ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
Lumbalgia
crónica en adultos jóvenes, que por lo regular empeora en la mañana. _ Limitación progresiva del
movimiento de la espalda y de la expansión del tórax. _ Artritis periférica transitoria
(50%) o permanente (25%). _ Uveítis anterior en 20 a 25%. _ Cambios radiográficos diagnósticos en articulaciones sacroiliacas.
_ Pruebas serológicas negativas del
factor reumatoide. _ La prueba de HLA-B27 tiene máxima utilidad cuando hay probabilidad
indeterminada de la enfermedad.
Generalidades
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria
cronica de las articulaciones del esqueleto axial que se manifiesta desde el
punto de vista clinico con dolor y rigidez progresiva de la columna vertebral.
La edad de inicio suele ser el termino de la adolescencia o principios del
tercer decenio de vida. La incidencia
es mayor en varones que en mujeres y los sintomas mas notorios en los primeros,
con mayor probabilidad de afectacion ascendente de la columna vertebral. Manifestaciones clínicas A.
Signos y síntomas
Por lo general el inicio es gradual, con brotes intermitentes de dolor
en la espalda que puede irradiarse a los gluteos, mas intenso en la manana y
casi siempre relacionado con rigidez que dura horas.
El dolor y la rigidez mejoran con la actividad, en contraste con
el dolor de espalda de causas mecanicas y trastornos degenerativos, que mejoran
con el reposo y empeoran con la actividad. Conforme avanza la enfermedad, los
sintomas progresan en sentido cefalico y se limita el movimiento de la espalda
con aplanamiento de la curvatura lumbar y exageracion de la curva toracica. La
expansion toracica a menudo se limita como consecuencia de la afectacion de
articulaciones costovertebrales.
En casos avanzados, toda la
columna se fusiona sin permitir movimiento en alguna direccion. En casi 50% de
los casos ocurre artritis transitoria aguda de articulaciones perifericas; y en
casi 25% se observan cambios permanentes en articulaciones perifericas, las mas
de las veces en caderas, hombros y rodillas. La entesopatia, un signo distintivo
de espondiloartropatia, se puede manifestar con hinchazon del tendon de
Aquiles, fascitis plantar (que produce dolor en el talon) o hinchazon de los
dedos de las manos o de los pies en forma de “chorizo” (menos comun en la
espondilitis anquilosante que en la artritis soriasica). Hasta 25% de los casos
se acompanan de uveitis anterior, que puede ser la primera manifestacion.
La cardiopatia por espondilitis se caracteriza sobre todo por defectos
en la conduccion auriculoventricular e insuficiencia aortica; ocurre en 3 a 5%
de los pacientes con enfermedad grave de larga evolucion. Puede haber fibrosis
pulmonar de lobulos superiores, con avance a cavitacion y bronquiectasia que
simulan tuberculosis, casi siempre mucho despues del inicio de los sintomas
esqueleticos. Los sintomas radiculares debidos a fibrosis de la cola de caballo
pueden aparecer anos despues del inicio de la enfermedad. La mayoria de los
pacientes esta libre de sintomas constitucionales similares a los de la
artritis reumatoide.
B. Datos de
laboratorio
La ESR esta incrementada en 85% de los casos, pero las pruebas serologicas
del factor reumatoide son negativas de manera caracteristica. Puede haber
anemia, pero casi siempre es leve. Se reconoce HLA-B27 en 90% de los pacientes
de raza blanca y en 50% de los de raza negra con espondilitis anquilosante.
Puesto que el antigeno se presenta en 8% de la poblacion sana de raza blanca (y
en 2% en la raza negra sana), no se trata de una prueba diagnostica especifica.
C. Imagenología
Los cambios radiograficos mas tempranos suelen corresponder a las
articulaciones sacroiliacas. En los dos primeros anos del proceso patologico se
pueden detectar cambios sacroiliacos solo por MRI. Mas tarde, la erosion y
esclerosis de estas articulaciones son evidentes en las radiografias; la
sacroilitis de la espondilitis anquilosante es bilateral y simetrica. La
inflamacion en el sitio donde el anillo fibroso se une con los cuerpos
vertebrales causa esclerosis (“signo de la esquina brillante”) al principio y
luego deformacion cuadrada caracteristica de los cuerpos vertebrales.
El termino “columna de
bambu” describe la apariencia radiografica tardia de la columna vertebral en
que los cuerpos vertebrales se fusionan por sindesmofitos verticales formados
por osificacion del anillo fibroso y calcificacion de los ligamentos espinales
anterior y lateral. Tambien es frecuente la fusion de las superficies
articulares posteriores de la columna. Los datos radiograficos adicionales
incluyen formacion de nuevo hueso periostico sobre las crestas iliacas,
tuberosidades isquiaticas y calcaneos, ademas de alteraciones de la sinfisis
del pubis y la articulacion del manubrio del esternon, similares a las sacroiliacas.
Los cambios radiograficos en las articulaciones perifericas, cuando estan
presentes, tienden a ser asimetricos y carecen de la desmineralizacion y
erosiones que se observan en la artritis reumatoide. _
Diagnóstico
diferencial
Es muy frecuente el dolor lumbar secundario a causas mecanicas, alteraciones
del disco y artritis degenerativa. El inicio del dolor en la espalda antes de
los 30 anos de edad y su calidad “inflamatoria” (es decir, rigidez matutina y
dolor que mejora con la actividad) sugiere la posibilidad de espondilitis
anquilosante; en contraste, la artritis reumatoide afecta sobre todo a
multiples articulaciones pequenas y perifericas de manos y pies. La artritis
reumatoide preserva las articulaciones sacroiliacas y solo afecta el segmento cervical
de la columna. Cuando la espondilitis se relaciona con enfermedad intestinal
inflamatoria se observa sacroilitis bilateral indistinguible de la espondilitis
anquilosante. Por otro lado, la sacroilitis relacionada con artritis reactiva y
soriasis a menudo es asimetrica, incluso unilateral. La osteitis condensadora
del iliaco (esclerosis en el lado iliaco de la articulacion sacroiliaca) es un hallazgo
radiografico puerperal asintomatico que a veces se confunde con sacroilitis. La
hiperostosis esqueletica idiopatica difusa (DISH, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis) produce osteofitos exuberantes
dificiles de distinguir de los sindesmofitos de la espondilitis anquilosante.
Los osteofitos de esta anomalia son mas gruesos y anteriores que los
sindesmofitos de la espondilitis anquilosante; ademas, en la DISH son normales
las articulaciones sacroiliacas.
Tratamiento A. Programa básico
Los principios terapeuticos generales de las artritis cronicas (vease
mas adelante) se aplican de manera equivalente a la espondilitis anquilosante.
Debe insistirse en la importancia de los ejercicios posturales y respiratorios.
B.
Farmacoterapia
Los AINE pueden disminuir el ritmo de progresion de la afectacion espinal
y se mantienen como tratamiento de primera linea para la espondilitis
anquilosante. Como cada paciente tiene una respuesta diferente a AINE
especificos, estan indicadas las pruebas empiricas de distintos farmacos de
esta clase cuando la respuesta a uno de ellos es insatisfactoria. Los
inhibidores del TNF 828 2011 CAPÍTULO 20 tienen eficacia establecida para la enfermedad axial resistente a AINE;
a menudo las respuestas son sustanciales y duraderas. El etanercept (50 mg por
via subcutanea una vez a la semana), adalimumab (40 mg por via subcutanea cada
dos semanas) o infliximab (5 mg/kg IV cada dos meses) son opciones razonables
para pacientes cuyos sintomas no responden a AINE. La sulfasalazina (1 000 mg
por via oral dos veces al dia) es util a veces para la artritis periferica,
pero carece de efectividad para la afectacion espinal y sacroiliaca. Los
corticoesteroides tienen efecto minimo en la artritis (sobre todo la
espondilitis) de este trastorno y pueden agravar la osteopenia. _
Pronóstico
Casi todos los pacientes tienen sintomas persistentes durante decenios
y rara vez experimentan remisiones a largo plazo. La gravedad de la enfermedad
varia en gran medida, y hasta 10% de los enfermos presenta minusvalia laboral
despues de 10 anos. La aparicion de afectacion de la cadera en los primeros dos
anos suele implicar peor pronostico. El hecho de contar con inhibidores de TNF
ha mejorado extraordinariamente el pronostico en muchos individuos con espondilitis
anquilosante. Braun J et al. Treatment of ankylosing
spondylitis and other spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol. 2009
Jul;21(4):324–34. [PMID: 19461519] Brown MA. Genetics and the pathogenesis of
ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2009 Jul;21(4):318–23. [PMID: 19496308]