CARCINOMA BRONCÓGENO

CARCINOMA BRONCÓGENO 

Tos de inicio reciente o cambio en la tos crónica. _ Disnea, hemoptisis, anorexia, pérdida de peso. _ Nódulo o masa creciente; infiltrado, atelectasia o derrame pleural persistentes en las radiografías de tórax o en la CT. _ Datos citológicos o histológicos de cáncer pulmonar en muestras de esputo, derrame pleural o biopsia.

 Generalidades

El cancer de pulmon es la principal causa de mortalidad por cancer en ambos sexos. En Estados Unidos en 2009, la American Cancer Society establecio 219 440 nuevos diagnosticos y 159 390 muertes por cancer de pulmon que corresponden a casi 15% de nuevos diagnosticos de cancer y 28% de todas las muertes por este. En la actualidad mueren mas estadounidenses por cancer de pulmon que por tumoraciones colorrectales, de mama y prostata combinados. El cancer pulmonar era una enfermedad que se reportaba en forma inmediata hasta que se extendio el consumo de los cigarrillos elaborados en el siglo xx. Hoy dia ya se establecio la conexion causal entre cigarrillos y cancer de pulmon por estudios epidemiologicos y por la identificacion de carcinogenos en el humo de tabaco y el analisis del efecto de estos en oncogenes especificos que se expresan en dicho trastorno.

 El tabaquismo causa mas de 90% de los casos de cancer pulmonar. Durante la decada de 1990 disminuyo la mortalidad por este cancer en varones en tanto que aumento en mujeres, lo que delinea uno de los patrones de cambio del tabaquismo durante los ultimos 30 anos (cap. 1). Otros factores de riesgo ambientales para el desarrollo de este trastorno incluyen exposicion al humo del tabaco ambiental, gas radon (en mineros de yacimientos de uranio y areas en las que el radio en el suelo causa contaminacion considerable del aire de interiores), asbesto (un aumento de 60 a 100 veces del riesgo en fumadores con exposicion al asbesto), metales (arsenico, cromo, niquel, oxido de hierro) y carcinogenos industriales (bis-clorometil eter). Se ha reconocido una predisposicion familiar al cancer de pulmon. Algunas enfermedades se acompanan de un riesgo mayor de cancer pulmonar, incluidas fibrosis quistica, enfermedad pulmonar obstructiva cronica y sarcoidosis. Los segundos canceres primarios de pulmon son mas frecuentes en pacientes que sobreviven al cancer pulmonar inicial.

La edad media del diagnostico de cancer pulmonar es de 71 anos; es raro en menores de 40 anos de edad; despues de establecer el diagnostico, casi 41% de los pacientes sobrevive un ano. La tasa actual de supervivencia relativa combinada a cinco anos para todas las etapas de cancer pulmonar es de 16%, un poco mejor que el 13% para canceres pulmonares diagnosticados en los decenios de 1970 y 1980. Mas de 90% de los casos de cancer primario de pulmon son provocados por cinco tipos histologicos de carcinoma broncogeno. El carcinoma epidermoide (20% de los casos) se origina en el epitelio bronquial, por lo general como una masa intraluminal sesil o polipoide de localizacion central. Es mas probable que los tumores epidermoides se presenten con hemoptisis y se diagnostican con mayor frecuencia por citologia del esputo. Se diseminan en forma local y pueden acompanarse de adenopatia hiliar y ensanchamiento mediastinico en la radiografia de torax.

 El adenocarcinoma (35 a 40% de los casos) surge en glandulas mucosas o, en el caso del carcinoma bronquioalveolar (2% de los casos), proviene de cualquier celula epitelial dentro de los bronquiolos terminales o distal a ellos. Los adenocarcinomas suelen presentarse como nodulos o masas perifericos. El carcinoma bronquioalveolar se disemina en forma intraalveolar y puede observarse como un infiltrado o nodulos pulmonares unicos o multiples. Los carcinomas macrocíticos (3 a 5% de los casos) conforman un grupo heterogeneo de tumores hasta cierto punto indiferenciados que comparten celulas grandes y no se ajustan a otras categorias; tienen casi siempre tiempos de duplicacion rapidos y una evolucion clinica agresiva. Se presentan en la forma de masas centrales o perifericas. Entre 20 y 25% de los casos corresponde a tumores que no se logran diferenciar mejor en la revision patologica que un carcinoma inespecifico. El carcinoma microcítico (10 a 15% de los casos) es una tumoracion de origen bronquial que se inicia de manera caracteristica desde el centro y se infiltra por via submucosa para causar estrechamiento u obstruccion del bronquio sin una masa luminal aislada. En las radiografias de torax son comunes anomalias hiliares y mediastinicas. Para propositos de estadificacion y tratamiento, el carcinoma broncogeno se divide en cancer pulmonar microcitico (SCLC) y los otros cuatro tipos, que se denominan en forma conveniente cancer pulmonar de celulas no microciticas (NSCLC). Esta clasificacion practica refleja la evolucion diferente y los distintos tratamientos. El SCLC es propenso a la diseminacion hematogena temprana. Rara vez es factible su reseccion quirurgica y tiene una evolucion muy agresiva con una mediana de supervivencia (sin tratamiento) de seis a 18 semanas. Las cuatro categorias histologicas que comprenden el NSCLC se diseminan en forma mas lenta. Pueden curarse en las etapas tempranas despues de la reseccion y casi siempre tienen una respuesta semejante a la quimioterapia, aunque la investigacion actual mostro que la quimioterapia puede ajustarse a tipos histologicos especificos del NSCLC.

 _ Manifestaciones clínicas El cancer pulmonar es sintomatico en 75 a 90% de los pacientes al momento del diagnostico. El cuadro clinico depende del tipo y la localizacion del tumor primario, la extension de la diseminacion local, y de la presencia de metastasis distantes y cualquier sindrome paraneoplasico.

A. Signos y síntomas Entre 55 y 90% de los pacientes con diagnostico nuevo de cancer pulmonar presenta anorexia, perdida de peso o astenia. Hasta 60% de los sujetos tiene tos de inicio reciente o cambio en la tos cronica; 6 a 31% tiene hemoptisis; y 25 a 40% se queja de dolor, ya sea dolor toracico inespecifico o dolor por metastasis oseas en vertebras, costillas o pelvis. La diseminacion local puede causar obstruccion endobronquial con atelectasias y neumonia distal a la obstruccion, derrame pleural (12 a 33%), cambio en la voz (compromiso del nervio laringeo recurrente), sindrome de vena cava superior (obstruccion de la vena cava superior con ingurgitacion venosa supraclavicular) y sindrome de Horner (ptosis y miosis ipsolaterales, anhidrosis por compromiso del ganglio cervical inferior y la cadena simpatica paravertebral). Las metastasis distantes al higado se acompanan de astenia y perdida de peso. Las metastasis cerebrales (10% en NSCLC, mas frecuente en adenocarcinoma, 20 a 30% en SCLC) pueden manifestarse con cefalea, nausea, vomito, convulsiones, mareo o alteracion del estado mental. Los síndromes paraneoplásicos son patrones no del todo comprendidos de disfuncion organica relacionada con los efectos de mediacion inmunitaria o secretores de neoplasias. Tales sindromes ocurren en 10 a 20% de los pacientes con cancer de pulmon y pueden preceder, acompanar o presentarse despues del diagnostico. No en todos los casos indican una enfermedad metastasica. Entre 10 y 15% de los pacientes con carcinoma microcitico manifiesta sindrome de secrecion inapropiada de hormona antidiuretica; y 10% de los que padecen carcinoma epidermoide manifiesta hipercalciemia. Hasta en 20% de los pacientes se observa hipocratismo digital cuando se establece el diagnostico (fig. 6-47). Otros sindromes paraneoplasicos comunes incluyen aumento de la produccion de ACTH, anemia, hipercoagulabilidad, neuropatia periferica y sindrome miastenico de Eaton-Lambert. Es importante reconocer este ultimo porque el tratamiento del tumor primario suele mejorar o resolver los sintomas incluso cuando no es curable la afectacion maligna.

B. Datos de laboratorio El diagnostico de cancer de pulmon se basa en el estudio de una muestra de tejido o citologica. La citologia del esputo es muy especifica pero insensible; la precision es mayor cuando hay lesiones en vias respiratorias centrales. En pacientes con derrames pleurales malignos puede utilizarse toracocentesis (sensibilidad de 50 a 65%) para establecer el diagnostico. Cuando el examen citologico de una muestra suficiente (50 a 100 ml) de liquido pleural no permite establecer el diagnostico, esta tecnica se debe repetir una sola vez. Cerca de 30% de las segundas muestras revela resultados positivos cuando la primera es negativa. Si aun son negativos los resultados, es preferible una toracoscopia a la biopsia pleural ciega. Con frecuencia, la aspiracion por aguja fina de ganglios linfaticos supraclaviculares o cervicales palpables establece el diagnostico. Los marcadores sericos de tumor no son lo bastante sensibles ni especificos para contribuir al diagnostico. La broncoscopia fibroptica permite observar las vias respiratorias mayores, cepillado para citologia de lesiones visibles o lavado de segmentos pulmonares con valoracion citologica de los especimenes, biopsia directa de anomalias endobronquiales, biopsia transbronquial ciega del parenquima pulmonar o de nodulos perifericos y biopsia por aspiracion con aguja fina de ganglios linfaticos mediastinicos. El dato diagnostico varia bastante (10 a 90%) segun el tamano de la lesion y su localizacion. Los adelantos recientes incluyen broncoscopia de fluorescencia, que mejora la capacidad para identificar lesiones endobronquiales tempranas, y ecografia endoscopica transesofagica, que permite dirigir con mayor precision la aspiracion por aguja fina. La biopsia diagnostica mediante aspiracion transtoracica con aguja tiene una sensibilidad de 50 a 97%. Cuando las tecnicas con menor penetracion corporal no proporcionan un diagnostico son necesarias la mediastinoscopia, cirugia toracoscopica asistida por video y toracotomia. C. Imagenología Casi todos los pacientes con cancer de pulmon tienen datos anormales en la radiografia de torax o en la CT. Estos datos rara vez son especificos para un diagnostico particular. En el capitulo 9 se describe la interpretacion de datos caracteristicos en nodulos aislados. D. Estudios especiales 1. Estadificación. Es crucial asignar con precision la etapa 1) a fin de proporcionar al medico informacion para guiar el tratamiento, 2) comunicar al paciente informacion precisa sobre su pronostico y 3) estandarizar los criterios de ingreso para estudios clinicos y permitir la interpretacion de los resultados. La estadificacion del NSCLC tiene dos principios esenciales. Primero, cuanto mas extensa sea la enfermedad, peor es el pronostico; segundo, la reseccion quirurgica ofrece la mejor esperanza de curacion y tal vez la unica realista. En la estadificacion del NSCLC se utilizan dos sistemas integrados. El sistema internacional TNM, que intenta una descripcion fisica de la neoplasia: T describe el tamano y localizacion del tumor primario; N se refiere a la presencia y localizacion de metastasis ganglionares; y M indica la presencia o ausencia de metastasis distantes. Estas etapas de TNM se agrupan en categorias pronosticas (etapas I a IV) con base en los resultados de estudios clinicos. Tal clasificacion se utiliza para guiar el tratamiento. Muchos pacientes con enfermedades en etapas I y II se curan con medidas quirurgicas. Los enfermos con afectacion en etapas IIIB y IV no se benefician de estas (cuadro 39-3). Los individuos con enfermedad en etapa IIIA tienen una anomalia invasora a nivel local que suele beneficiarse con la reseccion en ciertas circunstancias. En el SCLC no se asigna la etapa con el uso del sistema TNM porque se asume que cuando se diagnostica existen micrometastasis. El SCLC se divide en dos categorias: enfermedad limitada (30%), cuando el tumor se limita al hemitorax unilateral (incluidos ganglios linfaticos mediastinicos contralaterales); o enfermedad extensa (70%), si la neoplasia invade mas alla del hemitorax (incluido el derrame pleural). Este esquema tambien guia el tratamiento. Los pacientes con SCLC limitado se benefician con radioterapia toracica ademas de quimioterapia y puede ser util la radioterapia craneal profilactica. Para el SCLC y el NSCLC, la estadificacion se inicia con interrogatorio y exploracion fisica meticulosos. Es esencial una exploracion completa para excluir enfermedad metastasica obvia a ganglios linfaticos, piel y huesos. Es imprescindible un interrogatorio detallado porque el estado funcional del paciente es un indicador de prediccion potente de la evolucion de la enfermedad. A todos los pacientes se les debe practicar biometria hematica completa; cuantificacion de electrolitos, incluido calcio; medicion de creatinina; pruebas de funcion hepatica, deshidrogenasa lactica, albumina; y radiografia toracica. La valoracion adicional depende de los resultados de tales pruebas. En general, la deteccion de pacientes asintomaticos con cancer pulmonar mediante MRI cerebral, imagenes oseas con radionuclidos y CT abdominal no cambia el pronostico de los pacientes. Dichas pruebas deben dirigirse a signos y sintomas especificos. Los pacientes con NSCLC en los que se considera la intervencion quirurgica requieren valoracion meticulosa para identificar a aquellos con enfermedad resecable. La imagen por CT es la modalidad mas importante para hacer la estadificacion de los pacientes elegibles para reseccion. La CT toracica permite definir con precision el tamano de las lesiones parenquimatosas, identifica las regiones pulmonares atelectasicas y los derrames pleurales. Sin embargo, la CT es menos exacta para determinar la invasion de la pared toracica (sensibilidad, 62%) o del mediastino (sensibilidad 60 a 75%). La sensibilidad y especificidad de la CT para identificar cancer pulmonar con metastasis en ganglios linfaticos mediastinicos son de 57% (49 a 66%) y 82% (77 a 86%), respectivamente. Por tanto, la CT no aporta informacion definitiva para la estadificacion. No obstante, si ayuda a tomar la decision de proceder con la reseccion del tumor primario y obtener muestras del mediastino durante la toracotomia (frecuente si no hay ganglios linfaticos >1 cm), o para usar TTNA, mediastinoscopia, ecografia esofagica con aspiracion transesofagica con aguja o toracotomia limitada a biopsia de enfermedad metastasica sospechada (frecuente cuando hay ganglios >1 a 2 cm). La tomografia por emision de positrones (PET, positron emission tomography) con 2-[18F] fluoro-2-desoxiglucosa (FDG) es una modalidad importante para identificar focos metastasicos en el mediastino o en sitios distantes. La sensibilidad y especificidad de la PET para detectar diseminacion mediastinica del cancer pulmonar primario depende del tamano de los ganglios o tumoraciones mediastinicas. Cuando solo existen ganglios linfaticos mediastinicos de tamano normal (<1 cm), la sensibilidad y especificidad de la PET para compromiso ganglionar son de 74% y 96%, respectivamente. Cuando la CT muestra ganglios linfaticos crecidos (>1 cm), la sensibilidad y especificidad son del 95% y 76%, respectivamente. Desde 2001, la combinacion de PET y CT ha mejorado la estadificacion preoperatoria con respecto a cualquiera de estas modalidades por separado. Muchos especialistas en cancer pulmonar consideran mas util la imagen de fusion PET-CT corporal total para confirmar la falta de metastasis en pacientes con NSCLC que son elegibles a la reseccion quirurgica. Hay evidencia de que las imagenes por PET-CT reducen las toracotomias inutiles, porque identifican metastasis mediastinicas y distantes en pacientes con NSCLC. Las desventajas de las imagenes por PET incluyen resolucion limitada inferior a 1 cm; el gasto de FDG; disponibilidad limitada; y resultados positivos falsos causados por sarcoidosis, tuberculosis o infecciones micoticas. 2. Valoración preoperatoria. Vease capitulo 3. 3. Pruebas de función pulmonar. Muchos pacientes con NSCLC tienen enfermedad pulmonar cronica moderada o grave que aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias, asi como la insuficiencia pulmonar de largo plazo despues de la reseccion pulmonar. Todos los pacientes en los que se considera la cirugia requieren espirometria. Si no hay enfermedades concomitantes, los individuos con funcion pulmonar adecuada (FEV1 preoperatorio ≥2 L) tienen un riesgo bajo para complicaciones por lobectomia o neumonectomia. Si el FEV1 es <2 L, debe calcularse el FEV1 posterior a la reseccion con base en la espirometria preoperatoria y la cantidad de pulmon que va a extirparse; en la enfermedad obstructiva grave, la gammagrafia de perfusion pulmonar cuantitativa mejora el calculo. Un FEV1 posterior a la reseccion pulmonar previsto >800 ml (o >40% del FEV1 previsto) se relaciona con baja incidencia de complicaciones perioperato rias. Los pacientes con riesgo alto incluyen a aquellos con FEV1 posoperatorio esperado <700 ml (o <40% del FEV1 esperado). En estos enfermos, y en quienes tienen una espirometria limitrofe, suelen ser utiles los estudios cardiopulmonares de esfuerzo. Una captacion maxima de oxigeno (V・ o2) >15 ml/kg/min identifica a los pacientes con una incidencia de complicaciones y mortalidad aceptables. Los enfermos con una V・ o2 <10 ml/kg/min tienen una tasa de mortalidad muy alta en la toracotomia. La hipoxemia e hipercapnia no son indicadores de prediccion independientes del resultado final. 4. Detección. Aun no esta claro cual es el metodo de deteccion optimo de cancer pulmonar en los fumadores. Tanto las radiografias toracicas como el analisis de esputo expectorado son ineficaces. Estudios recientes han tratado de valorar la funcion de la CT toracica. Un estudio de Bach et al. mostro que la deteccion con CT en las poblaciones aumenta el diagnostico de cancer pulmonar, pero no disminuye el riesgo de este trastorno si se encuentra avanzado ni reduce la mortalidad. Sin embargo, los investigadores del International Early Lung Cancer Action Program sugirieron que la CT toracica tiene una funcion en la deteccion. Tales estudios subrayan cuan complejo y confuso puede ser el analisis de la deteccion para el cancer pulmonar. Por ahora no hay datos adecuados para recomendar el uso de la CT toracica en la deteccion de cancer pulmonar en fumadores. El National Lung Screening Trial es un estudio multicentrico patrocinado por el National Cancer Institute para establecer si el uso de la CT helicoidal de dosis bajas para reconocer cancer pulmonar en fumadores intensos vigentes o previos mejora la mortalidad en esta poblacion. La informacion esta disponible en http://www.cancer. gov/NLST/. _ Tratamiento A. Carcinoma no microcítico No es probable la curacion del NSCLC sin reseccion. En consecuencia, la conducta inicial en el paciente la determinan las respuestas a dos preguntas: 1) .es factible a nivel tecnico la reseccion quirurgica completa?; 2) si es posible, .el paciente es capaz de tolerar la operacion con morbilidad y mortalidad aceptables? Las caracteristicas clinicas que impiden una reseccion total incluyen metastasis extratoracicas o derrame pleural maligno, o tumor que invade corazon, pericardio, grandes vasos, esofago, nervio laringeo recurrente o frenico, traquea, carina principal o ganglios linfaticos mediastinicos contralaterales. De acuerdo con esto, los pacientes en etapas I y II se tratan con reseccion quirurgica, cuando es posible. Se recomienda que las personas con cancer en etapa II, y quiza un subgrupo en etapa IB, reciban quimioterapia complementaria. Los enfermos en etapa IIIA tienen malos resultados finales cuando se tratan solo con reseccion. Deben referirse a protocolos de multiples modalidades, incluidas quimioterapia y radioterapia. En pacientes en etapa IIIB con regimen terapeutico de quimioterapia y radioterapia combinadas mejora la supervivencia. Enfermos elegibles en etapa IIIB en los que se lleva a cabo reseccion despues del tratamiento de multiples modalidades han mostrado supervivencia a largo plazo y pueden curarse. Los pacientes en etapa IV reciben tratamiento con quimioterapia o medidas paliativas con base en los sintomas, o ambas (vease mas adelante). La tecnica quirurgica determina el resultado. El North American Lung Cancer Study Group llevo a cabo un estudio prospectivo de pacientes con cancer en etapa IA asignados al azar para someterse a una lobectomia o una reseccion limitada. Se identifico una frecuencia tres veces mayor de recurrencias locales en el grupo sometido a reseccion limitada (P = 0.008) y cierta tendencia hacia una mayor mortalidad global (aumento de 30%, P = 0.08) y de la tasa de mortalidad por cancer (aumento de 50%, P = 0.09) en comparacion con los pacientes sometidos a lobectomia. La informacion sobre los resultados para realizar una comparacion entre la operacion toracoscopica asistida por video y la toracotomia tradicional es insuficiente. La radioterapia despues de la reseccion mejora la contencion local, pero no la supervivencia. Los pacientes con un cancer pulmonar primario pequeno en etapa incipiente que no son elegibles para someterse a una operacion por la presencia de otras enfermedades graves u otras contraindicaciones quirurgicas quiza son elegibles para la radiocirugia estereotactica o la radioterapia. La cirugia estereotactica, compuesta por multiples haces de radiacion no paralelos que convergen, permite aplicar una dosis relativamente alta de radiacion a un blanco pequeno y bien definido. En tales casos es adecuada la referencia con un radiologo oncologo. Los pacientes con enfermedad local avanzada (etapas IIIA y IIIB) que no son elegibles para cirugia tienen mayor supervivencia cuando reciben quimioterapia y radiacion concurrentes, en comparacion con la ausencia de tratamiento, la radioterapia sola o incluso la quimioterapia y radiacion secuenciales. La quimioterapia neoadyuvante consiste en la administracion de farmacos quimioterapeuticos antes de la intervencion quirurgica o la radioterapia. No existe un consenso sobre el impacto del tratamiento neoadyuvante en la supervivencia en NSCLC etapas I y II. Esta terapeutica no se recomienda fuera de estudios clinicos. El tratamiento neoadyuvante se usa mas en algunos pacientes con enfermedad en etapa IIIA o IIIB. Algunos estudios sugieren una ventaja en la supervivencia. Esta es todavia un area de investigacion activa. La quimioterapia neoadyuvante consiste en la administracion de farmacos antineoplasicos despues de la intervencion quirurgica o radioterapia. Esta demostrado que los regimenes que incluyen cisplatino producen una mejoria en la supervivencia, al menos en la enfermedad en etapa II y tal vez en un subgrupo de sujetos en etapa IB. El Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation Collaborative Group publico un metaanalisis de los cinco estudios mas grandes con regimenes adyuvantes basados en cisplatino. Los autores publicaron un beneficio absoluto del 5% en la supervivencia general a cinco anos con un regimen doble que contenia cisplatino despues de la intervencion quirurgica (P = 0.005) en pacientes con enfermedad en etapa II, por lo menos. Para pacientes con estado funcional deficiente (Eastern Cooperative Oncology Group Score ≤2), no hay evidencia de beneficio en la supervivencia con quimioterapia adyuvante; en realidad podria ser nociva. Los farmacos dirigidos nuevos con menor toxicidad estan en etapa de estudio clinico y la identificacion del perfil de expresion genica parece prometedora para definir a un subgrupo de pacientes que podrian beneficiarse con el tratamiento adyuvante. Aunque no es curativa, en multiples estudios clinicos se demostro que la quimioterapia produce un aumento modesto en la supervivencia general y el estado de funcionamiento de pacientes con NSCLC en etapas IIIB y IV, comparada con la atencion de apoyo sola, con una mediana del aumento en la supervivencia de cinco meses a un intervalo de siete a 11 meses. La quimiotera pia paliativa tambien mejora la calidad de vida y controla los sintomas, la primera opcion es un regimen con platino. Los regimenes dobles basados en platino consisten en cisplatino o carboplatino (farmacos que se unen con el DNA para formar aductos que inhiben su sintesis y funcion) combinados con otro farmaco, como gemcitabina, taxano, vinorelbina o pemetrexed. Cuando se compararon en estudios fase III para NSCLC avanzado, estos regimenes dobles mostraron eficacia comparable con perfiles variables de toxicidad. Solo hasta hace poco los investigadores mostraron que la eleccion del farmaco quimioterapeutico puede ajustarse al subtipo histologico de NSCLC. Para los adenocarcinomas pulmonares y carcinomas macrociticos, los pacientes tienen mayor supervivencia general cuando se tratan con un agente de platino mas pemetrexed (un inhibidor de las enzimas dependientes de folato importantes en la sintesis de purina y pirimidina). Los enfermos con carcinomas pulmonares epidermoides tienen mejor supervivencia cuando se combina un farmaco de platino con gemcitabina (un analogo de la desoxicitidina que inhibe la sintesis de DNA). Los farmacos dirigidos tienen una funcion significativa en el tratamiento del NSCLC avanzado. Estudios con asignacion al azar mostraron un beneficio en la supervivencia con la adicion de bevacizumab (un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF, vascular endothelial growth factor]) a un regimen doble usual con platino. Un estudio con asignacion al azar reciente mostro un beneficio pequeno en la supervivencia con la adicion de cetuximab (un anticuerpo monoclonal contra el receptor para factor de crecimiento epidermico [EGFR, epidermal growth factor receptor]) a un regimen doble con platino. Otro agente dirigido, erlotinib (un inhibidor de la tirosina cinasa para EGFR) mostro mejoria en la supervivencia como tratamiento de segunda linea para NSCLC avanzado y es muy aficaz en casos de mujeres, no fumadores y personas de origen asiatico, ademas de casos con rasgos histologicos de adenocarcinoma y carcinoma bronquioalveolar. Los estudios moleculares muestran que los sujetos con mutaciones en EGFR tienen tasas elevadas significativas de respuesta a erlotinib, pero aquellos con mutaciones K-ras no responden y no deben recibir este far maco. La investigacion en proceso busca definir mejor la funcion de estos compuestos dirigidos tanto en canceres pulmonares avanzados como en los de etapa temprana. B. Carcinoma microcítico Las tasas de respuesta del SCLC al cisplatino y etoposido son excelentes, con una respuesta de 80 a 90% en la enfermedad en etapa limitada (50 a 60% respuesta completa) y 60 a 80% de respuesta de la enfermedad en etapa extensa (15 a 20% respuesta completa). Sin embargo, las remisiones tienden a ser cortas, con una mediana de duracion de seis a ocho meses. Una vez que el tumor recurre, la mediana de supervivencia es de tres a cuatro meses. La supervivencia general a dos anos es de 20 a 40% para la enfermedad en etapa limitada y menor a 5% en sujetos en etapa extensa. La radioterapia toracica mejora la supervivencia en pacientes con SCLC limitado y se aplica al mismo tiempo que la quimioterapia. La radioterapia toracica no es provechosa en pacientes con enfermedad extensa, que deben recibir quimioterapia sola. Los enfermos con SCLC tienen una tasa elevada de metastasis cerebral, incluso despues de una buena respuesta a la quimioterapia, ya que esta no penetra la barrera hematoencefalica. La radiacion craneal profilactica disminuye la incidencia de compromiso del sistema nervioso central y mejora la supervivencia de personas con enfermedad en etapa limitada que responde a la quimioterapia, y tal vez tambien en un subgrupo de pacientes con enfermedad en etapa extensa que ya tuvieron una respuesta excelente a la quimioterapia. En ocasiones, a algun paciente se le extirpa un nodulo periferico que resulta ser SCLC. La supervivencia a cinco anos despues de la reseccion del equivalente a SCLC en etapas I y II es mas alta que en sujetos tratados con quimioterapia. C. Tratamiento paliativo La fotorreseccion con laser Nd:YAG a veces se realiza en tumores centrales para aliviar la obstruccion endobronquial, mejorar la disnea y controlar la hemoptisis. La radioterapia con rayo externo tambien se usa para controlar la disnea, hemoptisis, obstruccion endobronquial, dolor por metastasis oseas, sindrome por obstruccion de la vena cava superior y metastasis cerebrales sintomaticas. La reseccion de una metastasis cerebral solitaria mejora la calidad de vida cuando se combina con radioterapia, y si no hay evidencia de otra metastasis puede mejorar la supervivencia. La radiacion intraluminal (braquiterapia) es una estrategia alternativa para los tumores endobronquiales. Los sindromes dolorosos son muy frecuentes en la enfermedad avanzada. Conforme los pacientes se aproximan al final de su vida, son esenciales los esfuerzos para controlar el dolor (vease cap. 5). Se recomienda la consulta o referencia con un especialista en cuidados paliativos en la enfermedad avanzada para ayudar al manejo de los sintomas y facilitar las referencias a programas de alojamiento terminal. _ Pronóstico La tasa de supervivencia general a cinco anos en el cancer pulmonar es cercana a 15%. Los factores predictivos de la supervivencia son el tipo de tumor (SCLC o NSCLC), la etapa de la neoplasia y el estado de funcionamiento del paciente, que incluye perdida de peso en los seis meses previos. Estos son factores predictivos independientes de la enfermedad en etapa temprana y tardia. La mayor parte de los datos sugiere que no hay diferencia entre los carcinomas no microciticos cuando se ajustan la etapa y el estado de funcionamiento.