2015/09/29

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Lumbalgia crónica en adultos jóvenes, que por lo regular empeora en la mañana. _ Limitación progresiva del movimiento de la espalda y de la expansión del tórax. _ Artritis periférica transitoria (50%) o permanente (25%). _ Uveítis anterior en 20 a 25%. _ Cambios radiográficos diagnósticos en articulaciones sacroiliacas. _ Pruebas serológicas negativas del factor reumatoide. _ La prueba de HLA-B27 tiene máxima utilidad cuando hay probabilidad indeterminada de la enfermedad.
Generalidades
 La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria cronica de las articulaciones del esqueleto axial que se manifiesta desde el punto de vista clinico con dolor y rigidez progresiva de la columna vertebral. La edad de inicio suele ser el termino de la adolescencia o principios del tercer decenio de vida. La incidencia es mayor en varones que en mujeres y los sintomas mas notorios en los primeros, con mayor probabilidad de afectacion ascendente de la columna vertebral. Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
Por lo general el inicio es gradual, con brotes intermitentes de dolor en la espalda que puede irradiarse a los gluteos, mas intenso en la manana y casi siempre relacionado con rigidez que dura horas.
El dolor y la rigidez mejoran con la actividad, en contraste con el dolor de espalda de causas mecanicas y trastornos degenerativos, que mejoran con el reposo y empeoran con la actividad. Conforme avanza la enfermedad, los sintomas progresan en sentido cefalico y se limita el movimiento de la espalda con aplanamiento de la curvatura lumbar y exageracion de la curva toracica. La expansion toracica a menudo se limita como consecuencia de la afectacion de articulaciones costovertebrales.
 En casos avanzados, toda la columna se fusiona sin permitir movimiento en alguna direccion. En casi 50% de los casos ocurre artritis transitoria aguda de articulaciones perifericas; y en casi 25% se observan cambios permanentes en articulaciones perifericas, las mas de las veces en caderas, hombros y rodillas. La entesopatia, un signo distintivo de espondiloartropatia, se puede manifestar con hinchazon del tendon de Aquiles, fascitis plantar (que produce dolor en el talon) o hinchazon de los dedos de las manos o de los pies en forma de “chorizo” (menos comun en la espondilitis anquilosante que en la artritis soriasica). Hasta 25% de los casos se acompanan de uveitis anterior, que puede ser la primera manifestacion.
La cardiopatia por espondilitis se caracteriza sobre todo por defectos en la conduccion auriculoventricular e insuficiencia aortica; ocurre en 3 a 5% de los pacientes con enfermedad grave de larga evolucion. Puede haber fibrosis pulmonar de lobulos superiores, con avance a cavitacion y bronquiectasia que simulan tuberculosis, casi siempre mucho despues del inicio de los sintomas esqueleticos. Los sintomas radiculares debidos a fibrosis de la cola de caballo pueden aparecer anos despues del inicio de la enfermedad. La mayoria de los pacientes esta libre de sintomas constitucionales similares a los de la artritis reumatoide.
B. Datos de laboratorio
La ESR esta incrementada en 85% de los casos, pero las pruebas serologicas del factor reumatoide son negativas de manera caracteristica. Puede haber anemia, pero casi siempre es leve. Se reconoce HLA-B27 en 90% de los pacientes de raza blanca y en 50% de los de raza negra con espondilitis anquilosante. Puesto que el antigeno se presenta en 8% de la poblacion sana de raza blanca (y en 2% en la raza negra sana), no se trata de una prueba diagnostica especifica. C. Imagenología
 Los cambios radiograficos mas tempranos suelen corresponder a las articulaciones sacroiliacas. En los dos primeros anos del proceso patologico se pueden detectar cambios sacroiliacos solo por MRI. Mas tarde, la erosion y esclerosis de estas articulaciones son evidentes en las radiografias; la sacroilitis de la espondilitis anquilosante es bilateral y simetrica. La inflamacion en el sitio donde el anillo fibroso se une con los cuerpos vertebrales causa esclerosis (“signo de la esquina brillante”) al principio y luego deformacion cuadrada caracteristica de los cuerpos vertebrales.
 El termino “columna de bambu” describe la apariencia radiografica tardia de la columna vertebral en que los cuerpos vertebrales se fusionan por sindesmofitos verticales formados por osificacion del anillo fibroso y calcificacion de los ligamentos espinales anterior y lateral. Tambien es frecuente la fusion de las superficies articulares posteriores de la columna. Los datos radiograficos adicionales incluyen formacion de nuevo hueso periostico sobre las crestas iliacas, tuberosidades isquiaticas y calcaneos, ademas de alteraciones de la sinfisis del pubis y la articulacion del manubrio del esternon, similares a las sacroiliacas. Los cambios radiograficos en las articulaciones perifericas, cuando estan presentes, tienden a ser asimetricos y carecen de la desmineralizacion y erosiones que se observan en la artritis reumatoide. _
Diagnóstico diferencial
 Es muy frecuente el dolor lumbar secundario a causas mecanicas, alteraciones del disco y artritis degenerativa. El inicio del dolor en la espalda antes de los 30 anos de edad y su calidad “inflamatoria” (es decir, rigidez matutina y dolor que mejora con la actividad) sugiere la posibilidad de espondilitis anquilosante; en contraste, la artritis reumatoide afecta sobre todo a multiples articulaciones pequenas y perifericas de manos y pies. La artritis reumatoide preserva las articulaciones sacroiliacas y solo afecta el segmento cervical de la columna. Cuando la espondilitis se relaciona con enfermedad intestinal inflamatoria se observa sacroilitis bilateral indistinguible de la espondilitis anquilosante. Por otro lado, la sacroilitis relacionada con artritis reactiva y soriasis a menudo es asimetrica, incluso unilateral. La osteitis condensadora del iliaco (esclerosis en el lado iliaco de la articulacion sacroiliaca) es un hallazgo radiografico puerperal asintomatico que a veces se confunde con sacroilitis. La hiperostosis esqueletica idiopatica difusa (DISH, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis) produce osteofitos exuberantes dificiles de distinguir de los sindesmofitos de la espondilitis anquilosante. Los osteofitos de esta anomalia son mas gruesos y anteriores que los sindesmofitos de la espondilitis anquilosante; ademas, en la DISH son normales las articulaciones sacroiliacas.
Tratamiento A. Programa básico
Los principios terapeuticos generales de las artritis cronicas (vease mas adelante) se aplican de manera equivalente a la espondilitis anquilosante. Debe insistirse en la importancia de los ejercicios posturales y respiratorios.
B. Farmacoterapia
Los AINE pueden disminuir el ritmo de progresion de la afectacion espinal y se mantienen como tratamiento de primera linea para la espondilitis anquilosante. Como cada paciente tiene una respuesta diferente a AINE especificos, estan indicadas las pruebas empiricas de distintos farmacos de esta clase cuando la respuesta a uno de ellos es insatisfactoria. Los inhibidores del TNF 828 2011 CAPÍTULO 20 tienen eficacia establecida para la enfermedad axial resistente a AINE; a menudo las respuestas son sustanciales y duraderas. El etanercept (50 mg por via subcutanea una vez a la semana), adalimumab (40 mg por via subcutanea cada dos semanas) o infliximab (5 mg/kg IV cada dos meses) son opciones razonables para pacientes cuyos sintomas no responden a AINE. La sulfasalazina (1 000 mg por via oral dos veces al dia) es util a veces para la artritis periferica, pero carece de efectividad para la afectacion espinal y sacroiliaca. Los corticoesteroides tienen efecto minimo en la artritis (sobre todo la espondilitis) de este trastorno y pueden agravar la osteopenia. _
 Pronóstico
Casi todos los pacientes tienen sintomas persistentes durante decenios y rara vez experimentan remisiones a largo plazo. La gravedad de la enfermedad varia en gran medida, y hasta 10% de los enfermos presenta minusvalia laboral despues de 10 anos. La aparicion de afectacion de la cadera en los primeros dos anos suele implicar peor pronostico. El hecho de contar con inhibidores de TNF ha mejorado extraordinariamente el pronostico en muchos individuos con espondilitis anquilosante. Braun J et al. Treatment of ankylosing spondylitis and other spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol. 2009 Jul;21(4):324–34. [PMID: 19461519] Brown MA. Genetics and the pathogenesis of ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol. 2009 Jul;21(4):318–23. [PMID: 19496308]


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