DISPEPSIA
Bases para el Diagnostico
Dolor o
sensación urente en la región epigástrica, saciedad temprana o plenitud
posprandial. _ En los pacientes
con signos alarmantes o en los mayores de 55 años es necesario realizar una
endoscopia. _ En los demás individuos
se deben solicitar análisis de Helicobacter pylori o administrar un
régimen empírico de inhibidores de la bomba de proton
Generalidades
El termino dispepsia se refiere al dolor o molestia aguda, cronica
o recurrente situada en la parte superior del abdomen. Un comite internacional
de investigadores clinicos (Comite de Roma III) definio la dispepsia como dolor
o sensacion urente en la region epigastrica, saciedad temprana o plenitud
posprandial. Es importante distinguir a la pirosis (sensacion urente
retroesternal) de la dispepsia. Cuando la molestia dominante es la pirosis,
casi siempre existe reflujo gastroesofagico. Cerca de 25% de la poblacion de
los adultos padece dispepsia, que provoca 3% de las consultas a medicos
generales.
_ Etiología A.
Intolerancia alimentaria o farmacológica
La “indigestion” aguda y autolimitada es consecuencia de comer en
exceso, comer muy rapido, ingerir alimentos grasosos, comer durante situaciones
estresantes o beber demasiado alcohol o cafe. Muchos farmacos provocan
dispepsia, como el acido acetilsalicilico, antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), antibioticos (metronidazol, macrolidos), farmacos para la diabetes
(metformina, inhibidores de la glucosidasa α,
analogos de la amilina, antagonistas de los receptores GLP-1),
antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
bloqueadores de los receptores de angiotensina), hipocolesterolemicos (niacina,
fibratos), farmacos neuropsiquiatricos (inhibidores de la colinesterasa [donepezilo,
rivastigmina]), inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (SSRI;
fluoxetina, sertralina), inhibidores de la recaptacion de
serotonina-noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), farmacos antiparkinsonianos
(agonistas dopaminergicos, inhibidores de la monoaminooxidasa B),
corticoesteroides, estrogenos, digoxina, hierro y opiaceos.
B. Dispepsia funcional
Es la causa mas frecuente de dispepsia cronica. Hasta en dos
tercios de los pacientes no se observa una causa organica evidente de los
sintomas despues de valorarse. Los sintomas pueden deberse a una interaccion
compleja entre aumento de la sensibilidad visceral aferente, retraso del
vaciamiento gastrico o deterioro de la adaptacion al alimento, o factores
estresantes psicosociales. Aunque estos sintomas son benignos, pueden ser
cronicos y dificiles de tratar.
C. Disfunción
luminal del tubo digestivo
En 5 a 15% de los pacientes con dispepsia existe una enfermedad ulcerosa
peptica. Hasta en 20% de los enfermos con dispepsia hay reflujo
gastroesofagico, incluso sin pirosis de consideracion. Se identifica cancer
gastrico en 1%, pero es poco frecuente en personas menores de 55 anos de edad
con dispepsia no complicada. Otras causas incluyen gastroparesia (en especial
en la diabetes mellitus), intolerancia a la lactosa o padecimientos con
malabsorcion e infecciones parasitarias (Giardia, Strongyloides).
D. Infección por Helicobacter pylori Aunque la infeccion
gastrica cronica con H. pylori es una causa notable de
enfermedad ulcerosa peptica, es un factor infrecuente de dispepsia en ausencia
de dicha enfermedad. La prevalencia de gastritis cronica relacionada con H. pylori en pacientes con dispepsia sin enfermedad ulcerosa peptica es de
20 a 50%, al igual que en la poblacion general.
E. Enfermedad pancreática
El carcinoma pancreatico y la pancreatitis cronica pueden
acompanar a la dispepsia
. F. Enfermedad de las vías
biliares
Debe distinguirse sin demora entre la dispepsia y el dolor de
inicio subito en el epigastrio o el cuadrante superior derecho del abdomen por
colelitiasis o coledocolitiasis.
G. Otros
padecimientos En ocasiones, la diabetes, enfermedades tiroideas, insuficiencia renal
cronica, isquemia miocardica, cancer maligno intraabdominal, volvulo gastrico o
hernia paraesofagica y embarazo se vinculan con dispepsia. _
Manifestaciones
clínicas
A. Signos y síntomas
Si se toma en cuenta la naturaleza inespecifica de los sintomas
dispepticos, el interrogatorio tiene escasa utilidad diagnostica. Es necesario
precisar la cronicidad, localizacion y calidad de la molestia, y su relacion
con las comidas. La molestia se caracteriza por uno o mas sintomas en la parte
superior del abdomen, como dolor epigastrico o sensacion urente, saciedad
temprana, plenitud posprandial, distension, nausea y vomito. Los factores como
la perdida concomitante de peso, vomito persistente, dolor constante o muy
intenso, disfagia, hematemesis o melena justifican una endoscopia o imagenes
del abdomen. Es necesario identificar y suspender, si es posible, los farmacos
potencialmente agresores y el consumo excesivo de alcohol. Debe establecerse la
razon del paciente para buscar atencion.
Los cambios recientes de empleo, desacuerdos maritales, abusos
fisico y sexual, ansiedad, depresion y temor de una enfermedad grave pueden
contribuir a la aparicion y referencia de sintomas. Con frecuencia, los
pacientes con dispepsia funcional son mas jovenes, refieren una diversidad de
molestias abdominales y gastrointestinales, muestran signos de ansiedad o
depresion o tienen un antecedente de uso de farmacos psicotropicos.
El perfil sintomatico aislado no permite distinguir entre la
dispepsia funcional y el trastorno gastrointestinal organico. Con base en los
datos de la sola anamnesis clinica, los medicos de atencion primaria
diagnostican equivocadamente a casi la mitad de los enfermos de ulceras
pepticas o de reflujo gastroesofagico y su precision para diagnosticar la
dispepsia funcional es menor del 25%. Rara vez es util la exploracion fisica.
Los signos de enfermedad organica importante como perdida de peso,
organomegalia, masa abdominal o sangre oculta en heces se valoran en forma mas
amplia. En pacientes mayores de 50 anos, el estudio de laboratorio inicial debe
incluir biometria hematica, electrolitos, enzimas hepaticas, calcio y pruebas
de funcion tiroidea.
B. Datos de laboratorio
En los pacientes menores
de 55 anos de edad con dispepsia no complicada (en quienes es raro el cancer
gastrico), se deben iniciar medidas sin penetracion corporal (vease mas
adelante). En la mayor parte de los contextos clinicos, se debe llevar a cabo
alguna prueba no invasora en busca de H. pylori (prueba de la urea en el
aliento, antigeno fecal o serologia de IgG). Aunque las pruebas serologicas son
baratas, su utilidad en las poblaciones con una prevalencia reducida es
bastante limitada. Si la prueba del aliento o del antigeno en heces en busca de
H. pylori son negativas en una persona que no ingiere antiinflamatorios no
esteroideos, se descarta practicamente la ulceropatia peptica.
C. Endoscopia de la porción superior del tubo digestivo
La endoscopia del tubo digestivo superior esta indicada para
reconocer cancer gastrico u otras enfermedades graves en los pacientes mayores
de 55 anos de edad con dispepsia de nueva aparicion y en todos los sujetos con
caracteristicas “alarmantes”, como adelgazamiento, disfagia, vomito recurrente,
signos de hemorragia o anemia. El estudio de eleccion para diagnosticar ulceras
gastroduodenales, esofagitis erosiva y cancer de la porcion superior del tubo
digestivo es la endoscopia. Tambien es util en los pacientes preocupados por
padecer alguna enfermedad subyacente grave. Para los individuos que nacieron en
regiones donde la frecuencia del cancer gastrico es elevada, la edad umbral es
de 45 anos. Tambien es necesario realizar una evaluacion endoscopica cuando los
sintomas no responden al tratamiento empirico inicial o cuando los sintomas
recurren con frecuencia una vez que se suspende el tratamiento antisecretor.
D. Otras pruebas
La imagenologia abdominal (ecografia o tomografia computarizada)
se lleva a cabo solo cuando se sospecha la posibilidad de un problema
pancreatico o biliar. Los estudios de vaciamiento gastrico son utiles solo en
los pacientes con vomito recurrente. Por otro lado, la prueba ambulatoria del
pH esofagico es de utilidad cuando se sospecha la presencia de reflujo
gastroesofagico atipico.
_ Tratamiento
Los pacientes menores de 55 anos de edad sin caracteristicas
alarmantes (definidas antes) deben empezar con un tratamiento empirico. Los
demas, y los pacientes cuyos sintomas no responden o recaen despues del
tratamiento empirico, se someten a una endoscopia alta y el tratamiento
ulterior se enfoca en el trastorno especifico (p. ej., ulcera peptica, reflujo
gastroesofagico, cancer). La mayoria de los pacientes no exhibe alteraciones
importantes en la endoscopia y su diagnostico es de dispepsia funcional. .
Tratamiento empírico
Los pacientes sin H. pylori probablemente padecen
dispepsia funcional o enfermedad por reflujo gastroesofagico (GERD) atipica y
el tratamiento consiste en la administracion de algun antisecretor (inhibidor
de la bomba de protones) durante cuatro semanas. En los pacientes cuyos
sintomas recurren una vez que se suspenden estos ultimos farmacos, se puede
continuar este tratamiento de manera intermitente o bien a largo plazo. Cuando
los resultados son positivos para H. pylori, el tratamiento con
antibioticos es definitivo en mas de 90% de las ulceras pepticas y mejora los
sintomas en un pequeno subgrupo (<10%) de pacientes infectados con dispepsia
funcional. En los sujetos con dispepsia persistente despues de erradicar a H. pylori se puede administrar un regimen de inhibidores de la bomba de
protones.
En el contexto clinico en el que la prevalencia de H. pylori en la poblacion es reducida (<10%), es mas rentable tratar
inicialmente a todos los pacientes jovenes con dispepsia no complicada con un
regimen de cuatro semanas de algun inhibidor de la bomba de protones. En los
pacientes cuyos sintomas recaen una vez que se suspende el inhibidor de la
bomba de protones, se deben realizar analisis en busca de H. pylori para
tratarlo en caso de existir.
B. Tratamiento de la
dispepsia funcional
1. Medidas generales. La mayoria de los pacientes manifiesta sintomas leves e
intermitentes que responden a los cambios en el estilo de vida y la
tranquilidad que les infunde el medico. Es importante que reduzcan o suspendan
la cantidad de alcohol y cafeina. Es importante orientar a las personas con
sintomas posprandiales a que consuman comidas pequenas con poca grasa. Algunas
veces conviene que lleven un diario alimentario, en el que anotan los alimentos
que consumen, los sintomas y los acontecimientos diarios, con objeto de
reconocer algun factor alimentario o psicosocial que precipite el dolor.
2. Farmacoterapia. Los farmacos han mostrado poca eficacia en el tratamiento de la
dispepsia funcional. Una tercera parte de los pacientes obtiene alivio con placebo
. El tratamiento antisecretor durante cuatro a ocho semanas con
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol o rabeprazol, 20
mg; dexlansoprazol o lansoprazol, 30 mg; o pantoprazol, 40 mg) beneficia a 10 a
15% de los pacientes, sobre todo aquellos con dispepsia caracterizada por dolor
epigastrico (“dispepsia semejante a ulcera”) o dispepsia y pirosis (“dispepsia
similar a reflujo”). Se piensa que en algunos pacientes son beneficiosas las
dosis bajas de antidepresivos (p. ej., desipramina o nortriptilina, 10 a 50 mg
al acostarse), tal vez porque moderan la sensibilidad visceral aferente.
Sin embargo, a menudo hay efectos secundarios y la respuesta es
especifica de cada persona. Las dosis deben aumentarse con lentitud. El farmaco
procinetico metoclopramida (5 a 10 mg tres veces al dia) puede mejorar los
sintomas, pero la mejoria no se correlaciona con la presencia o ausencia de
retraso del vaciamiento gastrico. En el ano 2009, la FDA notifico que el uso de
metoclopramida durante mas de tres meses incrementa la frecuencia de discinesia
tardia, por lo que debe evitarse. Las personas con mas riesgo son los ancianos,
en particular las mujeres.
En el ano 2006, un estudio clinico con asignacion al azar y grupo
testigo con placebo demostro la eficacia de la itoprida, un farmaco procinetico
nuevo para el tratamiento de la dispepsia funcional. Este farmaco mejora la
liberacion de acetilcolina gastrica a traves de la inhibicion dual de los
receptores D2 y acetilcolinesterasa. Se le distribuye en Canada, pero no en
Estados Unidos.
3. Tratamiento contra H. pylori.
Un metaanalisis sugirio que un numero pequeno de pacientes con dispepsia
funcional (<10%) se beneficia del tratamiento de erradicacion de H.
pylori. Por consiguiente, los sujetos con dispepsia funcional deben
someterse a prueba y tratarse para este patogeno. 4. Tratamientos
alternativos. La psicoterapia y la hipnoterapia benefician a algunos
pacientes motivados con dispepsia funcional. Los tratamientos herbarios (menta,
alcaravea) son utiles en ocasiones y con poco riesgo de inducir efectos
adversos
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