PREVENCIÓN DE SOBREPESO Y DE OBESIDAD

PREVENCIÓN DE SOBREPESO Y DE OBESIDAD

La obesidad constituye una verdadera crisis epidemica y de salud publica que deben afrontar los clinicos y los pacientes por igual. El peso corporal normal se define como el indice de masa corporal (BMI, body mass index), calculado como el peso en kilogramos dividido entre la talla en metros, al cuadrado, que sera menor de 25 kg/m2; se define al sobrepeso como BMI de 25.0 a 29.9 kg/m2, y a la obesidad como BMI mayor de 30 kg/metro cuadrado. En los ultimos anos la prevalencia de obesidad en la poblacion estadounidense ha aumentado impresionantemente.

 En los adultos de esa nacionalidad los indices de obesidad aumentaron de 15.9% en 1995 a 26.7% en 2008. En los varones la prevalencia del problema aumento significativamente entre 1995 (16.5%) y 2008 (27.4%); entre las dos fechas anteriores, en mujeres hubo tambien un incremento (14.7 y 25.6%, respectivamente). Se observaron notables variaciones en los indices de obesidad segun las razas. Del 2006 al 2008 las personas de raza negra (35.7%) mostraron una prevalencia de obesidad 51% mayor y las de extraccion hispanica (28.7%) tuvieron una prevalencia 21% mayor en comparacion con los blancos no hispanicos (23.7%); dicha tendencia se atribuyo a la disminucion de la actividad fisica y a una mayor ingesta calorica en dietas con abundancia de grasas y carbohidratos.

Los niveles adecuados de actividad fisica al parecer son importantes para evitar el incremento ponderal y la aparicion de obesidad. A pesar de lo senalado, solo 49% de los estadounidenses muestran una actividad fisica de nivel moderado y 20% un nivel mas vigoroso. Ademas, solo 3% de los estadounidenses cumplen con cuatro de las cinco recomendaciones en cuanto a la ingesta de granos, frutas, verduras, productos lacteos y carnes de la piramide guia alimentaria. Solamente uno de cada cuatro estadounidenses consume las cinco o mas frutas y verduras recomendadas al dia.

La evaluacion del riesgo de sobrepeso y obesidad comienza con la medicion del BMI, la circunferencia abdominal y quienes tienen BMI de 35 o menos, la presencia de cuadros patologicos coexistentes y la glucemia con el sujeto en ayunas y el conjunto de lipidos. La obesidad guarda una relacion neta con la diabetes mellitus tipo 2, con hipertension, hiperlipidemia, cancer, osteoartritis, enfermedades cardiovasculares, apnea hipnica obstructiva y asma. Una de las secuelas mas importantes del incremento rapido de la prevalencia de obesidad ha sido el aumento impresionante en la prevalencia de diabetes. De 1980 a 2007 se triplico el numero de estadounidenses con dicha enfermedad (de 5.6 a 17.9 millones). Ademas, casi 25% de la poblacion estadounidense tiene el sindrome metabolico y los coloca en una posicion de mayor riesgo de que aparezca cardiopatia coronaria. El sindrome mencionado se define como la presencia de cualquiera de los tres factores siguientes: circunferencia abdominal de 100 cm o mas para los varones y de 87.5 cm para las mujeres; concentraciones de trigliceridos de 150 mg/100 ml o mayores; con centracion de colesterol de HDL menor de 40 mg/100 ml para varones y de 50 mg/100 ml para mujeres; tension arterial de 130/85 mmHg o mayor; glucemia con sujeto en ayunas de 100 mg/100 ml o mayor. Se piensa que la relacion entre sobrepeso y obesidad y diabetes, hipertension y coronariopatia, se debe a la resistencia a la insulina y a la hiperinsulinemia compensadora.

Las personas con indice de masa corporal de 40 o mas tienen tasas de mortalidad por cancer 52% mayores en varones y 62% en mujeres, en comparacion con las tasas de peso normal. Con indices de masa corporal mas altos, se observan tendencias notables a incrementos en el riesgo de muerte por tumoraciones de estomago y prostata en varones y de glandula mamaria, utero, cuello uterino y ovario en mujeres, ademas de tumores de esofago, colon y recto, higado, vesicula biliar, pancreas y rinones, linfoma no Hodgkin y mieloma multiple en ambos generos.

 En el Framingham Heart Study, el sobrepeso y la obesidad se acompanaron de grandes disminuciones de la esperanza de vida. Por ejemplo, las mujeres y los varones de 40 anos de edad no fumadores perdieron 3.3 y 3.1 anos de vida por sobrepeso y 7.1 y 5.8 anos de esperanza de vida por obesidad, respectivamente. Las mujeres y los varones obesos, fumadores, perdieron 7.2 y 6.7 anos de esperanza de vida en comparacion con fumadores de peso normal, y 13.3 y 13.7 anos, respectivamente, comparados con no fumadores de peso normal. Los medicos deben identificar y proporcionar las mejores medidas de prevencion y tratamiento a sujetos con sobrepeso y obesidad. Los enfermos con obesidad abdominal (relacion alta de talla de cintura con caderas) tienen un riesgo bastante mayor. El control de la obesidad visceral, ademas de otros factores de riesgo cardiovascular (hipertension, resistencia a la insulina y dislipidemia), es esencial para reducir el riesgo cardiovascular. La prevencion del sobrepeso y la obesidad incluye incremento de la actividad fisica y modificaciones dieteticas para reducir el consumo calorico. Los medicos pueden asesorar a los pacientes en la elaboracion de planes de alimentacion personalizados que reduzcan el consumo de calorias, en especial mediante la identificacion de la funcion que desempenan las grasas, los carbohidratos concentrados y las raciones grandes (cap. 29). Las personas casi siempre subestiman su consumo calorico, en especial cuando ingieren alimentos fuera del hogar. Proporcionar a los pacientes informacion nutricional y acerca del valor calorico de los alimentos puede ayudar a corregir la epidemia actual de obesidad. Para prevenir las secuelas patologicas cronicas a largo plazo del sobrepeso y la obesidad, los medicos han de trabajar con los individuos para modificar otros factores de riesgo, por ejemplo, mediante la supresion del tabaquismo (analizado en paginas previas) y el control estricto de la glucosa y la presion arterial (caps. 11 y 27). Se ha demostrado que la modificacion del estilo de vida (lo cual incluye dieta, actividad fisica y terapia conductual) induce perdida de peso significativa desde el punto de vista clinico. Otras opciones terapeuticas para la obesidad abarcan tratamiento farmacologico y cirugia. Una estrategia que puede ser eficaz es la sustitucion de bebidas con alto contenido calorico por otras de bajo o nulo contenido calorico. En sujetos con sobrepeso u obesidad se requieren al menos 60 min de actividad fisica de intensidad moderada a alta para maximizar la perdida de peso y prevenir la recuperacion ponderal significativa. Las intervenciones de asesoria o farmacoterapia pueden inducir una reduccion de peso moderada (3 a 5 kg) sostenida a lo largo de seis a 12 meses.

El tratamiento farmacologico parece confiable a corto plazo, pero aun no se establece su seguridad a largo plazo. Como ejemplo, en un estudio multicentrico reciente el tratamiento con 20 mg diarios de rimonabant durante dos anos, un bloqueador selectivo del receptor canabinoide tipo 1, en combinacion con dieta, genero disminuciones moderadas pero sostenidas de peso y perimetro abdominal, asi como cambios favorables en los factores de riesgo metabolicos. Al parecer, la asesoria es mas eficaz cuando es intensiva y se combina con terapia conductual. Las medidas de sosten quizas ayuden a preservar la reduccion de peso. Resultados del Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial mostraron que una dieta baja en grasas con verduras, frutas y cereales llevo a una disminucion de peso moderada (2.2 kg, p <0.001), la cual se conservo con el seguimiento prolongado (1.9 kg, p <0.001 a un ano, 0.4 kg, p = 0.01 a 7.5 anos). Un estudio en 2008 que comparo varios regimenes alimentarios encontro que la dieta mediterranea (con contenido moderado de grasas, restriccion de calorias) y la dieta con bajo contenido de carbohidratos (sin restriccion de calorias) son alternativas eficaces a las dietas con bajo contenido de grasas. Las medidas para perder peso mediante dieta, actividad fisica o intervenciones conductuales pueden proporcionar mejorias notorias del peso en personas prediabeticas y decremento importante de la incidencia de diabetes.

 En apariencia, las intervenciones con multiples componentes, incluidas las dietas muy bajas o bajas en calorias, son prometedoras en cuanto a inducir la reduccion de peso en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Los procedimientos quirurgicos bariatricos (como la gastroplastia vertical con banda y la derivacion gastrica en Y de Roux) se utilizan solo en individuos con obesidad patologica cuyo indice de masa corporal es mayor de 40, o bien para enfermos con obesidad menos grave (indice de masa corporal de 35 a 40) y trastornos concurrentes de alto riesgo, como anomalias cardiopulmonares que ponen en peligro la vida (p. ej., apnea del sueno grave, sindrome de Pickwick y miocardiopatia relacionada con obesidad) o diabetes mellitus grave. En pacientes seleccionados, la intervencion quirurgica puede favorecer de modo sustancial la reduccion de peso (10 a 159 kg) en el transcurso de uno a cinco anos, con complicaciones infrecuentes, pero en ocasiones graves.

Las deficiencias nutricionales son una complicacion de los procedimientos quirurgicos bariatricos; es indispensable mantener la vigilancia estrecha del estado metabolico y nutricional del sujeto. Los medicos parecen tener una percepcion generalizada de que casi nadie tiene exito en la preservacion a largo plazo de la disminucion de peso. Sin embargo, diversas investigaciones han hallado que cerca de 20% de las personas con sobrepeso tiene exito en conservar la perdida de peso a largo plazo (definida como reduccion de 10% o mas del peso corporal inicial con conservacion del decremento por un ano o mas). Los integrantes del National Weight Control Registry que redujeron un promedio de 33 kg y mantuvieron la perdida por mas de cinco anos aportan informacion importante sobre la manera de mantener el peso. Estos sujetos comunican que sostienen un nivel alto de actividad fisica (cerca de 60 min al dia), llevan una dieta baja en calorias y en grasa, desayunan de forma regular, vigilan su propio peso y observan una pauta de alimentacion uniforme entre los dias laborales y los fines de semana. Es esencial crear e implementar estrategias novedosas de salud publica en la lucha contra la obesidad. Las lecciones aprendidas en campanas para eliminar el tabaquismo pueden ser utiles en la batalla contra este problema importante de salud publica.