INTRODUCCIÓN
Y otros neurotransmisores El consumo de
antidepresivos en España se ha triplicado en la última década. A finales de la década
de 1980 se incorporan los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS), principalmente como antidepresivos, si bien también son
útiles en los trastornos bulímicos y obsesivocompulsivos. Entre ellos se
incluyen la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina, la venlafaxina y la
trazodona.
CLÍNICA
La fluoxetina (Prozac® , Adofen®) puede precipitar crisis convulsivas después de 9–16 h de su ingesta
masiva. Otras manifestaciones tóxicas incluyen taquicardia, somnolencia,
temblor, náuseas y vómitos, mioclonías y alteraciones electrocardiográficas
(prolongación del complejo QRS y del espacio QT).
La sertralina (Aremis® , Besitran®) produce, fundamentalmente, temblor, somnolencia, confusión,
náuseas y vómitos. Otras manifestaciones son midriasis, mareos, sequedad de
boca y parestesias.
La
venlafaxina (Vandral®, Dobupal®), además de inhibir la recaptación de serotonina, inhibe la de
norepinefrina y dopamina. Su intoxicación puede originar disminución del estado
de conciencia, náuseas, vómitos, diarrea, crisis convulsivas, hipertensión
arterial y taquicardia. La trazodona (Deprax®), además de inhibir la recaptación de
serotonina, bloquea los receptores postsinápticos 5-HT2. Carece de la
cardiotoxicidad propia de los antidepresivos tricíclicos, si bien puede
observarse bradicardia y prolongación del espacio QT. La intoxicación aguda
ocasiona náuseas, vómitos y disminución del estado de conciencia.
El bupropión (Zyntabac® , Quomem®) es un fármaco utilizado para el tratamiento del tabaquismo. No
es propiamente un ISRS, pero inhibe la recaptación neuronal de serotonina y norepinefrina.
Su intoxicación aguda origina taquicardia sinusal, temblor, disminución del
estado de conciencia y crisis convulsivas.
El
citalopram (Genprol® , Prisdal®) produce, en sobredosis, náuseas y vómitos, mareo, somnolencia,
taquicardia, prolongación del espacio QTc, ensanchamiento del QRS, fibrilación ventricular
y crisis convulsivas, que pueden aparecer 14 h después de la ingesta del
tóxico. Todos ellos pueden originar el denominado síndrome serotoninérgico, diagnóstico clínico realizado por exclusión, que
se caracteriza por taquicardia, escalofríos, hipertermia, agitación, mioclonías,
hiperreflexia, ataxia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones.
Puede acompañarse
de rabdomiólisis y, más raramente, de crisis convulsivas, hipotensión y coma
profundo. Este síndrome aparece con más frecuencia cuando se utilizan
conjuntamente los ISRS con otros fármacos que también incrementan los valores sinápticos
de serotonina, como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
L-triptófano, levodopa, litio, meperidina, buspirona, dextrometorfano, pentazocina
y clorimipramina.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la consulta de urgencias debe realizarse: Electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones, para valorar especialmente la duración del complejo
QRS y del espacio QT. Si el paciente requiere ingreso hospitalario, se solicita
hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios, y bioquímica sanguínea que
incluya la determinación de glucosa, iones, urea, creatinina y creatincinasa
(CK), si existe síndrome serotoninérgico o sospecha de rabdomiólisis.
La
determinación de niveles de estos fármacos, habitualmente no disponibles, no
está indicada sistemáticamente, ya que no es de ayuda para el tratamiento. Es
de interés conocer que el bupropión y la trazodona pueden dar falsos positivos
para anfetaminas en la determinación rápida de tóxicos en orina.
CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes con intoxicación aguda por
ISRS deben ingresar en el área de observación del servicio de urgencias,
excepto los que presenten una puntuación en la escala de Glasgow igual o inferior
a 8 (v. cap. 165) que, previa intubación endotraqueal, deben
ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Los pacientes que ingresen en observación deben
permanecer un período mínimo de 6 h con monitorización ECG, excepto en la
intoxicación por citalopram, cuando se han ingerido preparados de liberación
retardada o existe coingesta de otros tóxicos (especialmente de aquellos que
pueden provocar también síndrome serotoninérgico, como cocaína, anfetaminas,
dextrometorfano, antidepresivos cíclicos, meperidina o tramadol), que deben
permanecer un tiempo mínimo de 12 h. Los pacientes con síndrome serotoninérgico
deben permanecer en observación durante 24 h, excepto que requieran ingreso en
una UCI.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Oxigenoterapia, mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) al 30%, o a mayor concentración, en función del
resultado gasométrico o de la pulsiox
imetría. Si es necesaria la intubación
endotraqueal, se realiza ventilación mecánica. Canalización de una vía venosa
periférica y perfusión de suero glucosalino a razón de 2.500 ml/24 h. La
hipotensión arterial requiere la administración de suero fisiológico en cargas
de 200–300 ml en 15–20 min. No está demostrada la utilidad del vaciado gástrico
mediante lavado orogástrico. La provocación del vómito mediante jarabe de
ipecacuana tampoco está indicada en esta intoxicación, debido a la rápida
disminución del estado de conciencia que se produce, porque puede precipitar la
aparición de crisis convulsivas y porque los vómitos persistentes pueden
retrasar la administración de carbón activado. Administración de carbón
activado (Carbón Ultra
Adsorbente Lainco®, frascos con 25 y 50 g en polvo), en dosis única de 1 g/kg, si
el paciente acude dentro de las primeras 2 h desde la ingesta del tóxico. No
está demostrada su utilidad, ni la de las dosis repetidas, en esta
intoxicación. La irrigación intestinal completa con polietilenglicol (Evacuante Bohm®, sobres con 15 g) puede utilizarse en casos de
ingestión de preparados de liberación retardada. No está indicada la diuresis
forzada en el tratamiento de este tipo de intoxicación, ya que los ISRS y sus
metabolitos se eliminan mínimamente por la orina. Monitorización continua del
ritmo y de la frecuencia cardíacos, y realización de un ECG completo cada 4 h.
Tratamiento sintomáticode las
complicaciones
1 Las crisis convulsivas se tratan con benzodiacepinas, como midazolam (Dormicum®, ampollas de 5 ml con 5 mg; Midazolam Normon®, ampollas de 3 ml con 15 mg). Se administra por
vía intravenosa, en una dosis inicial de 0,1 mg/kg, para lo cual se diluye una ampolla
de la presentación comercial de 15 mg en 12 ml de suero fisiológico (1 ml
contiene 1 mg), y se perfunden 7 ml para un paciente de 70 kg. Si se elige la
presentación comercial de 5 ml con 5 mg, se administran 7 ml sin necesidad de
dilución. Si es necesario, puede repetirse la dosis, sin sobrepasar la dosis
total de 0,4 mg/kg de pesO
2 La agitación del paciente con delirio se trata igualmente con midazolam o
lorazepam
El midazolam puede administrarse por vía
intramuscular, en dosis de 0,2 mg/kg (una ampolla de 15 mg, aproximadamente).
3 La hipertermia se trata precozmente con medidas físicas, como aplicación de
hielo, enfriamiento por evaporación o lavado gástrico con agua helada. 4 Las náuseas y los vómitos pueden tratarse con ondansetrón (Zofran®, comprimidos y ampollas de 4 y 8 mg) en dosis de
8 mg/8 h por vía intravenosa. 5 Si se produce rabdomiólisis, se administran soluciones cristaloides, como suero
glucosalino a razón de 4.000 ml/24 h; bicarbonato sódico 1 M a una velocidad de
perfusión de 14 gotas por min (42 ml/h), ajustando el ritmo para mantener el pH
urinario superior a 7,5; y, si no existe depleción de volumen, furosemida (Seguril®, ampollas con 20 mg), en dosis inicial de 60 mg
(tres ampollas), seguidos de 20 mg (una ampolla) cada 6 h, por vía intravenosa.
6 La administración de bicarbonato sódico 1 M, en dosis inicial de 1–2 mEq/kg,
seguido de una perfusión intravenosa, para mantener el pH plasmático alrededor
de 7,55, es útil en caso de ensanchamiento del complejo QRS por intoxicación
por fluoxetina y, probablemente, de otros ISRS que también lo originen. 7 Como
tratamiento específico del síndrome serotoninérgico, se administra ciproheptadina (Periactin®, comprimidos de 4 mg) en dosis inicial de 4–8
mg/h, por vía oral, seguida de 4–8 mg cada 1–4 h por la misma vía, hasta un
máximo de 32 mg/día, si bien su eficacia se basa en datos anecdóticos. Otros
antagonistas de los receptores 5-HT1 y 5-HT2, como propranolol, clorpromazina y
metisergida, no son eficaces.
La
ciproheptadina no debe utilizarse si coexiste intoxicación por anticolinérgicos.
Bibliografía recomendada
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