AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA

AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA

 Trombocitopenia inmunitaria

 Trombocitopenia aislada. _ Valorar cualquier medicamento causante nuevo, además de infecciones por VIH y hepatitis C. _ La púrpura trombocitopénica inmunitaria es un diagnóstico de exclusión.

 Generalidades

 La trombocitopenia inmunitaria (ITP, immune thrombocytopenia) es una enfermedad autoinmunitaria en la que anticuerpos patogenos se unen con las plaquetas, lo que ocasiona la eliminacion acelerada de las mismas. De forma contraria al concepto historico del trastorno, se acepta que muchos enfermos de ITP tampoco tienen una produccion compensatoria adecuada de plaquetas. El cuadro es primario e idiopatico en muchos adultos, aunque puede aparecer con conjuntivopatias (como el lupus), enfermedades linfoproliferativas (como el linfoma), farmacos (vease adelante) e infecciones (como las causadas por los virus de hepatitis C y de inmunodeficiencia humana). Los objetivos de los anticuerpos antiplaquetarios son las glucoproteinas IIb/IIIa y Ib/ IX en la membrana plaquetaria, aunque solo es posible demostrar los anticuerpos en dos tercios de los pacientes. Ademas de la produccion de anticuerpos antiplaquetarios, los virus del VIH y el de la hepatitis C se relacionan con trombocitopenia por mecanismos adicionales (p. ej., supresion directa de la produccion de plaquetas [VIH] y esplenomegalia relacionada con cirrosis [virus de la hepatitis C])

 Cuadro clínico A. Signos y síntomas Pueden surgir signos de hemorragia mucocutánea, según el número de plaquetas. Por lo común no aparecen hematomas espontáneos, epistaxis, gingivorragias u otros tipos de hemorragia, hasta que el número de plaquetas es menor de 20 000 a 30 000 células/ μl. Las personas con ITP secundaria (como la causada por alguna conjuntivopatía vascular, infección por virus de inmunode_ciencia humana o de hepatitis C o un cáncer linfoproliferativo) pueden tener además signos especí_cos de dicha enfermedad. B. Datos de laboratorio En forma típica los pacientes muestran trombocitopenia aislada. Si ha surgido hemorragia, también puede haber anemia. Es importante descartar por métodos serológicos el ataque de virus B y C de hepatitis y de VIH. Se necesita estudiar la médula ósea en personas con citopenias inexplicadas, en sujetos que tienen más de 60 años de vida o en quienes no mejoran con el tratamiento primario especí_co contra ITP. No son característicos de la ITP las anormalidades de megacariocitos y el exceso o la disminución del número de células. Si surgen signos clínicos que sugieren un cáncer linfoproliferativo, habrá que practicar tomografía computarizada; en caso de que no surjan, en los sujetos por lo demás asintomáticos con trombocitopenia aislada y no explicada, de comienzo reciente se podría considerar la presencia de ITP.

Tratamiento Es importante tratar únicamente a pacientes que tienen menos de 20 000 a 30 000 trombocitos/μl o los que muestran hemorragia notable; el resto de ese grupo puede ser vigilado de manera seriada, en busca de signos de progresión de su cuadro. El elemento básico del tratamiento inicial de ITP primaria de comienzo reciente es la corticoterapia breve con y sin concentrado de inmunoglobulina intravenoso (IVIG, intravenous immunoglobulin), o anti-D (WinRho) (_g. 14-1). Por lo común se advierten respuestas en término de tres a cinco días de haber emprendido el tratamiento. De manera concomitante, en caso de haber hemorragia activa se pueden transfundir plaquetas. Más de 66% de las personas con ITP mejoran con el tratamiento inicial; no obstante, muchas recaen después de que se disminuye la dosis de los corticoesteroides. Los pacientes cuyo número de plaquetas persistentemente es <30 000/μl o que tienen intensa hemorragia clínica, son candidatos adecuados para recibir tratamientos de segunda línea (_g. 14-1); estos últimos se seleccionan sobre bases empíricas sin olvidar sus efectos tóxicos posibles y también las preferencias del paciente. La administración de anti-D (WinRho) o IVIG incrementa temporalmente el número de plaquetas (el efecto dura unas tres semanas o más), aunque el tratamiento seriado con dichos productos (número de plaquetas <30 000/μl) puede hacer que se retrase o se evite la esplenectomía en pacientes adultos. El rituximab, anticuerpo monoclonal contra leucocitos B, permite obtener respuestas inivciales en casi la mitad de los adultos con ITP cronica refractaria a la corticoterapia, cifra que disminuye a 20% a los cinco anos. El romiplostim (que se administra por via subcutanea cada semana) y el eltrombopag (que se ingiere diariamente), ambos agonistas del receptor de trombopoyetina, se han aprobado para pacientes adultos con ITP cronica que no han mejorado por un lapso duradero con la corticoterapia, IVIG o esplenectomia y es necesario administrarlos por tiempo indefinido para conservar la respuesta plaquetaria. La esplenectomía muestra un indice de respuesta duradera mayor de 60%, pero por lo comun se le reserva para individuos con trombocitopenia profunda, refractaria a agentes de segunda linea; cuando menos dos semanas antes de practicarla los enfermos deben recibir vacunas contra neumococos, contra Haemophilus influenzae tipo b y contra meningococos. Si es factible se prefiere practicar la esplenectomia por laparoscopia. Otros tratamientos para la ITP se incluyen en la figura 14-1. El objetivo terapeutico en la ITP relacionada con el embarazo es obtener un recuento plaquetario de 10 000 a 30 000/μl en el primer trimestre, >30 000/μl durante el segundo o tercer trimestre, o >50 000/μl antes de una cesarea o parto vaginal. El tratamiento estandar incluye prednisona oral en dosis intermedias o infusiones intermitentes de IVIG. La esplenectomia se reserva para las mujeres que no responden a estos tratamientos y puede realizarse en el primer o segundo trimestres. Para la trombocitopenia asociada a VIH o al virus de la hepatitis C, el tratamiento de la infeccion mejora el recuento plaquetario en la mayor parte de los casos, mientras que la trombocitopenia resistente puede tratarse con infusion de IVIG o anti-D (VIH y virus de hepatitis C), esplenectomia (VIH) o interferon α (virus de hepatitis C). Los estudios clinicos de eltrombopag para el tratamiento de trombocitopenia relacionada con HCV tienen resultados alentadores. No se recomienda el tratamiento con corticoesteroides en la infeccion por el virus de hepatitis C.