INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

 CONCEPTO

L a insuficiencia renal crónica (IRC) se caracteriza por la disminución no reversible del filtrado glomerular secundaria a una destrucción progresiva de nefronas, que origina el incremento de productos nitrogenados. Clínicamente se manifiesta como un síndrome urémico. En las fases iniciales, los pacientes suelen permanecer asintomáticos.

Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min, pueden aparecer ciertos síntomas, como cansancio y pérdida del bienestar, relacionados con la anemia y las alteraciones metabólicas (acidosis) y del metabolismo fosfocálcico. Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparición de síntomas digestivos (náuseas, vómitos, pérdida del apetito) y, en fases más tardías, síntomas cardiovasculares (disnea, edemas) y neurológicos (insomnio, somnolencia, dificultad para concentrarse). Cuando el filtrado glomerular es inferior a 5 ml/min, se llega a la IRC terminal que inevitablemente requiere diálisis.

 ETIOLOGÍA

Los grandes grupos etiológicos y su incidencia de presentación son los siguientes: 1 Glomerulopatía crónica: supone un 20–25% de los casos de IRC. 2 Diabetes mellitus: 15–20% de los casos. 3 Nefropatía intersticial: 15% de los casos. 4 Hipertensión arterial (nefroangiosclerosis): 10 a 15% de los casos. 5 Etiología no filiada: 5–10% de los casos.

 DIAGNÓSTICO

Antecedentes Los antecedentes personales y familiares y la existencia de analítica previa ayudan en el diagnóstico.

Clínica Un paciente con IRC puede presentarse en urgencias con diferentes cuadros clínicos: Asintomático: es frecuente, dada la evolución lenta y progresiva de la enfermedad. Con clínica inespecífica: astenia, anorexia, debilidad, calambres, prurito. En la exploración física se detecta palidez cutaneomucosa (color pajizo característico de los enfermos urémicos). Con clínica urémica manifiesta: alteraciones digestivas, neurológicas, cardiopulmonares y hematológicas, si la enfermedad está en fase muy avanzada.       

Exploraciones complementarias urgentes

Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Suele encontrarse anemia normocrómica y normocítica debido a un déficit de la producción de eritropoyetina, generalmente bien tolerada, siempre que el valor del hematocrito no sea muy bajo (< 20%). La excepción a esta alteración la representan los pacientes con poliquistosis y nefroangiosclerosis, que suelen presentar un hematocrito mayor del esperado para su grado de insuficiencia renal. Bioquímica sanguínea. Debe solicitarse urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio y proteínas totales. Se detecta, lógicamente, un aumento de las concentraciones de urea y creatinina; los iones pueden estar alterados (hiperpotasemia e hiponatremia) o ser normales. Orina completa con sedimento, iones, urea y creatinina. Puede encontrarse: sedimento anodino, ausencia de proteinuria, o por lo menos escasa, y cifras de sodio variables. Gasometría arterial. Se realiza con carácter urgente cuando los síntomas o signos presupongan una descompensación de la IRC y puede revelar una acidosis metabólica. Electrocardiograma. Debe realizarse cuando haya alteración en las concentraciones séricas de potasio o calcio. Radiografías posteroanterior y lateral de tórax. Permiten valorar posibles complicaciones: derrame pleural, derrame pericárdico, edema agudo de pulmón. Radiografía simple de abdomen. Puede detectar litiasis y una disminución del tamaño renal. Ecografía abdominal. Puede revelar unos riñones con tamaño disminuido e hiperecogénicos, sin signos de enfermedad obstructiva.

CRITERIOS DE INGRESO

Los pacientes con IRC se controlan bien, por lo general, en atención primaria. Sin embargo, en determinadas ocasiones, como las detalladas a continuación, precisan ingreso en el hospital.

Pacientes no sometidos a tratamiento renal sustitutivo IRC no conocida. Según la situación clínica del paciente, hay que ingresarlo o derivarlo a la consulta externa de nefrología, para continuar estudio. Descompensación de una IRC conocida: • Progresión rápida de la insuficiencia renal. • Sobrecarga de volumen (edema agudo de pulmón). • Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-básico graves, generalmente, hiperpotasemia y acidosis metabólica. • Hipertensión arterial maligna. • Complicaciones agudas: digestivas, cardiovasculares, infecciosas

Pacientes en terapia renal sustitutiva Los pacientes tratados con diálisis deben ingresar ante: Complicaciones agudas graves antes o después de la diálisis: arritmias cardíacas, embolias aéreas, hipertensión arterial grave, hemorragia gastrointestinal, edema agudo de pulmón, hiperpotasemia o acidosis metabólica. Complicaciones relacionadas con el acceso vascular: infecciones, hemorragias o trombosis. Si el estado general del paciente lo permite, se puede evitar el ingreso hospitalario e iniciar el tratamiento específico, con derivación a la consulta externa de nefrología. Los pacientes con trasplante renal deben ingresar cuando se detecte: Deterioro de la función renal respecto a la situación basal (aumento de las cifras de urea y creatinina). Infecciones.

TRATAMIENTO En general, los pacientes urémicos no conocidos previamente y que estén asintomáticos no precisan tratamiento urgente. Los pacientes sintomáticos pueden acudir a la consulta de urgencias por deterioro de la función renal, sobrecarga de volumen o trastornos hidroelectrolíticos.

 Sobrecarga de volumen Si aparece edema agudo de pulmón, el tratamiento de elección es la diálisis, sobre todo en los pacientes en terapia renal sustitutiva. Aunque el enfermo mantenga una diuresis residual, el filtrado glomerular está tan disminuido que los diuréticos, que son de elección en el edema agudo de pulmón en otras circunstancias, no son efectivos en este caso. Los diuréticos de asa, como la furosemida, no son útiles para un aclaramiento de creatinina inferior a 2 ml/min, y los diuréticos tiazídicos no lo son para uno inferior a 5 ml/min. Si no se observa edema agudo de pulmón, se inicia tratamiento con furosemida (Seguril®, ampollas con 20 mg) en dosis de 20 mg/8 h por vía intraveno