2015/05/27

PRURITO Y SARNA

El prurito es una sensación desagradable que provoca el deseo de
rascarse. Es regulado por factores centrales, como ansiedad, depresión,
así como por uso de anfetaminas y cocaína. Muchos
casos de prurito no son mediados por la histamina.
La piel seca es la primera causa de prurito que debe buscarse,
ya que es frecuente y fácil de tratar. Otras causas son escabiasis,
dermatitis atópica, prurito escrotal, vulvar y de ano, miliaria, picaduras
de insectos, pediculosis, dermatitis por contacto, reacciones
farmacológicas, urticaria, soriasis, liquen plano, liquen simple
crónico y dermatitis por fibra de vidrio.
El prurito persistente que no se explica por una enfermedad
cutánea debe llevar a un estudio por etapas para buscar causas
sistémicas. Tal vez el origen más frecuente del prurito relacionado
con un trastorno sistémico sea la uremia aunada a hemodiálisis.
Este padecimiento y el prurito de hepatopatías suelen beneficiarse
de la fototerapia con luz ultravioleta B o soralenos más luz ultravioleta
A. Se ha demostrado que la naltrexona y el nalmefeno
alivian el prurito de afecciones hepáticas. La naltrexona es ineficaz
en el prurito vinculado con insuficiencia renal, pero puede ser
útil la gabapentina. Los trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo
o el hipertiroidismo, las alteraciones psiquiátricas, el linfoma,
la leucemia y otros trastornos malignos internos, la anemia
ferropénica y ciertas afecciones neurológicas también pueden
generar prurito. El tratamiento del prurito crónico llega a ser
frustrante. Pueden intentarse combinaciones de antihistamínicos,
gabapentina, mirtazapina y antagonistas opioides en los casos
refractarios.
_ Pronóstico
La eliminación de factores externos y agentes irritantes puede
aliviar por completo el prurito; si éste se acompaña de enfermedades
específicas de la piel, remitirá cuando se controle la afección.
Es posible que el prurito que acompaña a una enfermedad
importante no responda a ningún tipo de tratamiento.
PRURITO ANOGENITAL
_ Prurito, sobre todo nocturno, en el área anogenital.
_ La exploración es muy variable, desde falta de signos
en la piel hasta excoriaciones e inflamación de cualquier
grado, con inclusión de liquenificación
.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
El prurito anogenital tal vez sea ocasionado por intertrigo, soriasis,
liquen simple crónico o dermatitis seborreica o por contacto
(por jabones, colonias, duchas, anticonceptivos y tal vez papel
sanitario perfumado), o quizá se deba a secreciones irritantes,
como diarrea, leucorrea o tricomoniasis, o una enfermedad local
(candidosis, dermatofitosis, eritrasma), y a veces oxiurosis (oxiuros).
En ocasiones, se genera por liquen escleroso. El eritrasma se
diagnostica con facilidad mediante la demostración de la fluorescencia
rojo coral con luz de Wood; sana sin problema con eritromicina
por vía oral o tópica .
En el prurito anal, a menudo se observan hemorroides y
puede ser importante el escurrimiento de moco y bacterias de la
parte distal del recto a la piel perianal en casos donde no hay otra
anomalía cutánea.
Muchas mujeres experimentan prurito vulvar. Dicho prurito
no suele afectar la región anal, aunque el prurito anal puede ex-
tenderse hacia la vulva. En varones, se observa con máxima frecuencia
el prurito del escroto en ausencia de comezón anal. Hasta
en 33% de los casos, el prurito anogenital tal vez se deba a compresiones
nerviosas en la columna lumbosacra, por lo cual es
conveniente enviar al paciente para valoración de afecciones de
dicha región de la columna vertebral si no se identifica un trastorno
cutáneo y el tratamiento tópico es ineficaz.
El carcinoma epidermoide anal y la enfermedad extramamaria
de Paget son causas infrecuentes de prurito genital.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
El único síntoma es el prurito. Casi nunca hay datos físicos, pero
pueden surgir eritema, agrietamiento, maceración, liquenificación,
excoriaciones o alteraciones que sugieren candidosis o tiña.
B. Datos de laboratorio
El análisis de orina y las pruebas de glucosa tal vez conduzcan al
diagnóstico de diabetes mellitus. En ocasiones, el examen al microscopio
o el cultivo de raspados de tejido revelan levaduras u
hongos. El análisis de las heces quizá detecte oxiuros. Es probable
que los estudios radiográficos muestren una afección de la médula
espinal.
_ Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales causales consisten en infección por
Candida, parasitosis, irritación local por contacto con fármacos
irritantes, contusión nerviosa y otros trastornos primarios de la
piel del área genital, como soriasis, seborrea, intertrigo o liquen
escleroso y atrófico.
_ Prevención
Debe instruirse al paciente sobre la higiene anogenital apropiada
después del tratamiento de padecimientos sistémicos o locales. Si
es conveniente, se recomiendan fisioterapia y ejercicios a fin de
dar apoyo a la porción inferior de la columna vertebral.
_ Tratamiento
A. Medidas generales
En ocasiones es útil tratar el estreñimiento, de preferencia con el
suministro de fibra en abundancia (psyllium). Debe indicarse
el uso de papel muy suave o humedecido o algodón después de las
defecaciones y el aseo meticuloso del área perianal con agua fría
si es posible. Las mujeres deben seguir precauciones similares
después de la micción.
B. Medidas locales
En el tratamiento del prurito en el área anogenital, es útil la crema
o la loción de pramoxina o la hidrocortisona y la pramoxina en
crema, loción o ungüento al 1 o 2.5%. El ungüento o la crema
deben aplicarse después de cada defecación. La doxepina tópica
en crema al 5% tiene una eficacia similar, pero puede ser sedante.
El uso de corticoesteroides potentes en el escroto quizás origine
ardor intenso persistente al suspender el medicamento. Es necesario
cambiar a diario la ropa interior. Los cojincillos prehumedecidos,
el ungüento o la crema que contienen hamamelis son muy
útiles para el prurito anal. Casi 33% de los sujetos con prurito
escrotal o anal reacciona a la capsaicina al 0.006%. Quizá sea necesario
tratar la enfermedad neurológica raquídea subyacente.
_ Pronóstico
Aunque el prurito anogenital es benigno, tal vez sea persistente y
recurrente.
SARNA
_ Prurito generalizado muy intenso.
_ Vesículas y pústulas pruriginosas en “hilera” o “galería”,
en especial en los espacios interdigitales y los talones de
las palmas de las manos y los pliegues de las muñecas.
_ Ácaros, huevecillos y puntos pardos de heces visibles al
microscopio.
_ Las pápulas o los nódulos rojos en escroto, glande y
cuerpo del pene son lesiones patognomónicas
.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
La sarna es causada por la infestación con Sarcoptes scabiei, y casi
nunca afecta la cabeza ni el cuello (aunque en lactantes, personas
de edad avanzada y pacientes con sida pueden incluirse estas
áreas). La sarna casi siempre se contrae por dormir con individuos
infestados, en la ropa de cama de los mismos o por otro
contacto cercano. Es posible que se contagie toda la familia. La
sarna adquirida en los hospitales se está convirtiendo en un problema
cada vez más frecuente, principalmente en las instituciones
de estancia prolongada. Los pacientes índice suelen ser personas
de edad avanzada e individuos con inmunosupresión (p. ej.,
aquellos con VIH/sida). Cuando estos enfermos se hospitalizan,
tal vez surjan epidemias hospitalarias. Estas epidemias son difíciles
de erradicar porque muchos trabajadores de la salud se infestan
y diseminan la infección a otros enfermos.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Casi siempre hay prurito y quizá sea muy intenso. Las lesiones
constan de excoriaciones más o menos generalizadas con pequeñas
vesículas pruriginosas, pústulas y “cavidades” en los espacios
interdigitales y en la base de las palmas de las manos, las muñecas,
los codos, alrededor de las axilas y en las glándulas mamarias
en mujeres (fig. 6-43). Los pies son un buen lugar para identificar
cavidades, ya que en otros lugares quizá se eliminaron con el
rascado. La cavidad es una estructura corta e irregular de 2 a 3
mm de longitud y del ancho de un cabello. Pueden surgir lesiones
nodulares características en el escroto o el pene, así como en la
línea axilar posterior.2011 151
B. Datos de laboratorio
El diagnóstico debe confirmarse con la demostración del parásito,
sus huevecillos o heces al microscopio en un espécimen montado,
examinado con agua corriente. Se obtienen los mejores resultados
cuando se rascan múltiples lesiones; hay que seleccionar
las mejores no excoriadas de los pliegues interdigitales, las muñecas,
los codos o los pies. Se usa una navaja del número 15 para
rascar cada lesión hasta dejarla plana. Tal vez aparezca hemorragia
puntiforme por el rascado. Los pacientes con sarna hiperqueratósica
o costrosa deben valorarse para conocer su estado de
inmunosupresión (en especial en infecciones por VIH y HTLV-1)
si no hay una causa yatrógena de inmunosupresión.
_ Diagnóstico diferencial
La sarna debe distinguirse de las diversas modalidades de pediculosis,
de las mordeduras de pulgas y chinches, y de otras causas de
prurito.
_ Tratamiento y pronóstico
El tratamiento se dirige a destruir los ácaros de la sarna y controlar
la dermatitis, la cual puede persistir durante meses luego de
la erradicación eficaz de los ácaros. Es indispensable enviar a la
lavandería o limpiar las ropas de cama y las prendas personales o
separarlas durante 14 días en bolsas de plástico. Se requiere calor
intenso (60°C) para destruir los ácaros y los huevos. A menos que
se traten todas las personas infectadas en una familia o un grupo
de individuos internados, es probable que se presenten reinfestaciones.
En el tratamiento de la sarna, es muy eficaz y segura la permetrina
en crema al 5%. Se realiza una aplicación durante 8 a 12 h,
la cual se repite en una semana.
Las embarazadas sólo deben tratarse si comprobaron la sarna
en su persona. Es posible utilizar permetrina en crema al 5% una
vez durante 12 h (o azufre al 5 o 6% en vaselina aplicado todas las
noches por tres noches desde el cuello hasta los pies).
Los pacientes continúan con prurito durante varias semanas
después del tratamiento. La utilización de crema de triamcinolona
al 0.1% ayuda a eliminar la dermatitis. Tal vez sea mucho más
difícil de controlar la sarna en los individuos que se encuentran
en asilos de personas de edad avanzada, los hospitalizados o con
deterioro mental (en especial síndrome de Down) y en quienes
padecen sida.
Casi todos los fracasos terapéuticos en individuos sanos se relacionan
con el uso incorrecto o el tratamiento incompleto de la
unidad familiar. En estos casos, se sugiere repetir el tratamiento
con permetrina una vez a la semana durante dos semanas, enseñando
de nuevo el método y la extensión de la aplicación. En individuos
con capacidad inmunitaria, es eficaz una dosis de 200
μg/kg de ivermectina casi en 75% de los casos y, en 95% de los
pacientes, dos dosis con dos semanas de diferencia. En hospedadores
con inmunodeficiencia y en quienes tienen sarna costrosa
(hiperqueratósica), suelen ser eficaces múltiples dosis de ivermectina
(cada dos semanas dos o tres dosis) aunadas al tratamiento
tópico con permetrina una vez a la semana cuando fracasan los
tratamientos tópico y oral solos. La ivermectina oral puede ser
muy beneficiosa cuando se aplican medidas terapéuticas colectivas
para erradicar infecciones de instituciones o poblados.
Cuando existe piodermia secundaria, se corrige con antibióticos
por vía general. En las regiones donde son frecuentes las
cepas nefritógenas de estreptococos, la infestación con sarna o el
contacto con perros infectados genera en ocasiones una glomerulonefritis
posestreptocócica aguda.
Las pápulas pruriginosas que persisten después de la sarna
pueden tratarse con corticoesteroides de potencia media a alta o

con acetónido de triamcinolona intralesional (2.5 a 5 mg/ml).

LIQUEN PLANO Y SARCOMA DE KAPOSI





LIQUEN PLANO
_ Pápulas pruriginosas, violáceas, de superficie plana con
estrías blancas finas y distribución simétrica.
_ Lesiones “en encaje” de la mucosa vestibular.
_ Suele observarse a lo largo de marcas lineales de rascado
(fenómeno de Koebner) en la parte anterior de las muñecas,
el pene y las piernas.
_ La exploración histopatológica es diagnóstica.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

_ Generalidades
El liquen plano es una enfermedad pruriginosa inflamatoria de la
piel y las mucosas que se caracteriza por pápulas precisas con
predilección por superficies flexoras y el tronco. Los tres datos
cardinales son lesiones típicas en la piel y mucosas, y características
histopatológicas de infiltración de linfocitos parecida a bandas
en la dermis. Los fármacos que causan reacciones similares al
liquen plano con mayor frecuencia son el oro, las sulfonamidas,
la tetraciclina, la quinidina, los antiinflamatorios no esteroideos
y la hidroclorotiazida. La infección por hepatitis C se encuentra
con mayor frecuencia en pacientes con liquen plano que en testigos.
La alergia a amalgamas de mercurio puede originar lesiones
bucales idénticas al liquen plano.
_ Manifestaciones clínicas
El prurito es leve a intenso. Las lesiones son pápulas violáceas de
superficie plana, anguladas, hasta de 1 cm de diámetro, aisladas o
en grupos, con estrías blancas muy finas (estrías de Wickham) en
las superficies flexoras de las muñecas y en pene, labios, lengua y
mucosas vestibular y vaginal (fig. 6-40). Las pápulas pueden tornarse
ampollosas o ulceradas. La enfermedad tal vez sea generalizada.
Las lesiones mucosas tienen una red blanca “en encaje”
recubriéndolas, la cual puede confundirse con leucoplaquia. Es
frecuente la presencia de liquen plano bucal y vaginal en la misma
paciente. Las personas con afección de estas dos membranas tienen
un riesgo mucho más alto de liquen plano esofágico. En
ocasiones se observa el fenómeno de Koebner (aparición de lesiones
en áreas de traumatismo).
Una forma especial de liquen plano es la variedad erosiva o
ulcerativa, un problema importante en la boca o genitales. El
carcinoma de células escamosas se desarrolla en 5% de los pacientes
con liquen plano bucal o genital erosivo, y puede ocurrir en el
liquen plano esofágico.
_ Diagnóstico diferencial
El liquen plano tiene que diferenciarse de lesiones similares causadas
por medicamentos (véase antes) y otras alteraciones papulares,
como soriasis, liquen crónico simple, enfermedad de injerto
contra hospedador y sífilis. El liquen plano en las mucosas debe
distinguirse de la leucoplaquia. Las lesiones bucales erosivas requieren
biopsia y con frecuencia inmunofluorescencia directa
para el diagnóstico, ya que el liquen plano puede simular otras
enfermedades erosivas.
_ Tratamiento
A. Tratamiento tópico
Son muy útiles los corticoesteroides superpotentes tópicos aplicados
dos veces al día para la enfermedad localizada en áreas de
flexión. De manera alternativa, puede usarse todas las noches
crema o ungüento de corticoesteroides de alta potencia debajo de
películas de plástico flexible delgado.
Al parecer, el tacrolimús tópico es eficaz en el liquen plano
erosivo bucal y vaginal, pero se requiere tratamiento prolongado
para evitar una recurrencia. Cuando se administra tacrolimús, es
necesario observar con cuidado las lesiones en cuanto al desarrollo
de cáncer. Puesto que se puede absorber a través de las mucosas,
es importante verificar la concentración sérica de tacrolimús
por lo menos una vez, cuando se aplica éste ampliamente en las
mucosas (más de 5 a 10 cm2). Si las lesiones de liquen plano erosivo
son adyacentes a una amalgama que contiene mercurio, la
eliminación de esta última quizá origine la desaparición de las
erosiones.
B. Tratamiento sistémico
En casos graves o en circunstancias en las cuales se desea una
respuesta más rápida al tratamiento, quizá se requieran corticoesteroides
(cap. 26). Por desgracia, casi siempre surgen recurrencias
a medida que se disminuyen de manera gradual estos fármacos, lo
cual torna impráctica la corticoterapia sistémica para el tratamiento
de liquen plano crónico. Las siguientes son modalidades
de fototerapia que pueden mejorar el liquen plano: luz ultravioleta
B de banda estrecha, soralenos más luz ultravioleta A, esta última
oral y la combinación de un retinoide (oral) más PUVA (re-
PUVA). La hidroxicloroquina, a razón de 200 mg por vía oral cada
12 h, también puede ser eficaz en el liquen plano de mucosas.
_ Pronóstico
El liquen plano es una enfermedad benigna, pero puede persistir
durante meses o años y recurrir. El liquen plano hipertrófico y las
lesiones bucales tienden a ser en particular persistentes y se ha
descrito degeneración neoplásica en lesiones erosionadas de manera
crónica.
SARCOMA DE KAPOSI
_ Generalidades
En Estados Unidos, antes de 1980, esta lesión maligna de la piel
se observaba sobre todo en varones caucásicos de edad avanzada,
tenía una evolución clínica crónica y rara vez era letal. El sarcoma
de Kaposi ocurre de manera endémica y con frecuencia agresiva
en varones de raza negra jóvenes de África ecuatorial, pero es
muy poco frecuente en estadounidenses de raza negra. El sarcoma
de Kaposi continúa ocurriendo sobre todo en varones homosexuales
con infección por VIH como una enfermedad que define
el sida. Este sarcoma puede complicar el tratamiento inmunosupresor
y es probable que la suspensión de la inmunodepresión
ocasione una mejoría. En todas las presentaciones de sarcoma de
Kaposi, se encuentra casi siempre el virus del herpes humano 8
(HHV-8) o virus de herpes relacionado con sarcoma de Kaposi
(KSHV).
Son características las placas o los nódulos color rojo o púrpura
en superficies cutáneas o mucosas (fig. 6-41). Puede surgir
edema notorio con pocas o ninguna lesión cutánea. El sarcoma
de Kaposi casi siempre afecta al tubo digestivo y puede detectarse
de manera sistemática con pruebas de sangre oculta en heces.
En los individuos asintomáticos, estas lesiones no se buscan ni se
tratan. El sarcoma de Kaposi pulmonar puede manifestarse con
disnea, tos, hemoptisis o dolor torácico; también puede ser asintomático
y detectarse sólo con una radiografía de tórax. En algunos
casos, está indicada la broncoscopia. La incidencia del sarcoma
de Kaposi vinculado con sida está disminuyendo. Sin embargo,
el sarcoma de Kaposi puede desarrollarse en pacientes infectados
con VIH, conteos altos de células CD4 y cargas bajas de virus. En
esta situación, el sarcoma de Kaposi casi siempre se parece a la
forma endémica, con comportamiento indolente y localizado,
aunque a veces puede tener datos clínicos agresivos.
_ Tratamiento
Las personas de edad avanzada con sarcoma de Kaposi casi siempre
sólo requieren tratamiento local paliativo con quimioterapia
intralesional o radiación. En los casos de inmunodeficiencia yatrógena,
el tratamiento consiste sobre todo en disminuir las dosis
de inmunosupresores. En el sarcoma de Kaposi relacionado con
sida, el paciente debe recibir primero tratamiento antirretrovírico
eficaz contra el VIH, porque en casi todos los casos esta medida
terapéutica aislada se acompaña de una mejoría. Otras opciones
de control incluyen crioterapia o vinblastina intralesional (0.1 a
0.5 mg/ml) para lesiones que plantean problemas estéticos; radio-2011 149
terapia en lesiones accesibles y que ocupan espacio, y cirugía láser
en algunas lesiones intrabucales y faríngeas. Está indicado tratamiento
sistémico en individuos con enfermedad de la piel que
progresa con rapidez (más de 10 nuevas lesiones por mes), con
edema o dolor y con trastorno visceral sintomático o afección
pulmonar. La doxorrubicina liposómica es muy eficaz para controlar
estos casos y su toxicidad es bastante menor (y con mayor
eficacia) que la monoterapia con antraciclina o los regímenes
quimioterapéuticos combinados. También puede utilizarse interferón
α. El paclitaxel y otros taxanos quizá sean eficaces, incluso
en individuos que no responden al tratamiento con antraciclina.
El Col-3, un derivado de las tetraciclinas, ha generado respuesta
en casos resistentes.

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD