SINCOPE

 SÍNCOPE

Pérdida transitoria de la conciencia y tono postural por  trastornos vasomotores o cardiógenos.  _ Recuperación rápida sin medidas de reanimación.  _ Problema clínico frecuente.  _ Representa 3% de todas las visitas a la sala de urgencias. 

Generalidades 

El sincope es un sintoma que se define como la perdida de conciencia  transitoria, que se resuelve en forma espontanea y que  casi siempre causa una caida. Hasta 30% de la poblacion adulta  presenta por lo menos un episodio de sincope. Representa cerca  del 3% de las visitas a la sala de urgencias.

El sincope puede deberse  a un factor neurocardiogeno, mediacion de la estimulacion  vagal excesiva o el desequilibrio entre la actividad autonomica  simpatica y la parasimpatica. Cuando se adopta la posicion vertical,  hay estancamiento venoso en las extremidades inferiores.  Sin embargo, en lugar de la respuesta normal que consiste en un  aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstriccion, un incremento  de la contractilidad miocardica mediado por mecanismos  simpaticos activa los mecanorreceptores que desencadenan bradicardia  refleja y vasodilatacion. En cerca del 50% de los casos de  sincope se identifica una causa especifica durante la valoracion  inicial.

El pronostico es relativamente favorable, excepto cuando  hay alguna cardiopatia acompanante. En muchos pacientes con  sincope o casi sincope recurrentes, las arritmias no son la causa.  Esto es valido sobre todo cuando el paciente no tiene datos  de cardiopatia relacionada segun el interrogatorio, la exploracion,  el electrocardiograma (ECG) o las pruebas sin penetracion  corporal. 

El síncope vasomotor puede deberse a un tono vagal excesivo  o deterioro del control reflejo de la circulacion periferica.

El  tipo mas frecuente de sincope vasodepresor es la hipotension  vasovagal o “desmayo comun”, que suele iniciarse por una experiencia  estresante, dolorosa o claustrofobica, en especial en  mujeres jovenes. La causa del sincope en la hipersensibilidad del  seno carotideo y el sincope posmiccion es un incremento  del tono vagal con la consiguiente hipotension. Es comun que se  presenten en forma concurrente bradicardia sinusal de induccion  vagal, paro sinusal y bloqueo AV, y pueden ser por si mismos  la causa de un sincope. 

La hipotensión ortostática (postural) es otra causa frecuente  de sincope vasomotor, en especial en los ancianos, diabeticos u  otros pacientes con neuropatia autonoma, enfermos con hemorragia  o hipovolemia e individuos que toman vasodilatadores,  diureticos y bloqueadores adrenergicos. Ademas, hay un sindrome  de hipotension ortostatica idiopatica cronica, sobre todo en  varones de edad mayor. En casi todos estos trastornos esta deteriorada  la respuesta vasoconstrictora normal a la adopcion de la  posicion erguida, que compensa la disminucion subita del retorno  venoso.

  El síncope cardiógeno puede ocurrir por causas mecanicas o  arritmias. Casi nunca hay prodromos, por lo que son frecuentes  las lesiones por caidas. Los problemas mecanicos que pueden  ocasionar sincope incluyen estenosis aortica (en la que el sincope  es efecto de alteraciones autonomas reflejas o taquicardia ventricular),  estenosis pulmonar, miocardiopatia hipertrofica obstructiva,  lesiones congenitas vinculadas con hipertension pulmonar  o cortocircuito de derecha a izquierda y mixoma de la auricula  izquierda que obstruye la valvula mitral. Por lo general, los episodios  ocurren en esfuerzos o despues de ellos. Mas a menudo,  el sincope cardiaco se debe a trastornos de la automaticidad  (sindrome del seno enfermo), alteraciones de la conduccion  (bloqueo AV) o taquiarritmias (en especial taquicardia ventricular  y taquicardia supraventricular con frecuencia ventricular rapida). _

 Manifestaciones clínicas  A. Signos y síntomas 

El inicio caracteristico del sincope es subito, a menudo causa lesiones,  es transitorio (dura unos segundos a pocos minutos) y va  seguido de recuperacion rapida de la conciencia completa.  Los sintomas vasomotores premonitorios, como nausea, diaforesis,  taquicardia y palidez, son frecuentes en el “desmayo  comun”. Los episodios pueden resolverse si el sujeto se acuesta o  elimina el estimulo desencadenante. En la hipotensión ortostática  (postural) se observa un descenso de la presion arterial mayor  al que ocurre normalmente (20 mmHg) al incorporarse de la  posicion de decubito dorsal a la erguida, con o sin taquicardia  segun sea el estado de la funcion autonomica (barorreceptor).

  B. Estudios diagnósticos  La valoracion del sincope depende de los hallazgos en el interrogatorio  y la exploracion fisica (en especial la valoracion de la  presion arterial ortostatica, exploracion de la carotida y otras arterias,  y estudios de corazon).  1. ECG. El ECG en reposo puede revelar arritmias, pruebas de vias  accesorias, intervalo QT prolongado y otros signos de cardiopatia  (como infarto o hipertrofia). Si los antecedentes coinciden con  sincope, es esencial la vigilancia ECG ambulatoria. Quiza sea  necesario repetirla varias veces, ya que los datos aumentan con  periodos mas prolongados de vigilancia, cuando menos hasta tres  dias. En personas con episodio presincopal intermitente son utiles  la grabadora de episodios y la vigilancia ECG telefonica. Es  necesaria cierta cautela antes de atribuir el sintoma a alteraciones  del ritmo o la conduccion observadas durante la vigilancia sin  sintomas concomitantes. En muchos casos, los sintomas se deben  a una arritmia diferente o causas no cardiacas. Por ejemplo, es  posible que el mareo o sincope en ancianos no guarde relacion  con la bradicardia concomitante observada, alteraciones del nodo  sinusal y ectopia ventricular.  2. Prueba autonómica. La hipotension ortostatica por causa  funcional autonomica puede diagnosticarse con mas certeza si se  observan la presion arterial y los cambios de la frecuencia cardiaca  como respuesta a la maniobra de Valsalva, asi como con la  prueba de inclinacion.  El masaje del seno carotídeo en pacientes que no tienen soplos  carotideos o antecedente de enfermedad vascular cerebral  puede precipitar el paro del nodo sinusal o bloqueo AV en sujetos  con hipersensibilidad del seno carotideo. La prueba en la mesa  inclinada con la cabeza elevada permite identificar a las personas  en las que el sincope puede tener origen vasovagal. En ancianos,  es probable que las anomalias por vasoconstriccion y la insuficiencia  autonomica sean las causas mas frecuentes de sincope.  Por lo tanto, la prueba de inclinacion debe hacerse antes de proceder  con estudios de penetracion corporal, a menos que la valoracion  clinica y el ECG ambulatorio sugieran una anomalia cardiaca.  Aunque se usan distintos protocolos de prueba, el tipico es  la inclinacion pasiva por lo menos a 70° durante 10 a 40 min,  junto con infusion de isoproterenol en caso necesario. El sincope  por bradicardia, hipotension o ambos se presenta en cerca de un  tercio de los pacientes con sincope recurrente. Algunos estudios  sugieren que, por lo menos con los protocolos mas extremos,  puede haber respuestas positivas falsas.  3. Estudios electrofisiológicos. Los estudios electrofisiologicos  para valorar la funcion del nodo sinusal y la conduccion AV, asi  como para inducir taquicardia supraventricular o ventricular,  estan indicados en pacientes con episodios recurrentes, ECG  ambulatorio no diagnostico y prueba autonomica negativa, si se  considera la posibilidad de sincope vasomotor. Los estudios electrofisiologicos  revelan una causa arritmica en 20 a 50% de los  pacientes, segun los criterios de estudio, y tienen valor diagnostico  mas a menudo cuando el sujeto ha tenido multiples episodios  y muestra alteraciones cardiacas identificables.  4. Prueba de esfuerzo. Cuando los sintomas se relacionan con  esfuerzo o estres puede ser util la prueba de esfuerzo.  _

Tratamiento 

El tratamiento consiste sobre todo en recomendar a los pacientes  que eviten las situaciones precipitantes. Aunque resulte paradojico,  se han prescrito bloqueadores β en individuos con alteracion  de la funcion autonomica descubierta por la prueba de inclinacion  con la cabeza elevada, pero solo aportan un beneficio minimo.  Si se reconocen bradiarritmias sintomaticas o taquiarritmias  supraventriculares, el tratamiento casi siempre puede iniciarse sin  mas estudios diagnosticos. La regulacion permanente del ritmo  cardiaco tiene poco beneficio, excepto en personas con pausas  graves documentadas y respuestas bradicardicas.  Tambien se han intentado los expansores del volumen, como  la fludrocortisona, o los vasoconstrictores como la midodrina,  pero con mejorias minimas. Los inhibidores selectivos de la recaptacion  de la serotonina producen cierto beneficio en algunos  individuos.  Vease la seccion Recomendaciones para reanudar la conduccion  de vehiculos, mas adelante.  _ Cuándo hospitalizar  • Los pacientes con sincope y cardiopatia estructural concomitante  o cuando se sospecha una causa cardiaca primaria.  • Los pacientes con sincope reciente o recurrente suelen vigilarse  en el hospital.  • Las personas con sintomas menos ominosos pueden vigilarse  en forma ambulatoria.