pero debido a que otros esquemas para neurosifilis no han sido propiamente estudiados, los pacientes con antecedentes de una reaccion mediada por IgE a penicilina deben practicarse pruebas cutaneas para verificar alergia a la penicilina y, de ser positivas, desensibilizarse. Todos los pacientes tratados por neurosifilis deben realizarse pruebas serologicas no treponemicas cada tres meses. Las guias realizadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan examenes de liquido espinal en intervalos de seis meses hasta que la cuenta celular en el LCR sea normal; sin embargo, hay datos que sugieren que en ciertos pacientes la normalizacion de los titulos sericos son un sustitutivo aceptable para una respuesta en el LCR. En general, la cuenta de celulas blancas en el LCR y la VDRL en LCR se normalizan mas rapidamente (por lo regular en 12 meses) que la concentracion de proteina en el LCR, que puede permanecer anormal por mayores periodos de tiempo. Si los titulos sericos no treponemicos no se normalizan, el analisis de LCR debe repetirse. Un segundo lapso de tratamiento con penicilina puede administrarse en caso de que la cuenta celular en LCR no se haya disminuido a los seis meses, o sea normal a los dos años

. 7. Sífilis en pacientes infectados por VIH

La sifilis es comun entre individuos infectados por VIH. Algunos datos sugieren que la infeccion conjunta con sifilis se asocia con un incremento en la carga viral de VIH y una disminucion en la cuenta de CD4 que se normaliza con el tratamiento. Investigadores de una cohorte prospectiva con sujetos infectados por VIH reportaron que no encontraron una relacion entre el progreso de la infeccion por VIH con sifilis conjunta. Sin embargo, para el optimo cuidado del paciente asi como para la prevencion en la transmision a sus parejas, las guias para el cuidado basico de pacientes infectados por VIH recomiendan una vigilancia rutinaria por sifilis. La interpretacion de las pruebas serologicas debe ser la misma para los individuos con datos de VIH positivo y negativo. Aunque se han comunicado respuestas serologicas inusitadas en personas positivas al VIH, que incluyen titulaciones altas en pruebas no treponemicas, aparicion tardia de titulaciones positivas y resultados falsos negativos, la respuesta serologica de casi todos estos pacientes es parecida a la de los no infectados. Algunos autores recomiendan que todos los varones positivos al VIH se sometan a pruebas de deteccion con RPR o VDRL dos veces al ano para identificar la afectacion latente porque al establecer los antecedentes serologicos se pueden evitar las punciones lumbares innecesarias que se requieren en la sifilis latente de duracion desconocida. Si se sugiere el diagnostico de sifilis con bases clinicas pero las pruebas de reagina son negativas, deben solicitarse otras pruebas, como el estudio en campo oscuro de las lesiones y tincion para T. pallidum con anticuerpos fluorescentes directos del exudado de la lesion o especimenes de biopsia. El tratamiento de los pacientes con VIH y sifilis primaria o secundaria es el mismo que para los individuos sin el virus. Debido a la inquietud sobre la conveniencia de este regimen terapeutico, algunos expertos recomiendan un tratamiento complementario con 2.4 millones de unidades de penicilina benzatinica intramuscular cada semana durante tres semanas, en lugar del tratamiento con dosis unica. Sin embargo, a pesar de los informes ocasionales del desarrollo de neurosifilis en individuos infectados con VIH a pesar del tratamiento adecuado para la enfermedad temprana, la mayoria de los enfermos con VIH y sifilis primaria o secundaria responden en forma apropiada a los regimenes recomendados actuales. En todos los casos debe hacerse el seguimiento clinico y serologico cuidadoso a los tres, seis, nueve, 12 y 24 meses. Los pacientes con VIH y sifilis latente tardia, sifilis de duracion desconocida y neurosifilis deben recibir el mismo tratamiento que las personas no infectadas con VIH, con seguimiento a los seis, 12, 18 y 24 meses. En un estudio realizado en los pacientes de una clinica de VIH en Baltimore se observo que el tratamiento antirretroviral tiene un indice menor de fracasos despues del tratamiento contra la sifilis. El diagnostico de neurosifilis en sujetos infectados con VIH se complica porque las anomalias del liquido cefalorraquideo son frecuentes y pueden deberse a la neurosifilis o a la propia infeccion por VIH. Se desconoce la importancia de estas anomalias y a menudo se observan alteraciones similares en sujetos no infectados por VIH con sifilis primaria o secundaria. Por lo tanto, si bien algunos medicos recomiendan un estudio del liquido cefalorraquideo en todos los casos positivos al VIH con sifilis, la prueba tal vez no se requiera en los sujetos con enfermedad temprana y una exploracion neurologica normal. Por el contrario, debe practicarse una puncion lumbar en pacientes positivos al VIH que tienen sifilis tardia latente o de duracion desconocida, en presencia de signos neurologicos o cuando el tratamiento fracasa. Un estudio encontro que los pacientes con VIH positivo con titulos de anticuerpo no treponemicos ≥1:32 tuvieron seis veces mas de riesgo de tener neurosifilis, y si la cuenta de CD4 era ≤350/μl tenian tres veces mas riesgo de presentar dicha condicion, lo que sugiere que a estos subgrupos se les deberia practicar tambien puncion lumbar. Posterior a tratamiento, la cuenta de celulas blancas en LCR se debe normalizar dentro de los siguientes 12 meses sin importar del estatus del VIH, mientras que la VDRL en LCR tarda mas tiempo en normalizarse en sujetos infectados por VIH, en especial en aquellos que tienen cuentas de CD4 <200 celulas/μl. Como se discutio anteriormente, los mimos criterios para falla aplican tanto a pacientes VIH positivos y negativos, utilizandose los mismos esquemas de tratamiento. Puesto que la experiencia clinica en el tratamiento de pacientes infectados por VIH con sifilis se basa en esquemas de penicilina, se dispone de pocas opciones para tratar al enfermo con alergia a ese farmaco. Se pueden utilizar regimenes a base de doxiciclina o tetraciclina para sifilis primaria, secundaria, latente incipiente, latente tardia y latente de duracion desconocida con cautela y seguimiento riguroso. En el caso de la neurosifilis, los mejores son los regimenes con penicilina aunque sea necesario realizar pruebas cutaneas y desensibilizacion; la informacion sobre ceftriaxona es muy escasa. 8. Sífilis durante el embarazo Todas las embarazadas deben realizarse una prueba serologica no treponemica de sifilis en la primera consulta prenatal. En aquellas con sospecha de mayor riesgo de sifilis o en grupos en los que hay una prevalencia alta de la enfermedad, es indispensable realizar pruebas no treponemicas complementarias durante el tercer trimestre, a las 28 semanas y de nueva cuenta en el parto. El estado serologico de todas las mujeres que han parido debe conocerse antes del alta hospitalaria. Se consideran infectadas todas las mujeres seropositivas y se les suministra farmacoterapia, a menos que se documente en terminos medicos el tratamiento previo, con disminucion de la titulacion de anticuerpos. El único tratamiento aceptable para la sífilis en el embarazo es la penicilina en esquemas de dosificación adecuados para la etapa de la enfermedad (véase antes). La penicilina impide la sifilis congenita en 90% de los casos, incluso cuando el tratamiento se administra en etapas avanzadas del embarazo. La tetraciclina y la doxiciclina estan contraindicadas durante la gestacion. No debe suministrarse eritromicina porque no consigue erradicar la infeccion del feto y hay pocos datos que justifiquen la recomendacion de ceftriaxona o azitromicina. En consecuencia, las mujeres con antecedentes de alergia a la penicilina deben someterse a pruebas cutaneas y desensibilizacion, si es necesario. Se valora al recien nacido de inmediato, como se senala mas adelante, y a las seis a ocho semanas de edad.

9.     Sífilis congénita


La sifilis congenita es una infeccion de transmision transplacentaria que ocurre en lactantes de madres que no reciben tratamiento o no es el adecuado. Los datos fisicos al nacer son bastante variables. El lactante puede tener signos multiples o minimos, o incluso ninguno hasta las seis a ocho semanas de vida (forma tardia). Los datos mas frecuentes son los de mucosas y piel, exantema maculopapular, condilomas, parches en mucosas y secrecion serosa nasal (gangueo). Estas lesiones son infecciosas; se puede observar con facilidad T. pallidum en el microscopio y es indispensable aislar al lactante. Otros hallazgos frecuentes son hepatoesplenomegalia, anemia u osteocondritis. Estas primeras lesiones activas cicatrizan despues y, si la enfermedad no se trata, producen los estigmas caracteristicos de la sifilis: queratitis intersticial, dientes de Hutchinson, tibias en sable, nariz en silla de montar, sordera y deterioro del sistema nervioso central. Las pruebas serologicas negativas al nacer tanto en la madre como en el lactante suelen indicar que el recien nacido no tiene infeccion. Sin embargo, la infeccion reciente cerca del momento del parto puede arrojar resultados negativos de las pruebas porque no ha habido tiempo suficiente para el desarrollo de una respuesta serologica. Por consiguiente, es necesario mantener un elevado indice de sospecha en lactantes con inicio tardio de los sintomas a pesar de pruebas serologicas negativas al nacer, en especial en aquellos nacidos de madres de alto riesgo (VIH positivo, consumidoras de drogas ilicitas). Debe obtenerse una muestra de sangre de todos los lactantes de madres con titulaciones positivas de anticuerpos no treponemicos y treponemicos para realizar los estudios RPR o VDRL; si estos son positivos, un pediatra debe realizar una valoracion complementaria e instituir tratamiento al recien nacido. _

Cuándo hospitalizar
 Las embarazadas con sifilis y alergia real a la penicilina deben hospitalizarse para someterse a desensibilizacion y tratamiento. Las mujeres con embarazo avanzado tratadas por sifilis temprana deben mantenerse bajo vigilancia ambulatoria rigurosa u hospitalizarse porque la reaccion de Jarisch-Herxheimer puede inducir trabajo de parto prematuro. Casi siempre es necesario hospitalizar a los pacientes con neurosifilis para el tratamiento con penicilina acuosa.



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