2015/10/14

PRESERVACION DE LA SALUD Y PREVENCIOAN DE LA ENFERMEDAD


PRESERVACION DE LA SALUD Y PREVENCIOAN DE LA ENFERMEDAD
 La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, secundaria o terciaria. La prevencion primaria se enfoca en la eliminacion o la reduccion de factores de riesgo para trastornos (p. ej., inmunizacion, supresion del tabaquismo o disuasion de su inicio). Las tecnicas de prevencion secundaria promueven la deteccion temprana de padecimientos o estados precursores (como la practica sistematica del estudio de Papanicolaou para reconocer el carcinoma o la displasia del cuello uterino). Las medidas de prevencion terciaria tienen como objetivo limitar los efectos de la afeccion establecida (p. ej., mastectomia parcial y radioterapia para eliminar y controlar un cancer de glandula mamaria localizado).  .
 Muchos servicios preventivos eficaces no son utilizados con la frecuencia debida, y pocos adultos reciben todas las modalidades mas recomendadas. Los tres servicios con prioridad maxima en relacion con los beneficios posibles en la salud y su eficacia en proporcion al costo comprenden los comentarios del empleo de acido acetilsalicilico en adultos de alto riesgo, las pruebas para detectar el tabaquismo, e intervenciones breves, asi como las vacunaciones en ninos. Otros servicios de prioridad maxima con una base de datos en que hay grandes posibilidades de mejorar su utilizacion son la deteccion en adultos de 50 anos y mayor edad en busca del cancer colorrectal; las vacunaciones de adultos de 65 anos y mayores contra enfermedades por neumococo y la deteccion en mujeres jovenes en busca de Chlamydia. La utilizacion de los servicios preventivos puede mejorar si se usan algunos metodos como serian los sistemas de recordatorio del proveedor o del paciente, la reorganizacion del entorno de asistencia y el aporte de incentivos pecuniarios, aunque todos ellos no han sido adoptados unanimemente.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
 La disminucion de la incidencia y las tasas de mortalidad de enfermedades infecciosas se atribuye en buena medida a las disposiciones de salud publica, en especial inmunizacion, higiene y mejor nutricion. Las inmunizaciones son aun el mejor medio para prevenir muchas enfermedades infecciosas. En Estados Unidos, con la inmunizacion infantil, se han erradicado casi por completo el sarampion, la parotiditis, la rubeola, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina y el tetanos. Desde la introduccion de las primeras vacunas conjugadas se ha reducido en mas de 95% la enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, en adultos se registran aun morbilidad y mortalidad sustanciales susceptibles de prevencion mediante vacunacion, como hepatitis A y B, influenza e infecciones neumococicas. Por ejemplo, se calcula que cada ano ocurren 50 000 a 70 000 muertes de adultos por influenza, hepatitis B y enfermedad neumococica invasora. Se recomienda la inmunizacion contra influenza en adultos de 50 anos de edad y mayores, y esta documentado que la inmunizacion anual contra esta enfermedad con vacuna desactivada (aplicada por via intramuscular) previene la morbilidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en sujetos con enfermedad coronaria y otras anomalias ateroescleroticas. Los indices de vacunacion contra la influenza han aumentado y los autonotificados de aplicacion con la vacuna en adultos mayores de 65 anos aumentaron de 30% en 1989 a 71% en 2008. Sin embargo, las cifras de vacunacion fueron mayores en el caso de personas no hispanicas de raza blanca, en comparacion con otras minorias etnicas. En Estados Unidos el Comite Consultor sobre Practicas de Vacunacion (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices) recomienda que a los 50 anos de vida del enfermo el clinico le revise las vacunaciones; evalue factores de riesgo que senalarian la necesidad de vacuna contra neumococos, y vacunaciones anuales contra influenza; aplique de nuevo vacunas a personas de 65 anos que recibieron la vacuna contra el neumococo y despues que hayan transcurrido mas de cinco anos; asegure que en todos los adultos se completo una serie de vacunas primarias contra difteria-tetanos y aplique un solo refuerzo a los 50 anos, y evalue una respuesta serologica a la inmunizacion contra hepatitis B despues de la vacunacion en todos los que la hayan recibido y que afronten constantemente riesgos de exposicion a la sangre o a liquidos corporales (como lesiones punzocortantes o salpicaduras de sangre). Se propusieron algunas disposiciones para mejorar la vacunacion contra la influenza, polisacarido neumococico y hepatitis B.
En general, las conductas para mejorar las inmunizaciones se enfocan en incrementar el requerimiento de la comunidad para las vacunaciones, mejorar el acceso a los servicios de vacunacion e instituir intervenciones basadas en proveedores o sistemas, como metodos de recordatorio. En Estados Unidos, los informes cada vez mas frecuentes de tos ferina en adolescentes y adultos, asi como en los lactantes cercanos a ellos, promovieron el servicio de inmunizacion para los grupos de mayor edad. Hoy en dia se dispone de una vacuna segura y eficaz contra el tetanos y la difteria con cinco componentes acelulares de tos ferina (Tdap, tetanusdiphtheria 5-component acellular pertussis) para uso en adolescentes y adultos menores de 65 anos de edad. El ACIP recomendo la utilizacion regular de dosis unicas de Tdap para adultos de 19 a 64 anos de edad para sustituir la siguiente dosis de refuerzo de toxoides contra tetanos y difteria (Td). Se necesitan investigaciones adicionales para aclarar la utilidad de la vacunacion en personas mayores de 65 anos de edad y establecer si se necesitan dosis de refuerzo para la vacuna contra el tetanos y la difteria con cinco componentes acelulares de tos ferina. Se ha creado una vacuna recombinante con proteinas del virus de la hepatitis E que ha demostrado su eficacia y seguridad en la prevencion de dicha infeccion en poblaciones de alto riesgo (como la de Nepal). La inmunizacion de la hepatitis A y la inmunoglobulina han dado proteccion contra hepatitis; sin embargo, en algunas circunstancias la aplicacion de inmunoglobulina tal vez genere pocos beneficios en comparacion con la vacunacion. Los esquemas de inmunizacion recomendados para ninos, adolescentes y adultos se presentan en los cuadros 30-12 y 30-13. La vacuna contra hepatitis B libre de timerosal esta disponible para neonatos y lactantes, y a pesar de que se refuto la relacion entre vacunas y autismo, se cuenta con vacunas libres de timerosal para embarazadas. Las inmunizaciones contra el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) con particulas similares al virus (VLP, virus-like particle) tienen eficacia comprobada para prevenir infecciones persistentes por dicho virus; por ello, aquellas pueden reducir el indice de neoplasia intraepitelial cervicouterina II-III.
La American Cancer Society y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la vacunacion habitual contra HPV en ninas de 11 a 12 anos de edad. La AAP tambien recomendo que todas las ninas y las mujeres no inmunizadas de 13 a 26 anos de edad la reciban. Los estudios muestran la eficacia de las vacunas contra HPV bivalentes (16/18) o tetravalentes (6/11/16/18)L1 con particulas similares al virus, para prevenir la infeccion por HPV y lesiones cervicouterinas, pero no en mujeres con infeccion preexistente. Se estima que el uso habitual de la vacuna contra el HPV en mujeres de 11 a 12 anos de edad y la vacunacion de reposicion en aquellas de 13 a 16 anos de edad (con inmunizacion entre los nueve y los 10 anos, a juicio del medico), podrian evitar 95 a 100% de las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas y el adenocarcinoma in situ; 99% de las verrugas genitales, y cerca de 70% de los casos de cancer cervicouterino en todo el mundo. Por tanto, sera necesario redefinir la funcion de la prueba para papilomavirus humano. Pese a la eficacia de la vacuna, las tasas de inmunizacion son bajas. Las intervenciones que consideren las creencias personales y las barreras a la vacunacion pueden ayudar a corregir esta lenta adaptacion a la inmunizacion. Las personas que viajan a paises donde hay infecciones endemicas deben adoptar las precauciones descritas en el capitulo 30. Podrian utilizarse registros de inmunizacion (sistemas de informacion computarizados y confidenciales de la poblacion, que reunan los datos de vacunacion de todos los habitantes de un area geografica determinada) para incrementar la proteccion y mantenerla en un nivel alto.

La prueba cutánea contra tuberculosis y el tratamiento de pacientes seleccionados reducen el riesgo de reactivacion tu berculosa (cuadro 9-11). Estan disponibles dos nuevas pruebas sanguineas que no se alteran con la vacunacion previa con BCG (bacilo de Calmette-Guerin), cuya finalidad es detectar la infeccion tuberculosa al medir la liberacion in vitro del interferon γ de celulas T como respuesta a dos antigenos: inmunotransferencia ligada a enzimas (ELISpot, T-SPOT.TB), y una prueba ELISA cuantitativa (QuantiFERON-TBGold). Estos analisis basados en celulas T tienen una excelente especificidad que es mas elevada que la prueba cutanea con tuberculina en poblacion vacunada con bacilo de Calmette-Guerin. La tasa de tuberculosis en Estados Unidos ha disminuido desde 1992, aunque la reduccion se hizo menos evidente en anos recientes. En 2008 en Estados Unidos disminuyo el numero de casos de tuberculosis notificados y tambien el indice de casos, lo que dio como resultado cifras de 2.9 y 3.8% de disminucion, respectivamente, en comparacion con lo observado en 2007. El Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis llamo a un nuevo acuerdo para suprimir la tuberculosis en ese pais, y el Institute of Medicine publico un plan detallado para conseguir esa meta. Los pacientes con infeccion por VIH tienen riesgo muy alto de contraer tuberculosis; por ello, en estos tiempos se requerira mayor investigacion para superar los obstaculos que dificultan la puesta en practica del tratamiento preventivo y para identificar la duracion optima de las medidas terapeuticas profilacticas, ademas de una estrategia para sujetos que reciben tratamiento antiretroviral altamente activo (HAART, highly active antiretroviral therapy). Las medidas terapeuticas contra la tuberculosis traen consigo el riesgo de toxicidad hepatica; por ello, se requiere vigilancia estrecha de las transaminasas hepaticas. Se recomienda observar el comportamiento de la aminotransferasa de alanina (ALT) durante el tratamiento de la infeccion tuberculosa latente en algunos individuos (enfermedad hepatica preexistente, embarazo, consumo cronico de alcohol). Dicha enzima debe vigilarse en pacientes infectados con VIH durante el tratamiento antituberculoso y ha de considerarse en personas mayores de 35 anos de edad. Los sujetos sintomaticos con incremento de esta enzima a tres veces el limite superior normal (ULN) o los sujetos asintomaticos con aumento de cinco veces el limite superior normal, deben tratarse con regimen modificado o alternativo. Hoy en dia, la infeccion por VIH es la principal enfermedad infecciosa en el mundo; en Estados Unidos afecta 850 000 a 950 000 personas. Como el contacto sexual es una modalidad comun de transmision, la prevencion primaria se basa en eliminar conductas sexuales inseguras y promover la abstinencia, el inicio mas tardio de la primera experiencia sexual, la disminucion del numero de parejas sexuales y el uso de condones de latex. Estos ultimos pueden reducir la tasa de transmision de VIH en casi 70% cuando se emplean de manera apropiada. Un estudio revelo que las parejas con un companero infectado que no utilizaron preservativos de manera constante tuvieron riesgo considerable de infeccion: se calcula que la tasa de seroconversion fue de 13% despues de 24 meses. No se observaron seroconversiones con el uso constante del preservativo. Por desgracia, hasta 33% de los individuos positivos para VIH prosigue las practicas sexuales sin proteccion luego de saber que porta la infeccion. El diseno de intervenciones grupales de educacion dirigidas a practicar el “sexo seguro” puede disminuir las conductas de riesgo de transmision con parejas sexuales no positivas al virus de inmunodeficiencia humana. Otras pautas para prevenir la infeccion por este virus incluyen tratamiento de infecciones de transmision sexual, perfeccionamiento de microbicidas vaginales y elaboracion de vacunas. Cada vez se transmiten mas infecciones por VIH por el uso de drogas inyectables. Las actividades de prevencion contradicho virus deben abarcar suministro de equipo esteril para inyecciones a estos individuos. En cuanto a la prevencion secundaria, hoy en dia muchas personas infectadas por VIH en Estados Unidos reciben el diagnostico en etapas avanzadas de la inmunodepresion, y casi todas progresan a sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) si no se tratan. Por otra parte, el HAART reduce de manera notoria el riesgo de progresion clinica o muerte en sujetos con inmunodepresion avanzada. Las pruebas de deteccion de VIH son bastante precisas (99%). Si bien sus beneficios parecen sobrepasar los riesgos, la deteccion actual suele basarse en factores de riesgo del paciente individual y puede identificar a individuos con riesgo de SIDA, pero pasa por alto una proporcion considerable de sujetos infectados. No obstante, la rentabilidad de la deteccion en poblaciones de alto riesgo es sustancialmente mayor respecto de la deteccion en poblacion general, lo cual aun suscita controversia. En pacientes inmunodeprimidos, estan contraindicadas las vacunas de virus vivos, pero muchas inmunizaciones con microorganismos muertos o componentes son seguras y se recomiendan. Los sujetos con infeccion por VIH asintomáticos no manifiestan aun consecuencias adversas cuando reciben vacunas contra sarampion, parotiditis y rubeola (MMR), contra la influenza o el tetanos, hepatitis B, H. influenzae tipo b y vacunas neumococicas, y todas deben administrarse; sin embargo, si se requiere inmunizacion antipoliomielitica, esta indicada la de poliovirus inactivado. En personas con infeccion por VIH sintomáticas, por lo regular deben evitarse las vacunas con virus vivos como la MMR, pero es segura la inmunizacion anual contra la influenza. Siempre que sea posible, deben concluirse las inmunizaciones antes de llevar a cabo procedimientos que requieren o inducen inmunodepresion (trasplante de organos o quimioterapia) o que atenuan las respuestas inmunogenas (esplenectomia). No obstante, si esto resulta inviable, el enfermo puede mostrar solo una reaccion inmunitaria parcial que puede ser beneficiosa. Los pacientes que reciben trasplante alogeno de medula osea pierden la inmunidad preexistente y deben vacunarse otra vez. En muchas situaciones, tambien es necesario inmunizar a los miembros de la familia para proteger al sujeto inmunodeprimido, aunque ha de evitarse la vacuna oral de poliovirus vivos por el riesgo de infectar al individuo. En fecha reciente se informaron nuevos casos de poliomielitis en Estados Unidos, Haiti y Republica Dominicana, lo cual ha retrasado su erradicacion en el hemisferio occidental. La eliminacion mundial del virus de la polio aun es un reto, incluso en zonas endemicas como la India. En marzo y abril de 2009, se descubrio que un nuevo virus de influenza A (H1N1) era la causa de un brote de trastornos respiratorios en Mexico; para la misma fecha, dos ninos estadounidenses se infectaron con el mismo virus. Para junio de 2009 la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) declaro que habia surgido una pandemia mundial. A diferencia de la influenza estacional, los casos mas graves correspondieron a ninos, embarazadas y personas menores de 65 anos. El 29 de julio de 2009, el ACIP recomendo la aplicacion de la vacuna contra la influenza (H1N1) a los grupos siguientes: embarazadas, contactos en el hogar y personas que cuidan menores de seis meses de vida; personal de los servicios de salud y emergencia medicos, ninos y adolescentes de seis meses a 18 anos de vida, adultos jovenes de 19 a 24 anos y personas de alto riesgo de 25 a 64 anos. El herpes zoster, consecutivo a la reactivacion de una infeccion previa por el virus de la varicela-zoster (VZV), afecta a muchos adultos de edad avanzada y personas con disfuncion del sistema inmunitario. Los sujetos de raza caucasica tienen mayor riesgo de contraer esta enfermedad que otros grupos etnicos, y es factible que su incidencia en adultos de 65 anos de edad sea mayor de la que se habia descrito. El herpes zoster puede causar neuralgia posherpetica, un sindrome doloroso cronico debilitante en potencia. La vacuna de la varicela se encuentra disponible para la prevencion del herpes zoster. Varios estudios clinicos han hallado que esta inmunizacion es segura, incrementa la respuesta inmunitaria celular especifica contra virus de la varicela-zoster y reduce de manera significativa la incidencia de herpes zoster y neuralgia posherpetica en individuos mayores de 60 anos de edad. En un estudio con asignacion aleatoria, doblemente ciego y controlado con placebo, que incluyo a mas de 38 000 adultos de edad avanzada, la vacuna redujo la incidencia de neuralgia posherpetica 66% y, la de herpes zoster, 51%. El ACIP recomienda sistematicamente la vacunacion contra el zoster, en la forma de una sola dosis subcutanea (0.65 ml) para toda persona de 60 anos o mayor. Hay que vacunar a todo individuo que senala haber tenido un episodio de zoster; sin embargo, la medida esta contraindicada en sujetos con inmunodeficiencia (primaria o adquirida). No hay certeza en cuanto a la duracion de la respuesta a la vacuna y si se necesita una dosis de refuerzo. Es muy grande la variacion de la eficacia en relacion con el costo de la vacuna y tambien hay que incluir entre las recomendaciones para aplicarla, la edad del enfermo. En un estudio se senalo una relacion de eficacia en proporcion al costo mayor de 100 000 dolares por cada ano de vida salvado, con ajuste de calidad. En 2008, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) reviso la informacion relacionada con sus recomendaciones sobre la deteccion de bacteriuria asintomatica en adultos. Se reviso nueva informacion, la cual sugiere la necesidad de realizar deteccion sistematica en embarazadas, pero no en otros grupos de adultos.

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