Prevención de enfermedades y promoción de la salud

Prevención de enfermedades y promoción de la salud

VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE La entrevista medica tiene varias funciones. Se utiliza para reunir informacion que contribuya al diagnostico (la “historia” de la presente enfermedad), para valorar y comunicar el pronostico, establecer una relacion terapeutica y acordar con el paciente los procedimientos diagnosticos adicionales y las opciones terapeuticas. Tambien permite influir en el comportamiento del enfermo, por ejemplo mediante conversaciones que lo motiven a suprimir el tabaquismo o a cumplir con el regimen medicamentoso.

Las tecnicas de entrevista que evaden la posicion autoritaria del medico aumentan la participacion del sujeto tanto en su propia atencion como en su satisfaccion. La comunicacion eficaz entre medico y paciente, asi como la mayor participacion de este ultimo puede mejorar los resultados de salud. _

 Cumplimiento del paciente

En muchas enfermedades, el tratamiento depende de cambios conductuales fundamentales complejos, los cuales incluyen modificaciones en la dieta, practica de ejercicio, abandono del tabaquismo, reduccion de la ingestion de alcohol y el cumplimiento de regimenes farmacologicos que a menudo son complicados.

 El cumplimiento es problematico en cualquier practica: hasta 50% de los pacientes no se apegan por completo y un tercio nunca toma los medicamentos. Muchas personas con trastornos medicos (incluso aquellas que tienen acceso a servicios de salud) no buscan la atencion apropiada o la abandonan de manera prematura.

 Los indices de cumplimiento en tratamientos cortos y administrados por el propio sujeto son mayores que en terapeuticas prolongadas y tienen una relacion inversa con el numero de intervenciones, su complejidad y costo, asi como la percepcion del enfermo sobre la medicacion excesiva. Como ejemplo, en pacientes infectados con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el apego al tratamiento antirretroviral es un factor determinante del exito terapeutico. Los estudios han demostrado de manera inequivoca una relacion estrecha entre el cumplimiento del paciente y las concentraciones plasmaticas de VIH en el acido ribonucleico (RNA), los recuentos de celulas CD4 y la mortalidad. Se requieren grados de cumplimiento mayores de 95% para conservar la supresion virica; sin embargo, los estudios muestran que el apego de mas de 60% de los pacientes es menor de 90%, el cual tiende a disminuir con el tiempo.

Las razones del enfermo para no cumplir incluyen simple olvido, permanencia fuera del hogar, multiples ocupaciones y cambios en la rutina diaria. Otras causas abarcan trastornos psiquiatricos (depresion o toxicomanias), incertidumbre sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento sobre las consecuencias del cumplimiento inadecuado, complejidad del regimen y efectos colaterales de los planes terapeuticos. Al parecer, los pacientes son mas capaces de tomar los farmacos prescritos que cumplir con recomendaciones para cambiar su dieta, los habitos de ejercicio o la ingestion alcoholica, o para realizar diversas actividades de atencion personal (como vigilar las concentraciones de glucosa sanguinea en el hogar). Haynes et al. han revisado la eficacia de las intervenciones para mejorar el apego terapeutico. Para los regimenes a corto plazo, el cumplimiento con los medicamentos puede mejorar si se dan instrucciones claras. Resulta util escribir las recomendaciones, incluidos los cambios en los farmacos. Como es frecuente que las personas tengan un grado de instruccion bajo respecto de la salud (casi 50% de los sujetos que hablan ingles son incapaces de leer y comprender materiales estandar de educacion para la salud), otras modalidades de comunicacion quiza sean mas efectivas, como textos sencillos ilustrados, videos o instrucciones habladas.

 A los pacientes que no hablan ingles, los medicos y los sistemas de atencion a la salud pueden brindarles servicios de salud apropiados desde el punto de vista cultural y linguistico. Para mejorar el cumplimiento de los regimenes a largo plazo, los medicos pueden llegar a un acuerdo con los enfermos sobre los objetivos terapeuticos; brindarles informacion sobre el regimen; verificar su grado de comprension con el metodo de “ensenanza inversa”; proporcionarles asesoria sobre la importancia del cumplimiento y el modo de organizar la toma de medicamentos; reforzar la autovigilancia; brindarles atencion mas adecuada; prescribir un regimen de dosificacion sencillo para todos los farmacos (de preferencia una o dos dosis al dia); sugerir maneras de recordar las dosis (hora del dia o de alguna comida, alarmas) y las citas, asi como dar alternativas para simplificar la administracion (cajas de medicamentos). Las dosis unicas dentro de sobres de papel de aluminio mejoran la colaboracion (apego) por parte del paciente, pero es mejor no recurrir a ellas si el tiene dificultad para abrirlos. Las cajas de farmacos con compartimientos para llenar de manera semanal quiza sean utiles. Hay dispositivos microelectronicos que pueden recordar a los pacientes que tomaron la dosis segun lo programado o avisarles un dia antes si se omitio alguna dosis. Los recordatorios son un metodo eficaz de favorecer el apego terapeutico.

El medico puede identificar la red de apoyo social de la familia y los amigos, incluir una persona que vigile el apego terapeutico, proporcionar un entorno de atencion masconveniente y reconocer los esfuerzos del enfermo para cumplir con el regimen de tratamiento. El cumplimiento tambien mejora cuando se establece una relacion de confianza entre medico y paciente, asi como cuando los enfermos participan de manera activa en su propia atencion. Los medicos pueden optimizar el cumplimiento si preguntan de manera especifica acerca de este comportamiento, ya que muchos sujetos admiten su apego incompleto a los regimenes farmacologicos, asi como a las recomendaciones de suspender el consumo de tabaco o de participar unicamente en practicas sexuales “seguras”. Aunque es dificil, debe disponerse del tiempo suficiente para comunicar los mensajes de salud. En general, el cumplimiento farmacologico puede valorarse con una sola pregunta: “En el mes pasado, .con que frecuencia se tomo los medicamentos tal como se los prescribio el medico?” Otras maneras de indagar el acatamiento del uso de los farmacos incluyen recuentos de pastillas y registros de surtido farmacologico; vigilancia de concentraciones sericas, urinarias o salivales de los medicamentos o sus metabolitos; observacion de las faltas a consulta y la ausencia de respuesta al tratamiento, y valoracion de los efectos farmacologicos predecibles, como cambios en el peso con los diureticos o bradicardia por los bloqueadores β. En algunos trastornos, incluso el cumplimiento parcial, como las medidas farmacologicas de la hipertension y la diabetes mellitus, mejora los resultados en comparacion con la falta de apego; en otros casos, como el tratamiento antirretroviral para el VIH o la terapeutica contra la tuberculosis, la observancia parcial puede ser peor que su incumplimiento total.

Directrices para la atención

 A menudo es necesario tomar decisiones eticas en la practica medica, tanto a nivel “micro”, en la relacion individual medicopaciente, como a nivel “macro”, para la distribucion de recursos. Los principios eticos que guian la aproximacion inicial exitosa al diagnostico y el tratamiento son honestidad, beneficencia, justicia, prevencion del conflicto de interes y el compromiso de evitar el dano. Cada vez mas, la medicina occidental incluye a los pacientes en decisiones importantes sobre la atencion medica, incluso respecto de la extension del tratamiento en sujetos con enfermedades terminales (cap. 5). La funcion del medico no termina con el diagnostico y el tratamiento. No puede exagerarse la importancia del medico empatico para ayudar a los pacientes y sus familias a soportar la pesada carga de una enfermedad grave y la muerte. “Curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre” es un dicho frances tan adecuado hoy como hace cinco siglos, al igual que la reconvencion de Francis Peabody: “El secreto de la atencion al paciente esta en cuidarlo”.

 La preparacion por parte del medico para mejorar su conciencia de tal situacion y tambien la comunicacion orientada al paciente, mejoran la satisfaccion de ambas partes.