DERRAME PLEURAL

="text-align: justify;"> DERRAME PLEURAL

CONCEPTO

El espacio pleural es la cavidad virtual situada entre el pulmó le="font-family: LiberationSerif; font-size: 14.5pt;">n y la pared torácica. Se denomina

derrame pleural a la acumulación patológica de líquido en este espacio (se considera normal cuando

es < 15 ml).

ETIOLOGÍA

Las causas que pueden originar derrame pleural son múltiples (tabla 41.1). Es la manifestación de

gran variedad de enfermedades cuyas etiologías se sospechan por las características del líquido

acumulado (exudado o trasudado) (tabla 41.2).

Tabla 41.1 Causas de derrame pleural

TRASUDADO

Insuficiencia cardíaca*

Cirrosis hepática

Síndrome nefrótico

Diálisis peritoneal

Síndrome de Meigs

Mixedema

Urinotórax

Glomerulonefritis

EXUDADO

Neoplasias*: cáncer broncogénico, mesotelioma, mama, linfoma, metástasis

Infecciones*

Tromboembolia pulmonar*

Procesos abdominales: abscesos, perforación esofágica, etc.

Colagenosis: lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjogren, Churg Strauss,

etc.

Fármacos: nitrofurantoína, amiodarona, metrotexato, metronidazol,

metisergida, ergotamina, bromocriptina

Agentes físicos: radioterapia, quemaduras eléctricas, traumatismos, iatrogenia

Miscelánea: pospericardiotomía, postinfarto, amiloidosis

* Etiologías más frecuentes.

Tabla 41.2 Características diferenciales entre trasudado y exudado

PARÁMETROS TRASUDADO EXUDADO

Proteínas < 3 g/dl > 3 g/dl

Pp/Ps < 0,5 > 0,5

Glucosa Igual a la sérica < 60 mg/dl

LDH < 200 Ul/ml > 200 Ul/ml

LDHp/LDHs < 0,6 > 0,6

pH > 7,30 < 7,30

Leucocitos < 1.000 > 1.000

LDHp: lactato deshidrogenasa en liquido pleural; LDHs: lactato deshidrogenasa sérica; Pp: proteínas en líquido pleural; Ps: proteínas séricas.

El trasudado es un ultrafiltrado del plasma en la pleura, que se forma cuando se alteran las

presiones hidrostáticas u oncóticas sistémicas. El exudado se desarrolla cuando se afectan las

superficies pleurales, se incrementa la permeabilidad capilar local o se reduce el drenaje linfático del

espacio pleural.

CLÍNICA

Anamnesis

Los síntomas de un paciente con derrame pleural pueden estar relacionados con el proceso subyacente

o deberse al propio derrame, que deteriora la función respiratoria. Generalmente se caracteriza por tos,

disnea y, ocasionalmente, dolor de características pleuríticas (empeora con la respiración profunda, la

tos y el estornudo, y mejora con la respiración superficial y la inmovilización del hemitórax afecto).

Una anamnesis cuidadosa sobre los antecedentes personales puede orientar hacia la etiología de base.

Exploración física

La auscultación pulmonar detecta una disminución del murmullo vesicular y de la transmisión de las

vibraciones vocales. Existe matidez a la percusión del tórax. No debe olvidarse realizar una

exploración completa del paciente para detectar alteraciones que orienten hacia la patología

subyacente.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Radiografía de tórax

El derrame pleural sólo se aprecia cuando la cantidad de líquido acumulada es superior a 75 ml. Si es

pequeña sólo hay una obliteración del seno costofrénico y, a medida que aumenta su cuantía, se

extiende por la pared lateral y posterior del tórax. En las radiografías realizadas en decúbito lateral del

lado afectado, el líquido libre origina un aumento de densidad difuso y homogéneo, superpuesto al

parénquima pulmonar.

Cuando el derrame pleural es masivo se produce una opacificación casi completa del hemitórax

afectado, una inversión del diafragma y un desplazamiento mediastínico contralateral. Si no se

observan estos datos, hay que sospechar la concomitancia de una atelectasia pulmonar subyacente

causada por un carcinoma broncogénico. En ocasiones la manifestación radiológica del derrame

pleural es atípica: derrame subpulmonar, derrame encapsulado o empiema encapsulado (v. cap. 10).

Ecografía torácica

Está indicada cuando el diagnóstico o la localización del derrame pleural es dudosa en la radiografía

de tórax, o cuando va a realizarse una toracocentesis dirigida.

Otras exploraciones urgentes

Saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría. Si es inferior al 90%, se realiza

gasometría arterial.

Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, que orientan acerca del origen infeccioso del

derrame.

Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina, iones, aspartato

aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT).

Toracocentesis

La toracocentesis está indicada en el neumotórax a tensión, con fines diagnósticos y cuando el

derrame pleural origine insuficiencia respiratoria (volumen superior a 1 cm entre la línea del derrame

pleural y la pared torácica en la radiografía de tórax en decúbito homolateral). Sus contraindicaciones,

la técnica para su realización y el material necesario se describen en el capítulo 191.

Análisis del líquido pleural en urgencias

El análisis del líquido pleural orienta acerca de su etiología. Se aprecian y determinan los siguientes

parámetros:

Aspecto:

• Lechoso: quilotórax.

• Pus: empiema.

• Hemático: hemotórax.

Olor: pútrido, en la infección por gérmenes anaerobios, y amoniacal en el urinotórax.

Celularidad:

• Si el derrame es hemático, es difícil a priori establecer si se trata de un hemotórax o de un

derrame serohemorrágico. Para realizar el diagnóstico diferencial se determina el hematocrito del

líquido y del suero. Si la relación entre ambos es superior a 0,5 se trata de hemotórax

(traumatismos, iatrogenia, etc.); si es inferior a 0,5, se trata de un derrame serohemático

(neoplasia, embolia pulmonar, etc.).

• Un predominio de células polimorfonucleares sugiere neumonía, embolia pulmonar,

pancreatitis o absceso subfrénico.

• Un predominio linfocítico orienta hacia una afección crónica, cuyas causas más frecuentes

son la tuberculosis y las neoplasias.

• La eosinofilia se detecta en los derrames paraneumónicos, las parasitosis, la asbestosis y los

secundarios a fármacos.

• La basofilia superior al 10% sugiere afección pleural leucémica.

Glucosa: si es inferior a 60 mg/dl, las causas más probables incluyen derrame paraneumónico o

paraneoplásico, tuberculosis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, urinotórax o rotura

esofágica.

Amilasa: si está elevada, es probable que la causa del derrame pleural sea pancreática

(pancreatitis aguda, seudoquiste) o esofágica (rotura). En ocasiones puede deberse a rotura de

embarazo ectópico, neoplasia, hidronefrosis, cirrosis hepática o insuficiencia cardíaca.

Lactato deshidrogenasa (LDH): es útil para comprobar la progresión de la enfermedad, ya que es

un indicador fiable del grado de inflamación pleural.

pH: se determina en los derrames paraneumónicos para valorar el grado de complicación y la

necesidad de utilizar procedimientos invasivos para resolver la infección pleural (pH < 7,20).

Triglicéridos y colesterol: si los triglicéridos son superiores a 110 mg/dl, el cociente de

triglicéridos líquido pleural/suero es inferior a 1, y el cociente de colesterol líquido pleural/suero es

inferior a 1, se realiza el diagnóstico de quilotórax. Si este último cociente (colesterol) es igual o

superior a 1, sugiere seudoquilotórax.

Adenosindesaminasa (ADA): es útil para el diagnóstico del derrame tuberculoso; sin embargo, su

elevación no es concluyente, ya que siempre que haya linfocitos activados hay aumento de esta

proteína. En la práctica clínica, cuando un paciente joven (< 40 años) presenta un exudado de

predominio linfocítico, ADA pleural superior a 40 UI/ml y citología del líquido negativa para células

malignas, se presume el diagnóstico de tuberculosis pleural y se inicia tratamiento antituberculoso.

CRITERIOS DE INGRESO

Requieren ingreso hospitalario los pacientes con derrame pleural que presenten:

Etiología desconocida.

Insuficiencia respiratoria.

Descompensación de su enfermedad de base.

Necesidad de colocación de un tubo de toracostomía, como en el hemotórax y el empiema.

TRATAMIENTO

El tratamiento del derrame pleural suele ser el de la enfermedad que lo causa, excepto en aquellas

situaciones en las que hay que actuar sobre el propio derrame. Entre ellas, destacan:

Derrame paraneoplásico conocido y recidivante: debe realizarse pleurodesis.

Derrame pleural asociado a insuficiencia respiratoria: se realiza toracocentesis evacuadora sin

extraer más de 1.000–1.500 ml, por la posibilidad de desarrollar un edema postevacuación. La

extracción debe interrumpirse si aparecen síntomas, como tos, dolor o aumento de la disnea.

Derrame paraneumónico y empiema: se inicia tratamiento antibiótico empírico (v. capítulos 39

y 40). Si se trata de un empiema, el pH del líquido es inferior a 7, la glucosa inferior a 40 mg/dl o los

cultivos son positivos, se coloca un tubo de toracostomía. El drenaje debe practicarse lo antes posible,

dada la gran tendencia de este tipo de derrame a la loculación, excepto cuando exista lesión

endobronquial con obstrucción del bronquio principal, que lo contraindica.

Hemotórax: su tratamiento se basa en colocar un tubo de toracostomía, si el derrame pleural es

superior a 300 ml, para disminuir la incidencia de fibrotórax. Se considera la realización de

toracotomía si el sangrado es superior a 200 ml/h durante 3 h seguidas o la cuantía del drenaje inicial

es superior a 1.500 ml.

Quilotórax: se evacua el líquido mediante el tubo de drenaje pleural y después se instaura una

dieta en la que las grasas estén formadas por triglicéridos de cadena media para disminuir su

absorción, aportando nutrientes, ya que el drenaje prolongado produce desnutrición e

inmunosupresión.

Bibliografía recomendada

Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care. 2007;11:205.

Disponible en: http://ccforum.com/content/11/1/205

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