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TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ÁNIMO (depresión y manía)
Presentes en la
mayor parte de las depresiones: _ El estado de ánimo varía desde tristeza ligera a sentimientos intensos
de culpa, minusvalía y desesperanza. _ Dificultad para pensar, incluida incapacidad para concentrarse, pensamientos
repetitivos y falta de decisión. _ Falta de interés, con disminución de la participación en el trabajo
y actividades recreativas. _ Molestias somáticas como cefalea; sueño alterado, disminuido o
excesivo; pérdida de energía; cambios en el apetito; disminución del impulso
sexual. _ Ansiedad. Presentes en algunas
depresiones graves: _ Retraso o agitación psicomotores. _ Ideas delirantes de naturaleza hipocondriaca o de persecución. _ Retraimiento de las actividades. _ Síntomas físicos más intensos,
como anorexia, insomnio, disminución del impulso sexual, pérdida de peso y
varias molestias somáticas. _ Ideación suicida. Presentes en la manía: _ Ánimo que varía de la euforia a
la irritabilidad. _ Alteración del sueño. _ Hiperactividad. _ Pensamientos acelerados. _ Grandiosidad. _ Síntomas psicóticos variables.
Generalidades
La depresión es
muy frecuente, hasta 30% de los pacientes que acude para atención primaria
tiene síntomas depresivos. Este trastorno puede ser la expresión final de: 1)
factores genéticos (disfunción de neurotransmisores), 2) problemas en el
desarrollo (problemas de personalidad, incidentes en la infancia) o 3) situaciones
de estrés psicosocial (divorcio, desempleo). Con frecuencia se manifiesta en la
forma de molestias somáticas con resultados negativos en los estudios. Aunque
la tristeza y el duelo son respuestas normales a la pérdida, la depresión no lo
es. Los pacientes que experimentan un duelo normal tienden a producir simpatía
y tristeza en el médico, a diferencia de la depresión que a menudo produce
frustración e irritación en el mismo. El duelo suele acompañarse de autoestima
intacta, mientras que la depresión está marcada por una sensación de culpa y
minusvalía. La manía a menudo se combina con depresión y puede ocurrir sola,
junto con depresión en un episodio mixto o en forma cíclica con depresión. _
Manifestaciones
clínicas
En general, hay
cuatro tipos principales de depresión, con síntomas similares en cada grupo. A. Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo La depresión puede desencadenarse a partir de un estrés
identificable o una situación de vida difícil, como es la pérdida de un ser querido
por muerte (reacción de duelo), un divorcio, entre otras; un revés financiero
(crisis); o pérdida de un rol establecido, como el haber sido necesitado
anteriormente. El enojo se asocia con frecuencia con la pérdida, lo que a su
vez produce sentimientos de culpa.
El trastorno se
presenta durante los tres primeros meses posteriores al evento estresante y
causa afectación importante sobre el funcionamiento social o laboral. Los
síntomas varían desde una tristeza leve, ansiedad, irritabilidad,
preocupaciones, falta de concentración, desaliento, y dolencias somáticas
inespecíficas hasta síntomas más severos con criterios completos para depresión
mayor.
Trastornos
depresivos
Los subtipos
incluyen trastorno depresivo mayor y trastorno distímico.
Trastorno
depresivo mayor.
Un trastorno
depresivo mayor (trastorno unipolar “endógeno”, melancolía) consiste en por lo menos
un episodio de depresión grave del estado de ánimo en algún momento de la vida.
Muchos consideran que la causa es una alteración fisiológica o metabólica.
Las molestias son muy variables, pero con
frecuencia incluyen pérdida del interés y del placer (anhedonia), retraimiento
de las actividades y sentimientos de culpa. También se incluyen incapacidad
para concentrarse, cierta disfunción cognitiva, ansiedad, fatiga crónica,
sentimientos de minusvalía, molestias somáticas (las molestias somáticas de origen
no identificable con frecuencia indican depresión), pérdida de interés sexual y
pensamientos acerca de la muerte.
Es frecuente la
variación diurna con mejoría conforme avanza el día. Los signos vegetativos
frecuentes incluyen insomnio, anorexia con pérdida de peso y estreñimiento.
A veces hay
agitación intensa e ideación psicótica (pensamiento paranoide, ideas delirantes
somáticas). Estos síntomas son más frecuentes en personas deprimidas mayores de
50 años. Los síntomas paranoides varían desde sospechas generalizadas hasta
ideas de referencia con delirio. Las ideas delirantes somáticas a menudo giran
en torno a sentimientos de aniquilación inminente o creencias hipocondriacas
(p. ej., que el cuerpo se esté pudriendo en cáncer). Pocas veces hay
alucinaciones.
Los subtipos
incluyen depresión mayor con características atípicas, representadas por
hipersomnia, ingestión excesiva de alimentos, letargo y sensibilidad al
rechazo. La depresión mayor con inicio estacional (trastorno afectivo
estacional) es una disfunción de los ritmos circadianos que ocurre más a
menudo en los meses invernales; se cree que se debe a la menor exposición al espectro
completo de luz. Los síntomas frecuentes incluyen deseo intenso de
carbohidratos, letargo, hiperfagia e hipersomnia.
La depresión mayor de inicio puerperal casi
siempre ocurre dos semanas a seis meses después del parto.
La mayoría de las mujeres (hasta 80%)
experimenta ligero decaimiento del estado de ánimo en el puerperio. Para
algunas (10 a 15%), los síntomas son más intensos y similares a los que se presentan
en la depresión más severa, con mayor énfasis en preocupaciones relacionadas
con el bebé (pensamientos obsesivos acerca de dañarlo o incapacidad para
cuidarlo). Cuando hay síntomas psicóticos, con frecuencia se acompañan de
privación del sueño, comportamiento volátil y síntomas maniacos.
La psicosis puerperal
es mucho menos frecuente (<2%), ocurre a menudo en las primeras dos semanas
y es necesario un tratamiento oportuno y enérgico. En este problema participan
la vulnerabilidad biológica por los cambios hormonales y los elementos de
estrés psicosocial. La probabilidad de un segundo episodio es cercana a 25% y puede
reducirse con tratamiento profiláctico. 2. Distimia. La distimia es un
trastorno depresivo crónico. Para establecer el diagnóstico debe haber
tristeza, pérdida de interés y abandono de las actividades por un periodo de
dos o más años, con una evolución relativamente persistente. Por lo general,
los síntomas son más ligeros, pero más duraderos que los de un episodio depresivo
mayor. 3. Trastorno disfórico premenstrual. Aparecen síntomas depresivos
durante la fase lútea (últimas dos semanas) del ciclo menstrual. C. Trastornos bipolares Los trastornos
bipolares consisten en modificaciones episódicas del estado de ánimo que
incluyen manía, depresión mayor, hipomanía, y trastornos mixtos del estado de
ánimo.
La capacidad del trastorno bipolar para
simular aspectos de otros trastornos mentales y su alta comorbilidad con el uso
de sustancias le hacen una entidad clínica de difícil diagnóstico inicial. 1.
Manía. Un episodio maniaco se caracteriza por un estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, con hiperactividad, que involucra todos los aspectos
de la vida del individuo, con incremento de la irritabilidad, fuga de ideas,
fácil distracción, y disminución en la necesidad de sueño.
La euforia y el comportamiento expansivo
pueden atraer inicialmente a otras personas pero la irritabilidad, la labilidad
emocional con cambios hacia la depresión, conducta agresiva y las ideas
megalómanas o de grandiosidad hacen que estos pacientes tengan dificultades
interpersonales. Se pueden dar situaciones que más tarde generen arrepentimiento
como es el endeudamiento excesivo, renuncia a algún trabajo, contraer nupcias
de manera precipitada, indiscreciones sexuales y conductas exhibicionistas con
alienación de amistades y la familia.
Los episodios
maniacos atípicos pueden cursar con delirios de grandeza, ideación paranoide de
distinta severidad, y alucinaciones auditivas relacionadas con su percepción de
grandeza. Los episodios inician de manera súbita (por lo regular detonados por
un evento estresante) y pueden durar por varios días hasta meses. En algunos
casos se ha observado un incremento de este tipo de episodios durante los meses
de primavera o verano.
En general, los
episodios maniacos duran menos que los episodios depresivos. En la mayor parte
de los casos, los episodios maniacos forman parte de un trastorno bipolar
(maniaco-depresivo). Los pacientes que en el transcurso de un año presenten más
de cuatro episodios de cambio del estado de ánimo se conocen como “cicladores
rápidos”. (El abuso de sustancias, en especial de cocaína, pueden simular los
ciclos rápidos.) Estos pacientes tienen mayor incidencia de hipotiroidismo. Los
pacientes con manía se diferencian de los esquizofrénicos en cuanto a conservar
sus habilidades interpersonales, son sensibles a las expresiones sociales y emocionales
de terceros, e identifican y utilizan la vulnerabilidad de los otros para su
propio beneficio.
La creatividad ha sido uno de los aspectos que
se ha correlacionado positivamente con los trastornos del estado de ánimo, pero
la mayor productividad se observa entre los episodios de manía y depresión. 2.
Trastorno ciclotímico. Consiste en una alteración crónica con múltiples
periodos de episodios hipomaniacos alternados por episodios con sintomatología
depresiva. Los síntomas deben haber estado presentes por al menos dos años y
son mucho menos severos que los de un episodio maniaco o depresivo.
En ocasiones, la sintomatología puede
escalarse a un episodio maniaco o depresivo completo, razón por la que se debe
reclasificar el diagnóstico hacia un trastorno bipolar tipo I o II. D. Trastornos del estado de ánimo secundarios a enfermedad o a
tratamiento farmacológico Cualquier enfermedad, sea
severa o leve, puede causar síntomas depresivos significativos. Condiciones
como la artritis reumatoide, esclerosis múltiple, apoplejía, y enfermedad
cardiaca crónica son padecimientos que en especial se asocian con depresión mayor.
De igual forma, el cáncer, en especial el cáncer pancreático, es altamente
comórbido con la depresión. Las fluctuaciones hormonales también tienen una
participación importante para el establecimiento de depresión. Diversos grados
de depresión llegan a presentarse en el curso de los trastornos
esquizofrénicos, enfermedades del sistema nervioso central, y estados mentales orgánicos.
La dependencia del alcohol por lo regular coexiste con cuadros
depresivos serios. El modelo clásico de depresión inducida por fármacos ocurre con
el uso de reserpina, tanto en el sentido clínico como en el neuroquímico.
Los
corticoesteroides y los anticonceptivos orales a menudo se asocian con cambios
en el estado de ánimo. Los fármacos antihipertensores como la metildopa,
guanetidina y clonidina se han asociado con el desarrollo de síndromes
depresivos, al igual que los fármacos digitálicos y antiparkinsonianos (p. ej.,
levodopa). Los interferones se han relacionado claramente con estado de ánimo
depresivo como parte de su perfil de efectos secundarios.
Es por ello que es recomendable la valoración
por parte del psiquiatra en aquellos pacientes con antecedentes familiares o
personales de cuadros depresivos previos al inicio del tratamiento. En el caso
de los bloqueadores β
es poco común que produzcan depresión cuando se administran por
periodos cortos, como es el caso del tratamiento con fines ansiolíticos. No
obstante, se han reportado casos de depresión con el uso a largo plazo de
bloqueadores β en pacientes hipertensos, si bien la mayoría de ellos no
manifiesta esta complicación y la información existente no es concluyente para
soportar la aseveración del efecto depresivo de estos medicamentos. A su vez,
el disulfiram y los medicamentos anticolinesterásicos rara vez se han asociado
con el desarrollo de síntomas depresivos. Todos los estimulantes pueden desarrollar
síntomas depresivos al momento de suspender su uso. El alcohol, los sedantes,
los opiáceos y la mayor parte de los psicodélicos son depresores y
paradójicamente a menudo se automedican para el tratamiento de la depresión. _
Diagnóstico
diferencial
Puesto que la
depresión puede formar parte de cualquier enfermedad, ya sea reactiva o como
síntoma secundario, se debe prestar especial atención a problemas de adaptación
a su nueva realidad como a la potencial influencia de un medicamento (p. ej., reserpina,
corticoesteroides, levodopa). De igual forma se debe diferenciar de la
esquizofrenia, crisis parciales complejas, síndromes orgánicos cerebrales,
trastorno de pánico, y trastornos de ansiedad. Asimismo, se debe descartar una
disfunción tiroidea oculta. _ Complicaciones La complicación
más importante es el suicidio, que en ocasiones llega a tener elementos de
agresión. La tasa de suicidio en la población general varía de nueve por cada
100 000 habitantes en España, 20 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos
a 58 por cada 100 000 habitantes en Hungría. En individuos con depresión, el
riesgo para suicidio a lo largo de la vida se incrementa 10 a 15%. En pacientes
con trastorno bipolar, el riesgo suicida es aún mayor, hasta de 20%. Los
varones tienden a consumar el suicidio, sobre todo en los grupos de edad
avanzada, mientras que las mujeres hacen más intentos con menores índices de
mortalidad. Hoy en día se observa un mayor índice de suicidio en la población más
joven, entre los 15 y 35 años de edad. Los pacientes con cáncer, con
enfermedades respiratorias, sida, y los que se mantienen con hemodiálisis
tienen mayores índices de suicidio.
El alcohol es un
factor significativo en muchos intentos suicidas. Hay varios grupos de personas
que intentan el suicidio. Entre éstos se incluye a los individuos con problemas
situacionales agudos. Es probable que estas personas experimenten
sufrimiento agudo por la ruptura reciente de una relación u otro tipo de decepción.
Este grupo también comprende a los que no tienen diagnóstico de depresión, pero
se sienten abrumados por una situación estresante, a menudo con un rasgo de
humillación pública (p. ej., el hombre acusado de pederastia que se cuelga en
su celda).
En tales casos,
el intento de suicidio puede ser un acto impulsivo o agresivo no relacionado
con depresión significativa. En esas situaciones, está claro que un intento de
suicidio es una estratagema para controlar o herir a otros, o un intento de
escape. Otro grupo de alto riesgo incluye aquellos con depresiones graves o
enfermedades psicóticas. La depresión grave puede ser secundaria a
condiciones exógenas (p. ej., sida, cuyas víctimas tienen un índice de suicidio
30 veces mayor que el de la población general) o situaciones endógenas (p. ej.,
trastornos de pánico).
La ansiedad, el
pánico y el temor son manifestaciones importantes en el comportamiento suicida.
Es posible que un paciente parezca tener una mejoría extremosa, pero el
aligeramiento de la depresión tal vez se deba a la decisión del paciente de
cometer suicidio. Aquellos con enfermedad psicótica tienden a no
verbalizar sus preocupaciones, son impredecibles y a menudo tienen éxito en su
intento de suicidio pero constituyen sólo un pequeño porcentaje del total.
El suicidio es 10 veces más común en pacientes
con esquizofrenia que en la población general, y el salto desde un puente es la
forma más frecuente de intento de suicidio en dichos enfermos en comparación
con otras personas. En un estudio de 100 personas que saltaron, 47% tenía
esquizofrenia.
El objetivo inmediato de la evaluación
psiquiátrica es valorar el riesgo suicida actual y la necesidad de
hospitalización comparada con el tratamiento ambulatorio. Por ejemplo, es menos
probable que el intento sea en realidad suicida si se toman pequeñas cantidades
de veneno o fármacos o si las heridas de las muñecas son superficiales, si el
acto se realiza en la cercanía de los demás, si se les avisa a otros o si el
intento de suicidio se arregla de manera que se prevea un descubrimiento
oportuno.
El alcohol, la
desesperanza, las ideas delirantes y la pérdida completa o casi completa de
interés en la vida o en la capacidad para experimentar placer tienen una
relación positiva con los intentos de suicidio. Otros factores de riesgo son
intentos previos, antecedente familiar de suicidio, enfermedad médica o
psiquiátrica (p. ej., ansiedad, depresión, psicosis), sexo masculino, edad
avanzada, contemplación de métodos violentos, un factor de estrés social humillante
y consumo de drogas (incluidos sedantes de acción prolongada o alcohol), lo
cual contribuye a la impulsividad o cambios del estado de ánimo. No pueden
lograrse buenos resultados con el tratamiento del paciente en riesgo de cometer
suicidio si el sujeto continúa con el abuso de drogas.
La mejor forma de evaluar el estado de ánimo
actual del paciente es mediante la valoración directa de sus planes y
preocupaciones sobre el futuro, sus reacciones personales al intento y lo que
piensa sobre las reacciones de los demás. Se deben valorar los recursos
inmediatos del individuo: las personas que pueden involucrarse de una manera
significativa (lo más importante), apoyo familiar, situación laboral, recursos
financieros, etc. Si no está indicada la hospitalización (p. ej., gestos,
intentos impulsivos; véase antes), el médico debe formular e instituir un plan
terapéutico o enviar al paciente con el especialista adecuado.
A los enfermos con riesgo se les debe entregar
el medicamento en pequeñas cantidades. Aunque los antidepresivos tricíclicos y
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se relacionan con
igual incidencia de intentos suicidas, el riesgo de suicidio consumado es mayor
con la sobredosis de TCA. Se deben retirar armas y fármacos de la casa del
paciente. Se prohíbe la conducción de un vehículo hasta que el paciente mejore.
El problema a menudo se agrava por las complicaciones a largo plazo del intento
suicida, como daño cerebral causado por hipoxia, neuropatías periféricas por la
permanencia prolongada en una misma posición que ocasiona compresión nerviosa y
problemas médicos o quirúrgicos como estenosis esofágica y disfunciones
tendinosas.
Las razones para
la automutilación, en donde la más frecuente es el corte en las muñecas (pero
también la castración, amputación, enucleación, que se relacionan con psicosis)
pueden ser muy diferentes de las razones para un intento suicida. Sin embargo, el
plan terapéutico inicial debe suponer ideación suicida e iniciarse el
tratamiento conservador. Los trastornos del sueño en la depresión se describen
más adelante. _
Tratamiento de
la depresión A. Médico
En la depresión
relacionada con trastornos reactivos casi nunca es necesario el tratamiento
farmacológico; puede manejarse con psicoterapia y el paso del tiempo. En casos
graves, sobre todo cuando los signos vegetativos son importantes y los síntomas
persisten por más de unas cuantas semanas, a menudo es eficaz el tratamiento
con antidepresivos. Otro elemento que sugiere la necesidad de farmacoterapia es
un antecedente familiar de depresión mayor en familiares de primer grado o el
antecedente personal de episodios previos.
Los
antidepresivos pueden clasificarse, en forma conveniente, en tres grupos: 1)
antidepresivos nuevos, incluidos SSRI y bupropión, duloxetina, venlafaxina,
nefazodona y mirtazapina; 2) los TCA y fármacos de características clínicas
similares, y 3) los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (cuadro 25-8).
Estos grupos se describen con mayor detalle más adelante. El tratamiento electroconvulsivo
es eficaz en todos los tipos de depresión y también resuelve con rapidez un
episodio maniaco. Además, es muy beneficioso para la depresión puerperal. El
tratamiento con grandes dosis de vitaminas, la acupuntura y el electrosueño no tienen
utilidad demostrada en ningún trastorno psiquiátrico.
La hospitalización es necesaria cuando el
suicidio es una consideración importante o cuando se requieren modalidades
terapéuticas complejas. La selección del fármaco depende del antecedente de
respuestas previas, si esa información está disponible. Si un familiar
respondió a un fármaco particular, sugiere que el paciente podría responder en
forma similar. Si no hay información de los antecedentes, puede elegirse un
fármaco como la sertralina, 25 mg por vía oral al día con aumento gradual hasta
200 mg por vía oral, o desipramina, 50 mg por vía oral al principio e
incrementar la dosis en forma gradual a 150 mg diarios; debe realizarse una prueba
terapéutica completa.
La prueba
farmacológica debe vigilarse en busca de empeoramiento de la enfermedad o
ideación suicida, con valoraciones del paciente cada una a dos semanas hasta la
sexta semana. Si tiene éxito, el medicamento debe continuarse durante seis a 12
meses en dosis terapéutica completa antes de considerar la reducción gradual.
Por lo general, los antidepresivos se continúan por tiempo indefinido en dosis
completas en sujetos con más de dos episodios después de los 40 años de edad o
un episodio después de los 50 años.
Si la respuesta
es inadecuada, las mejores alternativas son cambiar a un segundo fármaco o
intentar el aumento del primer fármaco de acuerdo con el estudio STAR*D. A
menudo se toma esta última opción cuando hubo por lo menos una respuesta
parcial al fármaco inicial. Si se intenta un segundo medicamento, no parece
importar si éste es de la misma clase o de una distinta. Si el segundo fármaco falla
o se eligió el aumento como segundo paso, las opciones incluyen litio (p. ej.,
600 a 900 mg orales al día), buspirona (p. ej., 30 a 60 mg orales al día) o un
medicamento tiroideo (p. ej., liotironina, 25 μg orales al día). La distimia
también se trata de esta manera.
La Agency for
Health Care Policy and Research emitió lineamientos para la práctica
clínica que delinean un algoritmo para las decisiones terapéuticas (fig. 25-2).
La depresión psicótica puede tratarse con la combinación de un antipsicótico,
como la olanzapina, y un antidepresivo como un SSRI en las dosis habituales.
La mifepristona puede tener actividad específica
y temprana contra la depresión psicótica. depresión mayor con
características atípicas o inicio estacional también se trata con un inhibidor
de la MAO o un SSRI, con buenos resultados. Los estimulantes como la
dextroanfetamina (5 a 30 mg orales al día) y el metilfenidato (10 a 45 mg
orales al día) son objeto de un interés renovado para el tratamiento a corto
plazo de la depresión en pacientes con enfermedades y en individuos
geriátricos. Su índice de eficacia de 50 a 60% es un poco menor que el de otros
fármacos.
En la mayoría de los
pacientes son notables los estimulantes por su acción de inicio rápido (horas)
y escasez de efectos secundarios (taquicardia, agitación). Por lo general se administran
divididos en dos dosis a horas tempranas del día (p. ej., 7 a.m. y mediodía)
para que no interfieran con el sueño.
Tales medicamentos también
pueden ser útiles como auxiliares en la depresión resistente al tratamiento. Precaución:
los pacientes deprimidos tienen pensamientos suicidas y se debe mantener un
control apropiado de la cantidad de fármaco que se les entrega. Parece que en
los niños y adolescentes, los antidepresivos se relacionan con un ligero
aumento del riesgo de suicidio, pero disminuye hacia los 25 años de edad. Después
de eso, los antidepresivos tienen efectos neutrales hasta los 65 años de edad o
más, cuando sus efectos son protectores.
Los TCA más antiguos tienen
un índice terapéutico estrecho y una ventaja de los fármacos nuevos es su
margen de seguridad más amplio. Sin embargo, incluso con los medicamentos
modernos está indicado el seguimiento cercano por la posibilidad de tendencias
suicidas al inicio del tratamiento antidepresivo. En todos los casos de
farmacoterapia de estados depresivos, se debe tener precaución hasta que el
riesgo de suicidio se considere mínimo. 1. Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y antidepresivos atípicos. La principal ventaja
de estos fármacos es que casi nunca tienen efectos cardiovasculares o
anticolinérgicos significativos, como los tricíclicos. Los SSRI incluyen
fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y su enantiómero escitalopram.
Los antidepresivos atípicos son bupropión, q
ue parece ejercer su efecto
mediante el sistema neurotransmisor de la dopamina; venlafaxina y duloxetina,
que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina; nefazodona, que
bloquea la recaptación de serotonina, pero también inhibe los receptores postsinápticos
5-HT2, y la mirtazapina, que bloquea en forma selectiva los receptores
adrenérgicos α2 presinápticos
e intensifica la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Todos estos fármacos
son eficaces para tratar las depresiones típica y atípica; los SSRI también lo
son en el tratamiento de las crisis de pánico, bulimia y los trastornos de
ansiedad generalizada, obsesivocompulsivo y de estrés postraumático. No parecen
ser tan eficaces en algunos síndromes dolorosos como los antidepresivos
tricíclicos, aunque la venlafaxina ha mostrado cierta eficacia en el
tratamiento del dolor neuropático y la duloxetina tiene la aprobación de la FDA
para tratar la neuropatía periférica diabética. Casi todos los fármacos de este
grupo tienen efecto activador y se administran por la mañana para que no
interfieran con el sueño. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar
sedación, por lo que necesitan tomar el medicamento a la hora de acostarse. Esta
reacción es más frecuente con la paroxetina, la fluvoxamina y la mirtazapina.
Los SSRI pueden administrarse una vez al día.
La nefazodona y la venlafaxina casi siempre se
administran dos veces al día. El bupropión y la venlafaxina están disponibles
en formulaciones de liberación prolongada y pueden prescribirse una vez al día.
Por lo general existe cierto retraso en la respuesta; por ejemplo, la
fluoxetina requiere dos a seis semanas para actuar sobre la depresión, cuatro a
ocho semanas para ser eficaz en el trastorno de pánico y seis a 12 semanas en
el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. La dosis inicial (10 mg) se
administra durante una semana antes de incrementarla hasta la dosis oral diaria
promedio de 20 mg para la depresión, mientras que en el OCD se requieren hasta
80 mg al día. Algunos pacientes, sobre todo los ancianos, pueden tolerar y
beneficiarse con dosis de tan sólo 10 mg al día o cada tercer día.
Los otros SSRI tienen vida
media más corta y menor efecto en las enzimas hepáticas, lo cual disminuye su
impacto en el metabolismo de otros fármacos (por lo que no aumentan tanto las
concentraciones séricas de otros fármacos como la fluoxetina). La vida media
más corta también permite una eliminación más rápida si aparecen efectos
secundarios adversos. Parece que la venlafaxina es más eficaz con dosis mayores
a 200 mg al día, aunque algunas personas responden a dosis de apenas 75 mg
diarios. Los efectos secundarios típicos asociados a esta familia de medicamentos
son cefalea, náusea, tinnitus, insomnio y nerviosismo.
La acatisia también se asocia con frecuencia
con los SSRI; otros síntomas extrapiramidales (p. ej., distonías) se presentan con
menor frecuencia y en especial al momento de suspender el tratamiento. Como los
SSRI influyen sobre las concentraciones serotoninérgicas plaquetarias, pueden
relacionarse con sangrados anormales.
La sertralina y el
citalopram aparentemente son los dos fármacos más seguros para utilizarse en
combinación con warfarina. Los efectos secundarios sobre el desempeño sexual de
disfunción eréctil, eyaculación retrógrada y disorgasmia son frecuentes con los
SSRI. Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (como el sildenafil, 25 a 50
mg vía oral; tadalafil, 5 a 20 mg; vardenafil, 10 a 20 mg deben utilizarse 1 h
antes de la actividad sexual), en algunos pacientes mejoran la disfunción
eréctil. El uso conjunto con bupropión (75 a 150 mg/día vía oral) también puede
ser útil para el restablecimiento de la erección. Por otro lado, la
ciproheptadina (4 mg vía oral previo a la actividad sexual) puede ser de
utilidad para contrarrestar la anorgasmia inducida por los SSRI.
Los SSRI son bloqueadores potentes de la
recaptación de serotonina y en dosis altas o combinados con inhibidores de la
MAO (incluida la selegilina que se usa en el parkinsonismo) pueden causar un “síndrome
serotoninérgico”. Éste se manifiesta por rigidez, hipertermia,
inestabilidad autonómica, mioclono, confusión, delirio y coma. Dicho síndrome
puede ser un problema muy molesto en los ancianos. Hay informes de varios casos
de angina relacionados con los SSRI; sin embargo, la investigación actual indica
que son fármacos más seguros que los TCA en personas con cardiopatía. Un
estudio encontró que la sertralina es un antidepresivo seguro y eficaz en
pacientes con infarto miocárdico agudo o angina inestable. Hay informes de
síndromes de abstinencia para los SSRI y la venlafaxina. Estos cuadros incluyen
disforia, agitación y un cuadro seudogripal. Tales fármacos deben interrumpirse
en forma gradual en un periodo de semanas o meses para disminuir el riesgo de
fenómenos de abstinencia. La fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina, la
venlafaxina y el citalopram en las dosis antidepresivas habituales no parecen
aumentar el riesgo de malformaciones fetales mayores cuando se utilizan durante
el embarazo. Al mismo tiempo, la paroxetina puede relacionarse con un riesgo
dos veces más alto de anomalías cardiacas. Un estudio reciente sobre el uso de
SSRI en el primer trimestre sugiere que a pesar de la relación de medicamentos
específicos con defectos congénitos particulares, el riesgo absoluto de
defectos poco comunes es bajo. Se piensa que los efectos en el desarrollo posnatal
son mínimos, pero esta cuestión aún requiere más investigación.
Los efectos perinatales
pueden ser preocupantes y en las publicaciones se documentan como informes
anecdóticos. El riesgo de depresión para la madre y el feto debe formar parte
de la revisión con la paciente acerca de las opciones terapéuticas. La decisión
de administrar SSRI y otros psicotrópicos durante el embarazo y puerperio debe
basarse en un análisis minucioso de los riesgos y beneficios para cada
individuo. Se reporta que la venlafaxina es tolerable, sin efectos secundarios anticolinérgicos
o cardiovasculares significativos.
Los principales efectos adversos pueden ser
náusea, nerviosismo y diaforesis profusa. Al parecer, este fármaco tiene pocas
interacciones con otros medicamentos. Es necesaria la vigilancia de la presión
arterial porque en algunas personas puede haber hipertensión relacionada con la
dosis. La desvenlafaxina, una forma más reciente del fármaco, se inicia con su
dosis objetivo de 50 mg por día y no es necesario incrementar la dosis. La
duloxetina también puedcausar ligeros aumentos de la presión arterial.
Los efectos secundarios frecuentes
incluyen sequedad de la boca, mareo y fatiga. Los inhibidores de las isoenzimas
1A2 y 2D6 aumentan las concentraciones de duloxetina, con riesgo de toxicidad. La
nefazodona parece carecer de los efectos anticolinérgicos de los TCA y la
agitación que a veces inducen los SSRI; no debe administrarse con terfenadina,
astemizol ni cisaprida. (La terfenadina, el astemizol y la cisaprida no están
disponibles en el mercado estadounidense.) Como la nefazodona inhibe las isoenzimas
3A4 del citocromo P-450, el uso simultáneo de estos medicamentos puede causar
prolongación grave del intervalo QT, taquicardia ventricular o muerte. Mediante
el mismo mecanismo de inhibición enzimática, la nefazodona puede aumentar seis
a 10 veces las con centraciones de ciclosporina.
La FDA emitió una advertencia
referente a la nefazodona porque se ha asociado en casos raros de insuficiencia
hepática. Está indicado el tratamiento previo y la vigilancia continua de las
enzimas hepáticas. Se piensa que la mirtazapina estimula la actividad
noradrenérgica y serotoninérgica central con efectos mínimos sobre la sexualidad
en comparación con los SSRI. Asimismo, su efecto antagonista potente sobre los
receptores para histamina hace útil a este fármaco en pacientes con depresión e
insomnio. También es un antiemético eficaz por su antagonismo sobre el receptor
5-HT3. Sus efectos secundarios más frecuentes incluyen la somnolencia, incremento
del apetito, aumento de peso, anomalías de las concentraciones séricas de
lípidos y mareo. Se han reportado casos de agranulocitosis en 2 de cada 2 796
pacientes que utilizan este producto. Si bien este fármaco es metabolizado por
isoenzimas del sistema P-450, no lo inhiben. Se inicia con una sola dosis oral
al momento de dormir por la noche de 15 mg y se incrementa en 15 mg cada semana
o cada tres semanas hasta llegar a 45 mg. 2. Antidepresivos tricíclicos
(TCA) y fármacos con similitud clínica. Por muchos años, estos medicamentos
fueron la base del tratamiento farmacológico para la depresión. También han
sido eficaces en el trastorno de pánico, síndromes dolorosos y estados de
ansiedad. Algunos fármacos específicos son beneficiosos en el OCD
(clomipramina), la enuresis (imipramina), la depresión psicótica (amoxapina) y
disminución del deseo intenso en la abstinencia de cocaína (desipramina).
Los TCA se caracterizan más
por sus similitudes que por sus diferencias. Existe un retraso en la respuesta
clínica de hasta varias semanas, sobre todo por los efectos secundarios
anticolinérgicos que impiden el aumento rápido de la dosis. Tienden a afectar
la recaptación de serotonina y de noradrenalina; algunos fármacos actúan sobre
todo en el primer sistema de neurotransmisión, mientras que otros actúan
principalmente en el segundo.
Las personas que reciben las mismas dosis
presentan concentraciones terapéuticas muy diferentes (los ancianos necesitan
dosis menores) y la medición de la concentración plasmática es útil cuando la
respuesta clínica resulta decepcionante. Por lo general, son eficaces cuando
sus concentraciones plasmáticas se encuentran entre 50 y 150 ng/ml para la
nortriptilina; 200 a 250 ng/ml para la imipramina, y la desipramina entre 100 y
250 ng/ml.
Las concentraciones séricas
altas no son más eficaces que las moderadas y pueden ser contraproducentes (p.
ej., delirio, convulsiones). En caso de efectos digestivos adversos es
conveniente vigilar la concentración plasmática para valorar la absorción del
fármaco. La mayor parte de los TCA pueden administrarse en dosis única al
acostarse; se comienza con dosis bastante bajas (p. ej., nortriptilina, 25 mg
por vía oral) y se incrementa en 25 mg a intervalos de varios días, según la
tolerancia, hasta alcanzar la respuesta terapéutica (p. ej., nortriptilina, 100
a 150 mg) o la dosis máxima, si es necesario (p. ej., nortriptilina, 150 mg).
La causa más frecuente de
fracaso terapéutico es una prueba inadecuada. Una prueba completa consiste en
administrar la dosis diaria máxima por lo menos durante seis semanas. Por los
efectos anticolinérgicos y sedantes marcados, la clomipramina se inicia con
dosis bajas (25 mg al día por vía oral) y se aumenta despacio en dosis
divididas hasta 100 mg al día, se mantiene en ese nivel por varios días y luego
se incrementa en forma gradual según sea necesario hasta 250 mg diarios.
Cualquiera de los fármacos del grupo de TCA debe iniciarse con dosis muy bajas
(p. ej., 10 a 25 mg al día) y aumentarse despacio para el tratamiento del
trastorno de pánico. Los TCA tienen efectos secundarios anticolinérgicos de
intensidad variable (100 mg de amitriptilina equivalen a 5 mg de atropina). Hay
que mantener una vigilancia atenta del efecto en ancianos con hiperplasia
prostática. Los efectos anticolinérgicos también predisponen a otros
trastornos, como el golpe de calor o problemas dentales por xerostomía.
La hipotensión ortostática es bastante
frecuente; es posible que no remita con el tiempo, y predispone a caídas y
fracturas de cadera en los ancianos. Los efectos cardiacos de los TCA están en
función del efecto anticolinérgico, la depresión miocárdica directa (efecto
parecido a la quinidina) y la interferencia con las neuronas adrenérgicas.
Tales factores pueden
producir alteración en la frecuencia, ritmo y contractilidad, sobre todo en
pacientes con cardiopatía preexistente, como el bloqueo de rama o el bloqueo
bifascicular. Los cambios electrocardiográficos varían desde cambios benignos
en el segmento ST y onda T y taquicardia sinusal, hasta diversas arritmias
complejas y graves, las cuales requieren cambio de medicamento. Como los TCA
tienen efecto antiarrítmico clase I, deben utilizarse con cuidado en individuos
con cardiopatía isquémica, arritmias o trastornos en la conducción. Los SSRI o
los antidepresivos atípicos pueden ser la mejor opción inicial para esta
población.
Los TCA disminuyen el umbral convulsivo, lo
que representa una preocupación particular en pacientes con propensión a las
convulsiones (p. ej., lesión craneoencefálica previa, abstinencia alcohólica). La
pérdida de la libido y la disfunción eréctil para la eyaculación y el orgasmo
son bastante frecuentes y ponen en riesgo el cumplimiento del tratamiento. La
trazodona causa priapismo en raras ocasiones, para lo cual es necesario el
tratamiento antes de 12 h (adrenalina 1:1 000, inyectada en el cuerpo
cavernoso). Las complicaciones poco comunes incluyen delirio, agitación y
manía. La interrupción súbita de algunos de estos fármacos puede producir un “rebote
colinérgico”, manifestado por cefalea y náusea con cólicos abdominales.
La sobredosis de TCA a menudo es grave por el
índice terapéutico estrecho y los efectos similares a la quinidina (cap. 38). 3.
Inhibidores de la monoaminooxidasa. Los inhibidores de la MAO casi siempre
se utilizan como fármacos de tercera línea para la depresión (después del
fracaso con SSRI, TCA o los antidepresivos atípicos) por las restricciones
dietéticas y de otro tipo que se requieren (véase más adelante y cuadro 25-7).
Deben considerarse medicamentos
de tercera línea para el trastorno de pánico resistente al tratamiento y
depresión. Sin embargo, esto ha cambiado desde que se dispone de parches
cutáneos con inhibidor de la MAO (selegilina). Tales dispositivos llevan dicho
inhibidor hasta la corriente sanguínea sin pasar por el tubo digestivopor lo
que no son necesarias las restricciones dietéticas con las potencias de dosis
más bajas (6 mg cada 24 h). Los inhibidores de la MAO orales se administran en
dosis crecientes graduales y pueden tomarse por la mañana o la noche, según su
efecto en el sueño. Tienden a tener efectos en un intervalo de dosis bastante
bajo (cuadro 25-8).
Las concentraciones séricas
no son congruentes con la respuesta terapéutica. Los inhibidores de la MAO a
menudo causan síntomas de hipotensión ortostática (que puede ser persistente) y
efectos simpaticomiméticos de taquicardia, diaforesis y temblor. Son frecuentes
náusea, insomnio (a menudo relacionado con somnolencia intensa por la tarde) y
disfunción sexual. La trazodona, 25 a 75 mg por vía oral al acostarse, puede
aminorar el insomnio causado por estos fármacos. Los efectos en el sistema
nervioso central incluyen agitación y psicosis tóxicas. Las restricciones
alimentarias (cuadro 25-7) y la abstinencia de fármacos que contengan
fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, dextrometorfano y seudoefedrina son
obligatorias cuando se toman inhibidores de la MAO tipo A (los que se venden
para el tratamiento de la depresión), porque la reducción de la
monoaminooxidasa disponible deja al paciente vulnerable a las aminas exógenas
(p. ej., la tiramina de los alimentos).
El tratamiento de la crisis
hipertensiva resultante es el mismo que en caso de feocromocitoma (cap. 26),
pero se han comunicado buenos resultados con nifedipina, 10 mg masticada y
colocada bajo la lengua, que normaliza la presión arterial en 1 a 5 min. Las restricciones
en los alimentos y los fármacos simpaticomiméticos se aplican durante el
tratamiento y dos a tres semanas después de suspenderlo.
La interrupción del
inhibidor de la MAO puede acompañarse de agitación, lentitud cognitiva y
cefalea. Los síntomas disminuyen con el retiro muy gradual y un ciclo corto de benzodiazepinas.
4. Cambio y combinación de tratamientos. Si la respuesta al tratamiento
es mala después de una prueba terapéutica adecuada con el fármaco elegido, debe
revalorarse el diagnóstico. Si se asume que la prueba fue adecuada y el
diagnóstico es correcto, es apropiado hacer una prueba con otro medicamento.
Al cambiar de un grupo a
otro debe brindarse un “tiempo de eliminación”. Esto es crucial en ciertas
situaciones, como al sustituir un inhibidor de la MAO por un TCA, en cuyo caso
se hace una pausa de dos a tres semanas entre la suspensión de un fármaco y el
inicio del otro; para cambiar de un SSRI a un inhibidor de la MAO, la pausa es
de cuatro a cinco semanas. Para sustituir fármacos del mismo grupo, por ejemplo
un TCA por otro (amitriptilina a desipramina, etc.), no es necesario un periodo
de eliminación y la dosis del fármaco se puede disminuir en forma rápida
mientras se aumenta la del otro. Como se describió antes, el tratamiento
adjunto con bupropión, litio u hormona tiroidea puede ser de utilidad en la
depresión mayor. Actualmente se cuenta con evidencia reciente que apoya el uso
conjunto de dosis bajas de antipsicóticos atípicos como aripiprazol o
risperidona en pacientes con depresión resistente a tratamiento. El riesgo de
efectos secundarios es similar que cuando se trata un cuadro psicótico.
La FDA aprobó al aripiprazol para este fin. Se
debe tener precaución al momento de combinar dos antidepresivos o agregar un
antipsicótico al tratamiento antidepresivo; por lo general, esto se reserva
para médicos que están capacitados para el tratamiento de esta combinación o
después de la valoración por un psiquiatra. 5. Sostén y reducción gradual de
la dosis. Cuando se logra el alivio sintomático, el medicamento se continúa
por 12 meses en la dosis eficaz de sostén, que es la necesaria en la etapa
aguda. La dosis completa debe continuarse por tiempo indefinido cuando el primer
episodio de la persona sucedió antes de los 20 o después de los 50 años de
edad, cuando es mayor de 40 años y ha tenido dos episodios o cuando ha
presentado tres episodios a cualquier edad. A menudo, la depresión mayor debe
considerarse una enfermedad crónica. Si va a retirarse el medicamento, se hace
en forma gradual a lo largo de varios meses, con vigilancia rigurosa para
detectar recaída.
6. Interacciones farmacológicas.
t;sans-serif"; font-size: 12.0pt; line-height: 115%;"> Tratamiento electroconvulsivo.
El ECT produce una
convulsión generalizada del sistema nervioso central (no es necesaria la convulsión
periférica) mediante corriente eléctrica. El objetivo fundamental es rebasar el
umbral convulsivo, que se logra por varios medios. No se conoce el mecanismo de
acción, pero se cree que comprende respuestas de los neurotransmisores
principales en la membrana celular.
La corriente insuficiente para causar una convulsión
no tiene beneficio terapéutico. El ECT es el tratamiento más eficaz (cerca de
70 a 85%) para la depresión grave, sobre todo para el delirio y la agitación
que se observan a menudo con la depresión en el anciano. Está indicado cuando
los problemas médicos impiden el uso de antidepresivos o en casos con falta de
respuesta a estos fármacos, y en tendencia extrema al suicidio. Los estudios
comparativos controlados de ECT en depresión grave muestran que es más eficaz
que el tratamiento químico. También tiene eficacia en los trastornos maniacos y
psicosis durante el embarazo (cuando algunos medicamentos están
contraindicados). No se ha demostrado que tenga utilidad en los trastornos
esquizofrénicos crónicos y casi nunca se utiliza en episodios esquizofrénicos
agudos, a menos que los fármacos no sean eficaces y sea urgente controlar la
psicosis (p. ej., estupor catatónico que complica una enfermedad médica aguda).
Los efectos secundarios más frecuentes son trastornos en la memoria y cefalea.
La pérdida de la memoria o la confusión suelen relacionarse con el número y
frecuencia de los episodios de ECT y la oxigenación adecuada durante el
tratamiento. El ECT unilateral se acompaña de menor pérdida de memoria que el
bilateral. En ocasiones es permanente cierta pérdida de memoria, pero la mayor
parte de las facultades regresa a su capacidad completa en varias semanas. Hay
informes de administración de litio concurrente con ECT que causaron mayor
pérdida de la memoria. El aumento de la presión intracraneal es una
contraindicación grave. Otros problemas, como trastornos cardiacos, aneurismas aórticos, enfermedad broncopulmonar y trombosis venosa son contraindicaciones
relativas y deben valorarse a la luz de la gravedad del problema médico contra
la necesidad de ECT. Hay complicaciones graves en menos de uno por cada 1 000
casos de ECT. Casi todos estos problemas son cardiovasculares o respiratorios (p.
ej., aspiración de contenido gástrico). Los mayores obstáculos para el uso de
ECT son la comprensión deficiente del paciente y la falta de aceptación de la
técnica por parte del público. 8. Fototerapia. La fototerapia se utiliza
en la depresión mayor con inicio estacional. Consiste en la exposición (a una
distancia de 90 cm) a una fuente lumínica de 2 500 lúmenes durante 2 h al día.
Los visores de luz son una adaptación que brinda gran movilidad y una
intensidad de luz ajustable. La dosis es variable, algunos pacientes requieren exposición
por la mañana y noche. Un efecto es la alteración del biorritmo mediante
mecanismos de la melatonina. 9. Tratamientos experimentales. En estudios
preliminares parece que la estimulación magnética transcraneal es eficaz en la depresión
no psicótica. La FDA ya aprobó su aplicación en esta enfermedad para individuos
que no han respondido a un antidepresivo. Por lo general se aplica a lo largo
de 16 a 20 sesiones durante un mes. El estímulo del nervio vago también es
bastante prometedor en los casos muy resistentes y ha sido aprobado por la FDA,
pero no por muchas aseguradoras.
B. Psicológico
Pocas veces es
posible hacer que un individuo se adentre en la psicoterapia durante la etapa
aguda de la depresión grave. Mientras los medicamentos hacen efecto es
necesaria una estrategia de apoyo para fortalecer las defensas existentes;
además, se debe considerar la necesidad continua del paciente de realizar su trabajo,
participar en actividades recreativas, etc., mientras la depresión disminuye.
Si el enfermo no tiene depresión grave, a menudo es adecuado iniciar los
esfuerzos psicoterapéuticos intensivos, porque los periodos de flujo son un
buen momento para efectuar cambios. La catarsis de la ira y la culpa reprimidas
puede ser beneficiosa. La terapia durante o justo después de una etapa aguda
puede centrarse en las técnicas para enfrentar la situación, con alguna
práctica de opciones alternativas. Las psicoterapias específicas para depresión
ayudan a mejorar la autoestima, aumentan la asertividad y reducen la
dependencia. La psicoterapia interpersonal para la depresión es eficaz en el
tratamiento de la depresión aguda, ayuda a los pacientes a dominar los factores
de estrés interpersonal y desarrolla nuevas estrategias para enfrentar las situaciones.
La terapia cognitiva conductual para la depresión corrige los patrones de
pensamientos negativos del enfermo, llamados distorsiones cognitivas, que
conducen a los sentimientos de depresión y ansiedad. La terapia casi siempre
incluye asignación de tareas en casa, como llevar un diario de las alteraciones
cognitivas y las respuestas positivas ante éstas. Como se indicó antes, muchos
estudios muestran que la combinación de tratamiento farmacológico y
psicoterapia interpersonal o terapia cognitiva conductual es más eficaz que
cualquiera de estas modalidades sola. Casi siempre es útil incluir al cónyuge u
otros miembros importantes de la familia desde las etapas iniciales del
tratamiento.
La terapia
cognitiva basada en la conciencia plena es una variedad nueva que ha reducido
las recaídas en diversos estudios clínicos con asignación al
azar y comparativos.
En uno de ellos resultó ser eficaz como
tratamiento de mantenimiento para evitar las recaídas. Esta terapia incorpora
la meditación y enseña a los pacientes a alejarse del pensamiento depresivo. C. Social El uso
flexible de los servicios sociales apropiados puede ser muy importante en el
tratamiento de la depresión. Como el alcohol a menudo se relaciona con la
depresión, la participación oportuna en programas para tratamiento del
alcoholismo, como Alcohólicos Anónimos, puede ser importante para el éxito
futuro (véase Dependencia y abuso de alcohol, más adelante).
A menudo le resulta difícil al paciente
estructurar las actividades diarias durante la depresión grave y muchas veces
la soledad es un factor importante. Casi siempre es necesaria la ayuda de la
familia, el jefe o los amigos para movilizar al paciente que no experimenta
alegría con las actividades cotidianas y tiende a permanecer ajeno y a
deteriorarse. La insistencia para compartir actividades les ayuda a participar
en funciones diarias sencillas, pero importantes. En algunos casos graves está
indicado el uso de centros de tratamiento diurno o grupos de apoyo de un tipo
específico (p. ej., grupos de mastectomía). No es raro que un paciente tenga múltiples
problemas legales, financieros o vocacionales que necesitan asistencia legal o
vocacional.
D. Conductual Cuando la depresión se deriva de técnicas para enfrentar la
derrota personal, como la pasividad, puede ser útil la estrategia de
representación de papeles. Las técnicas conductuales, incluida la desensibilización,
pueden utilizarse en problemas como fobias en las que la depresión es un
resultado adicional. Cuando la depresión es un estilo interpersonal usado con
regularidad, la asesoría conductual a la familia u otras personas puede ayudar
a modificar el comportamiento en el paciente.
_ Tratamiento de la manía Los síntomas
maniacos o hipomaniacos agudos responden al litio o al ácido valproico después
de varios días de tratamiento, pero cada vez es más frecuente utilizar
neurolépticos atípicos como tratamiento auxiliar o régimen único. Las
benzodiazepinas potentes (p. ej., clonazepam) también pueden ser complementos útiles
para tratar los casos agudos. Es probable que algunos trastornos esquizoafectivos
y ciertos casos considerados como esquizofrenia sean casos de trastorno
afectivo bipolar atípico, para el cual es eficaz el litio. A. Neurolépticos Los síntomas
maniacos agudos de agitación y psicosis pueden tratarse al principio con el
antipsicótico atípico olanzapina (p. ej., 5 a 20 mg por vía oral), risperidona
(2 a 3 mg por vía oral) o aripiprazol (15 a 30 mg) junto con una
benzodiazepina, si está indicada. Cuando es necesario obtener el control
conductual inmediato, una alternativa es aplicar olanzapina en forma inyectable
(2.5 a 10 mg por vía intramuscular) o haloperidol, 5 a 10 mg por vía oral o
intramuscular, repetido según sea necesario hasta que cedan los síntomas. La
dosis del neuroléptico puede reducirse en forma gradual después de iniciar el
litio u otro estabilizador del estado de ánimo (véase más adelante). La
olanzapina está aprobada como tratamiento de sostén para el trastorno bipolar. B. Clonazepam El clonazepam
puede ser una alternativa o coadyuvante a un neuroléptico para controlar los
síntomas conductuales agudos; tiene la ventaja de que no causa efectos
secundarios extrapiramidales. Aunque una dosis de 1 a 2 mg por vía oral cada 4
a 6 h puede ser eficaz, en ocasiones son necesarios hasta 16 mg al día. C. Litio Como medicamento
profiláctico para el trastorno afectivo bipolar, el litio disminuye en forma
significativa la frecuencia y gravedad de los ataques maniacos y depresivos en
cerca del 70% de los casos. Es más predecible una respuesta positiva si el
individuo tiene episodios poco frecuentes (no más de dos por año, con
intervalos libres de alteraciones psíquicas). Dicha respuesta se obtiene más a
menudo en personas que tienen familiares cercanos con diagnóstico de crisis
maniacas o hipomaniacas. Los pacientes que cambian con rapidez entre crisis de
manía y crisis depresivas (por lo menos cuatro ciclos al año), por lo común, al
principio responden poco a la profilaxis con litio, pero algunos mejoran con el
tratamiento continuo prolongado. La carbamazepina (véase más adelante) se ha
utilizado con éxito en este grupo. Además de su empleo en estados maniacos, el
litio a veces ayuda a prevenir depresiones unipolares recurrentes (tal vez
trastorno bipolar no diagnosticado); puede aminorar comportamientos agresivos
inespecíficos y síndromes con alteración en el control. Las dosis son las
mismas que se usan en el trastorno bipolar. La mayoría de los pacientes con
este último puede tratarse a largo plazo con litio solo, aunque en algunos es
necesario el uso continuo o intermitente de un neuroléptico, antidepresivo o
carbamazepina. Un recurso excelente de información referente al litio es Information
Center, Madison Institute of Medicine, 7617 Mineral Point Road, Suite 300,
Madison, WI 53717-1914, http://www. miminc.org/aboutlithinfoctr.html. Antes de
iniciar el tratamiento, el estudio clínico debe incluir anamnesis y exploración
física; biometría hemática completa; medición de tiroxina, hormona estimulante
de la tiroides, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina y electrólitos
séricos; análisis de orina, y electrocardiograma en pacientes mayores de 45
años o con antecedente de cardiopatía.
1. Dosis. La dosis inicial frecuente de carbonato de litio es 300 mg dos o
tres veces al día; las concentraciones sanguíneas mínimas se miden después de
cinco días de tratamiento. En una pequeña minoría de pacientes se requiere una
forma de liberación lenta o unidades con distinta dosis. El citrato de litio se
encuentra disponible en jarabe. La dosis es la necesaria para mantener
concentraciones séricas en límites terapéuticos. Para las crisis agudas, éstas
varían entre 1 y 1.5 meq/L. Aunque existe controversia acerca de la dosis de
sostén a largo plazo, muchos médicos disminuyen el nivel agudo a 0.6 a 1 meq/L
para reducir los efectos secundarios. La dosis precisa para cubrir esta
necesidad es variable entre los individuos; en caso de manía aguda, casi
siempre se recomiendan 1 200 a 1 800 mg al día.
La intensificación de los antidepresivos por
lo común se hace con la mitad de estas dosis. Es aceptable la administración
una vez al día, pero la mayoría de los pacientes tienen menos náusea cuando
toman el fármaco en dosis divididas con las comidas.
El litio se absorbe con
facilidad, las concentraciones séricas máximas se alcanzan en 1 a 3 h y la
absorción se completa en 8 h. La mitad del litio corporal total se excreta en
18 a 24 h (95% en la orina). La muestra de sangre para medir este elemento debe
extraerse 12 h después de la última dosis. Las concentraciones séricas se
verifican cinco a siete días después de iniciar el régimen terapéutico o de
cambiar la dosis; para el tratamiento de sostén, se miden al principio cada uno
a dos meses, pero pueden medirse cada seis a 12 meses en pacientes estables que
se tratan en forma prolongada. Se vigilan con mayor frecuencia si existe alguna
situación que disminuya el volumen sanguíneo (p. ej., diarrea, deshidratación,
uso de diuréticos). 2. Efectos secundarios. Los síntomas digestivos
leves (tomar el litio con alimentos), temblores finos (tratar con propranolol,
20 a 60 mg al día por vía oral, sólo si son persistentes), debilidad muscular
ligera y algo de somnolencia son efectos adversos que aparecen al principio y
casi siempre transitorios. A menudo hay poliuria moderada (menor respuesta
renal a la ADH) y polidipsia (relacionada con aumento de la concentración
plasmática de renina). La administración de potasio amortigua tal efecto, al igual
que el uso de litio una vez al día. Son frecuentes el aumento de peso (a menudo
resultado de las calorías en los líquidos que se toman por la polidipsia) y la
leucocitosis no causada por infección. Otros efectos secundarios incluyen bocio
(3%, a menudo eutiroideo), hipotiroidismo (10%, la administración concomitante
de litio y yodo o litio y carbamazepina intensifica el efecto hipotiroideo y
bociógeno de cualquiera de estos fármacos), cambios en la tolerancia a la
glucosa hacia una curva similar a la diabetes, diabetes insípida nefrógena
(casi siempre se resuelve ocho semanas después de suspender el tratamiento con
litio), síndrome nefrótico, edema, deficiencia de folato y seudotumor cerebral
(está indicada la oftalmoscopia si hay cefalea o visión borrosa). En unos pocos
casos se ha informado de sabor metálico, alopecia y fenómeno de Raynaud. La
función tiroidea y renal debe revisarse a intervalos de tres a cuatro meses. La
mayor parte de estos efectos adversos cede cuando se suspende el litio; cuando
hay efectos secundarios residuales, casi nunca son graves. La mayoría de los médicos
trata el hipotiroidismo inducido por dicho elemento (más frecuente en mujeres)
con hormona tiroidea mientras continúan el tratamiento con litio. Algunas
personas presentan hipercalciemia y aumento de las concentraciones de hormona
paratiroidea. Durante la administración de litio puede haber anomalías electrocardiográficas
(sobre todo aplanamiento o inversión de la onda T), pero no tienen importancia
clínica. Es probable que haya bloqueo sinoauricular, sobre todo en ancianos.
Otros fármacos que prolongan la conducción intraventricular, como los TCA, deben
administrarse con precaución junto con el litio. Éste afecta la función
ventilatoria en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias. El litio
solo no tiene efecto significativo en la función sexual, pero cuando se combina
con benzodiazepinas (clonazepam en la mayoría de los pacientes sintomáticos),
causa disfunción sexual en cerca del 50% de los varones. En algunos pacientes
este fármaco puede desencadenar o agravar la soriasis. Las personas que reciben
tratamiento con litio por tiempo prolongado tienen rigidez en rueda dentada y
en ocasiones también otros signos extrapiramidales; dicho agente potencia los efectos
inductores de parkinsonismo del haloperidol. La administración prolongada de
este elemento también se relaciona con disminución relativa en el nivel de
memoria y el procesamiento perceptivo (lo que afecta el cumplimiento en algunos
casos). También se ha observado cierta alteración de la atención y la reactividad
emocional. El delirio inducido por concentraciones sanguíneas terapéuticas de
litio es una complicación infrecuente, casi siempre en los ancianos, y puede
persistir varios días después de que las concentraciones séricas se vuelven
insignificantes. Hay casos de encefalopatía en pacientes que reciben litio
combinado con neuroléptico, así como en aquellos con enfermedad vascular cerebral,
lo que amerita una valoración cuidadosa de los enfermos que desarrollan signos
neurotóxicos con concentraciones séricas inferiores a las tóxicas. Algunos
informes sugieren que el uso prolongado de litio puede tener efectos adversos
en la función renal (con fibrosis intersticial o atrofia tubular). El
incremento en las concentraciones séricas de creatinina es indicación para una
valoración profunda del funcionamiento renal y la consideración de tratamientos
alternativos, si el individuo tolera el cambio. Se ha notificado incontinencia en
mujeres, al parecer relacionada con cambios en el equilibrio
colinérgico-adrenérgico en el nivel de la vejiga. Estudios prospectivos
sugieren que el riesgo general que impone el litio al embarazo tal vez se haya
exagerado. Sin embargo, la exposición a este fármaco al comienzo del embarazo
aumenta la frecuencia de anomalías congénitas, sobre todo anomalía de Ebstein y
otras malformaciones cardiovasculares mayores. Para las mujeres que toman
medicamentos psicotrópicos e inician un embarazo, la decisión de cambiar el
fármaco es compleja y es necesario el consentimiento informado referente a los
riesgos relativos para la paciente y el feto. De hecho, el riesgo de trastorno bipolar
no tratado conlleva sus propias consecuencias para el embarazo. Cuando la madre
toma litio debe considerarse la alimentación con fórmula, porque la
concentración en la leche materna es un tercio de la concentración sérica. La
toxicidad franca casi siempre ocurre con concentraciones sanguíneas de litio
>2 meq/L. El sodio y el litio se reabsorben en los mismos sitios en los
túbulos renales proximales; por tanto, cualquier pérdida de sodio (diarrea, uso
de diuréticos, diaforesis excesiva) produce aumento de las concentraciones de
litio. Los signos y síntomas incluyen vómito y diarrea, y esta última exacerba el
problema porque se pierde más sodio y se absorbe más litio. Otras
manifestaciones, algunas de las cuales no siempre son reversibles, incluyen
temblores, debilidad muscular marcada, confusión, disartria, vértigo,
coreoatetosis, ataxia, hiperreflexia, rigidez, falta de coordinación, mioclono,
convulsiones, opistótonos y coma.
La toxicidad es más grave en
el anciano, el cual debe mantenerse con concentraciones séricas un poco más
bajas. La sobredosis de litio puede ser accidental o intencional, y también,
resultado de vigilancia deficiente. Los pacientes con ingestión masiva de dicho
elemento o concentraciones séricas >2.5 meq/L deben tratarse con vómito
inducido y lavado gástrico. Si la función renal es normal, la diuresis osmótica
y la administración de solución salina aumentan la eliminación del fármaco.
La alcalinización urinaria
también es útil, porque el bicarbonato de sodio disminuye la reabsorción de
litio en el túbulo proximal, al igual que la acetazolamida. La aminofilina potencia
el efecto diurético al aumentar la eliminación de litio. Los fármacos que
afectan la parte distal del asa de Henle no tienen efecto en la reabsorción de
dicho agente. Las concentraciones séricas mayores de 2.5 meq/L (confirmadas con
las concentraciones de litio en el líquido cefalorraquídeo) deben considerarse indicación
para hemodiálisis. cumplimiento del tratamiento se
afecta por la pérdida de algunas experiencias hipomaniacas valiosas para el
paciente, como la extraversión social y sensación de mayor gozo en muchas actividades,
como las relaciones sexuales y los tratos de negocios, en este último caso a
veces con aumento en la productividad. 3. Interacciones farmacológicas.
Los pacientes
que toman litio deben utilizar los diuréticos con precaución y sólo bajo
supervisión médica rigurosa. Las tiazidas aumentan la reabsorción de litio en
los túbulos renales proximales, lo cual incrementa las concentraciones séricas
del mismo (cuadro 25-10), por lo que debe ajustarse la dosis para compensar
este efecto. Cuando el paciente recibe 50 mg de hidroclorotiazida al día se
reduce la dosis de litio en 25 a 40%. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona,
amilorida, triamtereno) también pueden aumentar las concentraciones séricas de
litio y es necesaria una vigilancia estricta de estas concentraciones. Los
diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida) no parecen alterar
las concentraciones séricas de dicho fármaco.
El uso
simultáneo de éste e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina exige
una disminución de 50 a 75% de la dosis de litio para alcanzar concentraciones
terapéuticas. D. Ácido valproico El ácido valproico es un anticonvulsivo cuya actividad se
relaciona al menos en parte con la neurotransmisión por GABA. Es un fármaco de
primera línea para el tratamiento de la manía porque tiene un índice de
seguridad más amplio que el litio. Este aspecto alcanza importancia particular
en pacientes con sida o alguna otra enfermedad con tendencia a la
deshidratación o absorción deficiente, lo que causa variaciones amplias en las
concentraciones séricas de litio. El ácido valproico también es eficaz en el trastorno
de pánico y la migraña.
El tratamiento a
menudo se inicia con 750 mg al día por vía oral en dosis divididas; luego la dosis
se ajusta para alcanzar concentraciones terapéuticas.
La impregnación
oral en pacientes bipolares maniacos en una unidad hospitalaria (iniciada con
dosis de 20 mg/kg al día) puede alcanzar concentraciones terapéuticas de manera
segura en dos a tres días. El uso concomitante de ácido acetilsalicílico,
carbamazepina, warfarina o fenitoína puede modificar las concentraciones séricas.
Los síntomas digestivos son los efectos secundarios principales. Se deben
vigilar las pruebas de función hepática, biometría hemática, glucemia y peso
corporal; hay preocupación por los efectos teratógenos, por lo que debe
descartarse el embarazo antes de iniciar el tratamiento. E. Carbamazepina La
carbamazepina, un anticonvulsivo que estabiliza la actividad de las membranas
celulares, se utiliza cada vez con más frecuencia en el tratamiento del
trastorno bipolar en individuos que no pueden tratarse de manera satisfactoria
con litio (no responden, efectos adversos excesivos o ciclos rápidos). A menudo
es eficaz en dosis de 800 a 1 600 mg al día por vía oral. También se ha utilizado
en el régimen terapéutico de depresiones resistentes, abstinencia alcohólica y
alucinaciones (junto con neurolépticos), así como en pacientes con descontrol
conductual o crisis de pánico. Suprime algunas fases de la sensibilización
(véase Estimulantes) y se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas
residuales en sujetos que abusaban de estimulantes (p. ej., síndrome de estrés postraumático
con problemas para el control de impulsos). Los efectos secundarios
relacionados con la dosis incluyen sedación y ataxia. Las dosis comienzan con
400 a 600 mg diarios por vía oral y se incrementan despacio hasta alcanzar
concentraciones terapéuticas.
Es frecuente que
haya exantemas y una disminución leve en el recuento leucocítico. El SIADH
ocurre raras veces. Los antiinflamatorios no esteroideos (excepto el ácido
acetilsalicílico), los antibióticos eritromicina e isoniazida, los antagonistas
de los conductos del calcio verapamilo y diltiazem (pero no nifedipina), la
fluoxetina, propoxifeno y cimetidina aumentan las concentraciones de
carbamazepina. Ésta puede ser eficaz junto con litio, aunque hay informes de
neurotoxicidad reversible con dicha combinación. La carbamazepina estimula las
enzimas microsómicas hepáticas, por lo que tiende a disminuir los niveles de
haloperidol y anticonceptivos orales. También reduce las concentraciones de T4,
T4 libre y T3. Se han informado algunos casos de malformaciones fetales (sobre
todo espina bífida), junto con deficiencia del crecimiento y retraso del
desarrollo. En pacientes que toman carbamazepina se deben vigilar las pruebas
hepáticas y la biometría hemática.
La oxcarbazepina,
un derivado de la carbamazepina, no parece inducir su propio metabolismo y se
relaciona con menos interacciones farmacológicas, aunque es probable que
conlleve un mayor riesgo de hiponatriemia. La oxcarbazepina tiene la aprobación
de la FDA para el tratamiento de convulsiones parciales y puede ser eficaz en
la manía aguda. Parece una alternativa más segura que la carbamazepina por el
menor riesgo de toxicidad hepática
. F. Lamotrigina Se cree que la
lamotrigina inhibe los conductos neuronales del sodio y la liberación de
aminoácidos excitadores glutamato y aspartato. Está aprobada por la FDA para el
mantenimiento a largo plazo en el trastorno bipolar. Dos estudios doble ciego
apoyan su auxiliar o único. Su metabolismo se inhibe con la administración concomitante
de ácido valproico (duplica su vida media) y se acelera con los fármacos
inductores de enzimas, como la carbamazepina. Los efectos secundarios leves más
frecuentes incluyen cefalea, mareo, náusea y diplopía. El exantema que ocurre
en 10% de los pacientes es indicación para interrupción inmediata, ya que la
lamotrigina se relaciona con síndrome de Stevens-Johnson (1:1 000) y raras
veces con necrólisis tóxica epidérmica.
La
administración se inicia con dosis de 25 a 50 mg al día y se ajusta al alza con
lentitud para disminuir la probabilidad de exantema. En pacientes que toman
ácido valproico está indicado el ajuste más lento y una menor dosis inicial. _
Pronóstico
Las depresiones
reactivas casi siempre duran un tiempo limitado y el pronóstico con el
tratamiento es bueno si no interviene un patrón de ajuste patológico. Los
trastornos afectivos mayores con frecuencia responden bien a una prueba
terapéutica completa. La manía y el trastorno bipolar tienen un pronóstico
bueno con el tratamiento adecuado, aunque por lo general es difícil que el
paciente se adhiera al tratamiento.
