PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

 Las enfermedades cardiovasculares, incluidas la cardiopatia coronaria (CHD, coronary heart disease) y el accidente vascular cerebral (enfermedad vascular cerebral) constituyen dos de las causas mas importantes de morbilidad y mortalidad en paises desarrollados. Algunos factores de riesgo agravan el peligro de las dos situaciones mencionadas; se pueden dividir en los factores modificables (como lipidopatias, hipertension, tabaquismo) y los no modificables (como el sexo, la edad de la persona, los antecedentes familiares de enfermedades coronarias tempranas).

 En los ultimos 20 anos en Estados Unidos se ha obtenido en todos los grupos de edad disminucion impresionante en las cifras de mortalidad especificas de cada grupo de edad por cardiopatias y accidente cerebrovascular, en gran parte como consecuencia de mejoria de los factores modificables mencionados: una menor cifra de casos de tabaquismo; mejoria en los niveles de lipidos, y deteccion y tratamiento mas intensivo de la hipertension. La seccion presente se ocupa de la utilidad de la deteccion en busca de riesgos cardiovasculares y el empleo de terapias eficaces para aminorarlos. En el cuadro 1-3 se incluyen las recomendaciones basicas para prevencion de problemas cardiovasculares

 Tabaquismo (cigarrillos)

 Fumar cigarrillos sigue siendo la causa mas importante de morbilidad y mortalidad temprana evitable. Para 2002, se calculo que a nivel mundial se produjeron 4.8 millones de fallecimientos prematuros atribuibles al tabaquismo, 2.4 millones en paises en desarrollo y otros 2 millones en paises industrializados. Se obser vo que mas de 75% de los fallecimientos (3.8 millones) se produjeron en varones. Las causas principales de muerte por tabaquismo fueron enfermedades cardiovasculares (1.7 millones de muertes), neumopatia obstructiva cronica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) (1 millon de muertes) y cancer de pulmon (0.9 millones de muertes). Fumar cigarrillos fue la causa de 1 de cada 4 fallecimientos en Estados Unidos. Por fortuna, los indices de tabaquismo en ese pais estan en fase de disminucion y en la actualidad son fumadores 20% de los adultos estadounidenses y 21.6% de adolescentes de 18 anos. La nicotina es muy adictiva, incrementa las concentraciones cerebrales de dopamina y produce sintomas de abstinencia cuando se suspende. Los fumadores mueren cinco a ocho anos antes en comparacion con quienes nunca fumaron. Es la causa de una de cada cinco muertes en Estados Unidos, a pesar de lo cual la prevalencia de tabaquismo ha ido en aumento entre escolares y universitarios. Hoy en dia, 23% de los adultos y 26% de los adultos jovenes estadounidenses fuman. Los fumadores tienen riesgo dos veces mayor de cardiopatia letal, 10 veces mayor de cancer de pulmon y varias veces mayor de canceres de boca, faringe, esofago, pancreas, rinon, vejiga y cuello uterino; incidencia dos a tres veces mayor de apoplejia y ulcera peptica (que cicatriza de peor forma en comparacion con los no fumadores); riesgo de dos a cuatro veces mas grande de fracturas de la cadera, muneca y vertebras; cuatro veces mayor de enfermedad neumococica invasora, e incidencia dos veces mayor de cataratas. En Estados Unidos, mas de 90% de los casos de enfermedad pulmonar obstructiva cronica ocurre en fumadores actuales o pasados. Tanto el tabaquismo activo como el pasivo se acompana de deterioro de las propiedades elasticas de la aorta (lo cual aumenta el riesgo de aneurisma aortico) y progresion de la ateroesclerosis de arterias carotidas. El tabaquismo tambien se ha vinculado con riesgos mayores de leucemia, canceres de colon y prostata, cancer de glandula mamaria en posmenopausicas que son acetiladoras lentas de enzimas de N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y enfermedad de Alzheimer.

En los canceres de cabeza y cuello, pulmon, esofago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mutaciones del gen p53, la alteracion genetica mas comun en el cancer humano. Los pacientes con cancer de cabeza y cuello que prosiguen el habito durante la radioterapia, tienen tasas mas bajas de respuesta comparados con los que no fuman. En fumadores, se afectan los sentidos del olfato y el gusto, y se acentuan las arrugas faciales. Quienes fuman demasiado tienen un riesgo 2.5 veces mayor de degeneracion macular relacionada con la edad. Los hijos de fumadores tienen bajo peso al nacer, es mas probable que presenten retraso mental, padecen con mayor frecuencia infecciones respiratorias y su funcion pulmonar es menos eficaz; manifiestan tambien incidencia mas alta de infecciones auriculares cronicas que los hijos de no fumadores y es mas probable que se tornen fumadores ellos mismos. Ademas, se ha demostrado que la exposicion ambiental al humo del tabaco incrementa el riesgo de cancer cervicouterino y pulmonar, enfermedades neumococicas invasoras y cardiopatia; promueve el dano endotelial y la agregacion plaquetaria; aumenta la excrecion urinaria de carcinogenos pulmonares especificos del tabaco, y quizas incremente la incidencia de cancer de glandula mamaria.

 En Estados Unidos, de casi 450 000 muertes anuales relacionadas con el tabaquismo, hasta 53 000 son atribuibles al humo de tabaco ambiental. En personas que sufren coronariopatia, la supresion del tabaquismo reduce los riesgos de muerte e infarto del miocardio; disminuye la tasa de muerte e infarto agudo del miocardio en pacientes sujetos a revascularizacion coronaria percutanea; aminora el peligro de apoplejia; retrasa el ritmo de progresion de la ateroesclerosis carotidea, y se acompana de mejoria de los sintomas en la enfermedad pulmonar obstructiva cronica. En promedio, las fumadoras que suspenden el tabaquismo alrededor de los 35 anos de edad anaden casi tres anos a su esperanza de vida y los varones mas de dos. La supresion del tabaquismo puede incrementar la esperanza de vida, incluso en quienes abandonan este habito despues de los 65 anos de edad. Aunque el tabaquismo es el problema medico mas frecuente, no se trata lo suficiente. Casi 40% de los fumadores intenta dejar el tabaco cada ano, pero solo 4% tiene exito. Las personas a quienes su medico les recomienda eliminar el tabaquismo tienen una probabilidad 1.6 mas alta de intentarlo. Mas de 70% de los fumadores visita al medico cada ano, pero solo 20% de ellos recibe alguna recomendacion o asistencia medica para suspender el tabaquismo. Los factores relacionados con la supresion exitosa incluyen el establecimiento de una regla contra fumar en el hogar, tener mayor edad y contar con grado educativo mas alto. Hay varias intervenciones eficaces para promover el abandono del tabaquismo, las cuales incluyen asesoria, farmacoterapia y combinaciones de ambas. En el cuadro 1-4 se resumen los cinco pasos para ayudar a los fumadores a interrumpir el tabaquismo. En el cuadro 1-5 se revisan los elementos comunes de los tratamientos de apoyo para abandonar el tabaquismo. Es necesario instituir un sistema para identificar a los fumadores y disenar asesorias para que dejen de fumar, ademas de adecuarlas a la aptitud del sujeto para cambiar. La farmacoterapia para reducir el consumo de cigarrillos es ineficaz en fumadores que no desean o no estan preparados para dejar esa practica. Por el contrario, es necesario ofrecer las alternativas de la farmacoterapia a quienes intentan renunciar, salvo en aquellos que existen contraindicaciones medicas, en embarazadas (o que amamantan) y adolescentes. En la mayoria de los pacientes (80%), se observa aumento de peso despues de abandonar el tabaquismo. En muchos el promedio es de 2 kg (10 a 15%), pero es posible que en otros sobrevenga un incremento ponderal mayor de 13 kg. La abstencion puede persistir si se preve la posibilidad de que la persona aumente de peso y las formas de aplacar tal incremento. Se ha demostrado la eficacia de varios tratamientos farmacologicos para dejar de fumar. El tratamiento de remplazo de nicotina duplica la posibilidad de exito en el abandono del habito. Los parches, la goma de mascar y las tabletas de nicotina se encuentran disponibles como medicamentos de venta libre, mientras que los pulverizadores e inhaladores nasales de nicotina estan a la venta mediante prescripcion medica. El medicamento antidepresivo de liberacion sostenida bupropion (150 a 300 mg/dia por via oral) es eficaz para suprimir el tabaquismo y se acompana de aumento minimo de peso, aunque las crisis convulsivas son una contraindicacion para su uso. Este farmaco refuerza las concentraciones cerebrales de dopamina y noradrenalina, y simula el efecto de la nicotina. En fecha reciente, se ha demostrado que losindices de abstencion de fumar mejoran con la vareniclina, un agonista parcial de los receptores acetilcolinicos nicotinicos; sin embargo, sus efectos adversos, y en particular los que ejerce en el animo, no se conocen en detalle y ello obliga a tener cuidado en su empleo. Ninguna farmacoterapia es claramente mas eficaz que otra, de modo que las preferencias de los pacientes deben ser tomadas en consideracion al elegir el tratamiento. Los medicos no deben reprender a las personas que no pueden interrumpir el tabaquismo o no estan preparadas para hacerlo. El consejo prudente que insiste en los beneficios de la supresion y reconoce las barreras comunes para el exito, puede incrementar la motivacion para suspenderlo y las tasas de renuncia. Una enfermedad intercurrente, como bronquitis o infarto agudo del miocardio, puede llevar al abandono del habito, incluso en el fumador mas adicto. La asesoria individualizada o grupal es muy rentable, incluso mas que el tratamiento de la hipertension. Tambien ha resultado eficaz la asesoria telefonica (“lineas de renuncia”) para dejar de fumar. Una conducta adicional consiste en recomendar que el consumo de cigarrillos se efectue en el exterior, para limitar los efectos del tabaquismo pasivo en parientes y companeros de trabajo. Esto puede ayudar al decremento y el abandono del tabaquismo. En el cuadro 1-4 se resume la funcion de los medicos en la suspension del habito. Las politicas publicas (que incluyen impuestos mas altos a los cigarrillos y leyes mas restrictivas para fumar en sitios publicos) tambien pueden favorecer la supresion del tabaquismo porque constituyen incentivos pecuniarios para los pacientes

Trastornos de lípidos

 Las concentraciones altas de colesterol de lipoproteinas de baja densidad (LDL, higher low-density lipoprotein) y los menores niveles de lipoproteinas de alta densidad (HDL, lower high-density lipoprotein) se acompanan de un mayor peligro de cardiopatia coronaria. La terapia hipocolesterolemiante disminuye el riesgo relativo de los problemas mencionados (CHD), y el grado de disminucion es proporcional a la reduccion del nivel de colesterol de LDL que se alcance. Los beneficios absolutos de la deteccion y el tratamiento de los niveles anormales de lipidos dependen de la presencia y el numero de otros factores de riesgo cardiovascular; en caso de estar presente estos ultimos es mayor dicho riesgo y mayores los beneficios de la terapia. Los sujetos con diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular detectada aun siguen teniendo mayor riesgo y obtienen beneficios mas grandes con la disminucion del colesterol de lipoproteinas de baja densidad. Las pruebas de la eficacia de los productos estatinicos son mayores que las que corresponden a otras clases de productos hipolipemiantes o cambios de la alimentacion, especificamente para mejorar los niveles de lipidos. Los datos de multiples estudios de gran magnitud, aleatorizados, en que los testigos recibieron placebo, senalaron disminuciones importantes en las cifras de mortalidad total, en graves problemas coronarios y accidentes cerebrovasculares, al disminuir los niveles de colesterol de LDL por medio de los estatinicos, en sujetos que tenian enfermedad cardiovascular diagnosticada. Los farmacos de esa categoria tambien aminoran los cuadros cardiovasculares agudos en sujetos con diabetes mellitus. En el caso de pacientes sin el antecedente de los problemas mencionados o de diabetes, los resultados del estudio JUPITER 2008 indicaron que los estatinicos disminuyen la frecuencia de problemas coronarios agudos en un nivel relativamente semejante, tanto en varones como en mujeres. En el capitulo 28 se exponen las directrices del tratamiento. Brugts JJ et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. [PMID: 19567909] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomized trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):117–25. [PMID: 18191683] Ridker PM et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195–207. [PMID: 18997196] _

 Hipertensión

En Estados Unidos, mas de 43 millones de adultos padecen hipertension, pero 31% lo ignora; 17% lo sabe pero no se trata; 29% recibe tratamiento aunque no tiene controlada su hipertension (esta es mayor de 140/90 mmHg), y solo 23% se halla controlado. En todos los grupos de edad de adultos, los valores altos de presion arterial sistolica y diastolica representan riesgos mayores de apoplejia e insuficiencia cardiaca congestiva. La presion arterial sistolica es un factor de pronostico mas adecuado para acontecimientos patologicos que la presion arterial diastolica. La vigilancia en casa tiene mejor relacion con el dano en organos blanco en comparacion con los valores obtenidos en una institucion. Los medicos pueden aplicar criterios especificos sobre la presion arterial, como los del Joint National Committee, con el proposito de decidir en que momento deben considerar el tratamiento en casos individuales. En el cuadro 11-1 se presenta una clasificacion de la hipertension basada en las presiones arteriales. La prevencion primaria de la hipertension puede llevarse a cabo mediante conductas dirigidas tanto a la poblacion general como a la de alto riesgo. Esta ultima incluye a personas con presion arterial normal alta o antecedentes familiares de hipertension, raza negra e individuos con diversos factores conductuales de riesgo, como inactividad fisica, consumo excesivo de sal, alcohol o calorias, e ingestion deficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para la prevencion primaria de la hipertension incluyen disminucion del consumo de sodio y alcohol, reduccion de peso y ejercicio regular. Los complementos de potasio disminuyen en grado moderado la presion arterial; asimismo, una dieta abundante en frutas y verduras frescas, y baja en grasas, carnes rojas y bebidas que contienen azucar, tambien reduce la presion arterial. Las intervenciones de eficacia no comprobada incluyen tabletas con complementos de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado o fibra, ademas de modificacion de macronutrientes y tratamiento del estres. La mejoria del diagnostico y el tratamiento de la hipertension es una causa notoria del reciente descenso de la mortalidad por apoplejias. La hipertension suele ser asintomatica, por tanto, se recomienda de manera energica la deteccion para identificar a pacientes que requieran medidas terapeuticas. Pese a las fuertes recomendaciones a favor de la deteccion y tratamiento de la hipertension, su control es aun suboptimo. Una intervencion que incluyo instruccion del paciente y capacitacion del profesional de salud fue mas eficaz que esta ultima sola para conseguir el control de la hipertension, lo cual sugiere que es benefica la participacion del paciente en el tratamiento de la hipertension. En el capitulo 11 se describen las medidas terapeuticas farmacologicas de esta enfermedad.