TRASTORNOS PSICOSEXUALES
Las etapas de la actividad sexual incluyen excitación (estimulación),
orgasmo y resolución. La excitación o estimulación desencadenante
está determinada por factores psicológicos. La respuesta a la excitación que
conduce a la meseta es un fenómeno fisiológico y psicológico de congestión
vascular, una reacción parasimpática que causa una erección en los varones y
congestión de los labios y el clítoris en las mujeres. La respuesta orgásmica incluye
eyaculación en los varones y contracciones clónicas de los músculos perineales
estriados análogos en varones y mujeres. La resolución es un regreso gradual al
estado fisiológico normal. Aunque los estímulos de la excitación, congestión
vascular y respuestas orgásmicas constituyen una sola respuesta en la persona bien
adaptada, éstos pueden considerarse como etapas independientes que producen
síndromes diferentes que responden a distintos procedimientos terapéuticos. _
Manifestaciones clínicas
Existen tres grupos principales de trastornos sexuales.
A.
Parafilias
(trastornos en la excitación sexual) En estos trastornos, antes llamados “desviaciones” o
“variaciones”, la etapa de excitación de la actividad sexual se relaciona con
objetos u orientaciones sexuales diferentes de las que suelen asociarse a la
estimulación sexual del adulto. El estímulo puede ser un zapato femenino, un
niño, animales, instrumentos de tortura o incidentes de agresión. El patrón de
estimulación sexual casi siempre tiene raíces psicológicas tempranas. Las
experiencias adversas con la actividad sexual a menudo refuerzan este patrón a
lo largo del tiempo.
El exhibicionismo es el comportamiento impulsivo de exponer
los genitales a extraños para alcanzar la excitación sexual. Es un
comportamiento sexual infantil llevado a la vida adulta.
El travestismo consiste en el comportamiento recurrente en
un varón heterosexual que se viste con ropa de mujer con la finalidad de
alcanzar la excitación sexual. Este comportamiento fetichista puede ser parte
del juego previo a la masturbación. El travestismo en la homosexualidad y el
transexualismo no tiene la finalidad de obtener excitación sexual, sino que
está en función de la preferencia o trastorno en la identidad de género. El voyeurismo
se refiere a la excitación sexual mediante la observación de las
actividades de una persona que no se da cuenta, casi siempre mientras se
desviste o mantiene actividad sexual. Tanto en el exhibicionismo como en el
voyeurismo, la excitación conduce a la masturbación como sustitución de la
actividad sexual.
La pedofilia es el uso de un niño de cualquier sexo para
alcanzar la excitación sexual y, en muchos casos, la gratificación sexual. Con
frecuencia el contacto es oral, con cualquiera de los participantes como
dominante, pero la pedofilia muchas veces implica coito de cualquier tipo. Los
adultos de ambos sexos participan en este comportamiento, pero por factores
sociales y culturales se identifica con mayor frecuencia en varones. El
pedófilo tiene dificultades con las relaciones sexuales adultas y los varones
que realizan este acto a menudo son impotentes. El incesto es la
relación sexual con una persona de la familia inmediata, por lo general un
niño. En muchas formas es similar a la pedofilia (pedofilia intrafamiliar). Los
sentimientos incestuosos son muy frecuentes, pero las tradiciones culturales
suelen ser lo bastante fuertes para actuar como barrera para la expresión de
los sentimientos sexuales.
El sadismo sexual es la obtención de excitación sexual al
infligir dolor al objeto sexual. Gran parte de la actividad sexual tiene
componentes agresivos (p. ej., mordeduras, rasguños). Sin embargo, la
aceptación sexual forzada (violación) se considera principalmente un acto de
agresión.
El masoquismo sexual es la obtención de placer erótico al
ser humillado, esclavizado, inmovilizado y limitado. Esta práctica puede poner
en riesgo la vida, ya que el ritual casi siempre incluye sujeción del cuello o
asfixia parcial. La práctica es mucho más frecuente en varones que en mujeres.
B.
Trastorno en la
identidad de género La identidad
central de género refleja una autoimagen biológica, la convicción de que “soy
un niño” o “soy una niña”, que casi siempre está bien desarrollada hacia los
tres o cuatro años de edad. La disforia de género se refiere al desarrollo de
una identidad sexual contraria a la biológica.
El transexualismo es un intento de negar e invertir el sexo
biológico mediante el mantenimiento de la identidad sexual del género
contrario. Los transexuales no alternan entre los papeles de género, sino que
asumen un papel fijo de actitudes, sentimientos, fantasías y elecciones
coincidentes con los del sexo opuesto, todo lo cual se remonta de manera clara
a las etapas tempranas del desarrollo. Por ejemplo, los transexuales de
masculino a femenino en el comienzo de la infancia actúan, hablan y fantasean
como si fueran niñas. No abandonan los patrones femeninos al crecer; no
trabajan en profesiones consideradas en forma tradicional como masculinas, ni
tienen interés en su propio pene como evidencia de masculinidad o como órgano
para el comportamiento erótico. El deseo de cambiar de sexo aparece pronto y
puede culminar en la adquisición de un estilo de vida femenino, tratamiento
hormonal y procedimientos quirúrgicos, como castración y vaginoplastia.
C.
Disfunción psicosexual
Esta categoría comprende un gran
grupo de trastornos de la congestión vascular y el orgasmo. A menudo incluyen
problemas de adaptación sexual, educación y técnica, y con mucha frecuencia es
el médico familiar el que los analiza, diagnostica y trata por primera vez. Hay
dos trastornos frecuentes en los varones: la disfunción eréctil y los
trastornos en la eyaculación.
1. La disfunción eréctil (impotencia)
es la incapacidad para alcanzar o mantener una erección lo bastante firme para
el coito satisfactorio; los pacientes a veces usan el término para referirse a
la eyaculación prematura. Es necesario un interrogatorio cuidadoso porque las
causas de este trastorno en la congestión vascular pueden ser psicológicas,
fisiológicas o ambas. La mayor parte de los casos tiene una fisiopatología
propia, incluye grados variables y suele ser tratable. Después del inicio del
problema, un antecedente de erecciones ocasionales, sobre todo tumescencia
peniana nocturna, que puede valorarse con un simple dispositivo de vigilancia o
un estudio del sueño en el laboratorio del sueño, casi siempre es evidencia de
que la disfunción es de origen psicológico, con la advertencia de que la
reducción de la tumescencia nocturna del pene ocurre en algunos pacientes
deprimidos. La disfunción eréctil psicológica es causada por factores
interpersonales o psíquicos (p. ej., desacuerdos maritales, depresión). En el
capítulo 23 se describen los factores orgánicos.
2. Los trastornos de la
eyaculación incluyen la eyaculación precoz, la incapacidad para eyacular
(trastorno orgásmico masculino), o eyaculación retrógrada. (La eyaculación es
factible en pacientes con disfunción eréctil.) Por lo general, la eyaculación
está conectada con el orgasmo y el control de la eyaculación es un comportamiento
adquirido que es mínimo en la adolescencia y aumenta con la experiencia. Los
factores patógenos incluyen aquellos que interfieren en el aprendizaje del
control, por lo general, ignorancia sexual. También son frecuentes los factores
psíquicos (ansiedad, culpa, depresión) y la mala adaptación interpersonal
(problemas maritales, falta de respuesta de la pareja, luchas de poder). Las
causas orgánicas incluyen interferencia en la inervación simpática (a menudo
por intervención quirúrgica o traumatismo) y efectos de fármacos (p. ej., SSRI
o simpaticolíticos). En las mujeres, las dos formas más frecuentes de
disfunción sexual son el vaginismo y la frigidez.
1. El vaginismo es una
respuesta condicionada en la que hay espasmo de los músculos perineales si existe
cualquier estimulación del área. El deseo es evitar la penetración. Es posible
que haya respuesta sexual y congestión vascular, y el orgasmo puede producirse
por estimulación del clítoris.
2. La frigidez es un
trastorno complejo en el que hay una falta general de respuesta sexual. La
mujer tiene dificultad para experimentar sensaciones eróticas y no tiene la
respuesta congestiva vascular. La actividad sexual varía de la evasión activa
de la actividad sexual a un orgasmo ocasional. A veces, la disfunción
orgásmica, en la que la mujer tiene una respuesta de congestión vascular, pero
grados variables de dificultad para alcanzar el orgasmo, se diferencia de la
frigidez. Las causas de las disfunciones incluyen técnicas sexuales
deficientes, experiencias sexuales traumáticas tempranas, falta de armonía
interpersonal (peleas conyugales, uso del sexo como medio de control) y
problemas psíquicos (ansiedad, temor, culpa). Las causas orgánicas incluyen
cualquier trastorno que pudiera causar dolor durante el coito, patología
pélvica, obstrucción mecánica y deficiencias neurológicas.
Los trastornos en el
deseo sexual consisten en disminución o ausencia de la libido en personas
de cualquier género, y puede ser resultado de dificultades orgánicas o
psicológicas (p. ej., ansiedad, evasión fóbica). Cualquier enfermedad crónica
puede consumir el deseo. Los trastornos hormonales, incluido el hipogonadismo o
el uso de compuestos antiandrógenos como el acetato de ciproterona, y la
insuficiencia renal crónica contribuyen al deterioro del deseo sexual. Aunque
en algunas mujeres la menopausia puede producir un descenso del deseo sexual,
la relación entre la menopausia y la libido es compleja y está influida por
factores socioculturales. El alcohol, sedantes, opioides, marihuana y algunos
medicamentos afectan el impulso y desempeño sexual.
Tratamiento A.
Parafilias y trastornos en la identidad de género
1. Psicológico. Los trastornos en
la excitación sexual que implican actividad sexual variante (parafilia), sobre
todo los de naturaleza más superficial (p. ej., voyeurismo) y los de inicio
reciente, responden a la psicoterapia en un porcentaje moderado de los casos.
El pronóstico es mucho mejor si la motivación proviene del individuo y no del
sistema legal; sin embargo, por desgracia laintervención judicial a menudo es
el único estímulo para el tratamiento porque el trastorno persiste y se
refuerza hasta que ocurre el conflicto con la ley. Con frecuencia las terapias
se centran en las barreras a la respuesta normal de excitación; la expectativa
es que el comportamiento variante disminuya conforme el comportamiento normal
aumenta.
2. Conductual. Se han intentado
muchas veces las técnicas de aversión y de condicionamiento operante en los
trastornos de género, pero sólo tienen éxito en ocasiones. En algunos casos,
los trastornos en la excitación sexual mejoran con el modelado, la
representación de papeles y los procedimientos de condicionamiento. En
ocasiones es eficaz la imaginación guiada para disminuir la ansiedad en los
problemas de fetichismo.
3. Social. Los grupos de
autoayuda facilitan la adaptación a una sociedad a menudo hostil, aunque no
producen un cambio en los patrones de excitación sexual o el papel de género.
La atención a la familia es muy importante para ayudar a las personas de estos
grupos a aceptar su situación y aliviar la culpa por la responsabilidad que
piensan que tuvieron en el origen del problema.
4. Médico. El acetato de
medroxiprogesterona, un supresor del impulso sexual, se utiliza para cambiar el
comportamiento sexual de varones de todas las edades. Por lo general, el inicio
de acción se establece en tres semanas y los efectos casi siempre son
reversibles. La fluoxetina u otros SSRI en dosis antidepresivas (cuadro 25-8)
pueden reducir ciertos comportamientos sexuales compulsivos, incluidas las
parafilias. Un régimen terapéutico para la parafilia grave es el uso de
agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante. Aunque algunos
transexuales se tratan con cirugía genital reconstructiva, muchos otros se
eliminan de la selección mediante periodos de prueba en los que viven como una
persona del sexo opuesto antes de la operación.
B. Disfunción psicosexual
1. Médica. Es muy importante
identificar alguna causa reversible. Aun si el problema no es reversible, la
identificación de la causa específica ayuda al paciente a aceptar el trastorno.
Por lo tanto, debe evitarse la falta de armonía conyugal, con sus efectos
agravantes. De todas las disfunciones sexuales, la eréctil es la que tiene
mayor probabilidad de ser de origen orgánico. Los inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5, sildenafil, taladafil y vardenafil, son fármacos orales
eficaces para tratar la disfunción eréctil (p. ej., sildenafil, 25 a 100 mg
orales 1 h antes del coito). Tales fármacos son eficaces para la disfunción
eréctil masculina inducida por SSRI y en algunos casos de disfunción sexual
relacionada con SSRI en mujeres. El uso del medicamento con cualquier nitrato,
sobre todo en personas con coronariopatía, puede causar hipotensión grave, letal
en algunos casos. El medicamento no parece influir en el deseo sexual y debe
utilizarse sólo una vez al día. Por su efecto frecuente para retrasar la
eyaculación, los SSRI son eficaces en la eyaculación precoz.
2. Conductual. Los síndromes
derivados de respuestas condicionadas se han tratado mediante técnicas de
condicionamiento con excelentes resultados. El vaginismo responde bien a la
desensibilización con dilatadores graduados de Hegar junto con técnicas de
relajación. Masters y Johnson aplicaron estrategias conductuales en todas las
disfunciones sexuales, con psicoterapia de apoyo simultánea y mejoría de los
patrones de comunicación de la pareja.
3. Psicológica. El uso de
psicoterapia es más conveniente en casos donde predominan las dificultades interpersonales
o los problemas psíquicos. La ansiedad y la culpa por los preceptos paternos
contra el sexo pueden contribuir a la disfunción sexual. Sin embargo, incluso
en estos casos un método conductual-psicológico combinado casi siempre produce
resultados con más rapidez.
4. Social. La proximidad de
otras personas (p. ej., la suegra) en la casa a menudo es un factor inhibidor
de las relaciones sexuales. En tales casos, ciertas modificaciones sociales
podrían aliviar el problema.
