El prurito es una sensación
desagradable que provoca el deseo de
rascarse. Es regulado por
factores centrales, como ansiedad, depresión,
así como por uso de
anfetaminas y cocaína. Muchos
casos de prurito no son
mediados por la histamina.
La piel seca es la primera
causa de prurito que debe buscarse,
ya que es frecuente y fácil
de tratar. Otras causas son escabiasis,
dermatitis atópica, prurito
escrotal, vulvar y de ano, miliaria, picaduras
de insectos, pediculosis,
dermatitis por contacto, reacciones
farmacológicas, urticaria,
soriasis, liquen plano, liquen simple
crónico y dermatitis por
fibra de vidrio.
El prurito persistente que
no se explica por una enfermedad
cutánea debe llevar a un estudio
por etapas para buscar causas
sistémicas. Tal vez el
origen más frecuente del prurito relacionado
con un trastorno sistémico
sea la uremia aunada a hemodiálisis.
Este padecimiento y el
prurito de hepatopatías suelen beneficiarse
de la fototerapia con luz
ultravioleta B o soralenos más luz ultravioleta
A. Se ha demostrado que la
naltrexona y el nalmefeno
alivian el prurito de
afecciones hepáticas. La naltrexona es ineficaz
en el prurito vinculado con
insuficiencia renal, pero puede ser
útil la gabapentina. Los
trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo
o el hipertiroidismo, las
alteraciones psiquiátricas, el linfoma,
la leucemia y otros
trastornos malignos internos, la anemia
ferropénica y ciertas
afecciones neurológicas también pueden
generar prurito. El
tratamiento del prurito crónico llega a ser
frustrante. Pueden
intentarse combinaciones de antihistamínicos,
gabapentina, mirtazapina y
antagonistas opioides en los casos
refractarios.
_ Pronóstico
La eliminación de factores
externos y agentes irritantes puede
aliviar por completo el
prurito; si éste se acompaña de enfermedades
específicas de la piel,
remitirá cuando se controle la afección.
Es posible que el prurito
que acompaña a una enfermedad
importante no responda a
ningún tipo de tratamiento.
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PRURITO
ANOGENITAL
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_ Prurito, sobre todo nocturno,
en el área anogenital.
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_ La exploración es muy variable,
desde falta de signos
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en la
piel hasta excoriaciones e inflamación de cualquier
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grado,
con inclusión de liquenificación
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
El prurito anogenital tal
vez sea ocasionado por intertrigo, soriasis,
liquen simple crónico o
dermatitis seborreica o por contacto
(por jabones, colonias,
duchas, anticonceptivos y tal vez papel
sanitario perfumado), o
quizá se deba a secreciones irritantes,
como diarrea, leucorrea o
tricomoniasis, o una enfermedad local
(candidosis,
dermatofitosis, eritrasma), y a veces oxiurosis (oxiuros).
En ocasiones, se genera por
liquen escleroso. El eritrasma se
diagnostica con facilidad
mediante la demostración de la fluorescencia
rojo coral con luz de Wood;
sana sin problema con eritromicina
por vía oral o tópica .
En el prurito anal, a
menudo se observan hemorroides y
puede ser importante el
escurrimiento de moco y bacterias de la
parte distal del recto a la
piel perianal en casos donde no hay otra
anomalía cutánea.
Muchas mujeres experimentan
prurito vulvar. Dicho prurito
no suele afectar la región
anal, aunque el prurito anal puede ex-
tenderse hacia la vulva. En
varones, se observa con máxima frecuencia
el prurito del escroto en
ausencia de comezón anal. Hasta
en 33% de los casos, el
prurito anogenital tal vez se deba a compresiones
nerviosas en la columna
lumbosacra, por lo cual es
conveniente enviar al
paciente para valoración de afecciones de
dicha región de la columna
vertebral si no se identifica un trastorno
cutáneo y el tratamiento
tópico es ineficaz.
El carcinoma epidermoide
anal y la enfermedad extramamaria
de Paget son causas
infrecuentes de prurito genital.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
El único síntoma es el
prurito. Casi nunca hay datos físicos, pero
pueden surgir eritema,
agrietamiento, maceración, liquenificación,
excoriaciones o
alteraciones que sugieren candidosis o tiña.
B. Datos de laboratorio
El análisis de orina y las pruebas
de glucosa tal vez conduzcan al
diagnóstico de diabetes
mellitus. En ocasiones, el examen al microscopio
o el cultivo de raspados de
tejido revelan levaduras u
hongos. El análisis de las
heces quizá detecte oxiuros. Es probable
que los estudios radiográficos
muestren una afección de la médula
espinal.
_ Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos
diferenciales causales consisten en infección por
Candida, parasitosis, irritación local por contacto con fármacos
irritantes, contusión
nerviosa y otros trastornos primarios de la
piel del área genital, como
soriasis, seborrea, intertrigo o liquen
escleroso y atrófico.
_ Prevención
Debe instruirse al paciente
sobre la higiene anogenital apropiada
después del tratamiento de
padecimientos sistémicos o locales. Si
es conveniente, se
recomiendan fisioterapia y ejercicios a fin de
dar apoyo a la porción
inferior de la columna vertebral.
_ Tratamiento
A. Medidas generales
En ocasiones es útil tratar
el estreñimiento, de preferencia con el
suministro de fibra en
abundancia (psyllium). Debe indicarse
el uso de papel muy suave o
humedecido o algodón después de las
defecaciones y el aseo
meticuloso del área perianal con agua fría
si es posible. Las mujeres
deben seguir precauciones similares
después de la micción.
B. Medidas locales
En el tratamiento del
prurito en el área anogenital, es útil la crema
o la loción de pramoxina o
la hidrocortisona y la pramoxina en
crema, loción o ungüento al
1 o 2.5%. El ungüento o la crema
deben aplicarse después de
cada defecación. La doxepina tópica
en crema al 5% tiene una
eficacia similar, pero puede ser sedante.
El uso de corticoesteroides
potentes en el escroto quizás origine
ardor intenso persistente
al suspender el medicamento. Es necesario
cambiar a diario la ropa
interior. Los cojincillos prehumedecidos,
el ungüento o la crema que
contienen hamamelis son muy
útiles para el prurito
anal. Casi 33% de los sujetos con prurito
escrotal o anal reacciona a
la capsaicina al 0.006%. Quizá sea necesario
tratar la enfermedad
neurológica raquídea subyacente.
_ Pronóstico
Aunque el prurito
anogenital es benigno, tal vez sea persistente y
recurrente.
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SARNA
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_ Prurito generalizado muy
intenso.
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_ Vesículas y pústulas
pruriginosas en “hilera” o “galería”,
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en
especial en los espacios interdigitales y los talones de
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las
palmas de las manos y los pliegues de las muñecas.
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_ Ácaros, huevecillos y puntos
pardos de heces visibles al
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microscopio.
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_ Las pápulas o los nódulos rojos
en escroto, glande y
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cuerpo
del pene son lesiones patognomónicas
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
_ Generalidades
La sarna es causada por la
infestación con Sarcoptes scabiei, y casi
nunca afecta la cabeza ni
el cuello (aunque en lactantes, personas
de edad avanzada y
pacientes con sida pueden incluirse estas
áreas). La sarna casi
siempre se contrae por dormir con individuos
infestados, en la ropa de
cama de los mismos o por otro
contacto cercano. Es
posible que se contagie toda la familia. La
sarna adquirida en los
hospitales se está convirtiendo en un problema
cada vez más frecuente,
principalmente en las instituciones
de estancia prolongada. Los
pacientes índice suelen ser personas
de edad avanzada e
individuos con inmunosupresión (p. ej.,
aquellos con VIH/sida).
Cuando estos enfermos se hospitalizan,
tal vez surjan epidemias
hospitalarias. Estas epidemias son difíciles
de erradicar porque muchos
trabajadores de la salud se infestan
y diseminan la infección a
otros enfermos.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Casi siempre hay prurito y
quizá sea muy intenso. Las lesiones
constan de excoriaciones
más o menos generalizadas con pequeñas
vesículas pruriginosas,
pústulas y “cavidades” en los espacios
interdigitales y en la base
de las palmas de las manos, las muñecas,
los codos, alrededor de las
axilas y en las glándulas mamarias
en mujeres (fig. 6-43). Los
pies son un buen lugar para identificar
cavidades, ya que en otros
lugares quizá se eliminaron con el
rascado. La cavidad es una
estructura corta e irregular de 2 a 3
mm de longitud y del ancho
de un cabello. Pueden surgir lesiones
nodulares características
en el escroto o el pene, así como en la
línea axilar posterior.2011 151
B. Datos de laboratorio
El diagnóstico debe
confirmarse con la demostración del parásito,
sus huevecillos o heces al
microscopio en un espécimen montado,
examinado con agua
corriente. Se obtienen los mejores resultados
cuando se rascan múltiples
lesiones; hay que seleccionar
las mejores no excoriadas
de los pliegues interdigitales, las muñecas,
los codos o los pies. Se
usa una navaja del número 15 para
rascar cada lesión hasta
dejarla plana. Tal vez aparezca hemorragia
puntiforme por el rascado.
Los pacientes con sarna hiperqueratósica
o costrosa deben valorarse
para conocer su estado de
inmunosupresión (en
especial en infecciones por VIH y HTLV-1)
si no hay una causa
yatrógena de inmunosupresión.
_ Diagnóstico diferencial
La sarna debe distinguirse
de las diversas modalidades de pediculosis,
de las mordeduras de pulgas
y chinches, y de otras causas de
prurito.
_ Tratamiento y pronóstico
El tratamiento se dirige a
destruir los ácaros de la sarna y controlar
la dermatitis, la cual
puede persistir durante meses luego de
la erradicación eficaz de
los ácaros. Es indispensable enviar a la
lavandería o limpiar las
ropas de cama y las prendas personales o
separarlas durante 14 días
en bolsas de plástico. Se requiere calor
intenso (60°C) para
destruir los ácaros y los huevos. A menos que
se traten todas las
personas infectadas en una familia o un grupo
de individuos internados,
es probable que se presenten reinfestaciones.
En el tratamiento de la
sarna, es muy eficaz y segura la permetrina
en crema al 5%. Se realiza
una aplicación durante 8 a 12 h,
la cual se repite en una
semana.
Las embarazadas sólo deben
tratarse si comprobaron la sarna
en su persona. Es posible
utilizar permetrina en crema al 5% una
vez durante 12 h (o azufre
al 5 o 6% en vaselina aplicado todas las
noches por tres noches
desde el cuello hasta los pies).
Los pacientes continúan con
prurito durante varias semanas
después del tratamiento. La
utilización de crema de triamcinolona
al 0.1% ayuda a eliminar la
dermatitis. Tal vez sea mucho más
difícil de controlar la
sarna en los individuos que se encuentran
en asilos de personas de
edad avanzada, los hospitalizados o con
deterioro mental (en
especial síndrome de Down) y en quienes
padecen sida.
Casi todos los fracasos
terapéuticos en individuos sanos se relacionan
con el uso incorrecto o el
tratamiento incompleto de la
unidad familiar. En estos
casos, se sugiere repetir el tratamiento
con permetrina una vez a la
semana durante dos semanas, enseñando
de nuevo el método y la
extensión de la aplicación. En individuos
con capacidad inmunitaria,
es eficaz una dosis de 200
μg/kg de ivermectina casi en 75% de los casos y, en 95% de los
pacientes, dos dosis con
dos semanas de diferencia. En hospedadores
con inmunodeficiencia y en
quienes tienen sarna costrosa
(hiperqueratósica), suelen
ser eficaces múltiples dosis de ivermectina
(cada dos semanas dos o
tres dosis) aunadas al tratamiento
tópico con permetrina una
vez a la semana cuando fracasan los
tratamientos tópico y oral
solos. La ivermectina oral puede ser
muy beneficiosa cuando se
aplican medidas terapéuticas colectivas
para erradicar infecciones
de instituciones o poblados.
Cuando existe piodermia
secundaria, se corrige con antibióticos
por vía general. En las
regiones donde son frecuentes las
cepas nefritógenas de
estreptococos, la infestación con sarna o el
contacto con perros
infectados genera en ocasiones una glomerulonefritis
posestreptocócica aguda.
Las pápulas pruriginosas
que persisten después de la sarna
pueden tratarse con
corticoesteroides de potencia media a alta o
con acetónido de
triamcinolona intralesional (2.5 a 5 mg/ml).
