PÓLIPOS DEL COLON

Los polipos son lesiones en masa aisladas que se proyectan a la luz intestinal. Aunque con mayor frecuencia son esporadicos, pueden heredarse como parte de un sindrome de poliposis familiar. Los polipos pueden dividirse en tres grupos anatomopatologicos principales: polipos mucosos neoplasicos (adenomatosos), polipos mucosos no neoplasicos (hiperplasicos, polipos juveniles, hamartomas, polipos inflamatorios) y lesiones submucosas (lipomas, agregados linfoides, carcinoides, neumatosis intestinal quistica). Los polipos mucosos no neoplasicos no conllevan potencial maligno y casi siempre se descubren de manera incidental en una colonoscopia o enema de bario. De los polipos que se extirpan en una colonoscopia, mas de 70% son adenomatosos; casi todos los restantes son hiperplasicos. La presencia de polipos adenomatosos tiene importantes consecuencias clinicas y se dedicara espacio a ese tema mas adelante. Con frecuencia cada vez mayor se ha llamado a los polipos hiperplasicos “polipos aserrados”, por el contorno aserrado de la mucosa. Los polipos con tal signo se clasifican en tres subgrupos: polipos hiperplasicos; adenomas aserrados sesiles, y los adenomas aserrados tradicionales. Los polipos hiperplasicos pequenos (<5 mm) que estan en la region rectosigmoide no tienen importancia, salvo que es dificil diferenciarlos con exactitud de lesiones adenomatosas, si no se emplea biopsia. No hay certidumbre de la importancia de los grandes polipos hiperplasicos que estan en sentido proximal al recto. El termino “adenomas aserrados sesiles” denota a un subgrupo (15%) de polipos aserrados que muestran arquitectura anormal y proliferacion celular. El “adenoma aserrado tradicional” comprende polipos que tienen contornos aserrados y displasia citologica. Algunos patologos los diagnostican equivocadamente como polipos hiperplasicos, pero se acepta que los adenomas aserrados sesiles y tradicionales conllevan un mayor peligro de cancer colorrectal similar a la de otros adenomas. 630 2011

PÓLIPOS ADENOMATOSOS NO FAMILIARES

 Los adenomas se clasifican, desde el punto de vista histologico, en tubulares, vellosos, tubulovellosos o aserrados. Pueden ser planos, sesiles o pedunculados (que incluyen un tallo). Se encuentran en 30% de los adultos mayores de 50 anos de edad. Son importantes porque se piensa que mas de 95% de los adenocarcinomas de colon surge de adenomas. Se ha propuesto la existencia de una secuencia adenoma → carcinoma en la que se desarrolla cancer colorrectal a traves de un proceso continuo de mucosa normal en adenoma a carcinoma. La mayor parte de los canceres surgen en adenomas despues de que la inactivacion del gen APC genera inestabilidad cromosomica e inactivacion o perdida de otros genes oncosupresores. A diferencia de ello, los canceres que nacen de los adenomas aserrados al parecer tienen una metilacion del islote CpG que activa el oncogen BRAF o inactiva los genes de reparacion de “discordancias” con inestabilidad de microsatelites. Casi todos los adenomas son pequenos (<1 cm) y tienen un riesgo bajo de tornarse malignos; menos de 5% de ellos crece con el tiempo. Los adenomas se clasifican como “avanzados” si tienen ≥1 cm o incluyen caracteristicas vellosas o displasia de alto grado. Se presupone que los adenomas avanzados tienen un riesgo mas alto de sufrir afeccion maligna o progresar a ella. A partir de estudios longitudinales se calcula que se necesita un promedio de cinco anos para que se desarrolle un polipo de tamano mediano a partir de mucosa de aspecto normal, y 10 para que surja un cancer macroscopico. En el metaanalisis de 18 estudios de poblaciones con riesgo promedio, realizado en 2009, la prevalencia “conjunta” de adenomas avanzados fue de 6%, y del cancer colorrectal, de 0.3%. En el capitulo 39 en la seccion sobre cancer colorrectal se comenta la importancia del acido acetilsalicilico y los AINE para la quimioprevencion de polipos adenomatosos. _

Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

La mayoria de los pacientes con polipos adenomatosos no manifiesta sintoma alguno. La perdida cronica oculta de sangre puede dar lugar a anemia ferropenica. Los polipos grandes llegan a ulcerarse y causar hematoquezia intermitente.

 B. Sangre fecal oculta o pruebas de DNA de múltiples blancos

 Se dispone de FOBT y FIT, pruebas fecales de DNA como parte de programas de deteccion de cancer colorrectal (cap. 39). La FIT es una nueva prueba para sangre fecal inmunoquimica para hemoglobina, mas sensible que las pruebas del guayaco previas para detectar el cancer colorrectal y adenomas avanzados. En estudios prospectivos, la FIT y otras pruebas fecales nuevas reconocen 40 a 60% de los adenomas no cancerosos avanzados.

C. Pruebas radiológicas

Los polipos se identifican mediante estudios con enema de bario o colonografia con CT. Los dos estudios necesitan de la limpieza intestinal con laxantes antes de realizarlos, y la introduccion de un tubo rectal para insuflar aire durante la realizacion de la prueba. En la colonografia con CT (“colonoscopia virtual”) se utilizan datos de CT helicoidales con reconstruccion de la imagen luminal mediante computadora a fin de generar imagenes bidimensionales y tridimensionales del colon. Mediante CT espiral con multiples detectores y con software optimo para imagenes, varios estudios notifican sensibilidad ≥90% para la deteccion de polipos >10 mm de tamano. Sin embargo, la precision para identificar polipos de 5 a 9 mm es mucho menor (sensibilidad de 50%). Una pequena proporcion de estos polipos pequenos posee una histologia maligna (3 a 7%) o carcinoma (<1%). La tomografia por computadora de abdomen provoca contacto con radiaciones que en ocasiones eleva el riesgo de padecer cancer. El US Multisociety Task Force avalo una colonografia con tomografia computarizada como opcion aceptable para detectar polipos adenomatosos colorectales y cancer en los adultos asintomaticos con riesgo promedio. Como se llevan a cabo en la actualidad, los estudios con enema de bario detectan <50% de polipos colorrectales ≥1 cm de tamano. En sitios en que se practica la colonografia y la tomografia por computadora no se recomienda enema de bario por su poca precision diagnostica.

D. Estudios endoscópicos

 La colonoscopia permite valorar la totalidad del colon y es el mejor medio para detectar y extirpar polipos adenomatosos (fig 15-4). Debe solicitarse en todos los pacientes con pruebas FOBT, FIT, fecales o de DNA positivas o anemia ferropenica (veanse antes Hemorragia oculta del tubo digestivo y Hemorragia de origen desconocido), ya que la prevalencia de neoplasias de colon es mayor en estos enfermos. Tambien debe realizarse colonoscopia en personas con polipos detectados en estudios de imagen radiografica (enema de bario o colonografia con CT) o adenomas que se descubren en la sigmoidoscopia flexible a fin de extirpar estos polipos y valorar la totalidad del colon. La endoscopia del colon por medio de capsula posee una sensibilidad de 73% y especificidad de 79% para detectar adenomas en estadio avanzado o cancer, en comparacion con la colonoscopia, y en la actualidad no se le recomienda como metodo de deteccion inicial de neoplasias colorrectales. _

Tratamiento A. Polipectomía por colonoscopia

Es posible extraer con pinzas para biopsia o asa de cauterio muchos de los polipos adenomatosos. Los grandes polipos sesiles Imagen colonoscópica de un pólipo cecal.

(Con autorización de Marvin Derezin, MD; y de Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J. The Color Atlas of Family Medicine. McGraw-Hill, 2009.)

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 2011 631

 (mayores de 2 a 3 cm) se pueden extirpar con asa de cauterio, y diversas tecnicas (como serian fragmentos o con la ablacion de la mucosa, auxiliada por infiltracion de solucion salina) o en ocasiones, la ablacion quirurgica. Los pacientes con estos polipos que se extirparon de dicha manera deben someterse a colonoscopia de repeticion en dos a seis meses para verificar la extirpacion completa del polipo. Las complicaciones consecutivas a la polipectomia colonoscopica incluyen perforacion en 0.2% y hemorragia clinicamente grave en 0.3 a 1% de los enfermos. Un polipo maligno es un adenoma que parece benigno a simple vista en la endoscopia, pero en la valoracion histologica se observa que incluye cancer que penetra hacia la submucosa a traves de la muscular de la mucosa. Se puede considerar que el tratamiento adecuado de los polipos malignos es la polipectomia sola si: 1) se extirpa por completo el polipo y se envia para estudio anatomopatologico; 2) esta bien diferenciado; 3) no se encuentran afectados los margenes, y 4) no existe invasion vascular. El riesgo de cancer residual o metastasis ganglionares cuando las caracteristicas histologicas son favorables es <1%. Es necesario revisar el sitio de excision de estos polipos malignos “favorables” tres meses mas tarde a fin de observar si hay tejido residual. En pacientes con polipos malignos cuyas caracteristicas histologicas son desfavorables es aconsejable resecar el cancer si el enfermo es elegible para un procedimiento quirurgico.

B. Vigilancia después de una polipectomía

En 30 a 40% de los casos es posible encontrar adenomas cuando se lleva a cabo otra colonoscopia en el transcurso de tres a cinco anos de la valoracion inicial. En consecuencia, se recomienda la vigilancia colonoscopica periodica a fin de detectar estos adenomas “metacronos” que pueden ser nuevos o tal vez se pasaron por alto durante el estudio inicial. Casi todos estos adenomas son pequenos, sin caracteristicas de alto riesgo y poca importancia clinica inmediata. La probabilidad de detectar una neoplasia avanzada en la colonoscopia de vigilancia depende del numero, tamano y caracteristicas histopatologicas de los polipos extirpados en la colonoscopia inicial (indice). Los pacientes con uno a dos adenomas tubulares pequenos (<1 cm) (sin caracteristicas vellosas o de displasia de alta malignidad) deben someterse a una proxima colonoscopia en cinco a 10 anos. Los individuos con tres a 10 adenomas, un adenoma >1 cm o un adenoma con caracteristicas vellosas o de displasia de alta malignidad deben programarse para una proxima colonoscopia en tres anos. Los pacientes con mas de 10 adenomas deben ser objeto de una nueva colonoscopia en uno a dos anos y podria considerarse la valoracion en busca de sindrome de poliposis familiar (vease mas adelante).