2015/10/14

Prevención de enfermedades y promoción de la salud

Prevención de enfermedades y promoción de la salud
VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE La entrevista medica tiene varias funciones. Se utiliza para reunir informacion que contribuya al diagnostico (la “historia” de la presente enfermedad), para valorar y comunicar el pronostico, establecer una relacion terapeutica y acordar con el paciente los procedimientos diagnosticos adicionales y las opciones terapeuticas. Tambien permite influir en el comportamiento del enfermo, por ejemplo mediante conversaciones que lo motiven a suprimir el tabaquismo o a cumplir con el regimen medicamentoso.
Las tecnicas de entrevista que evaden la posicion autoritaria del medico aumentan la participacion del sujeto tanto en su propia atencion como en su satisfaccion. La comunicacion eficaz entre medico y paciente, asi como la mayor participacion de este ultimo puede mejorar los resultados de salud. _
 Cumplimiento del paciente
En muchas enfermedades, el tratamiento depende de cambios conductuales fundamentales complejos, los cuales incluyen modificaciones en la dieta, practica de ejercicio, abandono del tabaquismo, reduccion de la ingestion de alcohol y el cumplimiento de regimenes farmacologicos que a menudo son complicados.
 El cumplimiento es problematico en cualquier practica: hasta 50% de los pacientes no se apegan por completo y un tercio nunca toma los medicamentos. Muchas personas con trastornos medicos (incluso aquellas que tienen acceso a servicios de salud) no buscan la atencion apropiada o la abandonan de manera prematura.
 Los indices de cumplimiento en tratamientos cortos y administrados por el propio sujeto son mayores que en terapeuticas prolongadas y tienen una relacion inversa con el numero de intervenciones, su complejidad y costo, asi como la percepcion del enfermo sobre la medicacion excesiva. Como ejemplo, en pacientes infectados con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el apego al tratamiento antirretroviral es un factor determinante del exito terapeutico. Los estudios han demostrado de manera inequivoca una relacion estrecha entre el cumplimiento del paciente y las concentraciones plasmaticas de VIH en el acido ribonucleico (RNA), los recuentos de celulas CD4 y la mortalidad. Se requieren grados de cumplimiento mayores de 95% para conservar la supresion virica; sin embargo, los estudios muestran que el apego de mas de 60% de los pacientes es menor de 90%, el cual tiende a disminuir con el tiempo.
Las razones del enfermo para no cumplir incluyen simple olvido, permanencia fuera del hogar, multiples ocupaciones y cambios en la rutina diaria. Otras causas abarcan trastornos psiquiatricos (depresion o toxicomanias), incertidumbre sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento sobre las consecuencias del cumplimiento inadecuado, complejidad del regimen y efectos colaterales de los planes terapeuticos. Al parecer, los pacientes son mas capaces de tomar los farmacos prescritos que cumplir con recomendaciones para cambiar su dieta, los habitos de ejercicio o la ingestion alcoholica, o para realizar diversas actividades de atencion personal (como vigilar las concentraciones de glucosa sanguinea en el hogar). Haynes et al. han revisado la eficacia de las intervenciones para mejorar el apego terapeutico. Para los regimenes a corto plazo, el cumplimiento con los medicamentos puede mejorar si se dan instrucciones claras. Resulta util escribir las recomendaciones, incluidos los cambios en los farmacos. Como es frecuente que las personas tengan un grado de instruccion bajo respecto de la salud (casi 50% de los sujetos que hablan ingles son incapaces de leer y comprender materiales estandar de educacion para la salud), otras modalidades de comunicacion quiza sean mas efectivas, como textos sencillos ilustrados, videos o instrucciones habladas.
 A los pacientes que no hablan ingles, los medicos y los sistemas de atencion a la salud pueden brindarles servicios de salud apropiados desde el punto de vista cultural y linguistico. Para mejorar el cumplimiento de los regimenes a largo plazo, los medicos pueden llegar a un acuerdo con los enfermos sobre los objetivos terapeuticos; brindarles informacion sobre el regimen; verificar su grado de comprension con el metodo de “ensenanza inversa”; proporcionarles asesoria sobre la importancia del cumplimiento y el modo de organizar la toma de medicamentos; reforzar la autovigilancia; brindarles atencion mas adecuada; prescribir un regimen de dosificacion sencillo para todos los farmacos (de preferencia una o dos dosis al dia); sugerir maneras de recordar las dosis (hora del dia o de alguna comida, alarmas) y las citas, asi como dar alternativas para simplificar la administracion (cajas de medicamentos). Las dosis unicas dentro de sobres de papel de aluminio mejoran la colaboracion (apego) por parte del paciente, pero es mejor no recurrir a ellas si el tiene dificultad para abrirlos. Las cajas de farmacos con compartimientos para llenar de manera semanal quiza sean utiles. Hay dispositivos microelectronicos que pueden recordar a los pacientes que tomaron la dosis segun lo programado o avisarles un dia antes si se omitio alguna dosis. Los recordatorios son un metodo eficaz de favorecer el apego terapeutico.
El medico puede identificar la red de apoyo social de la familia y los amigos, incluir una persona que vigile el apego terapeutico, proporcionar un entorno de atencion masconveniente y reconocer los esfuerzos del enfermo para cumplir con el regimen de tratamiento. El cumplimiento tambien mejora cuando se establece una relacion de confianza entre medico y paciente, asi como cuando los enfermos participan de manera activa en su propia atencion. Los medicos pueden optimizar el cumplimiento si preguntan de manera especifica acerca de este comportamiento, ya que muchos sujetos admiten su apego incompleto a los regimenes farmacologicos, asi como a las recomendaciones de suspender el consumo de tabaco o de participar unicamente en practicas sexuales “seguras”. Aunque es dificil, debe disponerse del tiempo suficiente para comunicar los mensajes de salud. En general, el cumplimiento farmacologico puede valorarse con una sola pregunta: “En el mes pasado, .con que frecuencia se tomo los medicamentos tal como se los prescribio el medico?” Otras maneras de indagar el acatamiento del uso de los farmacos incluyen recuentos de pastillas y registros de surtido farmacologico; vigilancia de concentraciones sericas, urinarias o salivales de los medicamentos o sus metabolitos; observacion de las faltas a consulta y la ausencia de respuesta al tratamiento, y valoracion de los efectos farmacologicos predecibles, como cambios en el peso con los diureticos o bradicardia por los bloqueadores β. En algunos trastornos, incluso el cumplimiento parcial, como las medidas farmacologicas de la hipertension y la diabetes mellitus, mejora los resultados en comparacion con la falta de apego; en otros casos, como el tratamiento antirretroviral para el VIH o la terapeutica contra la tuberculosis, la observancia parcial puede ser peor que su incumplimiento total.
Directrices para la atención
 A menudo es necesario tomar decisiones eticas en la practica medica, tanto a nivel “micro”, en la relacion individual medicopaciente, como a nivel “macro”, para la distribucion de recursos. Los principios eticos que guian la aproximacion inicial exitosa al diagnostico y el tratamiento son honestidad, beneficencia, justicia, prevencion del conflicto de interes y el compromiso de evitar el dano. Cada vez mas, la medicina occidental incluye a los pacientes en decisiones importantes sobre la atencion medica, incluso respecto de la extension del tratamiento en sujetos con enfermedades terminales (cap. 5). La funcion del medico no termina con el diagnostico y el tratamiento. No puede exagerarse la importancia del medico empatico para ayudar a los pacientes y sus familias a soportar la pesada carga de una enfermedad grave y la muerte. “Curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre” es un dicho frances tan adecuado hoy como hace cinco siglos, al igual que la reconvencion de Francis Peabody: “El secreto de la atencion al paciente esta en cuidarlo”.

 La preparacion por parte del medico para mejorar su conciencia de tal situacion y tambien la comunicacion orientada al paciente, mejoran la satisfaccion de ambas partes.

PRESERVACION DE LA SALUD Y PREVENCIOAN DE LA ENFERMEDAD


PRESERVACION DE LA SALUD Y PREVENCIOAN DE LA ENFERMEDAD
 La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, secundaria o terciaria. La prevencion primaria se enfoca en la eliminacion o la reduccion de factores de riesgo para trastornos (p. ej., inmunizacion, supresion del tabaquismo o disuasion de su inicio). Las tecnicas de prevencion secundaria promueven la deteccion temprana de padecimientos o estados precursores (como la practica sistematica del estudio de Papanicolaou para reconocer el carcinoma o la displasia del cuello uterino). Las medidas de prevencion terciaria tienen como objetivo limitar los efectos de la afeccion establecida (p. ej., mastectomia parcial y radioterapia para eliminar y controlar un cancer de glandula mamaria localizado).  .
 Muchos servicios preventivos eficaces no son utilizados con la frecuencia debida, y pocos adultos reciben todas las modalidades mas recomendadas. Los tres servicios con prioridad maxima en relacion con los beneficios posibles en la salud y su eficacia en proporcion al costo comprenden los comentarios del empleo de acido acetilsalicilico en adultos de alto riesgo, las pruebas para detectar el tabaquismo, e intervenciones breves, asi como las vacunaciones en ninos. Otros servicios de prioridad maxima con una base de datos en que hay grandes posibilidades de mejorar su utilizacion son la deteccion en adultos de 50 anos y mayor edad en busca del cancer colorrectal; las vacunaciones de adultos de 65 anos y mayores contra enfermedades por neumococo y la deteccion en mujeres jovenes en busca de Chlamydia. La utilizacion de los servicios preventivos puede mejorar si se usan algunos metodos como serian los sistemas de recordatorio del proveedor o del paciente, la reorganizacion del entorno de asistencia y el aporte de incentivos pecuniarios, aunque todos ellos no han sido adoptados unanimemente.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
 La disminucion de la incidencia y las tasas de mortalidad de enfermedades infecciosas se atribuye en buena medida a las disposiciones de salud publica, en especial inmunizacion, higiene y mejor nutricion. Las inmunizaciones son aun el mejor medio para prevenir muchas enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, con la inmunizacion infantil, se han erradicado casi por completo el sarampion, la parotiditis, la rubeola, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina y el tetanos. Desde la introduccion de las primeras vacunas conjugadas se ha reducido en mas de 95% la enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, en adultos se registran aun morbilidad y mortalidad sustanciales susceptibles de prevencion mediante vacunacion, como hepatitis A y B, influenza e infecciones neumococicas. Por ejemplo, se calcula que cada ano ocurren 50 000 a 70 000 muertes de adultos por influenza, hepatitis B y enfermedad neumococica invasora. Se recomienda la inmunizacion contra influenza en adultos de 50 anos de edad y mayores, y esta documentado que la inmunizacion anual contra esta enfermedad con vacuna desactivada (aplicada por via intramuscular) previene la morbilidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en sujetos con enfermedad coronaria y otras anomalias ateroescleroticas. Los indices de vacunacion contra la influenza han aumentado y los autonotificados de aplicacion con la vacuna en adultos mayores de 65 anos aumentaron de 30% en 1989 a 71% en 2008. Sin embargo, las cifras de vacunacion fueron mayores en el caso de personas no hispanicas de raza blanca, en comparacion con otras minorias etnicas. En Estados Unidos el Comite Consultor sobre Practicas de Vacunacion (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices) recomienda que a los 50 anos de vida del enfermo el clinico le revise las vacunaciones; evalue factores de riesgo que senalarian la necesidad de vacuna contra neumococos, y vacunaciones anuales contra influenza; aplique de nuevo vacunas a personas de 65 anos que recibieron la vacuna contra el neumococo y despues que hayan transcurrido mas de cinco anos; asegure que en todos los adultos se completo una serie de vacunas primarias contra difteria-tetanos y aplique un solo refuerzo a los 50 anos, y evalue una respuesta serologica a la inmunizacion contra hepatitis B despues de la vacunacion en todos los que la hayan recibido y que afronten constantemente riesgos de exposicion a la sangre o a liquidos corporales (como lesiones punzocortantes o salpicaduras de sangre). Se propusieron algunas disposiciones para mejorar la vacunacion contra la influenza, polisacarido neumococico y hepatitis B.
En general, las conductas para mejorar las inmunizaciones se enfocan en incrementar el requerimiento de la comunidad para las vacunaciones, mejorar el acceso a los servicios de vacunacion e instituir intervenciones basadas en proveedores o sistemas, como metodos de recordatorio. En Estados Unidos, los informes cada vez mas frecuentes de tos ferina en adolescentes y adultos, asi como en los lactantes cercanos a ellos, promovieron el servicio de inmunizacion para los grupos de mayor edad. Hoy en dia se dispone de una vacuna segura y eficaz contra el tetanos y la difteria con cinco componentes acelulares de tos ferina (Tdap, tetanusdiphtheria 5-component acellular pertussis) para uso en adolescentes y adultos menores de 65 anos de edad. El ACIP recomendo la utilizacion regular de dosis unicas de Tdap para adultos de 19 a 64 anos de edad para sustituir la siguiente dosis de refuerzo de toxoides contra tetanos y difteria (Td). Se necesitan investigaciones adicionales para aclarar la utilidad de la vacunacion en personas mayores de 65 anos de edad y establecer si se necesitan dosis de refuerzo para la vacuna contra el tetanos y la difteria con cinco componentes acelulares de tos ferina. Se ha creado una vacuna recombinante con proteinas del virus de la hepatitis E que ha demostrado su eficacia y seguridad en la prevencion de dicha infeccion en poblaciones de alto riesgo (como la de Nepal). La inmunizacion de la hepatitis A y la inmunoglobulina han dado proteccion contra hepatitis; sin embargo, en algunas circunstancias la aplicacion de inmunoglobulina tal vez genere pocos beneficios en comparacion con la vacunacion. Los esquemas de inmunizacion recomendados para ninos, adolescentes y adultos se presentan en los cuadros 30-12 y 30-13. La vacuna contra hepatitis B libre de timerosal esta disponible para neonatos y lactantes, y a pesar de que se refuto la relacion entre vacunas y autismo, se cuenta con vacunas libres de timerosal para embarazadas. Las inmunizaciones contra el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) con particulas similares al virus (VLP, virus-like particle) tienen eficacia comprobada para prevenir infecciones persistentes por dicho virus; por ello, aquellas pueden reducir el indice de neoplasia intraepitelial cervicouterina II-III.
La American Cancer Society y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la vacunacion habitual contra HPV en ninas de 11 a 12 anos de edad. La AAP tambien recomendo que todas las ninas y las mujeres no inmunizadas de 13 a 26 anos de edad la reciban. Los estudios muestran la eficacia de las vacunas contra HPV bivalentes (16/18) o tetravalentes (6/11/16/18)L1 con particulas similares al virus, para prevenir la infeccion por HPV y lesiones cervicouterinas, pero no en mujeres con infeccion preexistente. Se estima que el uso habitual de la vacuna contra el HPV en mujeres de 11 a 12 anos de edad y la vacunacion de reposicion en aquellas de 13 a 16 anos de edad (con inmunizacion entre los nueve y los 10 anos, a juicio del medico), podrian evitar 95 a 100% de las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas y el adenocarcinoma in situ; 99% de las verrugas genitales, y cerca de 70% de los casos de cancer cervicouterino en todo el mundo. Por tanto, sera necesario redefinir la funcion de la prueba para papilomavirus humano. Pese a la eficacia de la vacuna, las tasas de inmunizacion son bajas. Las intervenciones que consideren las creencias personales y las barreras a la vacunacion pueden ayudar a corregir esta lenta adaptacion a la inmunizacion. Las personas que viajan a paises donde hay infecciones endemicas deben adoptar las precauciones descritas en el capitulo 30. Podrian utilizarse registros de inmunizacion (sistemas de informacion computarizados y confidenciales de la poblacion, que reunan los datos de vacunacion de todos los habitantes de un area geografica determinada) para incrementar la proteccion y mantenerla en un nivel alto.

La prueba cutánea contra tuberculosis y el tratamiento de pacientes seleccionados reducen el riesgo de reactivacion tu berculosa (cuadro 9-11). Estan disponibles dos nuevas pruebas sanguineas que no se alteran con la vacunacion previa con BCG (bacilo de Calmette-Guerin), cuya finalidad es detectar la infeccion tuberculosa al medir la liberacion in vitro del interferon γ de celulas T como respuesta a dos antigenos: inmunotransferencia ligada a enzimas (ELISpot, T-SPOT.TB), y una prueba ELISA cuantitativa (QuantiFERON-TBGold). Estos analisis basados en celulas T tienen una excelente especificidad que es mas elevada que la prueba cutanea con tuberculina en poblacion vacunada con bacilo de Calmette-Guerin. La tasa de tuberculosis en Estados Unidos ha disminuido desde 1992, aunque la reduccion se hizo menos evidente en anos recientes. En 2008 en Estados Unidos disminuyo el numero de casos de tuberculosis notificados y tambien el indice de casos, lo que dio como resultado cifras de 2.9 y 3.8% de disminucion, respectivamente, en comparacion con lo observado en 2007. El Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis llamo a un nuevo acuerdo para suprimir la tuberculosis en ese pais, y el Institute of Medicine publico un plan detallado para conseguir esa meta. Los pacientes con infeccion por VIH tienen riesgo muy alto de contraer tuberculosis; por ello, en estos tiempos se requerira mayor investigacion para superar los obstaculos que dificultan la puesta en practica del tratamiento preventivo y para identificar la duracion optima de las medidas terapeuticas profilacticas, ademas de una estrategia para sujetos que reciben tratamiento antiretroviral altamente activo (HAART, highly active antiretroviral therapy). Las medidas terapeuticas contra la tuberculosis traen consigo el riesgo de toxicidad hepatica; por ello, se requiere vigilancia estrecha de las transaminasas hepaticas. Se recomienda observar el comportamiento de la aminotransferasa de alanina (ALT) durante el tratamiento de la infeccion tuberculosa latente en algunos individuos (enfermedad hepatica preexistente, embarazo, consumo cronico de alcohol). Dicha enzima debe vigilarse en pacientes infectados con VIH durante el tratamiento antituberculoso y ha de considerarse en personas mayores de 35 anos de edad. Los sujetos sintomaticos con incremento de esta enzima a tres veces el limite superior normal (ULN) o los sujetos asintomaticos con aumento de cinco veces el limite superior normal, deben tratarse con regimen modificado o alternativo. Hoy en dia, la infeccion por VIH es la principal enfermedad infecciosa en el mundo; en Estados Unidos afecta 850 000 a 950 000 personas. Como el contacto sexual es una modalidad comun de transmision, la prevencion primaria se basa en eliminar conductas sexuales inseguras y promover la abstinencia, el inicio mas tardio de la primera experiencia sexual, la disminucion del numero de parejas sexuales y el uso de condones de latex. Estos ultimos pueden reducir la tasa de transmision de VIH en casi 70% cuando se emplean de manera apropiada. Un estudio revelo que las parejas con un companero infectado que no utilizaron preservativos de manera constante tuvieron riesgo considerable de infeccion: se calcula que la tasa de seroconversion fue de 13% despues de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso constante del preservativo. Por desgracia, hasta 33% de los individuos positivos para VIH prosigue las practicas sexuales sin proteccion luego de saber que porta la infeccion. El diseno de intervenciones grupales de educacion dirigidas a practicar el “sexo seguro” puede disminuir las conductas de riesgo de transmision con parejas sexuales no positivas al virus de inmunodeficiencia humana. Otras pautas para prevenir la infeccion por este virus incluyen tratamiento de infecciones de transmision sexual, perfeccionamiento de microbicidas vaginales y elaboracion de vacunas. Cada vez se transmiten mas infecciones por VIH por el uso de drogas inyectables. Las actividades de prevencion contradicho virus deben abarcar suministro de equipo esteril para inyecciones a estos individuos. En cuanto a la prevencion secundaria, hoy en dia muchas personas infectadas por VIH en Estados Unidos reciben el diagnostico en etapas avanzadas de la inmunodepresion, y casi todas progresan a sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) si no se tratan. Por otra parte, el HAART reduce de manera notoria el riesgo de progresion clinica o muerte en sujetos con inmunodepresion avanzada. Las pruebas de deteccion de VIH son bastante precisas (99%). Si bien sus beneficios parecen sobrepasar los riesgos, la deteccion actual suele basarse en factores de riesgo del paciente individual y puede identificar a individuos con riesgo de SIDA, pero pasa por alto una proporcion considerable de sujetos infectados. No obstante, la rentabilidad de la deteccion en poblaciones de alto riesgo es sustancialmente mayor respecto de la deteccion en poblacion general, lo cual aun suscita controversia. En pacientes inmunodeprimidos, estan contraindicadas las vacunas de virus vivos, pero muchas inmunizaciones con microorganismos muertos o componentes son seguras y se recomiendan. Los sujetos con infeccion por VIH asintomáticos no manifiestan aun consecuencias adversas cuando reciben vacunas contra sarampion, parotiditis y rubeola (MMR), contra la influenza o el tetanos, hepatitis B, H. influenzae tipo b y vacunas neumococicas, y todas deben administrarse; sin embargo, si se requiere inmunizacion antipoliomielitica, esta indicada la de poliovirus inactivado. En personas con infeccion por VIH sintomáticas, por lo regular deben evitarse las vacunas con virus vivos como la MMR, pero es segura la inmunizacion anual contra la influenza. Siempre que sea posible, deben concluirse las inmunizaciones antes de llevar a cabo procedimientos que requieren o inducen inmunodepresion (trasplante de organos o quimioterapia) o que atenuan las respuestas inmunogenas (esplenectomia). No obstante, si esto resulta inviable, el enfermo puede mostrar solo una reaccion inmunitaria parcial que puede ser beneficiosa. Los pacientes que reciben trasplante alogeno de medula osea pierden la inmunidad preexistente y deben vacunarse otra vez. En muchas situaciones, tambien es necesario inmunizar a los miembros de la familia para proteger al sujeto inmunodeprimido, aunque ha de evitarse la vacuna oral de poliovirus vivos por el riesgo de infectar al individuo. En fecha reciente se informaron nuevos casos de poliomielitis en Estados Unidos, Haiti y Republica Dominicana, lo cual ha retrasado su erradicacion en el hemisferio occidental. La eliminacion mundial del virus de la polio aun es un reto, incluso en zonas endemicas como la India. En marzo y abril de 2009, se descubrio que un nuevo virus de influenza A (H1N1) era la causa de un brote de trastornos respiratorios en Mexico; para la misma fecha, dos ninos estadounidenses se infectaron con el mismo virus. Para junio de 2009 la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) declaro que habia surgido una pandemia mundial. A diferencia de la influenza estacional, los casos mas graves correspondieron a ninos, embarazadas y personas menores de 65 anos. El 29 de julio de 2009, el ACIP recomendo la aplicacion de la vacuna contra la influenza (H1N1) a los grupos siguientes: embarazadas, contactos en el hogar y personas que cuidan menores de seis meses de vida; personal de los servicios de salud y emergencia medicos, ninos y adolescentes de seis meses a 18 anos de vida, adultos jovenes de 19 a 24 anos y personas de alto riesgo de 25 a 64 anos. El herpes zoster, consecutivo a la reactivacion de una infeccion previa por el virus de la varicela-zoster (VZV), afecta a muchos adultos de edad avanzada y personas con disfuncion del sistema inmunitario. Los sujetos de raza caucasica tienen mayor riesgo de contraer esta enfermedad que otros grupos etnicos, y es factible que su incidencia en adultos de 65 anos de edad sea mayor de la que se habia descrito. El herpes zoster puede causar neuralgia posherpetica, un sindrome doloroso cronico debilitante en potencia. La vacuna de la varicela se encuentra disponible para la prevencion del herpes zoster. Varios estudios clinicos han hallado que esta inmunizacion es segura, incrementa la respuesta inmunitaria celular especifica contra virus de la varicela-zoster y reduce de manera significativa la incidencia de herpes zoster y neuralgia posherpetica en individuos mayores de 60 anos de edad. En un estudio con asignacion aleatoria, doblemente ciego y controlado con placebo, que incluyo a mas de 38 000 adultos de edad avanzada, la vacuna redujo la incidencia de neuralgia posherpetica 66% y, la de herpes zoster, 51%. El ACIP recomienda sistematicamente la vacunacion contra el zoster, en la forma de una sola dosis subcutanea (0.65 ml) para toda persona de 60 anos o mayor. Hay que vacunar a todo individuo que senala haber tenido un episodio de zoster; sin embargo, la medida esta contraindicada en sujetos con inmunodeficiencia (primaria o adquirida). No hay certeza en cuanto a la duracion de la respuesta a la vacuna y si se necesita una dosis de refuerzo. Es muy grande la variacion de la eficacia en relacion con el costo de la vacuna y tambien hay que incluir entre las recomendaciones para aplicarla, la edad del enfermo. En un estudio se senalo una relacion de eficacia en proporcion al costo mayor de 100 000 dolares por cada ano de vida salvado, con ajuste de calidad. En 2008, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) reviso la informacion relacionada con sus recomendaciones sobre la deteccion de bacteriuria asintomatica en adultos. Se reviso nueva informacion, la cual sugiere la necesidad de realizar deteccion sistematica en embarazadas, pero no en otros grupos de adultos.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
 Las enfermedades cardiovasculares, incluidas la cardiopatia coronaria (CHD, coronary heart disease) y el accidente vascular cerebral (enfermedad vascular cerebral) constituyen dos de las causas mas importantes de morbilidad y mortalidad en paises desarrollados. Algunos factores de riesgo agravan el peligro de las dos situaciones mencionadas; se pueden dividir en los factores modificables (como lipidopatias, hipertension, tabaquismo) y los no modificables (como el sexo, la edad de la persona, los antecedentes familiares de enfermedades coronarias tempranas).
 En los ultimos 20 anos en Estados Unidos se ha obtenido en todos los grupos de edad disminucion impresionante en las cifras de mortalidad especificas de cada grupo de edad por cardiopatias y accidente cerebrovascular, en gran parte como consecuencia de mejoria de los factores modificables mencionados: una menor cifra de casos de tabaquismo; mejoria en los niveles de lipidos, y deteccion y tratamiento mas intensivo de la hipertension. La seccion presente se ocupa de la utilidad de la deteccion en busca de riesgos cardiovasculares y el empleo de terapias eficaces para aminorarlos. En el cuadro 1-3 se incluyen las recomendaciones basicas para prevencion de problemas cardiovasculares
 Tabaquismo (cigarrillos)
 Fumar cigarrillos sigue siendo la causa mas importante de morbilidad y mortalidad temprana evitable. Para 2002, se calculo que a nivel mundial se produjeron 4.8 millones de fallecimientos prematuros atribuibles al tabaquismo, 2.4 millones en paises en desarrollo y otros 2 millones en paises industrializados. Se obser vo que mas de 75% de los fallecimientos (3.8 millones) se produjeron en varones. Las causas principales de muerte por tabaquismo fueron enfermedades cardiovasculares (1.7 millones de muertes), neumopatia obstructiva cronica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) (1 millon de muertes) y cancer de pulmon (0.9 millones de muertes). Fumar cigarrillos fue la causa de 1 de cada 4 fallecimientos en Estados Unidos. Por fortuna, los indices de tabaquismo en ese pais estan en fase de disminucion y en la actualidad son fumadores 20% de los adultos estadounidenses y 21.6% de adolescentes de 18 anos. La nicotina es muy adictiva, incrementa las concentraciones cerebrales de dopamina y produce sintomas de abstinencia cuando se suspende. Los fumadores mueren cinco a ocho anos antes en comparacion con quienes nunca fumaron. Es la causa de una de cada cinco muertes en Estados Unidos, a pesar de lo cual la prevalencia de tabaquismo ha ido en aumento entre escolares y universitarios. Hoy en dia, 23% de los adultos y 26% de los adultos jovenes estadounidenses fuman. Los fumadores tienen riesgo dos veces mayor de cardiopatia letal, 10 veces mayor de cancer de pulmon y varias veces mayor de canceres de boca, faringe, esofago, pancreas, rinon, vejiga y cuello uterino; incidencia dos a tres veces mayor de apoplejia y ulcera peptica (que cicatriza de peor forma en comparacion con los no fumadores); riesgo de dos a cuatro veces mas grande de fracturas de la cadera, muneca y vertebras; cuatro veces mayor de enfermedad neumococica invasora, e incidencia dos veces mayor de cataratas. En Estados Unidos, mas de 90% de los casos de enfermedad pulmonar obstructiva cronica ocurre en fumadores actuales o pasados. Tanto el tabaquismo activo como el pasivo se acompana de deterioro de las propiedades elasticas de la aorta (lo cual aumenta el riesgo de aneurisma aortico) y progresion de la ateroesclerosis de arterias carotidas. El tabaquismo tambien se ha vinculado con riesgos mayores de leucemia, canceres de colon y prostata, cancer de glandula mamaria en posmenopausicas que son acetiladoras lentas de enzimas de N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y enfermedad de Alzheimer.
En los canceres de cabeza y cuello, pulmon, esofago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mutaciones del gen p53, la alteracion genetica mas comun en el cancer humano. Los pacientes con cancer de cabeza y cuello que prosiguen el habito durante la radioterapia, tienen tasas mas bajas de respuesta comparados con los que no fuman. En fumadores, se afectan los sentidos del olfato y el gusto, y se acentuan las arrugas faciales. Quienes fuman demasiado tienen un riesgo 2.5 veces mayor de degeneracion macular relacionada con la edad. Los hijos de fumadores tienen bajo peso al nacer, es mas probable que presenten retraso mental, padecen con mayor frecuencia infecciones respiratorias y su funcion pulmonar es menos eficaz; manifiestan tambien incidencia mas alta de infecciones auriculares cronicas que los hijos de no fumadores y es mas probable que se tornen fumadores ellos mismos. Ademas, se ha demostrado que la exposicion ambiental al humo del tabaco incrementa el riesgo de cancer cervicouterino y pulmonar, enfermedades neumococicas invasoras y cardiopatia; promueve el dano endotelial y la agregacion plaquetaria; aumenta la excrecion urinaria de carcinogenos pulmonares especificos del tabaco, y quizas incremente la incidencia de cancer de glandula mamaria.
 En Estados Unidos, de casi 450 000 muertes anuales relacionadas con el tabaquismo, hasta 53 000 son atribuibles al humo de tabaco ambiental. En personas que sufren coronariopatia, la supresion del tabaquismo reduce los riesgos de muerte e infarto del miocardio; disminuye la tasa de muerte e infarto agudo del miocardio en pacientes sujetos a revascularizacion coronaria percutanea; aminora el peligro de apoplejia; retrasa el ritmo de progresion de la ateroesclerosis carotidea, y se acompana de mejoria de los sintomas en la enfermedad pulmonar obstructiva cronica. En promedio, las fumadoras que suspenden el tabaquismo alrededor de los 35 anos de edad anaden casi tres anos a su esperanza de vida y los varones mas de dos. La supresion del tabaquismo puede incrementar la esperanza de vida, incluso en quienes abandonan este habito despues de los 65 anos de edad. Aunque el tabaquismo es el problema medico mas frecuente, no se trata lo suficiente. Casi 40% de los fumadores intenta dejar el tabaco cada ano, pero solo 4% tiene exito. Las personas a quienes su medico les recomienda eliminar el tabaquismo tienen una probabilidad 1.6 mas alta de intentarlo. Mas de 70% de los fumadores visita al medico cada ano, pero solo 20% de ellos recibe alguna recomendacion o asistencia medica para suspender el tabaquismo. Los factores relacionados con la supresion exitosa incluyen el establecimiento de una regla contra fumar en el hogar, tener mayor edad y contar con grado educativo mas alto. Hay varias intervenciones eficaces para promover el abandono del tabaquismo, las cuales incluyen asesoria, farmacoterapia y combinaciones de ambas. En el cuadro 1-4 se resumen los cinco pasos para ayudar a los fumadores a interrumpir el tabaquismo. En el cuadro 1-5 se revisan los elementos comunes de los tratamientos de apoyo para abandonar el tabaquismo. Es necesario instituir un sistema para identificar a los fumadores y disenar asesorias para que dejen de fumar, ademas de adecuarlas a la aptitud del sujeto para cambiar. La farmacoterapia para reducir el consumo de cigarrillos es ineficaz en fumadores que no desean o no estan preparados para dejar esa practica. Por el contrario, es necesario ofrecer las alternativas de la farmacoterapia a quienes intentan renunciar, salvo en aquellos que existen contraindicaciones medicas, en embarazadas (o que amamantan) y adolescentes. En la mayoria de los pacientes (80%), se observa aumento de peso despues de abandonar el tabaquismo. En muchos el promedio es de 2 kg (10 a 15%), pero es posible que en otros sobrevenga un incremento ponderal mayor de 13 kg. La abstencion puede persistir si se preve la posibilidad de que la persona aumente de peso y las formas de aplacar tal incremento. Se ha demostrado la eficacia de varios tratamientos farmacologicos para dejar de fumar. El tratamiento de remplazo de nicotina duplica la posibilidad de exito en el abandono del habito. Los parches, la goma de mascar y las tabletas de nicotina se encuentran disponibles como medicamentos de venta libre, mientras que los pulverizadores e inhaladores nasales de nicotina estan a la venta mediante prescripcion medica. El medicamento antidepresivo de liberacion sostenida bupropion (150 a 300 mg/dia por via oral) es eficaz para suprimir el tabaquismo y se acompana de aumento minimo de peso, aunque las crisis convulsivas son una contraindicacion para su uso. Este farmaco refuerza las concentraciones cerebrales de dopamina y noradrenalina, y simula el efecto de la nicotina. En fecha reciente, se ha demostrado que losindices de abstencion de fumar mejoran con la vareniclina, un agonista parcial de los receptores acetilcolinicos nicotinicos; sin embargo, sus efectos adversos, y en particular los que ejerce en el animo, no se conocen en detalle y ello obliga a tener cuidado en su empleo. Ninguna farmacoterapia es claramente mas eficaz que otra, de modo que las preferencias de los pacientes deben ser tomadas en consideracion al elegir el tratamiento. Los medicos no deben reprender a las personas que no pueden interrumpir el tabaquismo o no estan preparadas para hacerlo. El consejo prudente que insiste en los beneficios de la supresion y reconoce las barreras comunes para el exito, puede incrementar la motivacion para suspenderlo y las tasas de renuncia. Una enfermedad intercurrente, como bronquitis o infarto agudo del miocardio, puede llevar al abandono del habito, incluso en el fumador mas adicto. La asesoria individualizada o grupal es muy rentable, incluso mas que el tratamiento de la hipertension. Tambien ha resultado eficaz la asesoria telefonica (“lineas de renuncia”) para dejar de fumar. Una conducta adicional consiste en recomendar que el consumo de cigarrillos se efectue en el exterior, para limitar los efectos del tabaquismo pasivo en parientes y companeros de trabajo. Esto puede ayudar al decremento y el abandono del tabaquismo. En el cuadro 1-4 se resume la funcion de los medicos en la suspension del habito. Las politicas publicas (que incluyen impuestos mas altos a los cigarrillos y leyes mas restrictivas para fumar en sitios publicos) tambien pueden favorecer la supresion del tabaquismo porque constituyen incentivos pecuniarios para los pacientes
Trastornos de lípidos
 Las concentraciones altas de colesterol de lipoproteinas de baja densidad (LDL, higher low-density lipoprotein) y los menores niveles de lipoproteinas de alta densidad (HDL, lower high-density lipoprotein) se acompanan de un mayor peligro de cardiopatia coronaria. La terapia hipocolesterolemiante disminuye el riesgo relativo de los problemas mencionados (CHD), y el grado de disminucion es proporcional a la reduccion del nivel de colesterol de LDL que se alcance. Los beneficios absolutos de la deteccion y el tratamiento de los niveles anormales de lipidos dependen de la presencia y el numero de otros factores de riesgo cardiovascular; en caso de estar presente estos ultimos es mayor dicho riesgo y mayores los beneficios de la terapia. Los sujetos con diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular detectada aun siguen teniendo mayor riesgo y obtienen beneficios mas grandes con la disminucion del colesterol de lipoproteinas de baja densidad. Las pruebas de la eficacia de los productos estatinicos son mayores que las que corresponden a otras clases de productos hipolipemiantes o cambios de la alimentacion, especificamente para mejorar los niveles de lipidos. Los datos de multiples estudios de gran magnitud, aleatorizados, en que los testigos recibieron placebo, senalaron disminuciones importantes en las cifras de mortalidad total, en graves problemas coronarios y accidentes cerebrovasculares, al disminuir los niveles de colesterol de LDL por medio de los estatinicos, en sujetos que tenian enfermedad cardiovascular diagnosticada. Los farmacos de esa categoria tambien aminoran los cuadros cardiovasculares agudos en sujetos con diabetes mellitus. En el caso de pacientes sin el antecedente de los problemas mencionados o de diabetes, los resultados del estudio JUPITER 2008 indicaron que los estatinicos disminuyen la frecuencia de problemas coronarios agudos en un nivel relativamente semejante, tanto en varones como en mujeres. En el capitulo 28 se exponen las directrices del tratamiento. Brugts JJ et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. [PMID: 19567909] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomized trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117–25. [PMID: 18191683] Ridker PM et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195–207. [PMID: 18997196] _
 Hipertensión
En Estados Unidos, mas de 43 millones de adultos padecen hipertension, pero 31% lo ignora; 17% lo sabe pero no se trata; 29% recibe tratamiento aunque no tiene controlada su hipertension (esta es mayor de 140/90 mmHg), y solo 23% se halla controlado. En todos los grupos de edad de adultos, los valores altos de presion arterial sistolica y diastolica representan riesgos mayores de apoplejia e insuficiencia cardiaca congestiva. La presion arterial sistolica es un factor de pronostico mas adecuado para acontecimientos patologicos que la presion arterial diastolica. La vigilancia en casa tiene mejor relacion con el dano en organos blanco en comparacion con los valores obtenidos en una institucion. Los medicos pueden aplicar criterios especificos sobre la presion arterial, como los del Joint National Committee, con el proposito de decidir en que momento deben considerar el tratamiento en casos individuales. En el cuadro 11-1 se presenta una clasificacion de la hipertension basada en las presiones arteriales. La prevencion primaria de la hipertension puede llevarse a cabo mediante conductas dirigidas tanto a la poblacion general como a la de alto riesgo. Esta ultima incluye a personas con presion arterial normal alta o antecedentes familiares de hipertension, raza negra e individuos con diversos factores conductuales de riesgo, como inactividad fisica, consumo excesivo de sal, alcohol o calorias, e ingestion deficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para la prevencion primaria de la hipertension incluyen disminucion del consumo de sodio y alcohol, reduccion de peso y ejercicio regular. Los complementos de potasio disminuyen en grado moderado la presion arterial; asimismo, una dieta abundante en frutas y verduras frescas, y baja en grasas, carnes rojas y bebidas que contienen azucar, tambien reduce la presion arterial. Las intervenciones de eficacia no comprobada incluyen tabletas con complementos de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado o fibra, ademas de modificacion de macronutrientes y tratamiento del estres. La mejoria del diagnostico y el tratamiento de la hipertension es una causa notoria del reciente descenso de la mortalidad por apoplejias. La hipertension suele ser asintomatica, por tanto, se recomienda de manera energica la deteccion para identificar a pacientes que requieran medidas terapeuticas. Pese a las fuertes recomendaciones a favor de la deteccion y tratamiento de la hipertension, su control es aun suboptimo. Una intervencion que incluyo instruccion del paciente y capacitacion del profesional de salud fue mas eficaz que esta ultima sola para conseguir el control de la hipertension, lo cual sugiere que es benefica la participacion del paciente en el tratamiento de la hipertension. En el capitulo 11 se describen las medidas terapeuticas farmacologicas de esta enfermedad.


PREVENCIÓN DE SOBREPESO Y DE OBESIDAD

PREVENCIÓN DE SOBREPESO Y DE OBESIDAD
La obesidad constituye una verdadera crisis epidemica y de salud publica que deben afrontar los clinicos y los pacientes por igual. El peso corporal normal se define como el indice de masa corporal (BMI, body mass index), calculado como el peso en kilogramos dividido entre la talla en metros, al cuadrado, que sera menor de 25 kg/m2; se define al sobrepeso como BMI de 25.0 a 29.9 kg/m2, y a la obesidad como BMI mayor de 30 kg/metro cuadrado. En los ultimos anos la prevalencia de obesidad en la poblacion estadounidense ha aumentado impresionantemente.
 En los adultos de esa nacionalidad los indices de obesidad aumentaron de 15.9% en 1995 a 26.7% en 2008. En los varones la prevalencia del problema aumento significativamente entre 1995 (16.5%) y 2008 (27.4%); entre las dos fechas anteriores, en mujeres hubo tambien un incremento (14.7 y 25.6%, respectivamente). Se observaron notables variaciones en los indices de obesidad segun las razas. Del 2006 al 2008 las personas de raza negra (35.7%) mostraron una prevalencia de obesidad 51% mayor y las de extraccion hispanica (28.7%) tuvieron una prevalencia 21% mayor en comparacion con los blancos no hispanicos (23.7%); dicha tendencia se atribuyo a la disminucion de la actividad fisica y a una mayor ingesta calorica en dietas con abundancia de grasas y carbohidratos.
Los niveles adecuados de actividad fisica al parecer son importantes para evitar el incremento ponderal y la aparicion de obesidad. A pesar de lo senalado, solo 49% de los estadounidenses muestran una actividad fisica de nivel moderado y 20% un nivel mas vigoroso. Ademas, solo 3% de los estadounidenses cumplen con cuatro de las cinco recomendaciones en cuanto a la ingesta de granos, frutas, verduras, productos lacteos y carnes de la piramide guia alimentaria. Solamente uno de cada cuatro estadounidenses consume las cinco o mas frutas y verduras recomendadas al dia.
La evaluacion del riesgo de sobrepeso y obesidad comienza con la medicion del BMI, la circunferencia abdominal y quienes tienen BMI de 35 o menos, la presencia de cuadros patologicos coexistentes y la glucemia con el sujeto en ayunas y el conjunto de lipidos. La obesidad guarda una relacion neta con la diabetes mellitus tipo 2, con hipertension, hiperlipidemia, cancer, osteoartritis, enfermedades cardiovasculares, apnea hipnica obstructiva y asma. Una de las secuelas mas importantes del incremento rapido de la prevalencia de obesidad ha sido el aumento impresionante en la prevalencia de diabetes. De 1980 a 2007 se triplico el numero de estadounidenses con dicha enfermedad (de 5.6 a 17.9 millones). Ademas, casi 25% de la poblacion estadounidense tiene el sindrome metabolico y los coloca en una posicion de mayor riesgo de que aparezca cardiopatia coronaria. El sindrome mencionado se define como la presencia de cualquiera de los tres factores siguientes: circunferencia abdominal de 100 cm o mas para los varones y de 87.5 cm para las mujeres; concentraciones de trigliceridos de 150 mg/100 ml o mayores; con centracion de colesterol de HDL menor de 40 mg/100 ml para varones y de 50 mg/100 ml para mujeres; tension arterial de 130/85 mmHg o mayor; glucemia con sujeto en ayunas de 100 mg/100 ml o mayor. Se piensa que la relacion entre sobrepeso y obesidad y diabetes, hipertension y coronariopatia, se debe a la resistencia a la insulina y a la hiperinsulinemia compensadora.
Las personas con indice de masa corporal de 40 o mas tienen tasas de mortalidad por cancer 52% mayores en varones y 62% en mujeres, en comparacion con las tasas de peso normal. Con indices de masa corporal mas altos, se observan tendencias notables a incrementos en el riesgo de muerte por tumoraciones de estomago y prostata en varones y de glandula mamaria, utero, cuello uterino y ovario en mujeres, ademas de tumores de esofago, colon y recto, higado, vesicula biliar, pancreas y rinones, linfoma no Hodgkin y mieloma multiple en ambos generos.
 En el Framingham Heart Study, el sobrepeso y la obesidad se acompanaron de grandes disminuciones de la esperanza de vida. Por ejemplo, las mujeres y los varones de 40 anos de edad no fumadores perdieron 3.3 y 3.1 anos de vida por sobrepeso y 7.1 y 5.8 anos de esperanza de vida por obesidad, respectivamente. Las mujeres y los varones obesos, fumadores, perdieron 7.2 y 6.7 anos de esperanza de vida en comparacion con fumadores de peso normal, y 13.3 y 13.7 anos, respectivamente, comparados con no fumadores de peso normal. Los medicos deben identificar y proporcionar las mejores medidas de prevencion y tratamiento a sujetos con sobrepeso y obesidad. Los enfermos con obesidad abdominal (relacion alta de talla de cintura con caderas) tienen un riesgo bastante mayor. El control de la obesidad visceral, ademas de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertension, resistencia a la insulina y dislipidemia), es esencial para reducir el riesgo cardiovascular. La prevencion del sobrepeso y la obesidad incluye incremento de la actividad fisica y modificaciones dieteticas para reducir el consumo calorico. Los medicos pueden asesorar a los pacientes en la elaboracion de planes de alimentacion personalizados que reduzcan el consumo de calorias, en especial mediante la identificacion de la funcion que desempenan las grasas, los carbohidratos concentrados y las raciones grandes (cap. 29). Las personas casi siempre subestiman su consumo calorico, en especial cuando ingieren alimentos fuera del hogar. Proporcionar a los pacientes informacion nutricional y acerca del valor calorico de los alimentos puede ayudar a corregir la epidemia actual de obesidad. Para prevenir las secuelas patologicas cronicas a largo plazo del sobrepeso y la obesidad, los medicos han de trabajar con los individuos para modificar otros factores de riesgo, por ejemplo, mediante la supresion del tabaquismo (analizado en paginas previas) y el control estricto de la glucosa y la presion arterial (caps. 11 y 27). Se ha demostrado que la modificacion del estilo de vida (lo cual incluye dieta, actividad fisica y terapia conductual) induce perdida de peso significativa desde el punto de vista clinico. Otras opciones terapeuticas para la obesidad abarcan tratamiento farmacologico y cirugia. Una estrategia que puede ser eficaz es la sustitucion de bebidas con alto contenido calorico por otras de bajo o nulo contenido calorico. En sujetos con sobrepeso u obesidad se requieren al menos 60 min de actividad fisica de intensidad moderada a alta para maximizar la perdida de peso y prevenir la recuperacion ponderal significativa. Las intervenciones de asesoria o farmacoterapia pueden inducir una reduccion de peso moderada (3 a 5 kg) sostenida a lo largo de seis a 12 meses.
El tratamiento farmacologico parece confiable a corto plazo, pero aun no se establece su seguridad a largo plazo. Como ejemplo, en un estudio multicentrico reciente el tratamiento con 20 mg diarios de rimonabant durante dos anos, un bloqueador selectivo del receptor canabinoide tipo 1, en combinacion con dieta, genero disminuciones moderadas pero sostenidas de peso y perimetro abdominal, asi como cambios favorables en los factores de riesgo metabolicos. Al parecer, la asesoria es mas eficaz cuando es intensiva y se combina con terapia conductual. Las medidas de sosten quizas ayuden a preservar la reduccion de peso. Resultados del Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial mostraron que una dieta baja en grasas con verduras, frutas y cereales llevo a una disminucion de peso moderada (2.2 kg, p <0.001), la cual se conservo con el seguimiento prolongado (1.9 kg, p <0.001 a un ano, 0.4 kg, p = 0.01 a 7.5 anos). Un estudio en 2008 que comparo varios regimenes alimentarios encontro que la dieta mediterranea (con contenido moderado de grasas, restriccion de calorias) y la dieta con bajo contenido de carbohidratos (sin restriccion de calorias) son alternativas eficaces a las dietas con bajo contenido de grasas. Las medidas para perder peso mediante dieta, actividad fisica o intervenciones conductuales pueden proporcionar mejorias notorias del peso en personas prediabeticas y decremento importante de la incidencia de diabetes.
 En apariencia, las intervenciones con multiples componentes, incluidas las dietas muy bajas o bajas en calorias, son prometedoras en cuanto a inducir la reduccion de peso en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Los procedimientos quirurgicos bariatricos (como la gastroplastia vertical con banda y la derivacion gastrica en Y de Roux) se utilizan solo en individuos con obesidad patologica cuyo indice de masa corporal es mayor de 40, o bien para enfermos con obesidad menos grave (indice de masa corporal de 35 a 40) y trastornos concurrentes de alto riesgo, como anomalias cardiopulmonares que ponen en peligro la vida (p. ej., apnea del sueno grave, sindrome de Pickwick y miocardiopatia relacionada con obesidad) o diabetes mellitus grave. En pacientes seleccionados, la intervencion quirurgica puede favorecer de modo sustancial la reduccion de peso (10 a 159 kg) en el transcurso de uno a cinco anos, con complicaciones infrecuentes, pero en ocasiones graves.

Las deficiencias nutricionales son una complicacion de los procedimientos quirurgicos bariatricos; es indispensable mantener la vigilancia estrecha del estado metabolico y nutricional del sujeto. Los medicos parecen tener una percepcion generalizada de que casi nadie tiene exito en la preservacion a largo plazo de la disminucion de peso. Sin embargo, diversas investigaciones han hallado que cerca de 20% de las personas con sobrepeso tiene exito en conservar la perdida de peso a largo plazo (definida como reduccion de 10% o mas del peso corporal inicial con conservacion del decremento por un ano o mas). Los integrantes del National Weight Control Registry que redujeron un promedio de 33 kg y mantuvieron la perdida por mas de cinco anos aportan informacion importante sobre la manera de mantener el peso. Estos sujetos comunican que sostienen un nivel alto de actividad fisica (cerca de 60 min al dia), llevan una dieta baja en calorias y en grasa, desayunan de forma regular, vigilan su propio peso y observan una pauta de alimentacion uniforme entre los dias laborales y los fines de semana. Es esencial crear e implementar estrategias novedosas de salud publica en la lucha contra la obesidad. Las lecciones aprendidas en campanas para eliminar el tabaquismo pueden ser utiles en la batalla contra este problema importante de salud publica.

PREVENCIÓN DE TOXICOMANÍAS POR ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS

PREVENCIÓN DE TOXICOMANÍAS POR ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS
 El abuso de alcohol y sustancias prohibidas es un problema importante de salud publica en Estados Unidos. La prevalencia a lo largo de la vida del consumo excesivo de alcohol se aproxima a 18%, mientras que la prevalencia de la dependencia alcoholica en el mismo periodo se acerca a 13 por ciento. Al parecer, los indices son mas altos en varones, individuos de raza caucasica, jovenes y personas solteras. Cerca de 66% de los estudiantes del ultimo ano de escuela preparatoria es consumidor regular de alcohol.
La dependencia alcoholica a menudo coexiste con otros trastornos por consumo de drogas, asi como anomalias del estado de animo, por ansiedad y de la personalidad. La insuficiencia en el diagnostico y el tratamiento del abuso de etanol es sustancial, tanto por negacion del paciente como por falta de deteccion de los indicios clinicos.
Los indices de tratamiento para la dependencia alcoholica han disminuido un poco en los ultimos anos. Solo 25% de los sujetos dependientes del alcohol han recibido tratamiento alguna vez. Tal y como se observa con el consumo de cigarrillos, la identificacion y la asesoria del medico enfocadas al alcoholismo pueden mejorar las posibilidades de recuperacion. Casi 10% de todos los adultos que son atendidos en practicas medicas, tiene problemas con el alcohol. Se considera que 15 a 30% de los enfermos hospitalizados presentan dificultades con el uso excesivo o la dependencia del alcohol, pero con frecuencia se pasa por alto la relacion entre sus molestias y este trastorno.
 La prueba CAGEes sensible y especifica para el alcoholismo cronico; sin embargo, es menos sensible para detectar consumo intenso de alcohol o parrandas frecuentes en sujetos de edad avanzada, y se ha cuestionado por ser menos aplicable a grupos minoritarios o mujeres. Algunos investigadores recomiendan plantear tres preguntas: 1) “.Cuantos dias bebe a la semana?” (frecuencia); 2) “En un dia que consume alcohol, .cuantos tragos toma?” (cantidad), y 3) “.Cuantas veces en el ultimo mes consumio mas de cinco tragos?” (embriaguez). La prueba de identificacion de trastorno de consumo de alcohol (AUDIT, Alcohol Use Disorder Identification Test) incluye preguntas sobre la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol, sintomas de dependencia a esta sustancia y problemas relacionados (cuadro 1-7). Este cuestionario es un metodo rentable y eficaz para la deteccion sistematica de trastornos en el consumo de alcohol en la atencion medica primaria. Aun hay controversias acerca de la eleccion del tratamiento. Eluso de procedimientos de deteccion y metodos de intervencion breve (cuadro 1-8 y cap. 25) puede reducir 10 a 30% la utilizacion prolongada de alcohol y los problemas vinculados; no obstante, la asesoria y la orientacion breves, sin seguimiento ni refuerzos regulares, no suelen asegurar a largo plazo una reduccion considerable de pautas perjudiciales de consumo alcoholico. Varios farmacos son eficaces para reducir el consumo de alcohol. En la desintoxicacion aguda del alcoholismo, los regimenes terapeuticos estandar incluyen benzodiazepinas de accion prolongada, porque son los medicamentos preferidos para ello, ya que pueden proporcionarse con un programa fijo o mediante regimenes de “carga previa” o “estimulada por sintomas”. Tambien se prescriben simpaticoliticos coadyuvantes para tratar sintomas hiperadrenergicos que persisten a pesar de la sedacion adecuada.
Tres farmacos cuentan con la aprobacion de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del alcoholismo: disulfiram, naltrexona y acamprosato. El disulfiram es un agente generador de aversion con efectos importantes; en virtud de las dificultades para su vigilancia, no se cuenta con indicios claros de que eleve los indices de abstinencia, reduzca las tasas de recurrencia o atenue el deseo intenso por el alcohol. Las personas que reciben tratamiento con naltrexona a corto plazo tienen menor probabilidad de recurrencia. En comparacion con el placebo, la naltrexona disminuye el riesgo de abandono del tratamiento en sujetos alcoholicos. En comparacion con el placebo, la naltrexona intramuscular de accion prolongada se tolera bien y reduce en grado notable la ingestion de alcohol en un periodo de seis meses en alcoholicos que buscan tratamiento. En un estudio con asignacion aleatoria controlado, los individuos que recibieron medidas terapeuticas de tipo medico con naltrexona, intervencion conductual combinada o ambas, mostraron mejores resultados, en tanto el acamprosato no genero pruebas de eficacia, con o sin intervencion conductual combinada.
 El topiramato es un farmaco promisorio para tratar la dependencia alcoholica. En un estudio hecho en 2007, comparativo y aleatorizado, fue mas eficaz que el placebo para disminuir el porcentaje de dias de abuso desenfrenado de alcohol, de niveles basales hasta la semana 14. El perfil de efectos adversos de dicho medicamento es satisfactorio y los beneficios al parecer aumentan con el paso del tiempo. Los clinicos deben saber que si bien el topiramato al parecer es eficaz para tratar la dependencia alcoholica, la FDA no ha aprobado tal indicacion y no lo ha notificado al fabricante. El uso esporadico o episodico de drogas ilegales (entre ellas cocaina, metanfetaminas y las llamadas “drogas de diseno”) constituye un problema importante hoy en dia. La prevalencia del uso excesivo de sustancias ilegales a lo largo de la vida se aproxima a 8%, y casi siempre es mas alta en varones, jovenes, solteros, estadounidenses nativos y sujetos con nivel socioeconomico bajo. Como ocurre con el alcohol, los trastornos por toxicomania a menudo coexisten con trastornos de la personalidad, por ansiedad y utilizacion excesiva de otras sustancias. Suministrar esteroides anabolicos androgenicos se ha vinculado con el uso de otras drogas ilicitas, alcohol y cigarrillos, ademas de violencia y conducta criminal. Tal como sucede con el consumo excesivo de alcohol, el indice de tratamiento en algun momento de la vida por toxicomania es bajo (8%). La identificacion del problema supone anomalias especiales, y es necesario que el medico considere el diagnostico de manera activa. Los aspectos clinicos de la toxicomania
En los tiempos presentes, las pruebas disponibles no respaldan el suministro de carbamazepina, disulfiram, mazindol, fenitoina, nimodipina, litio, antidepresivos o agonistas de la dopamina en el tratamiento de la dependencia a la cocaina.
En una poblacion de apoyo con metadona, la combinacion de este farmaco con bupropion fue mas eficaz que la metadona sola en el tratamiento de la adiccion a cocaina. La buprenorfina tiene potencial como medicamento para aminorar los sintomas y los signos de abstinencia de opioides, y se ha comprobado su utilidad para disminuir el consumo excesivo concomitante de cocaina y opiaceos. Se demostro que un programa terapeutico por pasos para tratar la dependencia de heroina mediante buprenorfina con naloxona, con adicion de metadona en caso necesario, tiene la misma eficacia que el tratamiento de apoyo con metadona. Es posible interrumpir la metadona con buprenorfina y reducir despues esta ultima. Las pruebas no sustentan el uso de naltrexona en el tratamiento de apoyo para la adiccion a opioides. Se ha propuesto la desintoxicacion rapida de estos ultimos con induccion de sus antagonistas mediante anestesia general como metodo para tratar la dependencia a estas sustancias; sin embargo, en una comparacion al azar de desintoxicacion rapida de opioides asistida con buprenorfina, desintoxicacion de opioides mediante induccion con naltrexona asistida con clonidina e induccion tardia con naltrexona, no se encontraron diferencias significativas en las tasas de finalizacion de desintoxicaciones, conservacion del tratamiento o proporciones de especimenes de orina positivos a opioides. Ademas, el procedimiento anestesico se acompano de efectos adversos que podrian amenazar mas aun la vida. Por ultimo, la terapia cognitiva conductual, el control de las exacerbaciones, la terapia de pareja y familiar, y otros tipos de tratamiento conductual son intervenciones con eficacia demostrada para la toxicomania.


PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD