AMEBOSIS (amebiasis)

El complejo Entamoeba contiene dos especies con morfología

idéntica: Entamoeba dispar, que no es virulenta, y Entamoeba

histolytica, que puede ser un comensal intestinal no virulento u

ocasionar enfermedad grave. La afección se produce por la penetración

de la pared intestinal, lo cual causa diarrea y, con grave

afectación, disentería o alteración extraintestinal, casi siempre

absceso hepático.

Las parasitosis por E. histolytica se presentan en todo el

mundo, pero son más frecuentes en áreas subtropicales y tropicales,

en condiciones de hacinamiento, deficiencia de medidas higiénicas

y nutrición inapropiada. De los 500 millones de personas

afectadas con Entamoeba que hay en todo el mundo, la mayoría

tiene E. dispar y se calcula que 10% tiene E. histolytica. La mortalidad

prevista por la parasitosis invasora con E. histolytica es de

100 000 al año.

El ser humano es el único hospedador establecido de E. histolytica.

La transmisión se produce por ingestión de quistes en alimento

o agua con contaminación fecal; ésta se facilita por la diseminación

de persona a persona, por vectores mecánicos, como

moscas y otros artrópodos y por el uso de excremento humano

como fertilizante. Se han producido brotes urbanos por contaminación

del agua en una fuente común.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

1. Amebosis intestinal. En la mayoría de las personas con este

parásito, el microorganismo vive como comensal y el portador

está libre de síntomas. En caso de enfermedad sintomática, la

diarrea puede iniciar una semana después de la infección, aunque

es más frecuente que haya un periodo de incubación de dos a

cuatro semanas, con inicio gradual de dolor abdominal y diarrea.

Pocas veces hay fiebre. Los periodos de remisión y recurrencia

pueden durar días a semanas o más tiempo. La exploración abdominal

revela distensión, sensibilidad, aumento de la peristalsis y

hepatomegalia. Con frecuencia hay hematoquezia microscópica.

Los cuadros más graves incluyen colitis y disentería, con diarrea

más intensa (10 a 20 evacuaciones al día) y heces sanguinolentas.

En la disentería, las manifestaciones clínicas incluyen fiebre elevada,

postración, vómito, dolor abdominal espontáneo y, a la

palpación, crecimiento hepático e hipotensión. Los cuadros clínicos

graves son más frecuentes en niños pequeños, embarazadas,

pacientes desnutridos y los que reciben corticoesteroides. Por

tanto, en regiones endémicas, no deben iniciarse corticoesteroides

para una supuesta enfermedad intestinal inflamatoria sin

descartar primero la amebosis. La colitis amebiana fulminante

puede evolucionar a colitis necrosante, perforación intestinal,

desprendimiento de la mucosa y hemorragia intensa, con tasas de

mortalidad >40%. Las complicaciones más crónicas de la amebosis

intestinal incluyen diarrea crónica con pérdida de peso, la cual

puede durar meses a años; ulceraciones intestinales; así como

apendicitis amebiana. Es posible que aparezcan lesiones granulomatosas

localizadas (amebomas) después de disentería o infección

intestinal crónica. Los datos clínicos incluyen dolor, síntomas

obstructivos y hemorragia; algunas veces éstos sugieren

carcinoma intestinal.

2. Amebosis extraintestinal. La manifestación extraintestinal

más frecuente es el absceso hepático amebiano. Esto puede ocurrir

con colitis, pero lo más frecuente es que se presente sin el

antecedente de síntomas intestinales. Los pacientes se presentan

con dolor abdominal de inicio agudo o gradual, fiebre, hepatomegalia

dolorosa, anorexia y pérdida de peso. Un pequeño porcentaje

de enfermos tiene diarrea. La exploración física puede revelar

dolor a la palpación en la región intercostal sobre la región hepática.

Las más de las veces los abscesos son únicos y se sitúan en el

lóbulo derecho del hígado; son mucho más frecuentes en los varones.

Sin tratamiento temprano, los abscesos amebianos pueden

romperse hacia el espacio pleural, peritoneal o pericárdico, lo

cual a menudo es letal. Raras veces, las infecciones amebianas se

extienden por el organismo y afectan pulmones, cerebro y sistema

genitourinario.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio en la amebosis intestinal muestran

leucocitosis y hematoquezia, pero no hay leucocitos fecales en

todos los casos. En la amebosis extraintestinal, hay leucocitosis y

alteración en las pruebas de función hepática.

C. Pruebas diagnósticas

El diagnóstico se establece con el hallazgo de E. histolytica o su

antígeno, o bien mediante pruebas serológicas. Sin embargo,

todos los métodos tienen limitaciones.

1. Amebosis intestinal. Por lo general, el diagnóstico se establece

por identificación de los microorganismos en las heces. No es

posible distinguir entre E. histolytica y E. dispar, pero la identificación

de trofozoítos o quistes amebianos en un sujeto sintomático

es muy sugerente de amebosis. El análisis fecal para amebas no

es muy sensible (~30 a 50% para colitis amebiana) y deben analizarse

al menos tres muestras fecales después de concentrarlas y

teñirlas. Existen múltiples pruebas serológicas; éstas son bastante

sensibles, aunque la sensibilidad es menor en etapas tempranas de

la enfermedad (~70% en colitis) y no permiten distinguir la enfermedad

reciente de la antigua, ya que se mantienen positivas

años después de la enfermedad. Una prueba comercial para antígeno

fecal ofrece mejor sensibilidad (>90% en colitis) y requiere

muestras fecales frescas o congeladas (no conservadas). Se dispone

de pruebas basadas en la PCR, pero no se usan de manera

sistemática. La colonoscopia del intestino sin preparación
 casi siempre muestra datos inespecíficos en la enfermedad intestinal

leve; en casos graves puede haber úlceras con mucosa friable intacta,

tal y como se observa en la enfermedad intestinal inflamatoria

(fig. 35-7). El análisis del exudado fresco de una úlcera para

buscar trofozoítos móviles y antígeno de E. histolytica permite

precisar el diagnóstico.

2. Absceso hepático. Las pruebas serológicas para anticuerpos

contra ameba casi siempre son positivas, excepto en la infección

muy temprana. Por consiguiente, una prueba negativa en un caso

sospechoso debe repetirse una semana más tarde. Se cuenta con

pruebas que pueden usarse para analizar el suero y su sensibilidad

es buena si se emplea antes de iniciar el tratamiento. Muchas

veces, el análisis fecal es negativo para microorganismos o antígeno;

la prueba de antígeno es positiva en casi 40% de los casos.

Como los estudios de imagen no permiten distinguir entre abscesos

amebianos y piógenos, cuando no puede establecerse el diagnóstico

con pruebas serológicas, está indicada la aspiración percutánea,

de preferencia con aguja bajo guía imagenológica. En la

aspiración suele obtenerse líquido pardo o amarillento. Pocas

veces se identifican microorganismos en el aspirado, pero la detección

del antígeno de E. histolytica es muy sensible y diagnóstica.

El riesgo clave para la aspiración es el derrame peritoneal que

produce peritonitis por amebas u otros microorganismos (bacterias

o equinococos).

D. Imagenología

Los abscesos hepáticos pueden identificarse en la ecografía, la

tomografía computarizada o la imagen por resonancia magnética,

casi siempre con lesiones redondas u ovaladas no homogéneas

de baja densidad, con transición súbita del hígado normal a las

lesiones y con centros hipoecoicos. Por lo general, los abscesos

son únicos, pero puede haber más de uno. Casi siempre se afecta

el lóbulo derecho.

_ Tratamiento

El tratamiento de la amebosis casi siempre incluye el uso de metronidazol

o tinidazol para erradicar los trofozoítos hísticos,

además de un amebicida luminal que elimine los quistes intestinales

(cuadro 35-6). La afección asintomática con E. dispar no

requiere tratamiento. Este agente patógeno no puede diferenciarse

de E. histolytica con base en su morfología, pero si la prueba

serológica es negativa, es probable que haya proliferación de E.

dispar y no está indicado el tratamiento. Por lo general, la proliferación

de E. histolytica se trata con un medicamento de acción

luminal. Los fármacos luminales eficaces son furoato de diloxanida

(500 mg tres veces al día con las comidas por 10 días), yodoquinol

(diyodohidroxiquina, 650 mg tres veces al día por 21 días)

y paromomicina (30 mg/kg de base, máximo 3 g, divididos en tres

dosis después de las comidas durante siete días). Los efectos adversos

de los fármacos luminales son flatulencia con el furoato de

diloxanida, diarrea leve con yodoquinol y síntomas del tubo digestivo

con paromomicina. Las contraindicaciones relativas son

enfermedad tiroidea para yodoquinol y enfermedad renal para

yodoquinol o paromomicina.

El tratamiento de la amebosis intestinal requiere metronidazol

(750 mg orales tres veces al día por 10 días)
  o tinidazol (2 g orales una vez al día por tres días para la enfermedad leve
 y por cinco días  además de un agente luminal)

El metronidazol se utiliza con mayor frecuencia en Estados

Unidos, pero el tinidazol, tiene una posología más sencilla y

menos efectos adversos. El metronidazol causa a menudo náusea

transitoria, vómito, molestia epigástrica, cefalea o sabor metálico.

Asimismo, produce una reacción semejante al disulfiram si se

ingiere junto con alcohol. El metronidazol es carcinogéno en ratones,

se debe evitar en embarazadas o cuando están amamantando

si es posible. Es probable que se apliquen los mismos efectos

tóxicos y preocupaciones para el tinidazol, aunque al parecer se

tolera mejor. La reposición de líquidos y electrólitos también es

importante en personas con diarrea considerable. Siempre que

sea posible es mejor evitar el tratamiento quirúrgico de las complicaciones

agudas de la amebosis intestinal. El tratamiento exitoso

de la colitis amebiana grave puede ir seguido de colitis posdisentérica,

con diarrea continua sin infección persistente; este

síndrome casi siempre se resuelve semanas a meses después.

Una alternativa al tratamiento de la amebosis intestinal es la

tetraciclina (250 a 500 mg orales cuatro veces al día por 10 días)

más cloroquina (500 mg al día por siete días). La emetina o la

dehidroemetina pueden aplicarse por vía subcutánea (preferible)

o intravenosa en dosis de 1 a 1.5 mg/kg al día; la dosis diaria

máxima de dehidroemetina es de 90 mg y de 65 mg para la emetina.

Aunque estos fármacos son efectivos, son muy tóxicos; en

particular, son cardiotóxicos, con intervalo terapéutico estrecho.

Por consiguiente, casi siempre se usan sólo hasta que la enfermedad

grave se halla bajo control. Estos compuestos provocan náusea,

vómito y dolor en el sitio de inyección. La emetina no está

disponible en Estados Unidos y la dehidroemetina sólo se consigue

en el Servicio Farmacológico de los Centers for Disease Control

and Prevention.

El absceso hepático amebiano también se trata con metronidazol

o tinidazol más un medicamento luminal (aun cuando no

se documente la infección intestinal; cuadro 35-6). El metronidazol

puede administrarse por vía intravenosa cuando sea necesario.

Si no se obtiene una respuesta inicial con metronidazol o tinidazol,

es posible agregar cloroquina, emetina o dehidroemetina.

La aspiración con aguja es útil para los abscesos grandes (>5 a 10

cm), sobre todo si el diagnóstico es incierto, si no hay respuesta

inicial o si el sujeto se encuentra grave, lo cual sugiere rotura inminente

del absceso. Con el tratamiento exitoso, los abscesos

desaparecen con lentitud (en meses).

_ Prevención y control

La prevención requiere suministros seguros de agua; desecho sanitario

de las heces humanas; cocción adecuada de alimentos; protección

de los alimentos contra la contaminación por moscas; lavado

de manos y, en regiones endémicas, evitación de frutas y vegetales

que no pueden pelarse. El agua puede hervirse, tratarse con yodo

(0.5 ml de tintura de yodo por litro durante 20 min; los quistes son

resistentes a las concentraciones estándar de cloro) o filtrarse.