2015/06/04

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD B.



CONCEPTO
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso infeccioso de la vía aérea distal y del parénquima, que produce una respuesta inflamatoria pulmonar. En España supone la sexta causa de mortalidad y la primera de origen infeccioso. Este capítulo se centra en la NAC que acontece en pacientes adultos inmunocompetentes.
ACTITUD DIAGNÓSTICA
El diagnóstico de NAC se establece por la asociación de un conjunto de síntomas compatibles con la presencia de un infiltrado de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otras causas.
Las primeras 48 h son fundamentales en la evolución de una NAC, por lo que en el servicio de urgencias debe darse respuesta a tres cuestiones básicas:
1 ¿Es realmente una neumonía?: valorar otras entidades con características clínicas y radiológicas similares.
2 ¿Tiene criterios de ingreso hospitalario?: evaluar aquellas circunstancias que impidan el tratamiento ambulatorio, aplicar las escalas de riesgo de mortalidad (tabla 39.1) y emitir un juicio
clínico individualizado de dichas escalas.
3 ¿Cuál es el tratamiento inicial?: el tratamiento empírico se expone más adelante.
Figura 39.1 Algoritmo de actuación en la neumonía adquirida en la comunidad.
Tabla 39.1 Escalas de valoración pronóstica de Fine y CURB65

CARACTERÍSTICAS CURB65 PUNTUACIÓN FINE
Edad:
Hombres Número de años
Mujeres 65 Número de años – 10
Vive en residencia o
asilo + 10
Neoplasia + 30
Enfermedad hepática + 20
Enfermedad
cerebrovascular + 10
Insuficiencia cardíaca
congestiva + 10
Enfermedad renal + 10
pH arterial < 7,35 + 30
Na < 130 mmol/l + 20
Confusión C + 20
BUN ≥ 30 mg/dl U + 20
Frecuencia
respiratoria ≥ 30/m R + 20
Presión arterial
sistólica < 90 mmHg B + 20
Temperatura < 35 °C o
> 40 °C + 15
Frecuencia cardíaca ≥
125 lat/min + 10
Glucemia ≥ 250 mg/dl + 10
Hematocrito < 30% + 10
PaO2 < 60 mmHg + 10
Derrame pleural + 10
CLASE DE RIESGO
FINE PUNTUACIÓN
Clase I
Si < 50 años y sin neoplasia, ni insuficiencia
cardíaca, enfermedad cerebrovascular, hepática o
renal
Clase II < 70
Clase III 71–90
Clase IV 91–130
Clase V > 130
Clínica
La presentación clínica de la neumonía es variable. Generalmente se manifiesta por fiebre, escalofríos, tos, expectoración purulenta, disnea y dolor torácico (presentación típica), aunque en
ocasiones, junto a una combinación de estos síntomas, pueden predominar la cefalea, la afectación
gastrointestinal, las artromialgias y el deterioro del estado general (presentación atípica). En los pacientes ancianos, la NAC tiene un comienzo más insidioso y un cuadro clínico menos sintomático.
Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden cursar
con la misma clínica y similares alteraciones radiológicas (v. fig. 39.1).
En la actualidad, la clasificación de la NAC en típica o atípica es controvertida, ya que puede inducir a error; por ello se recomienda tipificarla en función de la gravedad, la cual determina el manejo ambulatorio u hospitalario del proceso.
Exploración física
Es característica la auscultación respiratoria anómala, con disminución o abolición del murmullovesicular y los estertores crepitantes; en ocasiones puede encontrarse un soplo tubárico. La transmisión de las vibraciones vocales está aumentada. Asimismo, puede haber signos de insuficiencia
respiratoria, como taquipnea, taquicardia, cianosis, tiraje supraclavicular y utilización de la musculatura respiratoria accesoria, y otros signos de gravedad, como confusión mental o hipotensión.
Exploraciones complementarias urgentes
A todos los pacientes con sospecha de NAC se les deben realizar las siguientes exploraciones
complementarias en el área de consultas:
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax. Es útil para confirmar el diagnóstico, valorar la
extensión de la lesión, detectar complicaciones (derrame pleural, cavitación)ydescartar otras enfermedades que pueden cursar con síntomas similares (v. fig. 39.1).
Pulsioximetría y gasometría arterial. Inicialmente se realiza pulsioximetría. La gasometría se
reserva para los pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria y cuando la saturación arterial de
oxígeno (SaO2) sea inferior al 92%. Un índice PaO2/FiO2 inferior a 250 indica gravedad.
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Es frecuente observar leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda, y son datos de mayor gravedad la leucocitosis mayor de 30.000/μl o la leucocitopenia menor de 4.000/μl.
Bioquímica sanguínea, con determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y proteína C reactiva (PCR). No suele haber alteraciones significativas, aunque una alteración de los electrólitos, la glucosa o los parámetros
que definen las funciones hepática o renal ensombrece el pronóstico. La elevación de la PCR puede utilizarse como marcador de mal pronóstico y fallo terapéutico, si bien se desconoce si añade información útil a las escalas de riesgo.
En aquellos pacientes que requieran ingreso hospitalario deben cursarse desde urgencias las peticiones de Gram y cultivo de esputo, antígenos en orina para neumococo y legionella, y dos hemocultivos (que se deben extraer precozmente para no retrasar la antibioterapia).
Si existe derrame pleural significativo (> 1 cm de líquido en la radiografía de tórax en decúbito lateral), se realiza toracocentesis (v. cap. 191) para descartar derrame pleural complicado o empiema,
que requieren drenaje torácico.
Patrón pronóstico
Una vez diagnosticado el proceso como neumónico es importante realizar una clasificación del riesgo de mortalidad precoz, mediante la escala de Fine o la de CURB65 (acrónimo de confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión sanguínea y edad ≥ 65 años) (v. tabla 39.1). La puntuación en la escala de CURB65 se obtiene sumando un punto por cada variable.
CRITERIOS DE INGRESO
En general requieren ingreso hospitalario los pacientes con NAC que presenten:
Circunstancias que imposibiliten un tratamiento ambulatorio, como problemas sociales,  psiquiátricos, adicción a drogas, etc.
Neumonía con criterios de gravedad (Fine > II o CURB65 > 1).
Necesidad de medicación intravenosa o de ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
Los pacientes ingresan en hospitalización convencional (Fine: III-IV o CURB65: 2–3), o en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) (Fine: V, o CURB65: 4–5).
TRATAMIENTO
La administración del tratamiento antibiótico empírico antes de transcurridas 4 h desde el diagnóstico, siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica, reduce la morbimortalidad y la
estancia hospitalaria.
Neumonía sin criterios de ingreso
Medidas generales
Ingesta abundante de líquidos, aproximadamente 3 l/día.
Tratamiento antipirético, analgésico y antiinflamatorio si el paciente presenta dolor pleural
importante. Como antipirético y analgésico, puede emplearse paracetamol (Efferalgan®,
comprimidos efervescentes de 1 g; Termalgin®, sobres de 1 g), en dosis de 1 g/6 h por vía oral o metamizol magnésico (Nolotil®, cápsulas de 575 mg y ampollas con 2 g) en dosis de 575 mg/8 h por
vía oral, o 2 g/8 h por vía intramuscular; y como antiinflamatorio y analgésico, ibuprofeno
(Neobrufen®, comprimidos de 400 y 600 mg; Espidifen®, sobres de 400 y 600 mg), en dosis de 600
mg/8 h por vía oral.
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico empírico de elección se basa en la administración de una fluoroquinolona (moxifloxacino o levofloxacino) por vía oral durante 7–10 días.
Moxifloxacino (Octegra®, Actira®, comprimidos de 400 mg), en dosis de 400 mg/24 h. Levofloxacino (Tavanic®, comprimidos de 500 mg), en dosis de 500 mg/24 h.
Neumonía con criterios de ingreso
Medidas generales
Canalización de una vía venosa periférica con un Abocath del n.° 18, iniciando la perfusión con
suero fisiológico a un ritmo de 21 gotas/min, modificable en función del estado de hidratación del
paciente y de su riesgo cardiovascular.
Oxigenoterapia, si hay insuficiencia respiratoria, mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®)
o mascarilla con reservorio, en concentraciones que oscilan entre el 28 y el 50%, o mediante gafas
nasales a un flujo de 2–4 l/min, para conseguir una SaO2 superior al 90%. Si no se consigue, se realiza
VMNI en una unidad de monitorización respiratoria o en una UCI.
Antipiréticos, si la temperatura es superior a 38 °C. Puede administrarse paracetamol
(Perfalgan®, viales de 100 ml con 1 g) por vía intravenosa, en dosis de 1 g/6 h, perfundido en 15 min;
o metamizol magnésico (Nolotil®, ampollas con 2 g), en dosis de 2 g/6 h por vía intravenosa, para lo
cual se diluye una ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero fisiológico o glucosado al 5%,
y se perfunde en 20 min.
Fisioterapia respiratoria.
Tratamiento antibiótico
Puede administrarse una de las siguientes pautas antibióticas:
Amoxicilina-ácido clavulánico o cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima),
más un macrólido, como claritromicina, durante 10–14 días por vía intravenosa.
• Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, viales de 1 g + 200 mg y 2 g + 200 mg), en
dosis de un vial de 2 g + 200 mg/8 h por vía intravenosa o una cefalosporina de tercera
generación, como ceftriaxona (Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h,
o cefotaxima (Claforan®, viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 1 g/6 h.
• Claritromicina (Klacid®, viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h.
Monoterapia con levofloxacino (Tavanic®, frascode 100 ml al 0,5% equivalentes a 500 mg), en
dosis de 500 mg/24 h, por vía intravenosa, durante 10–14 días.
Neumonía con criterios de ingreso en situaciones especiales
Con sospecha de infección por Pseudomonas
Se administra, por vía intravenosa, una de las dos pautas antibióticas siguientes:
Cefepima (Maxipime®, viales con 500 mg, 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h; o meropenem
(Meronem®, viales de 20 ml con 500 mg y viales de 30 ml con 1 g), en dosis de 1 g/8 h, para lo cual
se diluye un vial de 1 g en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min; o piperacilinatazobactam
(Tazocel®, viales con 2 g + 250 mg y 4 g + 500 mg, respectivamente), en dosis de 4 g +
500 mg/6 h, diluidos en 100 ml de suero fisiológico y perfundidos en 20 min. Al antibiótico elegido se
le asocia ciprofloxacino (Ciprofloxacino Normon®, frasco de 100 y 200 ml al 0,2%, equivalentes a
200 y 400 mg), en dosis de 400 mg/8–12 h.
Asociación de piperacilina-tazobactam (Tazocel®, viales con 2 g + 250 mg y 4 g + 500 mg,
respectivamente), en la dosis y vía ya referidas, con un aminoglucósido, como amikacina (Biclin®,
viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h, diluidos en 100 ml de suero fisiológico y perfundidos en
30 min.
Neumonía por aspiración (necrotizante)
El tratamiento antibiótico inicial incluye amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, viales
de 1 g + 200 mg y 2 g + 200 mg), en dosis de un vial de 2 g + 200 mg/8 h por vía intravenosa; o
meropenem (Meronem®, viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 1 g/8 h, para lo cual se diluye un vial
de 1 g en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min; o ceftriaxona (Rocefalin®, viales
intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h, por vía intravenosa; asociado a clindamicina
(Clindamicina Normon®, Dalacin fosfato®, ampollas con 300 y 600 mg), en dosis de 600 mg/6–8 h,
por vía intravenosa.
Neumonía con criterios de ingreso en UCI
El tratamiento antibiótico inicial incluye la administración, por vía intravenosa, de una cefalosporina
de tercera (ceftriaxona, cefotaxima) o cuarta generación (cefepima) asociada a una fluoroquinolona
(levofloxacino) o un macrólido (claritromicina).
Ceftriaxona (Rocefalin®, viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h; cefotaxima
(Claforan®, viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 1 g/6 h; o cefepima (Maxipime®, viales con
500 mg, 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h.
Levofloxacino (Tavanic®, frasco de 100 ml al 0,5% equivalentes a 500 mg), en dosis de 500
mg/24 h; o claritromicina (Klacid®, viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h.
Bibliografía recomendada
Durrington HJ, Summers C. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ. 2008;336:1429-
1433.
Grupo de Estudio de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Área de tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR). Normativas
para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:272-289.
Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Martino M, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in
community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52:48-58.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG Douglas Campbell G, Dean NC, et al. IDSA/ATS consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27-S72.
Marrie TJ, Wu LL. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia. A prospective study of patients not
initially admited to the ICU. Chest. 2005;127:1260-1270.
Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, Mensa J, Martínez R, Marcos MA, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community
acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447-452.
Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. Antibiotic therapy and 48-hour mortality for the patients with pneumonia. Am J
Med. 2006;119:859-864.
Plouffe JF, Martin DR. Pneumonia in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2008;26:389-411.
Shigemitsu H, Afshar K. Aspiration pneumonias: under-diagnosed and under-treated. Curr Opin Pulm Med. 2007;13:192-198.
Talwar A, Lee H, Fein A. Community-acquired pneumonia: what is relevant and what is not? Curr Opin Pulm Med. 2007;13:177-
185.


No hay comentarios.:

Publicar un comentario

PSICOLOGIA DE LA OBESIDAD