LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA

500 000/μl. En la exploracion, se encuentra crecido el bazo (con frecuencia de manera notable) y puede haber hipersensibilidad esternal como un signo de expansion medular excesiva. En situaciones descubiertas durante la vigilancia de laboratorio, casi nunca se reconocen estas alteraciones. La evolucion acelerada de la enfermedad se acompana a menudo de fiebre sin infeccion, dolor oseo y esplenomegalia. B. Datos de laboratorio La caracteristica distintiva de la leucemia mielogena cronica es leucocitosis; la concentracion mediana de leucocitos cuando se diagnostica es de 150 000/μl, aunque en algunos casos solo esta un tanto aumentada (cuadro 13-14). La sangre periferica es caracteristica. La serie mieloide se encuentra desviada a la izquierda, con predominio de formas maduras y celulas por lo general en proporcion con su grado de maduracion. Suele haber <5% de celulas primordiales. Es posible observar basofilia y eosinofilia de granulocitos. Cuando el paciente acude al medico, casi nunca presenta anemia. La morfologia de los eritrocitos es normal y rara vez se encuentran eritrocitos nucleados. Las concentraciones de plaquetas tal vez sean normales o altas (en ocasiones, a valores muy elevados). La medula osea es hipercelular, con mielopoyesis desviada a la izquierda. Los mieloblastos constituyen <5% de las celulas medulares. La caracteristica distintiva de la enfermedad es la deteccion del gen bcr/abl en sangre periferica. Esto se lleva a cabo mejor con la prueba de reaccion en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en sangre periferica. Para el diagnostico no es necesario examinar la medula osea, aunque es util para el pronostico y la deteccion de otros trastornos cromosomicos ademas del cromosoma Filadelfia. Con la progresion a las fases acelerada y blastica, ocurren anemia y trombocitopenia progresivas, y aumenta el porcentaje de celulas primordiales en sangre y medula osea. Se diagnostica leucemia mielogena cronica en fase de celulas primordiales cuando estas ultimas comprenden mas de 20% de las celulas de la medula osea. _ Diagnóstico diferencial El inicio de la enfermedad debe distinguirse de la leucocitosis reactiva vinculada con infecciones. En estos casos, la concentracion de leucocitos es casi siempre <50 000/μl, no hay esplenomegalia ni se encuentra el gen bcr/abl. La leucemia mielogena cronica tiene que distinguirse de otras enfermedades mieloproliferativas (cuadro 13-14). El hematocrito no debe estar alto, la morfologia de los eritrocitos es normal y no existen o son raros los eritrocitos nucleados. El diagnostico definitivo se establece cuando se encuentra el gen bcr/abl. _ Tratamiento El tratamiento por lo regular no es urgente, incluso con leucocitosis >200 000/μl, ya que casi todas las celulas circulantes son mieloides maduras, mas pequenas y deformables que las celulas primordiales leucemicas primitivas. En casos poco frecuentes en que los sintomas son resultado de hiperleucocitosis extrema(priapismo, insuficiencia respiratoria, vision borrosa, alteracion del estado mental), se lleva a cabo leucoferesis de inmediato, aunada a tratamiento mielodepresor. El mesilato de imatinib inhibe de manera especifica la actividad de la tirosina cinasa del oncogen bcr/abl. Se tolera bien y, en realidad, siempre (98%) permite el control hematico de la enfermedad en fase cronica. En pacientes en esta fase, la dosis estandar es de 400 mg orales diarios. Dosis mayores, como 600 a 800 mg/ dia, pueden producir respuestas iniciales mas rapidas, pero sus efectos adversos son mas notables y no existen datos de que mejoren los resultados a largo plazo, en comparacion con los obtenidos con la dosis corriente. Los efectos toxicos mas comunes son nausea, hinchazon periorbitaria, edema, exantemas y mialgias, aunque muchos de ellos son leves. Menos de 5% de los pacientes interrumpen el uso del farmaco por efectos adversos inaceptables. La respuesta se valora de diversas maneras. Primero, el paciente debe tener una remision hematica completa, con normalizacion de las cifras hematicas y la esplenomegalia. Ello ocurre por lo general en el transcurso de varias semanas, pero debe presentarse en el curso de tres meses. Segundo, es necesario lograr la remision citogenetica; lo ideal es que suceda en el transcurso de seis meses, pero sin duda en 12 meses. Se identifica una “respuesta citogenetica mayor” cuando <35% de las metafases contiene el cromosoma Filadelfia y una “respuesta citogenetica completa” indica ausencia del cromosoma anormal mediante pruebas citogeneticas estandar. La determinacion cuantitativa del gen bcr/abl mediante valoraciones con reaccion en cadena de la polimerasa se ha constituido en el metodo estandar de valoracion. El objetivo terapeutico actual es alcanzar una “buena respuesta molecular”, con al menos una reduccion logaritmica de 3 en el nivel de bcr/abl. En general, esto corresponde a un indice bcr/abl (comparado con abl) <0.01. Los pacientes que alcanzan este grado de respuesta mo lecular tienen un pronostico excelente, con 100% de estos sujetos libre de progresion a los ocho anos. Ademas, en este grupo de pronostico favorable, la profundidad de la remision molecular parece aumentar con el tiempo, lo cual crea la esperanza de que este en realidad podria ser un tratamiento curativo. Lo mejor para los individuos con respuestas moleculares inferiores a la optima es cambiar de imatinib a un inhibidor de la tirosina cinasa alternativo, como dasatinib (o nilotinib). En apariencia, el dasatinib es un agente mas potente y puede actuar sobre casi 90% de las mutaciones que se forman en bcr/abl y que limitan la efectividad del imatinib. El dasatinib puede administrarse en dosis de 100 mg/dia, pero depende del ambiente acido para su absorcion y no puede usarse junto con farmacos que disminuyen la acidez gastrica. Los pacientes que no alcanzan una buena respuesta molecular con ninguno de estos farmacos tienen mayor riesgo de progresion, por lo cual deben considerarse para el tratamiento con alotrasplante. Los enfermos en una fase acelerada de leucemia mielogena cronica deben tratarse al principio con imatinib, 600 mg/dia, o dasatinib, 100 mg/dia, pero debe considerarse el alotrasplante. El unico tratamiento curativo probado de la leucemia mielogena cronica es el alotrasplante de medula osea. Los mejores resultados (tasa de curacion de 80%) se obtienen en pacientes menores de 40 anos de edad cuyo trasplante de hermanos compatibles en antigenos leucociticos humanos se lleva a cabo en el transcurso de un ano tras la determinacion del diagnostico. La introduccion del imatinib cambio el metodo para el alotrasplante en este tipo de leucemia. El alotrasplante se reserva para pacientes en quienes la enfermedad no esta bien controlada, en aquellos con progresion de la leucemia despues del control inicial y para los que estan en una fase acelerada de la enfermedad. Es demasiado pronto para juzgar si se compromete el potencial curativo del trasplante en pacientes que se tratan al principio con imatinib en comparacion con el uso del trasplante como tratamiento inicial. _ Curso y pronóstico En la era del imatinib (desde 2001) y con el surgimiento reciente de nuevos agentes moleculares dirigidos, mas de 80% de los pacientes continua vivo y sin avance de la enfermedad a ocho anos. Los individuos con respuestas moleculares satisfactorias a la administracion del inhibidor de tirosina cinasa tienen un pronostico excelente y una supervivencia que llega casi al 100% a los ocho anos y es posible que alguna fraccion de ellos muestre curacion. El alotrasplante de celulas primordiales constituye la unica opcion curativa probada, pero algunos efectos pueden curarse por medio de farmacos ingeribles tolerados . _ Cuándo referir Todo paciente con leucemia mielogena cronica debe referirse con el hematologo. _ Cuándo hospitalizar La hospitalizacion rara vez es necesaria y se debe reservar para los sintomas de leucoestasis en el momento del diagnostico o para la transformacion en leucemia aguda. ="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;">

LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA Generalidades La leucemia mielogena cronica (CML, chronic myelogenous leukemia) es un trastorno mieloproliferativo caracterizado por produccion excesiva de celulas mieloides. Estas ultimas conservan la capacidad de diferenciacion y, durante las fases iniciales, la funcion de la medula osea es normal. La leucemia mielogena cronica se caracteriza por una anormalidad cromosomica y una alteracion molecular especificas. El cromosoma Filadelfia se produce por una translocacion reciproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22. Se translocan una porcion grande de 22q a 9q y una menor de 9q a 22q. La porcion de 9q que se transloca contiene abl, un protooncogen que es el homologo celular del virus de la leucemia murina Ableson. El gen abl se recibe en un sitio especifico en 22q, el agrupamiento del punto de rotura (bcr). El gen de fusion bcr/abl genera una proteina nueva que difiere del transcrito normal de gen abl porque posee actividad de tirosina cinasa (una actividad caracteristica de genes de transformacion). Las pruebas de que el gen de fusion bcr-abl es patogeno se obtuvieron de modelos de ratones transgenicos en los cuales la introduccion del gen casi invariablemente ocasiono leucemia, y la respuesta clinica notable de la enfermedad a los inhibidores de dicho gen, como otra prueba de mayor peso. Al inicio, la leucemia mielogena cronica (“fase cronica”) no evoluciona como una enfermedad maligna. Se conserva la funcion normal de la medula osea, se diferencian leucocitos y, a pesar de ciertas anomalias cualitativas, los neutrofilos combaten infecciones de forma normal. Sin embargo, la leucemia mielogena cronica suele ser inestable y sin tratamiento la enfermedad progresa a una etapa acelerada y mas tarde a una fase blastica aguda, la cual es indistinguible desde el punto de vista morfologico de la leucemia aguda. En los ultimos anos, los notables avances en el tratamiento han cambiado la evolucion natural de la enfermedad y la progresion implacable hasta las etapas mas avanzadas de la enfermedad se retrasa mucho, cuando no es que se elimina. _ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas La leucemia mielogena cronica es un trastorno de la edad madura (la mediana de edad a la presentacion es de 55 anos). Por lo general, los pacientes manifiestan fatiga, sudores nocturnos y febricula relacionada con el estado hipermetabolico causado por la produccion excesiva de leucocitos. En otras ocasiones, los enfermos se quejan de plenitud abdominal relacionada con esplenomegalia. En muchos casos, se descubre leucocitosis de manera casual. Rara vez el paciente presenta un sindrome clinico relacionado con leucostasis con vision borrosa e insuficiencia respiratoria o priapismo. En estos casos, la concentracion de leucocitos suele ser >500 000/μl. En la exploracion, se encuentra crecido el bazo (con frecuencia de manera notable) y puede haber hipersensibilidad esternal como un signo de expansion medular excesiva. En situaciones descubiertas durante la vigilancia de laboratorio, casi nunca se reconocen estas alteraciones. La evolucion acelerada de la enfermedad se acompana a menudo de fiebre sin infeccion, dolor oseo y esplenomegalia. B. Datos de laboratorio La caracteristica distintiva de la leucemia mielogena cronica es leucocitosis; la concentracion mediana de leucocitos cuando se diagnostica es de 150 000/μl, aunque en algunos casos solo esta un tanto aumentada (cuadro 13-14). La sangre periferica es caracteristica. La serie mieloide se encuentra desviada a la izquierda, con predominio de formas maduras y celulas por lo general en proporcion con su grado de maduracion. Suele haber <5% de celulas primordiales. Es posible observar basofilia y eosinofilia de granulocitos. Cuando el paciente acude al medico, casi nunca presenta anemia. La morfologia de los eritrocitos es normal y rara vez se encuentran eritrocitos nucleados. Las concentraciones de plaquetas tal vez sean normales o altas (en ocasiones, a valores muy elevados). La medula osea es hipercelular, con mielopoyesis desviada a la izquierda. Los mieloblastos constituyen <5% de las celulas medulares. La caracteristica distintiva de la enfermedad es la deteccion del gen bcr/abl en sangre periferica. Esto se lleva a cabo mejor con la prueba de reaccion en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en sangre periferica. Para el diagnostico no es necesario examinar la medula osea, aunque es util para el pronostico y la deteccion de otros trastornos cromosomicos ademas del cromosoma Filadelfia. Con la progresion a las fases acelerada y blastica, ocurren anemia y trombocitopenia progresivas, y aumenta el porcentaje de celulas primordiales en sangre y medula osea. Se diagnostica leucemia mielogena cronica en fase de celulas primordiales cuando estas ultimas comprenden mas de 20% de las celulas de la medula osea. _ Diagnóstico diferencial El inicio de la enfermedad debe distinguirse de la leucocitosis reactiva vinculada con infecciones. En estos casos, la concentracion de leucocitos es casi siempre <50 000/μl, no hay esplenomegalia ni se encuentra el gen bcr/abl. La leucemia mielogena cronica tiene que distinguirse de otras enfermedades mieloproliferativas (cuadro 13-14). El hematocrito no debe estar alto, la morfologia de los eritrocitos es normal y no existen o son raros los eritrocitos nucleados. El diagnostico definitivo se establece cuando se encuentra el gen bcr/abl. _ Tratamiento El tratamiento por lo regular no es urgente, incluso con leucocitosis >200 000/μl, ya que casi todas las celulas circulantes son mieloides maduras, mas pequenas y deformables que las celulas primordiales leucemicas primitivas. En casos poco frecuentes en que los sintomas son resultado de hiperleucocitosis extrema(priapismo, insuficiencia respiratoria, vision borrosa, alteracion del estado mental), se lleva a cabo leucoferesis de inmediato, aunada a tratamiento mielodepresor. El mesilato de imatinib inhibe de manera especifica la actividad de la tirosina cinasa del oncogen bcr/abl. Se tolera bien y, en realidad, siempre (98%) permite el control hematico de la enfermedad en fase cronica. En pacientes en esta fase, la dosis estandar es de 400 mg orales diarios. Dosis mayores, como 600 a 800 mg/ dia, pueden producir respuestas iniciales mas rapidas, pero sus efectos adversos son mas notables y no existen datos de que mejoren los resultados a largo plazo, en comparacion con los obtenidos con la dosis corriente. Los efectos toxicos mas comunes son nausea, hinchazon periorbitaria, edema, exantemas y mialgias, aunque muchos de ellos son leves. Menos de 5% de los pacientes interrumpen el uso del farmaco por efectos adversos inaceptables. La respuesta se valora de diversas maneras. Primero, el paciente debe tener una remision hematica completa, con normalizacion de las cifras hematicas y la esplenomegalia. Ello ocurre por lo general en el transcurso de varias semanas, pero debe presentarse en el curso de tres meses. Segundo, es necesario lograr la remision citogenetica; lo ideal es que suceda en el transcurso de seis meses, pero sin duda en 12 meses. Se identifica una “respuesta citogenetica mayor” cuando <35% de las metafases contiene el cromosoma Filadelfia y una “respuesta citogenetica completa” indica ausencia del cromosoma anormal mediante pruebas citogeneticas estandar. La determinacion cuantitativa del gen bcr/abl mediante valoraciones con reaccion en cadena de la polimerasa se ha constituido en el metodo estandar de valoracion. El objetivo terapeutico actual es alcanzar una “buena respuesta molecular”, con al menos una reduccion logaritmica de 3 en el nivel de bcr/abl. En general, esto corresponde a un indice bcr/abl (comparado con abl) <0.01. Los pacientes que alcanzan este grado de respuesta mo lecular tienen un pronostico excelente, con 100% de estos sujetos libre de progresion a los ocho anos. Ademas, en este grupo de pronostico favorable, la profundidad de la remision molecular parece aumentar con el tiempo, lo cual crea la esperanza de que este en realidad podria ser un tratamiento curativo. Lo mejor para los individuos con respuestas moleculares inferiores a la optima es cambiar de imatinib a un inhibidor de la tirosina cinasa alternativo, como dasatinib (o nilotinib). En apariencia, el dasatinib es un agente mas potente y puede actuar sobre casi 90% de las mutaciones que se forman en bcr/abl y que limitan la efectividad del imatinib. El dasatinib puede administrarse en dosis de 100 mg/dia, pero depende del ambiente acido para su absorcion y no puede usarse junto con farmacos que disminuyen la acidez gastrica. Los pacientes que no alcanzan una buena respuesta molecular con ninguno de estos farmacos tienen mayor riesgo de progresion, por lo cual deben considerarse para el tratamiento con alotrasplante. Los enfermos en una fase acelerada de leucemia mielogena cronica deben tratarse al principio con imatinib, 600 mg/dia, o dasatinib, 100 mg/dia, pero debe considerarse el alotrasplante. El unico tratamiento curativo probado de la leucemia mielogena cronica es el alotrasplante de medula osea. Los mejores resultados (tasa de curacion de 80%) se obtienen en pacientes menores de 40 anos de edad cuyo trasplante de hermanos compatibles en antigenos leucociticos humanos se lleva a cabo en el transcurso de un ano tras la determinacion del diagnostico. La introduccion del imatinib cambio el metodo para el alotrasplante en este tipo de leucemia. El alotrasplante se reserva para pacientes en quienes la enfermedad no esta bien controlada, en aquellos con progresion de la leucemia despues del control inicial y para los que estan en una fase acelerada de la enfermedad. Es demasiado pronto para juzgar si se compromete el potencial curativo del trasplante en pacientes que se tratan al principio con imatinib en comparacion con el uso del trasplante como tratamiento inicial. _ Curso y pronóstico En la era del imatinib (desde 2001) y con el surgimiento reciente de nuevos agentes moleculares dirigidos, mas de 80% de los pacientes continua vivo y sin avance de la enfermedad a ocho anos. Los individuos con respuestas moleculares satisfactorias a la administracion del inhibidor de tirosina cinasa tienen un pronostico excelente y una supervivencia que llega casi al 100% a los ocho anos y es posible que alguna fraccion de ellos muestre curacion. El alotrasplante de celulas primordiales constituye la unica opcion curativa probada, pero algunos efectos pueden curarse por medio de farmacos ingeribles tolerados . _ Cuándo referir Todo paciente con leucemia mielogena cronica debe referirse con el hematologo. _ Cuándo hospitalizar La hospitalizacion rara vez es necesaria y se debe reservar para los sintomas de leucoestasis en el momento del diagnostico o para la transformacion en leucemia aguda.

LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA

 Generalidades

La leucemia mielogena cronica (CML, chronic myelogenous leukemia) es un trastorno mieloproliferativo caracterizado por produccion excesiva de celulas mieloides.

 Estas ultimas conservan la capacidad de diferenciacion y, durante las fases iniciales, la funcion de la medula osea es normal. La leucemia mielogena cronica se caracteriza por una anormalidad cromosomica y una alteracion molecular especificas.

El cromosoma Filadelfia se produce por una translocacion reciproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22. Se translocan una porcion grande de 22q a 9q y una menor de 9q a 22q. La porcion de 9q que se transloca contiene abl, un protooncogen que es el homologo celular del virus de la leucemia murina Ableson. El gen abl se recibe en un sitio especifico en 22q, el agrupamiento del punto de rotura (bcr). El gen de fusion bcr/abl genera una proteina nueva que difiere del transcrito normal de gen abl porque posee actividad de tirosina cinasa (una actividad caracteristica de genes de transformacion). Las pruebas de que el gen de fusion bcr-abl es patogeno se obtuvieron de modelos de ratones transgenicos en los cuales la introduccion del gen casi invariablemente ocasiono leucemia, y la respuesta clinica notable de la enfermedad a los inhibidores de dicho gen, como otra prueba de mayor peso.

 Al inicio, la leucemia mielogena cronica (“fase cronica”) no evoluciona como una enfermedad maligna. Se conserva la funcion normal de la medula osea, se diferencian leucocitos y, a pesar de ciertas anomalias cualitativas, los neutrofilos combaten infecciones de forma normal. Sin embargo, la leucemia mielogena cronica suele ser inestable y sin tratamiento la enfermedad progresa a una etapa acelerada y mas tarde a una fase blastica aguda, la cual es indistinguible desde el punto de vista morfologico de la leucemia aguda. En los ultimos anos, los notables avances en el tratamiento han cambiado la evolucion natural de la enfermedad y la progresion implacable hasta las etapas mas avanzadas de la enfermedad se retrasa mucho, cuando no es que se elimina.

_ Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas

La leucemia mielogena cronica es un trastorno de la edad madura (la mediana de edad a la presentacion es de 55 anos). Por lo general, los pacientes manifiestan fatiga, sudores nocturnos y febricula relacionada con el estado hipermetabolico causado por la produccion excesiva de leucocitos. En otras ocasiones, los enfermos se quejan de plenitud abdominal relacionada con esplenomegalia. En muchos casos, se descubre leucocitosis de manera casual. Rara vez el paciente presenta un sindrome clinico relacionado con leucostasis con vision borrosa e insuficiencia respiratoria o priapismo. En estos casos, la concentracion de leucocitos suele ser >500 000/μl. En la exploracion, se encuentra crecido el bazo (con frecuencia de manera notable) y puede haber hipersensibilidad esternal como un signo de expansion medular excesiva. En situaciones descubiertas durante la vigilancia de laboratorio, casi nunca se reconocen estas alteraciones. La evolucion acelerada de la enfermedad se acompana a menudo de fiebre sin infeccion, dolor oseo y esplenomegalia.

 B. Datos de laboratorio La caracteristica distintiva de la leucemia mielogena cronica es leucocitosis; la concentracion mediana de leucocitos cuando se diagnostica es de 150 000/μl, aunque en algunos casos solo esta un tanto aumentada (cuadro 13-14). La sangre periferica es caracteristica. La serie mieloide se encuentra desviada a la izquierda, con predominio de formas maduras y celulas por lo general en proporcion con su grado de maduracion. Suele haber <5% de celulas primordiales.

Es posible observar basofilia y eosinofilia de granulocitos. Cuando el paciente acude al medico, casi nunca presenta anemia. La morfologia de los eritrocitos es normal y rara vez se encuentran eritrocitos nucleados.

Las concentraciones de plaquetas tal vez sean normales o altas (en ocasiones, a valores muy elevados). La medula osea es hipercelular, con mielopoyesis desviada a la izquierda. Los mieloblastos constituyen <5% de las celulas medulares. La caracteristica distintiva de la enfermedad es la deteccion del gen bcr/abl en sangre periferica. Esto se lleva a cabo mejor con la prueba de reaccion en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) en sangre periferica. Para el diagnostico no es necesario examinar la medula osea, aunque es util para el pronostico y la deteccion de otros trastornos cromosomicos ademas del cromosoma Filadelfia. Con la progresion a las fases acelerada y blastica, ocurren anemia y trombocitopenia progresivas, y aumenta el porcentaje de celulas primordiales en sangre y medula osea. Se diagnostica leucemia mielogena cronica en fase de celulas primordiales cuando estas ultimas comprenden mas de 20% de las celulas de la medula osea. _

 Diagnóstico diferencial El inicio de la enfermedad debe distinguirse de la leucocitosis reactiva vinculada con infecciones. En estos casos, la concentracion de leucocitos es casi siempre <50 000/μl, no hay esplenomegalia ni se encuentra el gen bcr/abl. La leucemia mielogena cronica tiene que distinguirse de otras enfermedades mieloproliferativas (cuadro 13-14). El hematocrito no debe estar alto, la morfologia de los eritrocitos es normal y no existen o son raros los eritrocitos nucleados. El diagnostico definitivo se establece cuando se encuentra el gen bcr/abl. _

Tratamiento

El tratamiento por lo regular no es urgente, incluso con leucocitosis >200 000/μl, ya que casi todas las celulas circulantes son mieloides maduras, mas pequenas y deformables que las celulas primordiales leucemicas primitivas. En casos poco frecuentes en que los sintomas son resultado de hiperleucocitosis extrema(priapismo, insuficiencia respiratoria, vision borrosa, alteracion del estado mental), se lleva a cabo leucoferesis de inmediato, aunada a tratamiento mielodepresor.

 El mesilato de imatinib inhibe de manera especifica la actividad de la tirosina cinasa del oncogen bcr/abl. Se tolera bien y, en realidad, siempre (98%) permite el control hematico de la enfermedad en fase cronica. En pacientes en esta fase, la dosis estandar es de 400 mg orales diarios. Dosis mayores, como 600 a 800 mg/ dia, pueden producir respuestas iniciales mas rapidas, pero sus efectos adversos son mas notables y no existen datos de que mejoren los resultados a largo plazo, en comparacion con los obtenidos con la dosis corriente. Los efectos toxicos mas comunes son nausea, hinchazon periorbitaria, edema, exantemas y mialgias, aunque muchos de ellos son leves.

Menos de 5% de los pacientes interrumpen el uso del farmaco por efectos adversos inaceptables. La respuesta se valora de diversas maneras. Primero, el paciente debe tener una remision hematica completa, con normalizacion de las cifras hematicas y la esplenomegalia. Ello ocurre por lo general en el transcurso de varias semanas, pero debe presentarse en el curso de tres meses. Segundo, es necesario lograr la remision citogenetica; lo ideal es que suceda en el transcurso de seis meses, pero sin duda en 12 meses. Se identifica una “respuesta citogenetica mayor” cuando <35% de las metafases contiene el cromosoma Filadelfia y una “respuesta citogenetica completa” indica ausencia del cromosoma anormal mediante pruebas citogeneticas estandar. La determinacion cuantitativa del gen bcr/abl mediante valoraciones con reaccion en cadena de la polimerasa se ha constituido en el metodo estandar de valoracion. El objetivo terapeutico actual es alcanzar una “buena respuesta molecular”, con al menos una reduccion logaritmica de 3 en el nivel de bcr/abl. En general, esto corresponde a un indice bcr/abl (comparado con abl) <0.01. Los pacientes que alcanzan este grado de respuesta mo lecular tienen un pronostico excelente, con 100% de estos sujetos libre de progresion a los ocho anos. Ademas, en este grupo de pronostico favorable, la profundidad de la remision molecular parece aumentar con el tiempo, lo cual crea la esperanza de que este en realidad podria ser un tratamiento curativo. Lo mejor para los individuos con respuestas moleculares inferiores a la optima es cambiar de imatinib a un inhibidor de la tirosina cinasa alternativo, como dasatinib (o nilotinib). En apariencia, el dasatinib es un agente mas potente y puede actuar sobre casi 90% de las mutaciones que se forman en bcr/abl y que limitan la efectividad del imatinib.

 El dasatinib puede administrarse en dosis de 100 mg/dia, pero depende del ambiente acido para su absorcion y no puede usarse junto con farmacos que disminuyen la acidez gastrica. Los pacientes que no alcanzan una buena respuesta molecular con ninguno de estos farmacos tienen mayor riesgo de progresion, por lo cual deben considerarse para el tratamiento con alotrasplante. Los enfermos en una fase acelerada de leucemia mielogena cronica deben tratarse al principio con imatinib, 600 mg/dia, o dasatinib, 100 mg/dia, pero debe considerarse el alotrasplante.

 El unico tratamiento curativo probado de la leucemia mielogena cronica es el alotrasplante de medula osea. Los mejores resultados (tasa de curacion de 80%) se obtienen en pacientes menores de 40 anos de edad cuyo trasplante de hermanos compatibles en antigenos leucociticos humanos se lleva a cabo en el transcurso de un ano tras la determinacion del diagnostico. La introduccion del imatinib cambio el metodo para el alotrasplante en este tipo de leucemia. El alotrasplante se reserva para pacientes en quienes la enfermedad no esta bien controlada, en aquellos con progresion de la leucemia despues del control inicial y para los que estan en una fase acelerada de la enfermedad. Es demasiado pronto para juzgar si se compromete el potencial curativo del trasplante en pacientes que se tratan al principio con imatinib en comparacion con el uso del trasplante como tratamiento inicial. _

 Curso y pronóstico

En la era del imatinib (desde 2001) y con el surgimiento reciente de nuevos agentes moleculares dirigidos, mas de 80% de los pacientes continua vivo y sin avance de la enfermedad a ocho anos. Los individuos con respuestas moleculares satisfactorias a la administracion del inhibidor de tirosina cinasa tienen un pronostico excelente y una supervivencia que llega casi al 100% a los ocho anos y es posible que alguna fraccion de ellos muestre curacion. El alotrasplante de celulas primordiales constituye la unica opcion curativa probada, pero algunos efectos pueden curarse por medio de farmacos ingeribles tolerados

. _ Cuándo referir

Todo paciente con leucemia mielogena cronica debe referirse con el hematologo. _ Cuándo hospitalizar

 La hospitalizacion rara vez es necesaria y se debe reservar para los sintomas de leucoestasis en el momento del diagnostico o para la transformacion en leucemia aguda.