Dolor Agudo de Rodilla

No Generalidades La rodilla es la articulación más grande en el cuerpo y es susceptible a lesiones por traumatismos, inflamación de origen infeccioso y artritis, así como a cambios degenerativos. Esta estructura es una articulación en bisagra (gínglimo), cuya línea articular se encuentra entre los cóndilos femorales y las mesetas tibiales. Los  meniscos  separan y amortiguan las superficies óseas internas y externas y actúan como mitigadores de impactos al soportar peso. La rótula es un hueso sesamoideo grande que se encuentra por delante de la línea articular. Está incluida en el tendón del cuadríceps y se articula con el surco troclear del fémur. La estabilidad de la rodilla proviene de los ligamentos laterales para las cargas en varo  (ligamentos laterales externos) y en valgo (ligamentos laterales internos). Los movimientos de la tibia en sentido anterior están limitados por la acción de ligamento cruzado anterior, en tanto que el movimiento posterior depende de los ligamentos cruzados posteriores. La bolsa de la rodilla se encuentra ubicada entre la piel y las prominencias óseas. Éstas son estructuras con recubrimiento sinovial que disminuyen la fricción entre los tendones y los músculos, conforme se desplazan sobre estructuras óseas adyacentes. La presión externa excesiva, el uso extremo (fricción) o la inflamación pueden ocasionar hinchazón y dolor de las bolsas. Las bolsas que más a menudo causan “dolor de rodilla” cuando se inflaman son la prerrotuliana (ubicada entre la piel y la rótula) y la anserina (que se encuentra por dentro y por debajo de la rótula, justo distal a la meseta tibial). Cuando hay un derrame articular de la rodilla por incremento en el líquido en el espacio intraarticular, la exploración física demostrará hinchazón alrededor de la rótula y distensión del espacio suprarrotuliano (por arriba de la rótula). El líquido articu lar, cuando es excesivo por sinovitis o traumatismo, puede desplazarse en sentido posterior a través de un espacio potencial, lo cual origina un quiste poplíteo (también conocido como quiste de Baker). Otras estructuras susceptibles de lesión y que pueden causar que el individuo refiera el dolor de rodilla (si bien no es parte formal de la articulación de la rodilla) son la cintilla iliotibial y la cabeza del peroné. La primera es una estructura aponeurótica que cruza la prominencia del cóndilo femoral externo para unirse con la cabeza del peroné. Esta última es susceptible a fracturas por traumatismos. Manifestaciones clínicas La anamnesis cuidadosa, combinada con la exploración física, que valore de manera específica estructuras anatómicas suele ser suficiente para establecer el diagnóstico. Los estudios radiográfiCuadro 2–6.  Diagnóstico diferencial del dolor de rodilla. Disfunción o alteración mecánica “Alteración interna de la rodilla”: lesión de los meniscos o los ligamentos Cambios degenerativos por artrosis Disfunción dinámica o alineación inapropiada de la rótula Fractura como consecuencia de traumatismo Incremento de la presión o la inflamación intraarticulares “Alteración interna de la rodilla”: lesión en los meniscos o los ligamentos Inflamación o infección de la articulación de la rodilla Rotura del quiste poplíteo (de Baker) Inflamación periarticular “Alteración interna de la rodilla”: lesión de meniscos o ligamentos Bursitis prerrotuliana o anserina Esguince ligamentoso cos y las pruebas de laboratorio del líquido articular aspirado, cuando esté indicado, pueden conducir al diagnóstico definitivo en la mayoría de los pacientes. En el cuadro 2-6 se muestra el diagnóstico diferencial del dolor de rodilla. A. Anamnesis La valoración del dolor de rodilla inicia con la anamnesis general con respecto a la duración y la rapidez del inicio de los síntomas; antecedente  de traumatismos, cargas o compresión por actividades deportivas, recreativas u ocupacionales, síntomas de infección (fiebre, infecciones bacterianas recientes, factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual [p. ej., gonorrea] u otras infecciones bacterianas [como infección por estafilococos]). Han de indagarse antecedentes de trastornos ortopédicos previos o intervenciones quirúrgicas en la rodilla afectada. B. Síntomas 1.  La  presencia de chasquidos, aunque inespecífica, quizás indique osteoartrosis o síndrome rotuliano femoral. 2.  La “inmovilización” o el “atrapamiento” durante la marcha sugiere lesión de meniscos. 3.  Los problemas para la flexión, o bien, la hinchazón de la rodilla (por  derrame articular) pueden significar  sinovitis, bursitis o quiste  poplíteo (de Baker); no obstante,  tal vez se  relacionen con lesión de meniscos si aparece después de una lastimadura por rotación. Cuando aparece hinchazón aguda ulterior a un traumatismo, es posible sospechar fractura. La hinchazón que surge con rapidez luego de una torsión súbita o lesión por hiperextensión, hace sospechar lesión de ligamento cruzado anterior. 4.  El “chasquido” externo con la flexión y la extensión de la rodilla tal vez manifieste  inflamación de la cintilla iliotibial. 5.  El dolor que empeora durante la marcha, al bajar escaleras, sugiere síndrome rotuliano femoral, condromalacia de la rótula o degeneración del cartílago subrotuliano. 6.  Cuando el dolor aparece al ponerse de pie después de permanecer sentado por periodos prolongados, significa anomalías de la tracción de la rótula. C. Exploración física Para llegar al diagnóstico de precisión, la exploración física debe valorar de manera específica cada estructura anatómica.

Localización.  Antes de que el médico proceda a la palpación de la rodilla, es útil que el paciente especifique la ubicación del dolor, si esto es posible. La identificación del área específica de dolor ayuda a identificar la estructura probablemente afectada. En el cuadro 2-7 se muestran las ubicaciones de las causas habituales de dolor de rodilla. 2. Inspección y palpación.  Para generar dolor en la línea articular, se flexiona la rodilla del paciente mientras éste se encuentra en decúbito dorsal, y se  palpan los tejidos blandos ubicados entre el fémur y la tibia en las direcciones interna y externa (en la línea articular). El  dolor espontáneo y por palpación sobre la línea  articular apoya el diagnóstico de lesión de los meniscos u artrosis. El dolor sobre la meseta tibial luego de traumatismo sugiere fractura de dicha meseta (razón de probabilidad [LR] positiva = 1.1; LR negativa = 0.8). El  dolor a la palpación o la hinchazón sobre la cara interna de la meseta tibial hace pensar en inflamación de la bolsa anserina. La hinchazón y el eritema sobre la rótula indican bursitis prerrotuliana. El derrame de la rodilla puede sospecharse cuando se encuentra limitación del arco de movimiento, desplazamiento de la rótula, signo de onda líquida, concavidad o distensión del espacio suprarrotuliano o desaparición de los hoyuelos alrededor de la rótula. La sensación de opresión o el dolor en la rótula significa derrame o quiste poplíteo (de Baker). Si se rompe el quiste poplíteo, tal vez haya hinchazón de la pantorrilla y derrame de la rodilla. Por último, el dolor localizado o el chasquido palpable sobre el cóndilo femoral externo son característicos del síndrome de la cintilla iliotibial. D. Maniobras específicas de exploración ortopédica 1. Pruebas para detectar laxitud de los ligamentos.  Es factible establecer la presencia de laxitud ligamentosa si se realiza la exploración física con los músculos de la rodilla relajados. Esto  se logra con mayor facilidad con el paciente  en decúbito dorsal, la pierna y la rodilla en extensión, mientras se  da apoyo al hueco poplíteo con una toalla enrollada, si es necesario, y con la relajación del músculo cuadríceps. De otro modo, si existe dolor e inflamación significativos, las maniobras para buscar laxitud de los ligamentos pueden ser poco fiables porque las contracciones voluntarias de los músculos en respuesta al dolor o en anticipación al mismo pueden dificultar obtener resultados positivos. A.  Ligamentos laterales.  Estos ligamentos pueden explorarse con dos pruebas. (1) Prueba de carga en valgo.  Valora la estabilidad del ligamento lateral interno.  Debe  realizarse con la rodilla en extensión y se repite con la rodilla a 25 grados de flexión. Apoyando el muslo en la mesa de exploración, el explorador aplica una mano en el lado externo de la rodilla y hace presión contra la porción distal interna de la tibia con la mano contraria. Esto genera presión sobre la meseta  tibial hacia la rodilla contraria. Esta  prueba se considera positiva cuando se observan laxitud en valgo en comparación con la otra rodilla. La laxitud durante la prueba con la rodilla en extensión indica una lesión más grave. (2) Prueba de carga en varo.  Ésta valora la estabilidad del ligamento lateral externo; se  lleva a cabo  con la rodilla en extensión y se repite con la rodilla en flexión a 25 grados. Apoyándose en el borde interno de la rodilla con una mano, se aplica fuerza en el borde distal externo de la tibia con la otra mano (aducción de la rodilla). Esta  prueba se  considera positiva cuando se  observan laxitud en varo en comparación con la rodilla opuesta. La laxitud del ligamento lateral externo durante la prueba con la rodilla en extensión indica una lesión más grave. B.  Ligamento cruzado anterior.  El ligamento cruzado anterior puede explorarse con tres pruebas: la del cajón anterior, la de Lachman y la del pivote. De las maniobras utilizadas con mayor frecuencia para valorar la integridad de dicho ligamento,  la prueba de Lachman y la del pivote son las que proporcionan mejores resultados, en tanto el signo del cajón anterior es el más fácil de obtener. Es común que se encuentren grados pequeños de laxitud ligamentosa y éstos pueden variar entre los individuos. Así, la interpretación de los resultados de estas maniobras requiere la comparación con el lado opuesto. Una diferencia mayor de 1 cm en el desplazamiento casi siempre indica esguince de ligamento cruzado anterior. (1) Prueba del cajón anterior.  Con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla con 90 grados de flexión, se estabiliza el pie del sujeto al inclinarse sobre él (o al pedirle a un asistente que lo haga); se sujeta la porción proximal de la tibia con ambas manos alrededor de la pantorrilla y se  aplica tracción en sentido anterior. Se dice que la prueba es positiva cuando se encuentra laxitud del ligamento cruzado anterior en comparación con el lado sano (sensibilidad, 48%; especificidad, 87%; razón de probabilidad positiva de 3.7, razón de probabilidad negativa de 0.6). (2) Prueba de Lachman.  Con el individuo en decúbito dorsal y la rodilla en 25 grados de flexión, se sujeta la porción distal del fémur (borde externo) y la región proximal de la tibia con la mano contraria sobre el borde interno. Con la rodilla en posición neutral, se estabiliza el fémur y se desplaza la tibia en sentido anterior. La traslación anterior excesiva de la tibia (en comparación con el lado contrario) indica lesión de ligamento cruzado anterior (sensibilidad, 84 a 87%; especificidad, 93%; razón de probabilidad positiva de 2.4, razón de probabilidad negativa de 0.14). (3) Prueba del pivote.  Se  coloca al paciente  con la rodilla en extensión y a continuación se  flexiona con lentitud al tiempo  que se aplica rotación interna y carga en valgo. Se percibe una subluxación con 20 a 40 grados de flexión de la rodilla (razón de probabilidad positiva de 20.4, razón de probabilidad negativa de 0.4). C.  Ligamento cruzado posterior.  Es posible explorar el signo del cajón posterior. Con el sujeto en decúbito dorsal y la rodilla
con 30 grados de flexión, se observa la meseta tibial anterior. Ésta debe hallarse 10 mm por delante de los cóndilos femorales. Se sujeta la porción proximal de la tibia con ambas manos y se desplaza en sentido posterior. Se compara el movimiento con la rodilla sana y la laxitud indica un posible esguince del ligamento cruzado posterior. 2. Pruebas para valorar lesión de los meniscos.  Hay dos pruebas utilizadas con frecuencia para esta  valoración. A.  Prueba de McMurray.  Se flexiona la rodilla hasta que el paciente refiera dolor (para que esta prueba tenga validez, debe realizarse la flexión sin dolor a más de 90 grados). Se aplica rotación externa al pie y luego se  extiende la rodilla. Se  palpa el borde interno de esta última en busca de dolor o chasquido en el compartimiento interno de la rodilla, lo cual indica lesión del menisco. Se repite la prueba en el menisco externo mientras se aplica rotación interna al pie (sensibilidad, 53%; especificidad, 59 a 97% dependiendo del examinador; razón de probabilidad positiva de 17.3, razón de probabilidad negativa de 0.5). B. Prueba de “molienda” de Apley.  Con el paciente en decúbito ventral en la mesa de exploración, se flexiona la rodilla a 90 grados. Se sujeta el pie con la palma de la mano. Mientras se aplica presión hacia abajo sobre la planta del pie con carga axil a la pierna (con lo cual se comprimen los meniscos entre los cóndilos femorales y la meseta tibial), se rota de manera cuidadosa la pierna en un movimiento de “molienda“ en busca de dolor. 3. Pruebas para síndrome rotuliano-femoral.  Hay tres pruebas utilizadas con frecuencia para el  diagnóstico de este síndrome. A. Prueba de compresión de la rótula.  Si la compresión de la rótula contra el fémur produce dolor (o si el sujeto percibe un “chasquido”), la maniobra es diagnóstica de síndrome rotulianofemoral. B.  Prueba de “molienda” rotuliana.  Con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla en extensión, se  desplaza la rótula en sentido inferior al sujetar la porción superior de la rodilla contra la rótula, con desplazamiento de ésta hacia abajo. Se pide al paciente que contraiga el músculo cuadríceps para oponerse a la traslación en sentido distal. El dolor o la aparición de chasquidos indica condromalacia de la rótula. C.  Prueba de atrapamiento rotuliano.  Con el paciente sentado en el extremo de la mesa de exploración, se coloca la pierna en extensión (se pide al individuo que relaje el músculo cuadríceps). Se desplaza la rótula en dirección externa y se flexiona la rodilla a 30 grados. Se  diagnostica inestabilidad rotuliana si el sujeto experimenta dolor o atrapamiento. E. Estudios radiográficos En circunstancias selectas, estos estudios tal vez sean de utilidad en el diagnóstico del dolor agudo  de la rodilla. Las radiografías simples pueden confirmar cambios osteoartrósicos e identificar fracturas. La imagen por resonancia magnética (MRI) es eficaz en la valoración de las lesiones de tejidos blandos y la necesidad de intervención quirúrgica de urgencia (p. ej., rotura de los ligamentos cruzados anteriores). Sin embargo, en la mayoría de los casos de dolor agudo de la rodilla es posible establecer el diagnóstico aun sin estudios radiográficos (véase más adelante Reglas de la rodilla de Ottawa). Cuadro 2–8.  “Reglas de la rodilla de Ottawa”: indicaciones para radiografías en lesiones agudas de rodilla. Considérese la obtención de radiografías si se observa cualquiera de las características siguientes: Edad  ≥55 años Hipersensibilidad de la cabeza del peroné Hipersensibilidad aislada de la rótula Alteración de la flexión de la rodilla a 90 grados Incapacidad para soportar peso durante cuatro pasos después de la lesión y en la valoración en la sala de urgencias Con autorización de Stiel IG et al. Prospective validation of a decisión rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA. 1996;275;611-5. 1. Radiografías simples de la rodilla A. Artrosis.  Se solicitan tomar radiografías de rodilla con carga. Los cambios por artrosis incluyen disminución del espacio del cartílago articular, presencia de osteofitos y esclerosis subcondral. B.  Fracturas agudas.  En pacientes con traumatismos agudos de rodilla, la decisión de obtener radiografías para descartar fractura debe  guiarse  por las Reglas de la rodilla de Ottawa (cuadro 2-8) (sensibilidad, cercana a 100%; especificidad, 49%). C. Síndrome rotuliano-femoral.  Suelen ser innecesarias para establecer el diagnóstico de dicho  síndrome, pero las radiografías bilaterales en proyección de “amanecer” sugieren condromalacia de la rótula cuando se observa cualquiera de los siguientes signos: subluxación, cambios del hueso subcondral,  osteofitos o restos óseos libres. Estos datos son en especial evidentes en casos avanzados. 2. Imagen por resonancia magnética de la rodilla.  Este  estudio es el más sensible para el diagnóstico y la valoración de las enfermedades de tejidos blandos, lo cual incluye las lesiones de ligamentos y meniscos. La  imagen por resonancia magnética es de utilidad para confirmar el esguince del ligamento cruzado anterior, cuyo diagnóstico se sospecha con base en los antecedentes y por la prueba de Lachman. La  imagen por resonancia magnética es eficaz para establecer la necesidad de artroscopia e intervención quirúrgica. También puede detectar fracturas después de traumatismos cuando se sospechan por los datos clínicos, pero las radiografías simples son negativas. F. Artrocentesis (cap. 20) Si  hay derrame articular en la rodilla, la artrocentesis con análisis de líquido articular es de utilidad diagnóstica, en particular  para diferenciar las infecciones de las inflamaciones estériles (cuadro 20-2). Además, si el dolor de la rodilla es ocasionado por derrame, la aspiración de líquido articular tiene utilidad terapéutica para mejorar la flexión y para reducir el dolor. Con el propósito de evitar  la infección de la articulación, la artrocentesis no ha de llevarse a cabo cuando la aguja de aspiración penetrará piel con infección activa, como en casos de celulitis o abscesos. También está contraindicada si hay coagulopatía significativa, como en la anticoagulación excesiva con warfarina. La  artrocentesis debe  efectuarse  con rapidez para descartar infección cuando hay dolor articular con derrame, si se observa inflamación articular y si el paciente es incapaz de realizar flexión activa de la articulación. El esguince del ligamento cruzado anterior a menudo genera hemartrosis. Así, la exploración física que detecta laxitud de dicho ligamento en combinación con aspiración articular con líquido hemorrágico, es diagnóstica de esguince del ligamento cruzado anterior. Cuando la artrocentesis y el análisis de líquido articular muestran cristales, se llega al diagnóstico de gota (cristales aciculares con birrefringencia negativa) o seudogota (cristales rectangulares con birrefringencia positiva). En derrames blandos de la ar ticulación de la rodilla, la eliminación de líquido excesivo mejora el arco de movimiento articular (flexión) y la comodidad del paciente. Tratamiento Si se han descartado como posibilidades diagnósticas la infección, la fractura y el esguince de meniscos o ligamentos, muchas enfermedades agudas de la rodilla pueden mejorar con tratamiento  conservador que consiste  en actividades con bajo impacto y ejercicio (como natación, ciclismo, marcha y esquí a campo traviesa) para optimizar la fuerza muscular  y la flexibilidad. Por ejemplo, el síndrome rotuliano-femoral se trata de manera eficaz con ejercicios de fortalecimiento del músculo vasto interno y con estiramiento de los músculos de la corva y del cuadríceps. Casi nunca es necesario un programa formal de fisioterapia. Los desgarros de meniscos que no originan  derrame, hemartrosis ni síntomas mecánicos notables, pueden ser tratados con medios conservadores que incluyan ejercicios con elevación del miembro pélvico en extensión para reforzar el cuadríceps y los músculos isquiotibiales. Los desgarros que ocasionan trabazón de la rodilla, manifestaciones incapacitantes, o que no mejoran después de un mes de práctica de medidas conservadoras, posiblemente obligarán a la práctica de cirugía. Los datos de resonancia magnética que sugieren la necesidad de cirugía incluyen desgarro de menisco con desgarro coexistente de ligamento cruzado anterior, y desgarros radiales o complejos. La elección inicial de medicamentos para el tratamiento del dolor en la artrosis de la rodilla son acetaminofén y capsaicina tópica. Si está indicada la utilización de los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) tradicionales, la elección debe basarse en el costo. El celecoxib, un inhibidor de la ciclooxigenasa (COX)-2 no es más eficaz que dichos antiinflamatorios; tal vez ofrezca ventajas a corto plazo, pero no por tiempo prolongado para la prevención de complicaciones gastrointestinales. A causa de su costo y de los riesgos potenciales de infarto del miocardio, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 deben reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados. Cuándo referir •  Se envía a los pacientes con el ortopedista en casos de fractura o lesión interna de la rodilla. Cuándo hospitalizar •  Se hospitaliza a los sujetos con artritis séptica (luego de consultar  a un reumatólogo u ortopedista). •  Se hospitaliza al individuo  incapaz de caminar y a quienes carecen de una red de apoyo domiciliario para la realización de actividades cotidianas.