ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

 El trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. _ El factor de von Willebrand agrega las plaquetas y prolonga la semivida del factor VIII.

 Generalidades

Hasta 1% de la poblacion tiene niveles bajos del factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor). Este es una glucoproteina multimerica inusualmente grande que se une con su receptor, la glucoproteina plaquetaria Ib, une las plaquetas entre ellas y las fija a la matriz subendotelial en el sitio de lesion vascular.

El vWF tambien tiene un sitio para union del factor VIII, con lo que prolonga su semivida en la circulacion. Entre 75 y 80% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand (vWD) tiene el tipo 1 del trastorno. Es una anomalia cuantitativa de la molecula vWF que casi nunca se relaciona con una mutacion causal identificable en el gen que codifica este factor. Entre 15 y 20% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand (vWD, von Willebrand disease) tiene el tipo 2. La causa de los tipos 2A y 2B de esta enfermedad es un defecto cualitativo en la molecula del vWF.

 Los tipos 2N y 2M del trastorno se deben a defectos en el vWF que disminuyen la union con el factor VIII y con las plaquetas, respectivamente. Un dato importante es que la vWD tipo 2N tiene un cuadro clinico semejante a la hemofilia A, salvo por antecedentes familiares que muestran afectacion en las mujeres.

Los niveles de actividad del factor VIII son muy bajos; la actividad y el antigeno (Ag) vWF son normales. En la vWD tipo 2M se observa un patron multimerico normal. La enfermedad tipo 3 es rara; en esta, la homocigocidad de la mutacion o la heterocigocidad doble producen concentraciones indetectables de vWF con hemorragia grave en la lactancia o infancia.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

Los pacientes con vWD tipo 1 casi siempre tienen hemorragia de tipo plaquetario leve o moderada (sobre todo en tegumentos y mucosas). Las personas con el tipo 2 de la enfermedad suelen tener hemorragia moderada a grave que inicia durante la infancia o adolescencia.

 B. Datos de laboratorio En el tipo 1 de la vWD, la actividad (por la prueba con cofactor ristocetina) y el antigeno del factor de von Willebrand son un poco bajos; el patron del multimero vWF es normal (cuadro 14-11). La prueba de laboratorio para distinguir entre el tipo 2A y 2B de la enfermedad casi siempre muestra una proporcion entre antigeno vWF y la actividad del vWF cercana a 2:1, asi como un patron de multimero carente de los multimeros de mayor peso molecular. La trombocitopenia es frecuente en la vWD tipo 2B debido a una mutacion con ganancia de funcion de la molecula del vWF que incrementa la union con su receptor en las plaquetas, lo que conduce a la eliminacion de estas. El estudio de agregacion plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA, ristocetininduced platelet aggregation) muestra un incremento de la agregacion plaquetaria en respuesta a las concentraciones bajas de ristocetina. Excepto por las formas mas graves de la enfermedad de von Willebrand en las que hay una actividad muy baja del factor VIII, el aPTT y el PT suelen ser normales. _

 Tratamiento

El tratamiento de la vWD se resume en el cuadro 14-10. La DDAVP es util en el tratamiento de la hemorragia leve en casi todos los casos de vWD tipo 1 y en algunos del tipo 2. La DDAVP induce la liberacion del vWF y del factor VIII de los sitios de almacenamiento, lo que provoca aumentos en ellos hasta niveles dos a siete veces mas altos del inicial. Se recomienda una prueba terapeutica para verificar que los niveles de vWF sean suficientes despues del tratamiento. Debido a la taquifilaxia y al riesgo de hiponatriemia significativa por retencion de liquidos, no deben administrarse mas de dos dosis en un periodo de 48 h. Los concentrados de factor VIII de pureza intermedia que contienen vWF se usan en todas las demas situaciones clinicas y cuando la hemorragia no se controla con DDAVP. No debe administrarse crioprecipitado debido a la falta de inactivacion viral. Los antifibrinoliticos (p. ej., acido aminocaproico) pueden usarse en forma complementaria para la hemorragia mucosa o para procedimientos. Las embarazadas con vWD casi nunca requieren tratamiento por el aumento fisiologico normal de los niveles de vWF (hasta tres veces el nivel inicial) que se observan para el momento del parto. Sin embargo, si hay hemorragia excesiva puede administrarse DDAVP a las mujeres con enfermedad leve, o puede recurrirse a concentrados de factor VIII que contengan vWF para las pacientes con enfermedad mas grave