2015/08/04

Dengue

Dengue
BASES PARA EL DIAGNOSTICO

.Exposición siete a 10 días antes del inicio. Inicio súbito de fiebre alta, escalofríos, mialgias intensas, cefalea, faringitis, postración y depresión.  Curva febril difásica: fase inicial de tres a siete días; remisión, de pocas horas a dos días; segunda fase, de uno a dos días. [1Exantema bifásico: evanescente, después maculopapular, escarlatiniforme, morbiliforme o con cambios petequiales de las extremidades al torso. [1] Leucopenia y trombocitopenia en la modalidad hemorrágica  

Generalidades El dengue se debe a un flavivirus transmitido por la picadura del mosquito Aedes. Puede ser causada por uno de cuatro serotipos ampliamente distribuidos en los tropicos de Capricornio y de Cancer. Se calcula una incidencia anual de 50 a 100 millones de casos de dengue y varios cientos de miles de casos de fiebre hemorragica por dengue, cuyo numero crece como consecuencia de los factores climaticos, los viajes y la urbanizacion. El periodo de incubacion es de tres a 15 dias (por lo general, siete a 10). Cuando el virus se introduce a un grupo susceptible, casi siempre viajeros viremicos, los episodios epidemicos van de 50 a 70%. El dengue es endemico en la parte sur del Valle del Rio Bravo y las poblaciones adyacentes, donde 40% de la poblacion de Brownsville, Texas, muestra datos serologicos de infeccion previa, y el virus se detecta en las larvas de mosquitos en 30% de los parientes que habitan en la misma casa. En los ultimos 20 anos, se han producido epidemias graves de fiebre hemorragica por dengue (serotipo 3) en el este de Africa, Sri Lanka y Latinoamerica. En general, las variedades mas graves de esta enfermedad (fiebre hemorragica y choque) son menos frecuentes en los paises de America que en los de Asia. En el ano 2005 se genero el primer brote de fiebre hemorragica por dengue en la region continental de Estados Unidos. Este brote fue binacional y afecto a mas de 6 000 personas en Brownsville, Texas, y Matamoros, 1328 2011  Mexico, sobre todo con el serotipo 2. El dengue es la segunda causa mas frecuente de fiebre (despues del paludismo) en los turistas que regresan de los paises en desarrollo. Las transmisiones hospitalaria (por agujas o contacto mucocutaneo) y vertical son infrecuentes.   
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas
El antecedente de viaje a una zona endemica de dengue dentro de los siguientes 14 dias al inicio de los sintomas es de utilidad para establecer un diagnostico de dengue. La infeccion por esta enfermedad puede variar desde un estado asintomatico hasta una fiebre hemorragica grave y choque letal (sindrome de choque por dengue). La fiebre por dengue casi siempre es una enfermedad febril bifasica inespecifica y autolimitada. La entidad patologica es mas grave e inicia mas rapido en adultos. Despues de un periodo de incubacion de cuatro a cinco dias, ocurre un subito inicio de cuadro febril, escalofrios y dolor quebranta huesos de la cabeza, la espalda y las extremidades acompanado de dolor de garganta, postracion y malestar. Puede haber enrojecimiento de las conjuntivas. Al principio, la piel se observa enrojecida o con manchas, pero tres a cuatro dias despues de la lisis febril, se presenta un exantema maculopapular, que se esparce por las palmas de las manos y las plantas de los pies, hasta en 50% de los casos. Conforme el exantema desaparece, se comienzan a observar grupos de petequias sobre superficies extensas de las extremidades. Hasta 25% de los casos puede manifestar signos de afeccion cardiaca. Muchas veces la fiebre por dengue se complica con hepatitis aguda fulminante hasta en 5% de los casos. La fiebre hemorragica por dengue es mas frecuente en ninos que habitan en regiones endemicas y es mas probable que se presente en infecciones secundarias y en infecciones con el serotipo 2. A unos cuantos dias de la enfermedad aparecen signos de hemorragia, como equimosis, hemorragia del tubo digestivo y epistaxis. Los sintomas vistos mas a menudo en el subgrupo de pacientes con fiebre hemorragica incluyen inquietud, epistaxis y dolor abdominal. Las complicaciones del tubo digestivo, que abarcan hemorragia, sensibilidad de rebote y ascitis, son mas comunes en la fiebre hemorragica por dengue y requieren observacion en una unidad de cuidados intensivos. Un subgrupo de pacientes, a menudo con infecciones secundarias, padece de sindrome de choque por dengue, que se acompana de fiebre aguda, manifestaciones hemorragicas y fuga capilar pronunciada; esta ultima se manifiesta en forma de derrames pleurales y ascitis y hay una tendencia a padecer choque. Si bien es dificil distinguir entre esta infeccion y el paludismo, la fiebre amarilla o la influenza, el exantema aumenta la probabilidad de que sea dengue. El dolor abdominal continuo con vomito, disminucion del grado de conciencia y la hipotermia deben despertar la preocupacion de que se trate del sindrome de choque por dengue. La lesion renal aguda por el dengue casi siempre se presenta de manera conjunta con el sindrome de choque por dengue, acompanandose de una alta mortalidad. Es dificil diferenciar entre dengue y otras enfermedades febriles en zonas endemicas. Por lo regular, las fiebres por dengue se relacionan con neutropenia y trombocitopenia, asi como mialgias, artralgias-artritis y letargo entre los adultos. 
B. Datos de laboratorio
 La leucopenia es caracteristica y a menudo se incrementan las transaminasas en el dengue febril. La trombocitopenia, el aumento de la fibrinolisis y la hemoconcentracion se presentan mas a menudo en la modalidad hemorragica de la enfermedad. Las anomalias de la funcion hepatica son casi universales. La naturaleza inespecifica de esta enfermedad obliga a realizar analisis para el diagnostico, casi siempre con IgM o IgG por ELISA despues de la fase febril. Tambien es posible obtener virus de la sangre durante la fase aguda. En el curso de los primeros dias de la infeccion, la PCR o la deteccion de la proteina viral especifica NS1 por medio de ELISA es diagnostica. Tambien se utiliza inmunohistoquimica para la deteccion de antigenos en muestras de tejido. Debido a que la tasa de sedimentacion eritrocitaria es normal en la mayoria de los casos, su elevacion puede ser de utilidad en el diagnostico diferencial. En la fiebre hemorragica por dengue, las radiografias toracicas muestran infiltrados y derrames que siguen el curso de las alteraciones de laboratorio.  _
Complicaciones
 Las complicaciones mas frecuentes son neumonia; insuficiencia de la medula osea; hepatitis; iritis, hemorragias retinianas y maculopatia; orquitis y ooforitis. Tambien se ha informado depresion y fatiga cronica, en especial en mujeres de edad avanzada. Las complicaciones neurologicas (como encefalitis, sindrome de Guillain-Barre, neuropatia frenica, hematoma subdural y mielitis transversa) son menos habituales, si bien las complicaciones por encefalitis cada vez se detectan con mayor frecuencia. La anemia aplasica y el sindrome hemofagocitico son complicaciones muy inusuales. La superinfeccion bacteriana es mas frecuente en la edad avanzada, la fiebre alta, la hemorragia del tubo digestivo, la nefropatia o las alteraciones del estado de conciencia.  _
Tratamiento
El tratamiento comprende la administracion adecuada de liquidos (solucion de Ringer con lactato en el choque moderadamente grave y coloides en los casos mas graves), productos hematicos, presores y paracetamol en lugar de antiinflamatorios no esteroideos como analgesicos. Las actividades se restablecen de manera gradual durante la convalecencia prolongada. El tratamiento endoscopico permite valorar y tratar la hemorragia del tubo digestivo, si bien la inyeccion de agentes esclerosantes no es beneficiosa en casi ningun estado de dengue hemorragico. El recuento plaquetario no refleja con precision la hemorragia intensa. Sin embargo, se debe contemplar la posibilidad de administrar una transfusion de plaquetas en caso de trombocitopenia grave (<10 000/μl) o cuando existen datos de hemorragia. Si se vigila la posibilidad de hemoconcentracion, es posible anticipar las complicaciones de la fiebre hemorragica por dengue o el sindrome de choque. No se ha demostrado la eficacia de los corticoesteroides en el tratamiento del dengue. Se cuenta con evidencia anecdotica de eficacia de la globulina anti-D intravenosa para el tratamiento de la fiebre hemorragica por dengue.  _
Pronóstico
 Los casos letales son inusuales pero llegan a ocurrir, en especial durante los brotes epidemicos, con muertes ocasionales por hepatitis fulminante. La insuficiencia renal en el sindrome de choque  

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