INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS

 La infección bacteriana se adquiere habitualmente por vía ascendente desde la uretra a la vejiga La infección puede entonces progresar hasta el riñón. Ocasionalmente, las bacterias que infectan el tracto urinario invaden la corriente sanguínea para producir septicemia.  Con menos frecuencia, la infección puede ser consecuencia de la diseminación hematógena de un organismo al riñón, y entonces el tejido renal es la primera parte del tracto urinario que se infecta.  El bacilo gramnegativo

 Escherichia coli es la causa más frecuente de ITU ascendente También están implicados otros miembros de la familia Enterobacteriaceae. Proteus mira bilis se asocia frecuentemente con litiasis urinaria (cálculos), probablemente porque este organismo produce una potente ureasa, que actúa sobre la urea para producir amoníaco, haciendo que la orina se vuelva alcalina. Klebsiella, Enterobacter, Serratia spp. y Pseudomonas aeruginosa se encuentran con más frecuencia en las ITU adquiridas en el hospital porque su resistencia a los antibióticos favorece su selección en los enfermos ingresados .

 Entre la especies grampositivas, Staphylococcus saprophyticus parece tener una especial tendencia a producir infecciones en mujeres jóvenes sexualmente activas. Staphylococcus epidermidisy Enterococcusspp.

 se relacionan más a menudo con ITU en enfermos hospitalizados, donde su resistencia a múltiples antibióticos puede plantear dificultad para el tratamiento. Más recientemente, han sido implicadas como posibles causas de ITU algunas especies capnofilicas (organismos que crecen mejor en una atmósfera enriquecida con dióxido de carbono), entre las que se incluyen corinebacterias y lactobacilos.  

Los anaerobios estrictos están implicados en muy raras ocasiones. Cuando ha habido diseminación hematógena al tracto urinario pueden encontrarse otras especies, por ejemplo Salmonella typhi, Staphylococcus aureusy Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis renal). Las causas víricas de ITU parecen ser muy infrecuentes  En ausencia de enfermedad de las vías urinarias, pueden recuperarse de la orina ciertos virus, como los siguientes: •

Los poliomavirus humanos, JC y BK, entran en el organismo a través del tracto respiratorio, se diseminan e infectan a las células epiteliales del uréter y de los túbulos renales, donde establecen una infección latente con persistencia del genoma vírico, pero sin presencia de virus infecciosos. Alrededor del 35% de los riñones de individuos sanos contienen secuencias de ADN de poliomavirus. Sin embargo, durante el embarazo normal, los virus pueden reactivarse de forma asintomática, con la aparición de grandes cantidades de virus en la orina. Esta reactivación ocurre también en enfermos inmunodeficientes (v. cap. 28). • En la orina de los lactantes con infección congénita pueden eliminarse grandes cantidades de citomegalovirus (CMV) Finalmente, hantavirus, agente transmitido por roedores, es responsable de la t1ebre hemorrágica de Corea, infecta los capilares sanguíneos del riñón y puede producir un síndrome renal con proteinuria. Muy pocos pf()ducen ITU Otras causas de ITU son las siguientes: •

  Los hongos Cattdida spp. e Histoplasma capsulatum. • El protozoo Tl-iclJomllnas vaginalis cap. 19), que puede producir uretritis tanto en hombres como en mujeres, pero es considerado más a menudo como una causa de vaginitis. •  Las infestaciones por Schistllsoma haematobimn cap. 25), que provoca inflamación de la vejiga, habitualmente con hematuria. Los huevos penetran en la pared de la vejiga y, en las infestaciones graves, pueden producirse intensas reaeciom: s granulomatosas y calcificación de los huevos.

El cáncer de vejiga se relaciona con las in testaciones crónicas, aunquc se desconoce su mecanismo.

 La obstrucción del uréter como consecuencia de los cambios inflamatorios inducidos por los huevos puede desembocar también en hidronefrosis. Diversos factores mecánicos predisponen a la producción de ITU Cualquier situación que altere el flujo normal de orina o el vaciado completo de la vejiga, o facilite el acceso de organismos a la vejiga, será un tactor predisponente para la infección 18.2). La uretra femenina, más corta, es menos eficaz como barrera contra la infección que la uretra del varón

 El coito facilita el ascenso de organismos por la uretra, particularmente en mujeres, por lo que la incidencia de ITU es mayor entre mujeres sexualmente activas que en mujeres célibes. La colonización bacteriana previa del área hemolisinas periuretral de la vagina es quizá un factor importante más adelante). En los lactantes varones, las lTU son más comunes en los no circuncidados y esto se relaciona con la colonización del interior del prepucio y de la uretra con organismos fecales.

El embarazo, la hipertrofia prostática, los cálculos renales, los tumores y ¡as estenosis son las príncípales causas de impedimento para el vaciado completo de la vejiga Cuando hav una OIina residual de más de 2-3 mi, es más probable que s~ produzca infección. Ésta, ai'ladida a la obstrucción de! tracto urinario, puede extenderse por vía ascendente hasta el riñón, produciendo una rápida destrucción del tejido renal. La pérdida de control neurológico de la vejiga y de los est1nteres (p. ej., en la espina bífida, en la paraplejía o en la esclerosis múltiple), y en consecuencia e! gran volumen residual de orina en la vejiga, producen una obstrucción funcional del flujo de orina yesos enfermos son especialmente propensos a padecer infecciones recurrentes. El reHujo vesicoureteral (retlujo de orina desde la cavidad vesical a los uréteres y a veces hasta la pelvis renal o hasta el parénquima) es frecuente en niños con anomalías anatómicas de las vías urinarias y predispone a intecciones ascendentes y lesión renal. El reflujo puede ocurrir también asociado a in· tccciones en nÍt10s sin anomalías subyacentes, pero tiende a desaparecer con la edad.

A pesar de algunas publicaciones en las que la pieloncfritis (infección del ril1ón) es un hallazgo común en pacientes con diabetes mellitus en el examen postmortem, diversos estudios clínicos han fracasado en su intento de obtener evidencias convincentes de que haya una diterencia signitlcativa en la prevalencia de ITU entre las personas de la misma edad C011 y sin diabetes mellitus.

Sin embargo, los enfermos con diabetes mellitus pueden tener ITU más graves y, si la neuropatía diabética interfiere con la función vesical normal, son frecuentes las infecciones urinarias persistentes.

El cateterismo es un Imlll1flranre factor predisponente para la ITU Durante la inserción de! catéter, las bactelias pueden ser introducidas directamente en la y, mientras permanece in situ, el catéter facilita e! acceso bacteriano a la vejiga a través de la luz del propio catéter o entre el exterior del catéter y la pared uretral 18.3). El catéter altera la función protectora de la vejiga normal y potencia el efecto invasor de las bacterias. Se sabe relativamente poco acerca de los factores de virulencia de los organismos causantes (fig. 18.2) El contlicto entre el huésped y e! parásito en el tracto urinario ha sido discutido ya en el capítulo 7. La de los patógenos del tracto urinario tienen su en la flora tecal, pero sólo las especies aerobias y facultativas como E. coli poseen los atributos necesarios para colonizar e infectar las vías urinarias.

 La capacidad para producir infección del tracto urinario se limita a ciertos serogrupos de E. colí (p. 01,02,04,06, 07 Y 075) y estos serotipos difieren de los observados en las infecciones gastrointestinales (v. cap. 20). El éxito de estas cepas puede ser atribuible en parte a su eapacidad para colonizar las áreas periuretrales. Se ha observado que algunos E. coli tienen unos tipos particulares de fimbrias (pili), que les permiten adherirse al epitelio uretral y vesical. Estudios con otras espe· cies de patógenos del tracto urinario han confirmado la presencia de adhesinas para las células uroepite!iales (fig. 18.4). Otras características de E. coli parecen a la localización de los organismos en e! riüón y a la producción de lesión renal:

 Los antígenos polisacáridos ácidos de la cápsula se asocian con la capacidad para producir pielonefritis y se sabe que permiten que las cepas de E. coli puedan resistir las detensas del huésped por inhibición de la • La producción de hemolisina por E. coti está vinculada con la capacidad de producir lesión renal; muchas hemolisinas actúan de torma más general como toxinas lesivas para las membranas. La producción de ureasa por algunos organismos como Proteus spp. ha sido relacionada con su capacidad para producir pielondritis y litiasis. El tracto urinario sano es resistente a la colonización bacteriana A excepción de la mucosa uretral, el tracto urinario elimina habitualmente los microorganismos de forma rápida y eficiente . El pH, el contenido químico y el mecanismo de arrastre de la orina ayudan a eliminar los organismos en la uretra. Aunque la orina es un buen medio de cultivo para la mayoría de las bacterias, es inhibitoria para algunos, y los anaerobias y otras especies (los estreptococos no hemolíticos, las corinebacterias y los estafilococos), que componen la mayor parte de la flora uretral normal, no se multiplican fácilmente en la orina.

El papel de la inmunidad humoral en la defensa del huésped contra la infección del tracto urinario es poco conocido. Tras la infección renal, pueden detectarse anticuerpos de la clase 19G e Ig,c>\ secretoria en la orina, pero no está claro el papel protector de estos anticuerpos contra la infección subsiguiente.  Características y complicaiones Las ITU agudas inferiores producen dísuria, necesidad urgente de orinar y poliaquiuria Las infecciones agudas del tracto urinario interior se caracterizan por comienzo rápido de los siguientes síntomas: • Disuria (dolor urente al orinar). •

 Necesidad urgente de orinar. • Poliaquiuria (aumento de la frecuencia de micción). Sin embargo, las ITU en los ancianos y en pacientes con catéteres urinaros son habitualmente asintomáticas. La orina se hace turbia debido a la presencia de células de pus (piuria) y de bacterias (bactcriuría) y puede contener sangre (hematuria).

 El examen de una muestra de orina en el laboratorio es esencial para contlrmar el diagnóstico. Los enfermos con infecciones del tracto genital, como candidiasis vaginal o uretritis por clamidias, pueden presentar síntomas similares (v. cap. 19). La piuria en ausencia de cultivos positivos de orina puede ser debida a clamidias o a tuberculosis y se observa también en enfermos con tratamiento antibacteriano para su ITU, ya que las bacterias se inhiben o mueren por el agente antibacteriano antes de que desaparezca la respuesta inflamatoria.

En una significativa proporción de enfermos se producen infecciones recurrentes de las vías urinarias interiores. Pueden ser: • Recaídas, producidas por la misma cepa del organismo causante del episodio anterior. • Reinfecciones por organismos diferentes. Las infecciones recurrentes pueden provocar cambios intlamatorios crónicos en la vejiga, la próstata y las glándulas peri uretrales. La prostatitis bacteriana aguda produce síntomas sistémicos (fiebre) y síntomas locales (dolor perineal y en la zOIla lumbar inferior, disuria y poliaquiurial La prostatitis bacteriana aguda puede tener su origen en una infección ascendente o ser de causa hematógena, y quizá son más sensibles los individuos que carecen de ciertas sustancias antibacterianas normalmente presentes en cllíquido prostático.

Sin embargo, la prostatitis crónica bacteriana, aunque producida habitualmente por E. coli, es dificil de curar y puede ser una fuente de infecciones recurrentes del tracto urinario.

 Infecciones de vías urinarias superiores

Aunque puede ser importante saber si una infección está limitada a la vejiga (tracto urinario interior) o ha llegado hasta el riñón y a las vías urinarias superiores, no hay métodos satistactorios para distinguirlas, salvo examinar la orina directamente del uréter por cateterismo ureteral. La pielonefritis produce fiebre y síntomas de las vías urinarias inferiores Los enfermos con pielondritis (infección del riñón, flg. 18.5) presentan síntomas de las vías urinarias inferiores y habitualmente fiebre. Los estafllococos son una causa común y muchas veces hay abscesos renales.

 Los episodios recurrentes de pielonefritis provocan pérdida de función del tejido renal, que a su vez puede producir hipertensión, una causa de lesión renal por sí misma.

Las intecciones que van acompari.adas de la tormación de cálculos pueden causar obstrucción del tracto renal y septicemia. La hematuria es una característica de endocarditis y una manifestación de entermedad por inmunocomplejos, así como una consecuencia de las intecciones renales, y su presencia justifica una cuidadosa investigación. La piuria puede ser secundaria a infección renal por l,f. tuberculosis. Este organismo 110 puede aislarse de la orina con los métodos normales de cultivo Apéndice) y, por tanto, puede parecer que el enfermo tiene una piuria estéril. La intección asintomática (esto es, un número signiticativo de bacterias en la orina en ausencia de síntomas; v. más adelante) puede detectarse sólo por selección por cribado de muestras de orina en el laboratorio. Es importante en los siguientes casos: • Mujeres embarazadas y niños pequeños, en los que la falta de tratamiento puede provocar daño renal crónico. • Personas sometidas a instrumentación del tracto urinario en las que la bacteriuria puede progresar a bacteriemia.

 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Los métodos para procesar las muestras de orilla en el laboratorio se resumen en el Apéndice. Una característica fimdamental es la detección de bacteriuria signiflcativa. La infección puede distinguirse de fa contaminación por métodos cuantitativos de cultivo En las personas sanas, el tracto urinario es estéril, aunque la región distal de la uretra está colonizada por organismos comensales, entre los que se incluyen organismos fecales y periuretrales. Como las muestras de orina se recogen habitualmente por micción en un recipiente estéril, es normal que se contaminen con la tlora periuretral durante su obtención.

La infección puede distinguirse de la contaminación por métodos cuantitativos de cultivo. La bacteriuria se define como «significativa» cuando una muestra de orina recogida por micción media (OPMM), adecuadamente obtenida, contiene más de 10" organismos/m!. Habitualmente, la orina infectada contiene sólo una única especie bacteriana. Por el contrario, la orina contaminada tiene generalmente menos de 104 organismos/mI y contiene a menudo más de una esbacteriana (fig. 18.6). Distinguir una infección de una contaminación cuando los recuentos están entre 104-105 organismos/ mi puede ser dificil.

Es esencial entonces una cuidadosa obtención y un rápido transporte de las muestras de orina al laboratorio (v. más adelante y el cap. 13). Es importante reconocer que los criterios de «bacteriuria significativa» no se aplican a las muestras de orina recogidas de catéteres o de tubos de nefrostomÍa o por aspiración suprapúbica directamente desde la vejiga, en los que cualquier número de organismos puede ser significativo, ya que el espécimen no ha sido contaminado por la flora periuretra!. la infección de zonas del tracto urinario por debajo de la vejiga, y por organismos que no forman parte de la flora fecal normal, puede no producir un recuento significativo en la orina.

 La muestra de orina habitual para examen microbiológico es I/Ila muestra de la porcióll media de la micción OPMM Las muestras de orina de la porción media de la micción (OPMM) deben recogerse en un recipiente estéril de boca ancha tras una cuidadosa limpieza de los labios mayores o del con agua y jabón (no antiséptico), y después de eliminar la primera parte del chorro de orina, ya que esto ayuda a lavar los contaminantes presentes en la uretra. Tras una instrucción apropiada la mayoría de los enfermos adultos pueden recoger muestras satisfactorias con una mínima superviaunque la obtención puede ser más difícil en los ancianos y en los enfermos encamados y se debe prestar atención a esta difIcultad cuando se interpreten los resultados.  La recogida de muestras de OPMM en recién nacidos y niños pequeños es obviamente difíciL Se puede recoger una «orina de bolsa» al adherir una bolsa de plástico al periné de las niñas o al pene de los niños, pero a menudo estos espedmenes se contaminan intensamente con organismos fecales, Estos problemas pueden ser superados por aspiración suprapúbica de la orina directamente desde la vejiga  Las muestras de orina deben transportarse al laboratorio sin demora porque la orina es un buen medio de crecimiento para muchas bacterias y la multiplicación de los mas en la muestra entre su obtención y e! cultivo falseará los resultados (v. cap. 13). Idealmente, las muestras deben recogerse antes de! inicio del tratamiento antimicrobiano. Si el en termo ya está recibiendo o ha recibido tratamiento en las pasadas 48 horas, debe constatarse claramente en el formulario de solicitud. Para el examen microbiológico en enfermos con catéter se utiliza una muestra de orina obtenida del catéter Los enfermos no deben ser cateterizados sólo para obtener una muestra de orina.

La orina de enfermos con catéter in situ se obtiene extrayendo una muestra con aguja y jeringuilla del tubo del catéter como se ilustra en la figura 18.3. La orina que ha per manecido almacenada en la bolsa de drenaje del catéter durante horas es inadecuada para las pruebas de laboratorio porque los organismos pueden haberse multiplicado hasta dar recuentos mucho mayores de los que realmente presenta e! entermo. Son necesarias muestras de orina para detectar M. tuberculosis y S. haematobium Éstas incluyen: • Tres muestras de la primera orina de la mañana en días consecutivos para M. tuberculosis. Estas muestras no requieren las mismas precauciones de obtención que las muestras de OPMM porque la técnica de cultivo inhibe el crecimiento de otros organismos a de la micobacterias. •

Los últimos mililitros de una muestra de orina de la mañana, recogida después de ejercicio físico, para la detección de S. haematobium,

 Investigaciones en el laboratorio

 Las muestras de orina deben examinarse macroscópica y microscópicamente y deben ser cultivadas por métodos cuantitativos o semicuantitativos. El examen microscópico de la permite un informe preliminar rápido Las bacterias pueden verse al microscopio cuando están presentes en gran número en la muestra. Sin embargo, esto no es necesariamente indicador de iníección, ya que puede indicar que la muestra se ha recogido mal o se ha dejado a temperatura ambiente durante un período prolongado de tiempo. La de eritrocitos y leucocitos, aunque anómala, no es necesariamente un indicador de ITU. Puede haber he maturia en los casos: • Infección del tracto urinario y de otras zonas (p. ej., en la endocarditis bacteriana). • Traumatismo renal. • Litiasis. • Carcinomas del tracto urinario. • Trastornos de la coagulación. • Trombocitopenia. Ocasionalmente, los eritrocitos pueden ser «contaminantes » de las muestras de orina de las mujeres durante la menstruación. En las personas sanas hay leucocitos en la orina en número muy (p. ej., < lO/mI); un recuento mayor de 10Iml se considera anómalo, pero no siempre se acompaña de bacteriuria. La piuria estéril es un hallazgo importante y puede reflejar diversas situaciones: • Tratamiento simultáneo con antibióticos. • Otras enfermedades corno neoplasias o cálculos urinarios. • Infección con organismos no detectados por los métodos rutinarios del cultivo de orina (v. Apéndice).

 Las células tubulares renales, que se observan en la orina de personas que tornan dosis muy elevadas de aspirina, pueden ser confundidas con leucocitos. Los cilindros urinarios son también indicadores de lesión tubular renal. Un diagnóstico de laboratorio de bacteriuria significativa requiere cuantificación de las bacterias Los medios y los métodos de cultivo se pertllan en el Apéndice. Con los métodos convencionales se obtienen resultados al cabo de 18-24 horas, pero se dispone también de métodos rápidos basados en técnicas de bioluminescencia, de citometría de flujo y de turbidimetría.

En algunos laboratorios se realizan pruebas directas de sensibilidad a los antibió ricos cuando se detectan números anómalos de leucocitos o de eritrocitos por microscopia, de modo que tanto el cultivo como los resultados de sensibilidad están disponibles en 24 horas. La interpretación de los resultados del cultívo bacteriano depende de diversos factores Estos factores son los siguientes: • Recogida: la recogida de la muestra debe efectuarse adecuadamente. • Almacenamiento: la orina debe cultivarse dentro de una hora después de su obtención o ser mantenida a 4 oC durante un máximo de 18 horas antes del cultivo. • Tratamiento antibiótico: en un enfermo que está recibiendo antibióticos pueden ser significativos recuentos menores de y quizá indican la aparición de una población resistente.

 Existen métodos simples de laboratorio para detectar sustancias antibacterianas. • Ingesta de líquidos: el enfermo puede estar tomando más o menos liquido de lo habitual y esto influirá claramente en la cuantifkación del resultado. • El propio espécimen: las directrices de cuantitlcación son válidas para las muestras de OPMM; no se aplican a las orinas obtenidas del de punción suprapúbica o de ncfrostomía. La ITU 110 complicada se trata con un antibacteríano oral el! dosis única o durante tres días La ITU no complicada (cistitis) debe tratarse con agentes anti bacterianos administrados por vía oral en dosis única o durante tres días, dependiendo del fármaco empleado. Los agentes utilizados habitualmente se muestran en la figura 18.8. La elección del agente debe basarse en los resultados de las pruebas de sensibilidad. Sin embargo, en las 1TU no complicadas en enfermos no hospitalizados, el tratamiento indicado es a menudo empírico y basado en la etiología «más probable» al menos hasta que se dispone de los resultados de laboratorio.

Esto requiere un conocimiento de los probables patógenos y de sus patrones locales de sensibilidad a los antibióticos. Una vez completado el tratamiento (al menos 2 días después) deben efectuarse cultivos de seguimiento para confirmar la erradicación del infectante. Además del tratamiento antibacteriano, debe recomendarse al enfermo que beba grandes cantidades de líquidos a fin de ayudar al efecto normal de lavado de la orina. Los niños y las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática deben tratarse con antibacterianos y efectuar un seguimiento para comprobar que se ha erradicado la infección. En enfermos con bacteriuria significativa debe retrasarse cualquier instrumentación de las vías urinarias hasta que se haya esterilizado la orina con un tratamiento apropiado.

Las ITU complicadas deben tratarse con un agellte antíbacteriano por vía sistémica Se debe tratar con un antibacteríano al que sea sensible el microorganismo, y se debe continuar por vía sistémica hasta que hayan cedido los signos y síntomas. A continuación, podrá ser reemplazado ya por un tratamiento oral. La duración habitual del tratamiento es de 10 días, pero puede ser necesario un tratamiento más prolongado para esterilizar el riñón. Las infecciones adquiridas en el hospital o las recurrentes, especialmente en los enfermos pueden estar producidas por microorganismos resistentes a los antibióticos y el agente de elección dependerá entonces del patrón de sensibilidad antibacteriana. Si es posible, debe retirarse el catéter, ya que es sumamente ditIcil lograr la erradicación de la infección en los enfermos sondados y algunos autores recomiendan el tratamiento sólo cuando el enfermo presenta síntomas o antcs de realizar procedimientos invasivos. Las directrices para el cuidado del catéter y para la profilaxis de las ITU en pacientes sondados se muestran en la figura 18.9. Las infecciones adquiridas por diseminación hematógena requieren tratamiento antibacteriano específico, como se describe en el capítulo 30 para la tuberculosis, en el capítulo 20 para S. typhi, en el capítulo 23 para Staphylococcus aureus y en el capítulo 25 para la esquistosomiasis.