Corea de Huntington

 Corea de Huntington

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

  Inicio y progresión graduales de corea y demencia o cambios conductuales.  Antecedente familiar del trastorno. El gen causal se identificó en el cromosoma 4.

Generalidades

Este trastorno se caracteriza por corea y demencia. Se hereda de manera autosómica dominante y se presenta en todo el mundo, en todos los grupos étnicos, con una prevalencia cercana a cinco por cada 100 000. En 4p16.3 hay una repetición de trinucleótido CAG expandida e inestable; es posible que la longitud de la repetición tenga un efecto en el ritmo de avance.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

Por lo general, el inicio clínico tiene lugar entre los 30 y 50 años de edad.

La enfermedad es progresiva y casi siempre el resultado es letal en 15 a 20 años. Los síntomas iniciales pueden consistir en movimientos anormales o cambios intelectuales, pero al final se observan ambos. Los primeros cambios mentales a menudo son conductuales, con irritabilidad, mal humor, comportamiento antisocial o un trastorno psiquiátrico, pero luego se desarrolla una demencia más evidente.

 Es posible que al principio la discinesia no sea más que una intranquilidad o inquietud, pero al final se presentan movimientos coreiformes y cierta postura distónica. En ocasiones, se identifica rigidez y acinesia progresivas (en lugar de corea) en relación con la demencia, sobre todo en casos con inicio en la infancia.

B. Imagenología

La CT y la MRI casi siempre demuestran atrofias cerebral y del núcleo caudado en los casos ya establecidos. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) revela descenso del metabolismo del cuerpo estriado. _

 Diagnóstico diferencial

 La corea que aparece sin antecedentes familiares de coreoatetosis no debe atribuirse a la corea de Huntington, al menos no hasta que se descarten otras causas de corea por medios clínicos y los estudios de laboratorio apropiados. Las causas no genéticas de corea incluyen apoplejía, lupus eritematoso sistémico y trastornos relacionados, síndromes paraneoplásicos, infección con VIH y varios medicamentos.

 En individuos jóvenes se presenta la corea de Sydenham en ocasiones excepcionales y desaparece de manera espontánea después de infecciones por estreptococo del grupo A. Si un sujeto tiene sólo falla intelectual progresiva, tal vez sea imposible distinguir la corea de Huntington de otras causas de demencia, a menos que haya un antecedente familiar característico o el paciente genere discinesia.

Las enfermedades similares a la corea de Huntington (HDL) simulan la corea de Huntington, pero el número de repeticiones del trinucleótido CAG en el gen de Huntington es normal. Existe una variedad autonómica dominante (HDL1, 20pter-p12; HDL2, 16q24.3) y otra recesiva (HDL3, 4p15.3). Un padecimiento autosómico dominante con signos clínicos similares (atrofia de los núcleos dentado, rojo y pálido) que se manifiesta por corea, demencia, ataxia y epilepsia mioclónica es infrecuente, excepto en personas de origen japonés. Se debe a un gen mutante que se sitúa en 12p13.31. El tratamiento es el mismo que el de la corea de Huntington.

_ Tratamiento

No hay curación para la corea de Huntington; es imposible detener la evolución y el tratamiento es sólo sintomático. Los cambios bioquímicos referidos sugieren una deficiencia relativa en la actividad de las neuronas con ácido aminobutírico γ (GABA, γ-aminobutyric acid) y acetilcolina, o un exceso relativo de la actividad de las neuronas dopaminérgicas. La tetrabenazina, fármaco que interfiere en el almacenamiento vesicular de las aminas biogénicas, se utiliza ampliamente para el tratamiento de la discinesia. La dosis inicial es de 12.5 mg cada 8 o 12 h, con incrementos de 12.5 mg cada cinco días, según la respuesta y la tolerancia; la dosis habitual de sostén es de 25 mg cada 8 h. Algunos de sus efectos adversos son depresión, hipotensión postural, somnolencia y rasgos parkinsonianos; la tetrabenazina no se debe administrar en los primeros 14 días después de recibir inhibidores de la monoaminooxidasa y no está indicada para el tratamiento de las discinesias inducidas por levodopa.

 La reserpina es similar en cuanto al agotamiento de las monoaminas centrales, pero tiene más efectos periféricos y un perfil de efectos secundarios más nocivo, por lo cual su administración en la enfermedad de Huntington es problemática; si se utiliza, la dosis diaria se alcanza de manera gradual y es de 2 y 5 mg, según sea la respuesta.

El tratamiento con antagonistas de los receptores dopaminérgicos, como fenotiazinas o haloperidol, regula la discinesia y los trastornos en el comportamiento. El tratamiento con haloperidol casi siempre comienza con una dosis de 1 mg cada 12 o 24 h, que se incrementa cada tres o cuatro días según la respuesta. Otra opción son los antipsicóticos, como la quetiapina (que se incrementa 25 mg diarios hasta llegar a 100 mg cada 12 h según lo tolere el paciente). La amantadina, en dosis de 200 a 400 mg diarios, en ocasiones es útil para la corea. Los trastornos en el comportamiento responden a la clozapina. Los intentos de compensar la deficiencia relativa de GABA mediante el incremento de su actividad central, o de compensar la hipoactividad colinérgica relativa con la administración de cloruro de colina, no han surtido ningún efecto terapéutico. Hoy en día, se están explorando estrategias con neuroprotectores. A los hijos de los enfermos se les debe ofrecer asesoría genética. Las pruebas genéticas permiten detectar el defecto antes que aparezcan los síntomas y establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad.