Corea de Huntington
BASES PARA EL
DIAGNOSTICO
Inicio y
progresión graduales de corea y demencia o cambios conductuales. Antecedente familiar del trastorno. El gen causal se identificó en
el cromosoma 4.
Generalidades
Este trastorno se
caracteriza por corea y demencia. Se hereda de manera autosómica dominante y se
presenta en todo el mundo, en todos los grupos étnicos, con una prevalencia
cercana a cinco por cada 100 000. En 4p16.3 hay una repetición de trinucleótido
CAG expandida e inestable; es posible que la longitud de la repetición tenga un
efecto en el ritmo de avance.
_ Manifestaciones clínicas A. Signos
y síntomas
Por lo general, el
inicio clínico tiene lugar entre los 30 y 50 años de edad.
La enfermedad es
progresiva y casi siempre el resultado es letal en 15 a 20 años. Los síntomas
iniciales pueden consistir en movimientos anormales o cambios intelectuales,
pero al final se observan ambos. Los primeros cambios mentales a menudo son conductuales,
con irritabilidad, mal humor, comportamiento antisocial o un trastorno
psiquiátrico, pero luego se desarrolla una demencia más evidente.
Es posible que al principio la discinesia no
sea más que una intranquilidad o inquietud, pero al final se presentan
movimientos coreiformes y cierta postura distónica. En ocasiones, se identifica
rigidez y acinesia progresivas (en lugar de corea) en relación con la demencia,
sobre todo en casos con inicio en la infancia.
B. Imagenología
La CT y la MRI
casi siempre demuestran atrofias cerebral y del núcleo caudado en los casos ya
establecidos. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron
emission tomography) revela descenso del metabolismo del cuerpo estriado. _
Diagnóstico
diferencial
La corea que
aparece sin antecedentes familiares de coreoatetosis no debe atribuirse a la
corea de Huntington, al menos no hasta que se descarten otras causas de corea
por medios clínicos y los estudios de laboratorio apropiados. Las causas no
genéticas de corea incluyen apoplejía, lupus eritematoso sistémico y trastornos
relacionados, síndromes paraneoplásicos, infección con VIH y varios
medicamentos.
En individuos jóvenes se presenta la corea de
Sydenham en ocasiones excepcionales y desaparece de manera espontánea después
de infecciones por estreptococo del grupo A. Si un sujeto tiene sólo falla
intelectual progresiva, tal vez sea imposible distinguir la corea de Huntington
de otras causas de demencia, a menos que haya un antecedente familiar
característico o el paciente genere discinesia.
Las enfermedades
similares a la corea de Huntington (HDL) simulan la corea de Huntington,
pero el número de repeticiones del trinucleótido CAG en el gen de Huntington es
normal. Existe una variedad autonómica dominante (HDL1, 20pter-p12; HDL2, 16q24.3)
y otra recesiva (HDL3, 4p15.3). Un padecimiento autosómico dominante con signos
clínicos similares (atrofia de los núcleos dentado, rojo y pálido) que
se manifiesta por corea, demencia, ataxia y epilepsia mioclónica es infrecuente,
excepto en personas de origen japonés. Se debe a un gen mutante que se sitúa en
12p13.31. El tratamiento es el mismo que el de la corea de Huntington.
_ Tratamiento
No hay curación
para la corea de Huntington; es imposible detener la evolución y el tratamiento
es sólo sintomático. Los cambios bioquímicos referidos sugieren una deficiencia
relativa en la actividad de las neuronas con ácido aminobutírico γ (GABA, γ-aminobutyric
acid) y acetilcolina, o un exceso relativo de la actividad de las neuronas
dopaminérgicas. La tetrabenazina, fármaco que interfiere en el almacenamiento
vesicular de las aminas biogénicas, se utiliza ampliamente para el tratamiento
de la discinesia. La dosis inicial es de 12.5 mg cada 8 o 12 h, con incrementos
de 12.5 mg cada cinco días, según la respuesta y la tolerancia; la dosis
habitual de sostén es de 25 mg cada 8 h. Algunos de sus efectos adversos son
depresión, hipotensión postural, somnolencia y rasgos parkinsonianos; la
tetrabenazina no se debe administrar en los primeros 14 días después de recibir
inhibidores de la monoaminooxidasa y no está indicada para el tratamiento de
las discinesias inducidas por levodopa.
La reserpina es similar en cuanto al agotamiento
de las monoaminas centrales, pero tiene más efectos periféricos y un perfil de
efectos secundarios más nocivo, por lo cual su administración en la enfermedad
de Huntington es problemática; si se utiliza, la dosis diaria se alcanza de
manera gradual y es de 2 y 5 mg, según sea la respuesta.
El tratamiento con
antagonistas de los receptores dopaminérgicos, como fenotiazinas o haloperidol,
regula la discinesia y los trastornos en el comportamiento. El tratamiento con
haloperidol casi siempre comienza con una dosis de 1 mg cada 12 o 24 h, que se incrementa
cada tres o cuatro días según la respuesta. Otra opción son los antipsicóticos,
como la quetiapina (que se incrementa 25 mg diarios hasta llegar a 100 mg cada
12 h según lo tolere el paciente). La amantadina, en dosis de 200 a 400 mg
diarios, en ocasiones es útil para la corea. Los trastornos en el
comportamiento responden a la clozapina. Los intentos de compensar la deficiencia
relativa de GABA mediante el incremento de su actividad
central, o de compensar la hipoactividad colinérgica relativa con la
administración de cloruro de colina, no han surtido ningún efecto terapéutico.
Hoy en día, se están explorando estrategias con neuroprotectores. A los hijos
de los enfermos se les debe ofrecer asesoría genética. Las pruebas genéticas
permiten detectar el defecto antes que aparezcan los síntomas y establecer el
diagnóstico definitivo de la enfermedad.