2015/07/23

IMPÉTIGO, ECTIMA E INTERTRIGO BACTERIANO

Características clínicas 
Las erosiones cubiertas por costras húmedas de color miel  sugieren un diagnóstico de impétigo   El impétigo comienza como unas vesículas pequeñas  (1-2 mm) con techos frágiles que se desprenden rápidamente.  A menudo hay múltiples lesiones, y los sitios que  suelen estar más afectados son las áreas expuestas, como  el rostro, la nariz y las extremidades. El término impétigo  ampolloso se ha utilizado para describir las lesiones con  una costra húmeda central y una zona externa de formación  de ampollas (figs. 5.3 y 5.4)2. La ampolla es translúcida,  con un techo flácido que se desprende fácilmente  (v. fig. 5.4), de forma que el impétigo ampolloso puede  verse como erosiones profundas con un borde externo de  descamación2. Impétigo es el término preferido ya sean  las ampollas pequeñas o grandes. El impétigo es muy  agresivo y su diseminación está favorecida por el hacinamiento  y las malas condiciones socioeconómicas1,4. En  cambio, el ectima se caracteriza por una costra firme,  seca y oscura con eritema circundante e induración (figura  5.5)2. La presión directa sobre la costra produce la expulsión  de un material purulento de debajo de ésta.  El ectima y el impétigo pueden aparecer simultáneamente.  Las características clínicas son tan típicas que, de  forma rutinaria, no se realiza el cultivo bacteriano.  En el intertrigo bacteriano se encuentran áreas exudativas  y confluentes en la zona de los pliegues cutáneos,  como el cuello, las axilas y las ingles (figs. 5.6 y 5.7). La  piel es dolorosa a la palpación, aunque es posible que el  lactante o el niño no parezcan enfermos
  Diagnóstico diferencial
 La dermatitis subaguda, como la dermatitis numular, las  infecciones por herpes simple y el querión resultante de  las infecciones por dermatofitos, pueden presentar costras  húmedas y parecer un impétigo. La dermatitis numular  se caracteriza por docenas de lesiones distribuidas  simétricamente, en contraste con el impétigo, que sólo  tiene unas cuantas lesiones asimétricas. La periferia de la  dermatitis numular suele estar liquenificada. El herpes  simple consiste, por lo general, en un conjunto de lesiones  que, incluso cuando tienen costra, muestran grupos  de pápulas o de vesículas individuales por debajo. Para su  diferenciación puede ser necesario el cultivo vírico, las  pruebas de anticuerpos fluorescentes de los frotis o el  examen del frotis de Tzanck. El examen con hidróxido  potásico (KOH) o el cultivo fúngico pueden ser necesarios  para distinguir un querión del impétigo. El impétigo  ampolloso debe diferenciarse de las quemaduras de segundo  grado, del eritema fijo pigmentario y de las poco  frecuentes enfermedades ampollosas inmunológicas que  se observan en la infancia, como la dermatosis ampollosa  IgA lineal, el penfigoide ampolloso y las formas ampollosas  del eritema multiforme. Una quemadura de segundo  grado con costras, la difteria cutánea o el carbunco cutá neo pueden confundirse con una lesión solitaria de ectima.  A veces es necesario el cultivo bacteriano del material  purulento por debajo de la costra. El intertrigo candidiásico  puede confundirse con un intertrigo bacteriano.  El cultivo bacteriano los diferenciará   
Patogenia 
En el impétigo y en el ectima se produce la invasión de la  epidermis por los patógenos S. aureus o el grupo A de los  estreptococos1,4. La profundidad de la invasión en el impétigo  es superficial (en la epidermis superior), mientras  que en el ectima está afectada la totalidad de la epidermis  (fig. 5.8). Las roturas microscópicas en la barrera epidérmica,  como las producidas por el rascado de una piel  con dermatitis, predisponen al impétigo, mientras que  los estafilococos o los estreptococos penetran en la epidermis  inferior en el ectima tras una lesión en la epidermis  media y superior. A menudo, la colonización de la superficie  cutánea por los dos principales patógenos se produce  de varios días a un mes antes de la aparición de las  lesiones clínicas1. Se admite actualmente que en muchas  áreas de Norteamérica, el S. aureus resistente a la meticilina  (SARM) adquirido en la comunidad tiene más probabilidades  de ser el causante del impétigo que los estreptococos  y es responsable del 70-80% del impétigo en  la infancia2,4-6. En los impétigos secundarios a una enfermedad  cutánea subyacente, como una dermatitis, una  sarna, una psoriasis o una varicela, los estafilococos son  prácticamente siempre los responsables2,5. Puede haber  una glomerulonefritis postestreptocócica consecutiva a  tales infecciones de la piel si están implicadas las cepas  nefritogénicas de los estreptococos6. En el intertrigo bacteriano  se produce la colonización de la superficie cutánea  y se puede obtener un cultivo positivo de la superficie  de la piel.
 Tratamiento
  El tratamiento de elección para el impétigo, el ectima  y el intertrigo son los antibióticos sistémicos para erradicar  los estafilococos y los estreptococos2,5,9,10. Para  tratar ambos patógenos, se puede utilizar dicloxacilina,  15-50 mg/kg/d; cefalexina, 40-50 mg/kg/d o cloxacilina,  50/100 mg/kg/d, por v.o. durante un total de 10 días.  Una alternativa la representa la eritromicina, 40 mg/kg/d  durante 10 días, pero en muchas áreas de Norteamérica  se han encontrado cepas de estafilococos resistentes a  la eritromicina2,5,6. Si se encuentra el SARM, el antibiograma  dirigirá la terapia. En general, se necesita la rifampicina  más la trimetoprima-sulfametoxazol v.o. para tratar  el SARM4,5. Puede utilizarse la mupirocina tópica  durante 1-5 días, pero se han observado cepas de estafilococos  resistentes a esta sustancia4,5. Si aparecen estreptococos  en el cultivo, se puede utilizar la penicilina V,  125-250 mg dos veces al día durante 10 días4–8. La utilización  de la mayoría de los antibióticos tópicos puede  producir una mejoría clínica parcial pero también prolongar  el estado de portador del patógeno en la piel1,2,5.  La pomada con mupirocina tópica es tan eficaz como la  cefalexina oral7. La eliminación de las costras y el fregado  de las lesiones cutáneas del impétigo con jabones antibacterianos  no han demostrado su eficacia2. El lavado  de las manos con un jabón quirúrgico y las medidas simples  de una buena higiene pueden reducir la probabilidad  de diseminación.  El riesgo de cepas estreptocócicas nefritogénicas varía  considerablemente en toda Norteamérica; sin embargo,  el seguimiento de un programa activo en el que se traten  tanto los pacientes como los contactos reducirá significativamente  la incidencia de glomerulonefritis aguda en las  áreas endémicas    

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