ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (salpingitis, endometritis)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (salpingitis, endometritis)  

Generalidades

 La enfermedad inflamatoria pelvica (PID) es una infeccion polimicrobiana de la porcion superior del aparato genital asociada a los microorganismos de transmision sexual N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, asi como patogenos endogenos, que incluyen anaerobios, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos entericos y estreptococos. Tiene maxima frecuencia en mujeres jovenes, nuliparas, con actividad sexual y multiples companeros. Otros marcadores de riesgo incluyen raza no caucasica, uso de duchas y tabaquismo. Los anticonceptivos orales o metodos de barrera para la anticoncepcion pueden proveer gran proteccion. La salpingitis tuberculosa es poco comun en Estados Unidos y tiene mayor frecuencia en paises en desarrollo; se caracteriza por dolor pelvico y tumores irregulares en la pelvis que no responden a la antibioticoterapia. No es de transmision sexual. _

 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

Las mujeres con enfermedad inflamatoria pelvica tienen dolor abdominal inferior, escalofrios y fiebre, trastornos menstruales, secrecion cervicouterina purulenta y sensibilidad en el cuello uterino y anexos. El dolor en el cuadrante superior derecho (sindrome de Fitz-Hugh y Curtis) sugiere perihepatitis relacionada. Sin embargo, el diagnostico de PID se complica por el hecho de que muchas mujeres tienen sintomas sutiles o leves que no se reconocen con facilidad como manifestaciones de PID.

Criterios diagnósticos mínimos En las mujeres que sufren sensibilidad con el movimiento del cuello uterino o de los anexos debe considerarse el diagnostico de PID y tratarse con antibioticos, a menos que exista un diagnostico alterno, como embarazo ectopico o apendicitis.

 Criterios adicionales

Pueden usarse los siguientes criterios para aumentar la especificidad del diagnostico: 1) temperatura oral mayor de 38.3°C; 2) secrecion cervicouterina o vaginal anormal con leucocitos en el examen microscopico con solucion salina; 3) aumento de la velocidad de eritrosedimentacion; 4) incremento de la proteina C reactiva, y 5) comprobacion de laboratorio de la infeccion cervicouterina por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Siempre debe solicitarse cultivo endocervical, pero el tratamiento no debe retrasarse en espera de los resultados.

 Criterios definitivos En casos selectos en que es incierto el diagnostico con base en los datos clinicos o de laboratorio, pueden aplicarse los siguientes criterios: 1) evidencia histopatologica de endometritis en la biopsia endometrial; 2) ecografia transvaginal o imagenes por resonancia magnetica que muestren engrosamiento y liquido en las trompas de Falopio, con o sin liquido libre en la cavidad pelvica o el complejo tuboovarico, y 3) anomalias laparoscopicas que sugieren PID. _

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse apendicitis, embarazo ectopico, aborto septico, quistes o tumores ovaricos hemorragicos o rotos, torsion de quiste ovarico, degeneracion de un mioma y enteritis aguda. Es mas probable que ocurra PID cuando hay antecedente de esta enfermedad, contacto sexual o inicio reciente de la menstruacion, presencia de dispositivo intrauterino o cuando la pareja tiene una infeccion de transmision sexual. Es muy poco probable la PID aguda cuando no ha habido un coito reciente o cuando no se utiliza un dispositivo intrauterino. Debe realizarse una prueba de embarazo sensible para descartar un embarazo ectopico.

La colpocentesis permite diferenciar el hemoperitoneo (rotura de embarazo ectopico o quiste hemorragico) de la septicemia pelvica (salpingitis, rotura apendicular o de absceso pelvico).

La ecografia pelvica y vaginal ayuda a establecer el diagnostico diferencial del embarazo ectopico mayor de seis semanas. A menudo se recurre a la laparoscopia para diagnosticar PID; es obligatoria si el diagnostico no es seguro y cuando la paciente no responde a la antibioticoterapia despues de 48 h. Debe visualizarse el apendice durante la laparoscopia para descartar apendicitis. Muchas veces los cultivos que se obtienen al momento de la laparoscopia son especificos y utiles.

 Tratamiento A. Antibióticos

Es indispensable el tratamiento oportuno con antibioticos apropiados, eficaces contra N. gonorrhoeae, C. trachomatis y los microorganismos endogenos listados antes, para prevenir las secuelas a largo plazo. Debe explorarse y tratarse de modo correspondiente al companero sexual. Do s esquemas de tratamiento intrahospitalario han mostrado eficacia para la PID aguda: 1) cefoxitina, 2 g por via IV cada 6 h, o cefotetan, 2 g cada 12 h mas doxiciclina, 100 mg por via IV u oral cada 12 h. Este esquema se continua por al menos 24 h despues de que la persona muestra mejoria clinica notoria. Debe continuarse doxiciclina, 100 mg cada 12 h para concluir un total de 14 dias de tratamiento. Si existe un absceso tuboovarico, es recomendable agregar clindamicina, 450 mg orales cuatro veces al dia, o metronidazol, 500 mg orales dos veces al dia durante 14 dias, a la doxiciclina a fin de brindar una proteccion mas eficaz contra anaerobios. 2) Clindamicina, 900 mg por via IV cada 8 h mas gentamicina intravenosa con una dosis de carga de 2 mg/kg seguida de 1.5 mg/kg cada 8 h; este esquema se continua durante al menos 24 h despues de que la paciente muestra mejoria clinica significativa y se anade clindamicina, 450 mg cada 6 h, o doxiciclina, 100 mg cada 12 h, para completar un total de 14 dias de tratamiento. En presencia de un absceso tuboovarico, debe administrarse clindamicina en lugar de doxiciclina. Hay pocos datos sobre la funcion de ampicilina-sulbactam, 3 g por via IV cada 6 h, mas doxiciclina, 100 mg por via IV u oral cada 12 h. El regimen ambulatorio recomendado es una dosis unica de 2 g de cefoxitina por via intramuscular con 1 g de probenecid por via oral; ceftriaxona, 250 mg por via intramuscular, o una dosis unica de otra cefalosporina de tercera generacion parenteral mas doxiciclina, 100 mg por via oral dos veces al dia por 14 dias. Si no puede usarse una cefalosporina parenteral, puede administrarse levofloxacina (500 mg orales una vez al dia) u ofloxacina (400 mg dos veces al dia) durante 14 dias, con o sin metronidazol (500 mg dos veces al dia) por 14 dias, si la prevalencia en la comunidad y el riesgo individual de gonorrea es bajo (cap. 33).

 Medidas quirúrgicas

 Los abscesos tuboovaricos pueden requerir excision quirurgica o aspiracion transcutanea o transvaginal. A menos que se sospeche rotura, debe instituirse el tratamiento con antibioticos en dosis alta en el hospital y vigilancia con ecografia. En 70% de los casos los antibioticos son eficaces; en 30% hay una respuesta inadecuada en 48 a 72 h y es necesaria la intervencion. Es aceptable la anexectomia unilateral para el absceso de un solo lado. Pueden requerirse histerectomia y salpingooforectomia bilateral ante infecciones avasalladoras o en casos de enfermedad cronica con dolor pelvico intratable. _

 Pronóstico

A pesar del tratamiento, las secuelas a largo plazo, que incluyen crisis repetidas de infeccion, dolor pelvico cronico, dispareunia, embarazo ectopico o esterilidad, aparecen en 25% de las mujeres con enfermedad aguda. El riesgo de esterilidad aumenta con los episodios repetidos de salpingitis: se calcula en 10% despues del primer episodio, 25% luego de un segundo y 50% tras el tercero

. _ Cuándo hospitalizar

Las siguientes pacientes con PID aguda deben hospitalizarse para administrar tratamiento antibiotico intravenoso: • La paciente presenta absceso tuboovarico. • La persona esta embarazada. • La paciente es incapaz de seguir o tolerar un regimen ambulatorio. • No hay respuesta clinica al tratamiento ambulatorio. • La paciente esta grave, tiene nausea y vomito o fiebre alta. • No puede descartarse otra urgencia quirurgica, como apendicitis