CARCINOMA DEL PÁNCREAS Y EL ÁREA PERIAMPOLLAR

CARCINOMA DEL PÁNCREAS Y EL ÁREA PERIAMPOLLAR

 Ictericia obstructiva (puede ser indolora). _ Vesícula biliar crecida (puede ser dolorosa). _ Por lo regular se presentan dolor en la parte superior del abdomen con irradiación a la espalda, pérdida de peso y tromboflebitis como manifestaciones tardías.

 Generalidades

Los carcinomas que abarcan la cabeza del pancreas, ampolla de Vater, coledoco distal y duodeno se consideran en conjunto, porque a menudo no es factible diferenciarlos desde el punto de vista clinico; de ellos, los carcinomas del pancreas constituyen mas de 90%. La neoplasia mas frecuente del pancreas es el carcinoma. Casi 75% se encuentra en la cabeza y 25% en el cuerpo y la cola del organo. Comprenden 2% de todos los canceres y 5% de la mortalidad por cancer. Los factores de riesgo incluyen edad, consumo de tabaco (que se considera la causa de 20 a 25% de los casos), consumo abundante de alcohol, obesidad, pancreatitis cronica, radiacion abdominal previa y antecedente familiar. En ocasiones, la diabetes con inicio despues de los 45 anos de edad anuncia el inicio de cancer pancreatico. En pacientes diabeticos, los datos preliminares sugieren que el uso de metformina disminuye el riesgo, pero el de insulina eleva el riesgo de cancer pancreatico. Cerca de 7 a 8% de los enfermos con cancer pancreatico tienen antecedente familiar de este tumor en un familiar de primer grado, en comparacion con 0.6% de los controles. Las mutaciones puntuales en el codon 12 del oncogen K-ras se identifican en 70 a 100% de los casos; la desactivacion del gen supresor tumoral INK4A en el cromosoma 9, TP53 en el cromosoma 17 y MADH4 en el cromosoma 18 se encuentra en el 95, 75 y 55% de los canceres pancreaticos, respectivamente; tambien se informa que es frecuente la mutacion del gen de la paladina. En 5 a 10% de los casos, el cancer pancreatico forma parte de varios sindromes hereditarios, incluido el cancer mamario familiar (los portadores de BRCA-2 tienen un riesgo de 7% de cancer pancreatico en algun momento de su vida), pancreatitis hereditaria (mutacion PSS1), melanoma maligno cutaneo familiar (mutacion CDKN2A), sindrome de Peutz-Jeghers, ataxia-telangiectasia y cancer colorrectal hereditario sin poliposis. Tambien se ha publicado que los polimorfismos de los genes para metilentetrahidrofolato reductasa y timidilato sintetasa se acompanan de cancer pancreatico. Los tumores neuroendocrinos generan 1 a 2% de las neoplasias pancreaticas y algunas veces son funcionales (producen gastrina, insulina, glucagon, peptido intestinal vasoactivo, somatostatina, hormona liberadora de hormona del crecimiento, hormona adrenocorticotropica y otras) o bien no funcionales. La concentracion plasmatica de cronogranina A se eleva en 88 a 100% de los pacientes. Las neoplasias quisticas solo originan 1% de los canceres pancreaticos, pero son importantes porque a menudo se confunden con seudoquistes. Debe sospecharse una neoplasia quistica cuando se observa una lesion quistica en el pancreas sin antecedentes de pancreatitis. Al menos 15% de todos los quistes pancreaticos corresponde a neoplasias. En tanto que los cistadenomas serosos (que originan 32 a 39% de las neoplasias quisticas pancreaticas y ocurren tambien en pacientes con enfermedad de von Hippel-Lindau) son benignos, las neoplasias quisticas mucinosas (que se definen por la presencia de estroma ovarico) (10 a 45%), las mucinosas papilares intraductales (21 a 33%), las seudopapilares solidas (<5%) y los tumores quisticos de celulas de los islotes (3 a 5%) son malignos, aunque su pronostico es mejor que el del adenocarcinoma del pancreas, a menos que la neoplasia este avanzada en el plano local.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas En mas de 70% de los casos hay dolor, que a menudo es vago, difuso y localizado en el epigastrio o el cuadrante superior izquierdo cuando la lesion se encuentra en la cola. Es comun la irradiacion del dolor a la espalda y en ocasiones predomina. La posicion sedente con inclinacion hacia adelante proporciona ali vio, y por lo general indica que la lesion se disemino mas alla del pancreas y no es operable. Un sintoma inicial ocasional es la diarrea, tal vez por mala digestion. Un signo muy poco frecuente es la tromboflebitis migratoria. Un hallazgo comun, pero tardio, es perdida de peso y puede acompanarse de depresion. En ocasiones, algunos individuos presentan pancreatitis aguda sin una causa alternativa. La ictericia por lo general se debe a obstruccion biliar por un cancer en la cabeza del pancreas. Una vesicula biliar palpable indica tambien obstruccion por neoplasia (ley de Courvoisier), pero hay excepciones frecuentes. Es posible que haya una masa dura y fija, en ocasiones sensible. En casos avanzados puede palparse un nodulo periumbilical duro (nodulo de la Hermana Mary Joseph).

B. Datos de laboratorio Es posible que haya anemia leve. En 10 a 20% de los casos se observan glucosuria, hiperglucemia y deterioro de la tolerancia a la glucosa o diabetes mellitus verdadera. En algunas ocasiones se incrementan las concentraciones sericas de amilasa o lipasa. Las pruebas de funcion hepatica pueden sugerir ictericia obstructiva. Rara vez hay esteatorrea sin ictericia. La sangre oculta en heces sugiere carcinoma de la ampolla de Vater (la combinacion de obstruccion biliar y hemorragia proporciona a las heces un aspecto plateado caracteristico). No se ha demostrado que CA 19-9, con sensibilidad de 70% y especificidad de 87%, sea lo bastante sensible para la deteccion oportuna de cancer pancreatico; se observan tambien valores mayores en pancreatitis y colangitis agudas y cronicas.

C. Imagenología En el carcinoma de la cabeza del pancreas, la serie gastrointestinal alta puede mostrar un ensanchamiento del asa duodenal, anomalias de la mucosa del duodeno que varian de edema a invasion o ulceracion, espasmo o compresion. La ecografia no es segura por la interferencia por gas intestinal. El procedimiento diagnostico inicial suele ser la CT helicoidal multifasica de cortes delgados y en mas de 80% de los casos detecta una masa. La CT identifica metastasis, delinea la extension del tumor y permite la aspiracion percutanea con aguja fina para estudios citologicos y marcadores de tumor. Una alternativa a la CT es la MRI. La experiencia preliminar sugiere que la tomografia por emision de positrones es una tecnica sensible para detectar cancer y metastasis pancreaticos. La arteriografia celiaca y mesenterica superior selectiva puede demostrar invasion vascular por el tumor, un hallazgo que contraindicaria los intentos de reseccion quirurgica, pero se utiliza mucho menos desde el advenimiento de la CT helicoidal multifasica. La ecografia endoscopica es mas sensible que el estudio de CT para detectar cancer pancreatico y equivalente a esta ultima para determinar afectacion ganglionar y la posibilidad de resecarla. Una ecografia endoscopica con resultado normal descarta el cancer pancreatico. La ecografia endoscopica tambien puede usarse para guiar la FNA a fin de hacer el diagnostico histologico, buscar marcadores tumorales y hacer el analisis del DNA. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda puede aclarar un estudio de CT o MRI ambiguo al delinear el sistema de conductos pancreaticos o confirmar una neoplasia ampollar o biliar. Al parecer, la colangiopancreatografia por MRI es tan sensible como aquella para diagnosticar cancer pancreatico. En algunos centros se utiliza la pancreatoscopia o la ecografia intraductal para valorar los defectos de llenado en el conducto pancreatico y calcular la posibilidad de reseccion de tumores mucinosos papilares intraductales. Cuando se obstruye la vena esplenica se observan esplenomegalia o varices gastricas, y las ultimas se delinean mediante endoscopia, ecografia endoscopica o angiografia. Las neoplasias quisticas pueden distinguirse por su aspecto en la CT, la ecografia endoscopica y la colangiopancreatografia endoscopica retrograda, y las caracteristicas del liquido del quiste a simple vista y en el analisis citologico. Por ejemplo, los cistadenomas importantes pueden tener una cicatriz central o aspecto en panal de miel; los mucinosos son uniloculares o multiloculares y contienen liquido abundante en mucina con valores altos de antigeno carcinoembrionario (>200 ng/ml); las neoplasias mucinosas papilares intraductales se acompanan de un conducto pancreatico dilatado y expulsion de material gelatinoso por la ampolla. La estadificacion del cancer pancreatico con la clasificacion TNM incluye las definiciones siguientes: Tis, carcinoma in situ; T1: tumor limitado al pancreas, con 2 cm o menos en la dimension mayor; T2: tumor limitado al pancreas, de mas de 2 cm en la dimension mas grande; T3: tumor que se extiende mas alla del pancreas pero sin abarcar el tronco celiaco o la arteria mesenterica superior; T4: tumor que incluye el tronco celiaco o la arteria mesenterica superior (tumor primario no resecable). _

 Tratamiento Por lo general es necesaria la exploracion abdominal cuando no es posible establecer el diagnostico citologico o en aquellos casos en que se intentara la reseccion, lo que incluye a casi 30% de los pacientes. En un enfermo con una masa localizada en la cabeza del pancreas y sin ictericia, la laparoscopia puede detectar metastasis peritoneales o hepaticas muy pequenas y en consecuencia evitar la reseccion en 4 a 13% de los casos. En las lesiones que se limitan de manera estricta a la cabeza del pancreas, area periampollar y el duodeno (T1, N0, M0) esta indicada una reseccion pancreatoduodenal radical (Whipple). Las tasas de supervivencia a cinco anos son de 20 a 25% en este grupo, y de hasta 40% en quienes son negativos los margenes de reseccion y no tienen afeccion de los ganglios linfaticos. Antes de la operacion, por lo comun es posible la descompresion endoscopica de un conducto biliar obstruido, con una endoprotesis de plastico o una endoprotesis corta de metal; esto no reduce la mortalidad ni la morbilidad quirurgicas. Los mejores resultados quirurgicos se obtienen en centros especializados en el tratamiento multidisciplinario del cancer pancreatico. Al parecer, son beneficiosas la quimioterapia adyuvante o la neoadyuvante con gemcitabina y fluorouracilo, tal vez combinadas con radiacion (cuadro 39-4). Cuando no es factible la reseccion se coloca una protesis endoscopica en el conducto biliar a fin de aliviar la ictericia. Cuando se anticipa que la supervivencia es menor de seis meses (o se planea una operacion), a menudo se inserta una endoprotesis de plastico. Es preferible una endoprotesis metalica cuando la supervivencia anticipada es de seis meses o mayor. No se sabe si las endoprotesis metalicas cubiertas disenadas para prevenir el crecimiento tumoral en ellas ofrecen alguna ventaja sobre las endoprotesis no cubiertas, ya que las primeras se acompanan de tasas mas altas de migracion y colecistitis aguda por oclusion del conducto cistico. Puede considerarse la derivacion biliar quirurgica en pacientes con esperanza de vida de al menos seis meses. La derivacion quirurgica duodenal puede considerarse en pacientes en los que se anticipa el desarrollo de obstruccion duodenal; una alternativa es la colocacion endoscopica de una endoprotesis duodenal autoexpandible. Puede recurrirse a la quimiorradiacion como medida paliativa para el cancer imposible de resecar confinado al pancreas. La quimioterapia ha resultado decepcionante en el cancer pancreatico metastasico, aunque hay informes de mejores respuestas con gemcitabina. Las pequenas moleculas nuevas (p. ej., erlotinib), capecitabina (una fluoropirimidina oral), analogos de nucleosido citidina e inhibidores de la topoisomerasa se encuentran en estudio. El bloqueo del plexo nervioso celiaco (con guia de CT o ecografia endoscopica) o la esplacnicectomia toracoscopica mejora el control del dolor. La terapia fotodinamica esta en investigacion. La reseccion quirurgica, cuando es factible, es el tratamiento de eleccion para los tumores neuroendocrinos. La enfermedad metastasica puede controlarse con analogos de somatostatina de accion prolongada, interferon, tratamiento con radionuclido para receptor peptidico y quimioembolizacion. Cada vez hay un acuerdo mayor acerca de que los quistes pancreaticos incidentales asintomaticos ≤2 cm tienen riesgo bajo de alojar un carcinoma invasivo. Los quistes pueden vigilarse mediante tecnicas de imagen a intervalos de seis a 12 meses, cada tres a seis meses para los >2 cm; la intervencion quirurgica se practica si un quiste alcanza los 2.5 cm o mas. La reseccion quirurgica esta indicada en neoplasias quisticas mucinosas, cistadenomas serosos sintomaticos y tumores quisticos >2 cm de diametro y permanecen indefinidos despues de la CT helicoidal, EUS y aspiracion diagnostica. Las neoplasias mucinosas papilares intraductales del conducto pancreatico principal se deben resecar, pero las que se ubican en alguna rama se deben mantener bajo observacion por medio de estudios imagenologicos seriados siempre y cuando sean asintomaticas y muestren caracteristicas benignas (p. ej., diametro <3 cm, ausencia de nodulos o paredes gruesas); la mayor parte de estos ultimos permanece estable en el seguimiento, pero en tales pacientes tambien es mayor el riesgo de carcinoma ductal pancreatico y cancer no pancreatico. Cuando no existe una enfermedad local avanzada, la supervivencia es mas alta en las neoplasias quisticas malignas que en el adenocarcinoma. En los adenomas ampollares puede ser factible la reseccion o ablacion endoscopica, con insercion temporal de una protesis en el conducto pancreatico, pero es necesario vigilar a los pacientes para anticipar recurrencias.

 _ Pronóstico El carcinoma del pancreas, en especial del cuerpo o la cola, tiene mal pronostico. Las tasas de supervivencia a cinco anos publicadas varian de 2 a 5%. Las lesiones de la ampolla tienen mejor pronostico, con tasas de supervivencia a cinco anos publicadas de 20 a 40% despues de la reseccion; la ictericia y afectacion de ganglios linfaticos son factores pronosticos adversos. En pacientes seleccionados de manera cuidadosa es factible resecar el cancer de la cabeza del pancreas y proporciona una supervivencia razonable. En personas con antecedente familiar de cancer pancreatico deben considerarse las pruebas de deteccion con CT helicoidal y ecografia endoscopica desde 10 anos antes de la edad en la que se diagnostico el cancer del pancreas en un miembro de la familia.