ANEMIA APLÁSICA

ANEMIA APLÁSICA

Generalidades

 La anemia aplasica es un cuadro de insuficiencia de medula roja que proviene de la lesion de hemoblastos o de una expresion anomala de ellos. La medula roja se torna hipoplasica y aparece pancitopenia. Se conocen muchas causas de la anemia mencionada (cuadro 13-10). La lesion directa de los hemoblastos puede provenir de radiacion, farmacos quimioterapeuticos, toxinas o agentes farmacologicos. El lupus eritematoso sistemico rara vez suprime los hemoblastos, por medio de un autoanticuerpo de tipo IgG dirigido contra las celulas primordiales. Sin embargo, la patogenia mas habitual de la anemia aplasica al parecer es la supresion autoinmunitaria de la hematopoyesis por un mecanismo celular mediado por linfocitos T. _

 Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

 Los pacientes acuden al medico a causa de las consecuencias de la insuficiencia de la medula roja. La anemia ocasiona debilidad y fatiga como sintomas; la neutropenia deja al sujeto vulnerable a las infecciones bacterianas o micoticas y la trombocitopenia origina hemorragias de mucosas y piel. En la exploracion fisica a veces se detectan algunos signos, como palidez, purpura y petequias. No deben estar presentes otras anormalidades, como hepatoesplenomegalia, linfadenopatia o dolor de huesos a la palpacion, porque su presencia debe plantear cuestionamientos y dudas respecto de la entidad patologica mencionada.

 B. Datos de laboratorio El signo definitorio de la anemia aplasica es la pancitopenia. Sin embargo, en los comienzos de la evolucion de la anemia puede haber disminucion en el numero de celulas de uno o dos linajes. La anemia puede ser intensa y siempre se acompana de un menor numero de reticulocitos. La morfologia de los eritrocitos no tiene signos destacables, pero puede haber macrocitosis leve. La cantidad de neutrofilos y plaquetas puede disminuir y no se identifican formas inmaduras o anormales. El material de aspiracion y el que se recolecta para biopsia de medula roja muestran una imagen hipocelular y hay una concentracion reducida de los hemoblastos normales. No se identifican celulas alteradas. Debe ser normal el cariotipo de la medula osea (o el linaje germinal, si se trata de una variante normal).

_ Diagnóstico diferencial La anemia aplasica debe diferenciarse de otras causas de pancitopenia (cuadro 13-11). A veces se confunden con ella las modalidades hipocelulares de mielodisplasia o de leucemia aguda. Estas se diferencian por la presencia de anomalias morfologicas o aumento de celulas primordiales, o la existencia de citogenetica alterada en celulas de la medula osea. En ocasiones, la tricoleucemia se diagnostica de manera erronea como anemia aplasica y debe reconocerse por la presencia de esplenomegalia y celulas linfoides anormales en la biopsia de medula osea. La pancitopenia con medula osea normocelular casi siempre se debe a lupus eritematoso sistemico, infeccion diseminada o hiperesplenismo. Puede ocurrir al inicio trombocitopenia aislada a medida que se desarrolla la anemia aplasica y confundirse con trombocitopenia inmunitaria. _

 Tratamiento Los casos leves de anemia aplasica se tratan con cuidados de apoyo. Se administran, segun se requiera, transfusiones de eritrocitos y plaquetas, y se utilizan antibioticos para tratar las infecciones. La anemia aplasica grave se define por un recuento de neutrofilos <500/μl, con plaquetas <20 000/μl, asi como reticulocitos <1% y celularidad de la medula osea <20%. Cuando se presenta esta constelacion de caracteristicas (o tres de las cuatro), la supervivencia mediana sin tratamiento es de alrededor de tres meses y solo 20% de los pacientes sobrevive un ano.

El tratamiento de eleccion en adultos jovenes (menores de 50 anos de edad) con hermanos compatibles en antigenos leucociticos humanos (HLA, human leukocyte antigens) es el alotrasplante de medula osea. Los ninos o los adultos jovenes tambien se benefician del trasplante de medula roja alogena, proveniente de un donante no emparentado. Ante los mayores riesgos que surgen con ese tipo de trasplante, por lo comun se reserva para personas que no se han beneficiado del tratamiento inmunodepresor.

En el caso de adultos mayores de 50 anos de edad o en aquellos en quienes no se dispone de donantes compatibles para antigenos leucociticos humanos, el tratamiento mas indicado de la anemia aplasica grave es la inmunodepresion con globulina antitimocitica (ATG, antithymocyte globulin), y ademas ciclosporina (o tacrolimus). La globulina mencionada se administra en el hospital junto con una transfusion y el apoyo de antibioticos. Un regimen util es proporcionar globulina antitimocitica equina a razon de 40 mg/kg/dia por via intravenosa durante cuatro dias, en combinacion con ciclosporina a dosis de 6 mg/kg por via oral dos veces al dia. La globulina antitimocitica de conejo es mas inmunodepresora que la equina y tambien se puede utilizar en una dosis de 3.5 mg/kg por via intravenosa durante cuatro dias.

La globulina en cuestion debe utilizarse en combinacion con corticoesteroides (prednisona, 1 a 2 mg/kg/dia durante una semana, dosis que se disminuira poco a poco en el curso de dos semanas), para evitar reacciones despues de la infusion de globulina antitimocitica y la enfermedad del suero. En general, las respuestas se manifiestan en un lapso de cuatro a 12 semanas y casi siempre solo son parciales, pero el numero de elementos de la sangre aumenta a nivel suficiente para que los pacientes lleven una vida segura y sin transfusiones. La inmunodepresion con altas dosis de ciclofosfamida intravenosa, a razon de 200 mg/kg (peso ideal) ha ocasionado remisiones en casos persistentes y hay que pensar en ella en sujetos que no cuentan con donantes idoneos de medula roja. En lo pasado, se utilizaron ampliamente los androgenos con un indice pequeno de respuesta. Sin embargo, es posible conservar con buenos resultados a unos cuantos enfermos con dicha modalidad de tratamiento. Un regimen incluye la oximetolona a razon de 2 a 3 mg/ kg ingeridos todos los dias. _

 Evolución y pronóstico

Sin tratamiento, los enfermos de anemia aplasica grave tienen un cuadro clinico que les causa la muerte a corto plazo. El trasplante de medula roja alogena logra muy buenos resultados en ninos y adultos jovenes, en particular con hermanos compatibles para antigenos leucociticos humanos. En este ultimo grupo de enfermos, el indice de respuesta completa duradera excede de 80%. Los progresos en el campo de trasplante de donantes no emparentados han hecho que se torne una opcion mas atractiva de la que se tenia en lo pasado y, en mas de la mitad de los casos, se obtienen respuestas duraderas. El tratamiento con globulina antitimocitica origina respuesta parcial en 70%, aproximadamente, de adultos y el pronostico a largo plazo de quienes reaccionan, al parecer es satisfactorio. Los trastornos hematologicos clonales, como la hemoglobinuria paroxistica nocturna (PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria), la leucemia mieloide aguda o la mielodisplasia, surgen a veces en 25% de los individuos sin trasplante, despues de muchos anos de vigilancia.