PREVENCIÓN DE TOXICOMANÍAS POR ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS

PREVENCIÓN DE TOXICOMANÍAS POR ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS

 El abuso de alcohol y sustancias prohibidas es un problema importante de salud publica en Estados Unidos. La prevalencia a lo largo de la vida del consumo excesivo de alcohol se aproxima a 18%, mientras que la prevalencia de la dependencia alcoholica en el mismo periodo se acerca a 13 por ciento. Al parecer, los indices son mas altos en varones, individuos de raza caucasica, jovenes y personas solteras. Cerca de 66% de los estudiantes del ultimo ano de escuela preparatoria es consumidor regular de alcohol.

La dependencia alcoholica a menudo coexiste con otros trastornos por consumo de drogas, asi como anomalias del estado de animo, por ansiedad y de la personalidad. La insuficiencia en el diagnostico y el tratamiento del abuso de etanol es sustancial, tanto por negacion del paciente como por falta de deteccion de los indicios clinicos.

Los indices de tratamiento para la dependencia alcoholica han disminuido un poco en los ultimos anos. Solo 25% de los sujetos dependientes del alcohol han recibido tratamiento alguna vez. Tal y como se observa con el consumo de cigarrillos, la identificacion y la asesoria del medico enfocadas al alcoholismo pueden mejorar las posibilidades de recuperacion. Casi 10% de todos los adultos que son atendidos en practicas medicas, tiene problemas con el alcohol. Se considera que 15 a 30% de los enfermos hospitalizados presentan dificultades con el uso excesivo o la dependencia del alcohol, pero con frecuencia se pasa por alto la relacion entre sus molestias y este trastorno.

 La prueba CAGEes sensible y especifica para el alcoholismo cronico; sin embargo, es menos sensible para detectar consumo intenso de alcohol o parrandas frecuentes en sujetos de edad avanzada, y se ha cuestionado por ser menos aplicable a grupos minoritarios o mujeres. Algunos investigadores recomiendan plantear tres preguntas: 1) “.Cuantos dias bebe a la semana?” (frecuencia); 2) “En un dia que consume alcohol, .cuantos tragos toma?” (cantidad), y 3) “.Cuantas veces en el ultimo mes consumio mas de cinco tragos?” (embriaguez). La prueba de identificacion de trastorno de consumo de alcohol (AUDIT, Alcohol Use Disorder Identification Test) incluye preguntas sobre la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol, sintomas de dependencia a esta sustancia y problemas relacionados (cuadro 1-7). Este cuestionario es un metodo rentable y eficaz para la deteccion sistematica de trastornos en el consumo de alcohol en la atencion medica primaria. Aun hay controversias acerca de la eleccion del tratamiento. Eluso de procedimientos de deteccion y metodos de intervencion breve (cuadro 1-8 y cap. 25) puede reducir 10 a 30% la utilizacion prolongada de alcohol y los problemas vinculados; no obstante, la asesoria y la orientacion breves, sin seguimiento ni refuerzos regulares, no suelen asegurar a largo plazo una reduccion considerable de pautas perjudiciales de consumo alcoholico. Varios farmacos son eficaces para reducir el consumo de alcohol. En la desintoxicacion aguda del alcoholismo, los regimenes terapeuticos estandar incluyen benzodiazepinas de accion prolongada, porque son los medicamentos preferidos para ello, ya que pueden proporcionarse con un programa fijo o mediante regimenes de “carga previa” o “estimulada por sintomas”. Tambien se prescriben simpaticoliticos coadyuvantes para tratar sintomas hiperadrenergicos que persisten a pesar de la sedacion adecuada.

Tres farmacos cuentan con la aprobacion de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del alcoholismo: disulfiram, naltrexona y acamprosato. El disulfiram es un agente generador de aversion con efectos importantes; en virtud de las dificultades para su vigilancia, no se cuenta con indicios claros de que eleve los indices de abstinencia, reduzca las tasas de recurrencia o atenue el deseo intenso por el alcohol. Las personas que reciben tratamiento con naltrexona a corto plazo tienen menor probabilidad de recurrencia. En comparacion con el placebo, la naltrexona disminuye el riesgo de abandono del tratamiento en sujetos alcoholicos. En comparacion con el placebo, la naltrexona intramuscular de accion prolongada se tolera bien y reduce en grado notable la ingestion de alcohol en un periodo de seis meses en alcoholicos que buscan tratamiento. En un estudio con asignacion aleatoria controlado, los individuos que recibieron medidas terapeuticas de tipo medico con naltrexona, intervencion conductual combinada o ambas, mostraron mejores resultados, en tanto el acamprosato no genero pruebas de eficacia, con o sin intervencion conductual combinada.

 El topiramato es un farmaco promisorio para tratar la dependencia alcoholica. En un estudio hecho en 2007, comparativo y aleatorizado, fue mas eficaz que el placebo para disminuir el porcentaje de dias de abuso desenfrenado de alcohol, de niveles basales hasta la semana 14. El perfil de efectos adversos de dicho medicamento es satisfactorio y los beneficios al parecer aumentan con el paso del tiempo. Los clinicos deben saber que si bien el topiramato al parecer es eficaz para tratar la dependencia alcoholica, la FDA no ha aprobado tal indicacion y no lo ha notificado al fabricante. El uso esporadico o episodico de drogas ilegales (entre ellas cocaina, metanfetaminas y las llamadas “drogas de diseno”) constituye un problema importante hoy en dia. La prevalencia del uso excesivo de sustancias ilegales a lo largo de la vida se aproxima a 8%, y casi siempre es mas alta en varones, jovenes, solteros, estadounidenses nativos y sujetos con nivel socioeconomico bajo. Como ocurre con el alcohol, los trastornos por toxicomania a menudo coexisten con trastornos de la personalidad, por ansiedad y utilizacion excesiva de otras sustancias. Suministrar esteroides anabolicos androgenicos se ha vinculado con el uso de otras drogas ilicitas, alcohol y cigarrillos, ademas de violencia y conducta criminal. Tal como sucede con el consumo excesivo de alcohol, el indice de tratamiento en algun momento de la vida por toxicomania es bajo (8%). La identificacion del problema supone anomalias especiales, y es necesario que el medico considere el diagnostico de manera activa. Los aspectos clinicos de la toxicomania

En los tiempos presentes, las pruebas disponibles no respaldan el suministro de carbamazepina, disulfiram, mazindol, fenitoina, nimodipina, litio, antidepresivos o agonistas de la dopamina en el tratamiento de la dependencia a la cocaina.

En una poblacion de apoyo con metadona, la combinacion de este farmaco con bupropion fue mas eficaz que la metadona sola en el tratamiento de la adiccion a cocaina. La buprenorfina tiene potencial como medicamento para aminorar los sintomas y los signos de abstinencia de opioides, y se ha comprobado su utilidad para disminuir el consumo excesivo concomitante de cocaina y opiaceos. Se demostro que un programa terapeutico por pasos para tratar la dependencia de heroina mediante buprenorfina con naloxona, con adicion de metadona en caso necesario, tiene la misma eficacia que el tratamiento de apoyo con metadona. Es posible interrumpir la metadona con buprenorfina y reducir despues esta ultima. Las pruebas no sustentan el uso de naltrexona en el tratamiento de apoyo para la adiccion a opioides. Se ha propuesto la desintoxicacion rapida de estos ultimos con induccion de sus antagonistas mediante anestesia general como metodo para tratar la dependencia a estas sustancias; sin embargo, en una comparacion al azar de desintoxicacion rapida de opioides asistida con buprenorfina, desintoxicacion de opioides mediante induccion con naltrexona asistida con clonidina e induccion tardia con naltrexona, no se encontraron diferencias significativas en las tasas de finalizacion de desintoxicaciones, conservacion del tratamiento o proporciones de especimenes de orina positivos a opioides. Ademas, el procedimiento anestesico se acompano de efectos adversos que podrian amenazar mas aun la vida. Por ultimo, la terapia cognitiva conductual, el control de las exacerbaciones, la terapia de pareja y familiar, y otros tipos de tratamiento conductual son intervenciones con eficacia demostrada para la toxicomania.