Exantema pruriginoso, exudativo o liquenificado en cara, cuello,
parte superior del tronco, muñecas y manos, así como en los pliegues
antecubitales y poplíteos. _ Antecedente
personal o familiar de manifestaciones alérgicas (p. ej., asma, rinitis
alérgica y dermatitis atópica). _ Tendencia
a recurrir. _ De inicio
en la infancia en la mayor parte de los casos. El comienzo después de los 30
años de edad es muy poco frecuente.
Generalidade
El aspecto de la dermatitis atópica varía con la edad y con el grupo
étnico. Los criterios diagnósticos de la dermatitis atópica deben incluir
prurito, morfología típica y distribución (liquenificación en los pliegues de
flexión, eccema de manos, pezones y párpados en los adultos), con inicio en la
infancia y cronicidad. También son útiles: 1) los antecedentes personales o
familiares de enfermedad atópica (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica);
2) la xerosis-ictiosis; 3) la palidez facial con oscurecimiento infraorbitario;
4) el incremento de la inmunoglobulina E (IgE) sérica, y 5) las infecciones
cutáneas repetidas.
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
El prurito puede ser intenso y prolongado. Las placas rojas,
ásperas, por lo general sin el grosor y la demarcación de la soriasis afectan
la cara, el cuello y la parte superior del tronco. A menudo se alteran las
zonas de flexión de codos y rodillas. En casos crónicos la piel es seca,
correosa y liquenificada. Las personas pigmentadas pueden tener placas
hipopigmentadas mal delimitadas (pitiriasis alba) y éstas se observan a menudo
en las mejillas y las extremidades. En pacientes de raza negra con enfermedad
grave, quizá se pierda la pigmentación en áreas liquenificadas. Durante las
exacerbaciones agudas, a menudo se extiende el eritema con exudación, ya sea
difusa o en placas definidas.
B. Datos de laboratorio
La alergia alimentaria es una causa poco frecuente de
exacerbaciones de dermatitis atópicas en adultos. Las pruebas de radioalergosorbencia
sérica (RAST) o las pruebas cutáneas pueden sugerir alergia por ácaros del
polvo. Tal vez se encuentre eosinofilia y aumento de las concentraciones
séricas de IgE. _
Diagnóstico diferencial La dermatitis atópica debe
diferenciarse de la dermatitis seborreica (menos pruriginosa, afección
frecuente de cuero cabelludo y cara, lesiones grasosas y escamosas, así como
respuesta rápida al tratamiento). Las infecciones secundarias por estafilococos
pueden exacerbar la dermatitis atópica y deben tenerse en cuenta durante las
crisis hiperagudas de secreción de la dermatitis atópica. La formación de
fisuras en el punto de unión del lóbulo de la oreja y el cuello es un signo
cardinal de infección secundaria. Puesto que casi todos los pacientes con dermatitis
atópica tienen afecciones cutáneas antes de los cinco años, un diagnóstico
nuevo de dicha dermatitis en un adulto mayor de 30 años de edad debe establecerse
con precaución y sólo después de una interconsulta con el dermatólogo. Las
dermatitis similares a la atópica vinculadas con un aumento notorio de
inmunoglobulina E; los abscesos estafilocócicos recurrentes, a veces fríos; la
neumonía recurrente con formación de neumatocele, y la retención de la
dentición primaria pueden indicar el síndrome de hiper-IgE.
Tratamiento
Es crucial instruir al paciente sobre la manera exacta de cuidar
la piel y de aplicar los medicamentos para que el tratamiento de la dermatitis
atópica surta efecto.
A. Medidas generales
B. Los individuos con atopia
tienen una piel muy sensible. Cualquier factor que la seca o la irrita tiene la
posibilidad de originar dermatitis. Los sujetos con atopia son sensibles a la
humedad baja y suelen empeorar en el invierno. Los adultos con trastornos
atópicos no deben bañarse más de una vez al día. El jabón debe limitarse a las
axilas, las ingles, el cuero cabelludo y los pies. No han de utilizar paños
para lavar ni cepillos. Después de enjuagar, es necesario secar la piel con
golpecitos suaves (no frotarse) y, a continuación, cubrirse de inmediato (en el
transcurso de 3 min) con una película delgada de un emoliente, petrolato, o un
corticoesteroide según se requiera. En Estados Unidos, es posible usar un producto
especial si se sospecha dermatitis por contacto con aditivos de medicamentos.
Los pacientes con atopia pueden irritarse con telas ásperas, como lanas y
acrílicos. Son preferibles los paños de algodón, pero también se toleran las
mezclas de fibras sintéticas. Otros desencadenantes de eccema en algunas personas
son la sudación, los ungüentos, el baño caliente y la caspa de animales. En
adultos, las alergias alimentarias constituyen una causa muy inusual de
dermatitis atópica o de sus exacerbaciones.
C. B. Tratamiento local Deben aplicarse corticoesteroides con moderación en la dermatitis una
o dos veces al día y frotarse bien. Su potencia debe ser apropiada para la
gravedad de la dermatitis. En general, es posible comenzar con triamcinolona al
0.1% o un corticoesteroide más potente y, a continuación, disminuirse de manera
gradual a hidrocortisona u otro corticoesteroide un poco más potente. Es indispensable
que el paciente reduzca de modo gradual los corticoesteroides y los sustituya
por emolientes cuando mejora la dermatitis a fin de evitar los efectos adversos
de esos fármacos. También es importante disminuirlos poco a poco para evitar
las exacerbaciones por rebote de la dermatitis, las cuales pueden surgir cuando
se interrumpen de forma súbita. Los ungüentos de tacrolimús (0.03 o 0.1%) y
pimecrolimús pueden ser eficaces en el tratamiento de la dermatitis atópica
cuando se aplican dos veces al día. Casi en 50% de los pacientes que utilizan
tacrolimús y en 10 a 25% de los que emplean pimecrolimús se siente ardor al aplicarlos
pero esto puede eliminarse con la continuación del tratamiento. Estos fármacos
al parecer no causan atrofia de la piel, estrías ni otros efectos adversos
vinculados con los corticoesteroides tópicos y son seguros para usarse en el
rostro e incluso en los párpados. La FDA emitió una advertencia de recuadro
negro para tacrolimús y pimecrolimús tópicos debido a las preocupaciones sobre el
desarrollo de linfoma de células T. Estos fármacos deben utilizarse muy poco y
sólo cuando es imposible contar con corticoesteroides menos costosos. El
tacrolimús y el pimecrolimús deben evitarse en individuos con riesgo alto de
linfoma (es decir, en casos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
inmunodepresión yatrógena, linfoma previo). El tratamiento de la dermatitis
atópica se rige por la etapa de la misma (aguda/húmeda, subaguda/escamosa o
crónica/liquenificada).
D. 1. Lesiones exudativas agudas. Es necesario usar agua o
solución de subacetato de aluminio o avena coloidal, como baños o apósitos húmedos,
calmantes o astringentes durante 10 a 30 min dos a cuatro veces al día. Las
lesiones en las extremidades en particular pueden vendarse para protegerse por
la noche. Deben utilizarse corticoesteroides de alta potencia después del baño,
pero sin aplicarlos en la cara ni en los pliegues corporales. Tal vez en esta
etapa no se tolere el tacrolimús. Quizá se necesiten corticoesteroides sistémicos
(véase más adelante). 2. Lesiones
subagudas o escamosas. En esta etapa, las lesiones son secas, pero aún se encuentran
eritematosas y pruriginosas. Deben continuarse los corticoesteroides de
potencia media o alta en forma de ungüento, en tanto desaparecen las lesiones
cutáneas elevadas y con descamación, y disminuya de manera sustancial el prurito.
En este momento, los pacientes deben reducir de modo gradual los
corticoesteroides tópicos durante dos a cuatro semanas, de dos veces al día a
una vez y luego a dosis en días alternos hasta recurrir sólo a los emolientes,
con el uso ocasional de corticoesteroides en áreas pruriginosas específicas. En
lugar de reducir poco a poco la frecuencia de utilización de un
corticoesteroide más potente, suele preferirse cambiar a uno de potencia baja.
El tacrolimús y el pimecrolimús son alternativas más costosas y pueden añadirse
si es imposible suspender los corticoesteroides a fin de evitar las
complicaciones del uso de estos medicamentos tópicos por tiempo prolongado. 3. Lesiones liquenificadas crónicas secas. Las lesiones engrosadas y
por lo general bien delimitadas se tratan mejor con ungüentos de
corticoesteroides de potencia alta a ultraalta. La oclusión nocturna durante
dos a seis semanas suele mejorar la respuesta inicial. En ocasiones, quizá sea
beneficioso añadir preparaciones de alquitrán como LCD (detergente de licor
carbónico) al 10% en petrolato o aceite mineral, o alquitrán de hulla al 2%. 4. Tratamiento de sostén. Una vez que mejoran los
síntomas, se recomienda aplicar de manera constante humectantes eficaces para
evitar exacerbaciones. En los individuos con enfermedad moderada, el uso de
corticoesteroides tópicos sólo durante el fin de semana puede evitar
exacerbaciones. C.
Tratamiento sistémico y coadyuvante Los corticoesteroides sistémicos sólo están indicados en
exacerbaciones agudas graves. Las dosis de prednisona por vía oral deben ser lo
bastante altas para suprimir con rapidez la dermatitis, y se comienza casi
siempre con 40 a 60 mg/día en adultos. A continuación, se disminuye de modo
gradual la dosis hasta suprimirla durante un periodo de dos a cuatro semanas.
Debido a la naturaleza crónica de la dermatitis atópica y a los efectos
adversos de los corticoesteroides sistémicos por tiempo prolongado, no se recomienda
utilizar estos medicamentos mucho tiempo para tratamiento de sostén. Los
antihistamínicos clásicos pueden aliviar el prurito intenso. Suelen ser útiles
hidroxizina, difenhidramina o doxepina (se aumenta de manera gradual la dosis
para evitar somnolencia). La naltrexona oral beneficia a algunos pacientes. Las
fisuras, costras, erosiones o pústulas son indicaciones clínicas de infección
estafilocócica. Pueden ser útiles los antibióticos sistémicos con actividad
contra estafilococos, como una cefalosporina de primera generación o
doxiciclina, si se sospecha la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se recomiendan cultivos a fin de excluir S. aureus resistente a meticilina. La fototerapia quizá sea un auxiliar
importante en pacientes con afección grave, y algunos individuos bien
seleccionados con una enfermedad resistente se benefician de manera
considerable con el tratamiento mediante luz ultravioleta B con alquitrán de
hulla o PUVA ([p]soralenos más luz ultravioleta A), o sin ellos. En casos más
graves y resistentes pueden proporcionarse ciclosporina por vía oral, mofetilo
de micofenolato, metotrexato o azatioprina. _ Complicaciones del tratamiento Los médicos deben vigilar
la aparición de atrofia de la piel. El eccema herpético, una infección por herpes simple generalizada que se manifiesta
por vesículas monomorfas, costras o erosiones superpuestas en la dermatitis
atópica u otros procesos eccematosos extensos, se trata de manera aceptable con
aciclovir por vía oral, 200 mg cinco veces al día, o aciclovir por vía
intravenosa en dosis de 10 mg/kg cada 8 h (500 mg/m2 cada 8 h). El tacrolimús y
el pimecrolimús aumentan el riesgo de eccema herpético. Los pacientes con
antecedentes de dermatitis atópica o que la padecen en el presente tienen contraindicación
absoluta para la vacunación contra la viruela, por el riesgo de eccema ulterior
a la inmunización (infección diseminada por vacuna, con preferencia en áreas
con dermatitis). Tal vez aparezca viruela vacunoide generalizada en individuos
con dermatitis atópica que tienen contacto con receptores de vacunas recientes
que aún presentan pústulas o costras en los sitios de vacunación. El eccema por
inmunización y la variolovacuna generalizada son indicaciones para
inmunoglobulina de variolovacuna.