Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión arterial

Las modificaciones del estilo de vida pueden tener un efecto importanteen la morbilidad y mortalidad. Se ha demostrado queuna dieta abundante en frutas y verduras y alimentos lacteos conbajo contenido de grasa, asi como pocas grasas saturadas y totales(dieta DASH) disminuyen la presion arterial. Las medidas adicionaleslistadas en el cuadro 11-3 pueden prevenir o mitigar la hipertensiono sus consecuencias cardiovasculares.Todos los pacientes con presiones arteriales normales altas oelevadas y antecedente familiar de complicaciones cardiovascularesde hipertension, asi como los enfermos que presentan multiplesfactores de riesgo coronario, deben asesorarse en cuanto a losmetodos no farmacologicos para disminuir la presion arterial.Los metodos de utilidad comprobada (aunque modesta) incluyendisminucion de peso, reduccion del consumo de alcohol y, en algunosindividuos, menor consumo de sal. En sujetos sedentariosdebe fomentarse el incremento gradual de la actividad, pero losprogramas de ejercicios agotadores en personas que ya son activaspueden ofrecer beneficios menores. Suele aconsejarse el consumode complementos de calcio y potasio, pero la posibilidad deque reduzcan la presion arterial es limitada. La interrupcion deltabaquismo disminuye el riesgo cardiovascular total. En general,los efectos de la modificacion del estilo de vida en la presion arterialson discretos. Aunque se debe urgir a todos los pacientes amodificar los factores de riesgo, es probable que se requiera.¿Quiénes deben tratarse con fármacos?La decision de iniciar la farmacoterapia es hasta cierto puntosencilla una vez que se diagnostica de manera inequivoca la hipertension(cuadro 11-1 y fig. 11-1), pero es menos obvia en pacientescon prehipertension (presion arterial de 120-139/80-89mmHg). Algunos expertos sugieren que el aumento temprano dela presion arterial y tal vez las alteraciones metabolicas previasconduzcan a dano vascular que promueve mayor incremento dela presion arterial en una espiral de progresion cada vez mas rapida.Si es asi, la intervencion oportuna en la evolucion podriamodificar el curso natural de la enfermedad, lo que reduciria lanecesidad de multiples farmacos antihipertensores y quiza tendriaun efecto mucho mas drastico en el riesgo cardiovascular queel obtenido con el inicio del tratamiento una vez que la hipertensionya esta establecida. Para dilucidar esta interrogante, el estudioTROPHY mostro que el tratamiento de la prehipertension enuna poblacion sin riesgo particular de trastornos cardiovascularessolo parecia retrasar el inicio de la hipertension, ya que lapresion arterial en el grupo tratado tendia a igualarse con la delgrupo placebo cuando se suspendia el tratamiento. La situaciones un poco mas evidente en individuos no hipertensos con riesgocardiovascular alto, en quienes los estudios HOPE y PROGRESSindicaron mejores pronosticos con farmacos antihipertensores(inhibidor de la ACE y este mas diuretico, respectivamente). Talesobservaciones llevaron a algunos medicos a pensar en “optimizar”la presion arterial hasta una cifra sugerida de 120/80 mmHg.Sin embargo, las consecuencias de salud publica de estas recomendacionespara tratar la hipertension serian enormes. Hasta48% de todos los estadounidenses tiene hipertension o prehipertensiony un porcentaje mucho mayor se ajusta a esta categoria enla poblacion tipica de la medicina familiar. Los lineamientos JNC7 sugieren ofrecer farmacos antihipertensores a personas conprehipertension cuando hay indicaciones definitivas para el tratamiento,como nefropatia cronica o diabetes (cuadro 11-4). Deacuerdo con las recomendaciones de la British Hypertension
Society (BHS), debe usarse el analisis de riesgo para dirigir el
tratamiento a pacientes con hipertension limitrofe, que son quienesposeen mayor probabilidad de beneficiarse, sobre todo cuandopresentan riesgo combinado alto de cardiopatia coronaria oapoplejia (>20 a 30% en 10 anos) (fig. 11-2). El riesgo se calculade acuerdo con los criterios del estudio Framingham (a partir devarios de los factores de riesgo listados en el cuadro 11-5). Sepuede recomendar a un paciente de bajo riesgo con presion arterialde 120-139/80-89 mmHg que modifique su estilo de vida(cuadro 11-3) para vigilarlo sin establecer diagnostico absolutode prehipertension. En el sitio de la BHS en Internet (http://www.bhsoc.org/Cardiovascular_Risk_Charts_and_Calculators.stm)puede obtenerse un metodo para calcular el riesgo (cuando seutiliza este medio, el colesterol se convierte de mg/100 ml ammol/L mediante su division entre 38.7). Existen aplicacionesgratuitas para iPhone con calculadores del riesgo de cardiopatia
coronaria. En general, un riesgo cardiovascular total (que incluyeapoplejia) del 20% equivale a un riesgo del 15% para cardiopatiacoronariaObjetivos terapéuticosLo ideal es ofrecer tratamiento a todas las personas en quienes ladisminucion de la presion arterial, sin importar cuales sean susniveles iniciales, reduce el riesgo cardiovascular total. Los objetivosde la presion arterial en pacientes hipertensos con el riesgomas alto de episodios cardiovasculares (en particular enfermosdiabeticos y sujetos con nefropatia cronica) deben ser masbajos (<130/80 mmHg) en comparacion con los individuos quetienen riesgo cardiovascular total mas bajo (<140/90 mmHg).Sin embargo, como al parecer no hay un nivel de presion arterialpor debajo del cual se estabilice el riesgo, estas recomendacionesdeben tomarse como objetivos razonables en tanto se cuentacon mayor informacion sobre objetivos optimos, que quiza seanincluso mas bajos. Por otro lado, lo mas bajo no siempre es lomejor. La relacion entre deterioro cognitivo y presion arterialbaja en ancianos condujo a proponer que la hipertension enla edad madura causa alteracion de pequenos vasos cerebralesque predispone a hipoperfusion de la materia blanca subcorticaly a deterioro cognitivo en una edad mas avanzada. De igual manera,debe evitarse el descenso excesivo de la presion diastolica,tal vez por debajo de 70 mmHg, en pacientes con coronariopatia.No obstante, varios estudios en personas mayores con hipertensionde predominio sistolico confirmaron que el tratamientoantihipertensor previene el infarto miocardico letal y no letal,asi como la mortalidad cardiovascular general. Estos estudiostambien se centraron en el control de la presion arterial sistemica,en contraste con el enfasis previo en la presion arterial diastolica.No hay un consenso claro en relacion con las metas de presionarterial en el tratamiento de la prehipertension, pero la presiondebe tratarse hasta que sea menor de 130/80 mmHg en hipertensoscon diabetes o nefropatia cronica, y tal vez tambien enaquellos con riesgo de trastorno cardiovascular.Diversos estudios clinicos a gran escala sobre hipertension secentraron en criterios de valoracion especificos que surgieron enintervalos hasta cierto punto cortos, por lo que se concediomayor importancia a la prevencion de episodios catastroficos enla enfermedad avanzada. En fecha mas reciente, en paralelo conun nuevo enfasis en la hipertension en el contexto del riesgo cardiovasculartotal, la atencion se ha centrado en la importancia dellargo plazo. En consecuencia, el tratamiento de personas con hipertensiondebe orientarse a la reduccion amplia del riesgo; y esnecesario considerar con mas cuidado las posibles consecuenciasadversas a largo plazo de las alteraciones metabolicas relacionadascon algunos antihipertensores (en particular bloqueadores βconvencionales y diureticos tiazidicos).Es indispensable utilizar de manera mas generalizada las estatinas.A este respecto, el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial (ASCOT) demostro que las estatinas pueden mejorar en
forma significativa los resultados finales en sujetos con hipertension(con riesgo cardiovascular basico moderado) cuyo colesterolsea <250 mg/100 ml. Ademas, al parecer este efecto fue sinergicocon los regimenes del antagonista de los conductos del calcio/inhibidor de ACE, pero no con los esquemas de bloqueador β/
diuretico. Las directrices de la BHS recomiendan ofrecer estatinascomo prevencion secundaria a pacientes cuyo colesterol total sea>135 mg/100 ml si tienen coronariopatia comprobada o antecedentede apoplejia isquemica. Ademas, las estatinas deben considerarsecomo prevencion primaria en individuos con diabetemellitus tipo 2 de larga duracion o en quienes padecen esta ultimay son mayores de 50 anos de edad, y tal vez en todas las personascon diabetes mellitus tipo 2. Lo ideal es reducir el colesterol totaly las lipoproteinas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein)
30 y 40%, respectivamente, o cerca de <155 mg/100 ml y <77mg/100 ml, cualquiera que sea la reduccion mayor. Sin embargo,se consideran como objetivos aceptables en terminos clinicos lasconcentraciones de colesterol total y de LDL <194 mg/100 ml y<116 mg/100 ml, respectivamente, o reducciones de 25 y 30%.Tambien seria razonable extender la prevencion primaria conestatinas a todos los pacientes con colesterol total >135 mg/100ml y riesgo cardiovascular total >20% (a concentraciones objetivode colesterol similares), pero en la actualidad no se dispone depruebas clinicas al respecto. Es probable que el acido acetilsalicilicoen dosis bajas (81 mg/dia) sea beneficioso en sujetos mayoresde 50 anos de edad con dano de organo blanco o riesgo cardiovasculartotal alto (>20 a 30%). Es necesario garantizar que lapresion arterial este controlada dentro de los niveles que se recomiendanen pacientes que reciben acido acetilsalicilico para reduciral minimo el riesgo de hemorragia

.FARMACOTERAPIA: FÁRMACOSANTIHIPERTENSORES ACTUALES

Hoy en dia se encuentran disponibles muchas clases de farmacoscon potencial antihipertensor, de las cuales seis (diureticos, bloqueadoresβ, inhibidores de la renina, inhibidores de la ACE, antagonistas de los conductos del calcio y antagonistas de los receptoresde angiotensina) son adecuados para el tratamiento inicial,de acuerdo con su eficacia y tolerancia del paciente. En laseleccion del farmaco inicial para un sujeto determinado se incluyenvarias consideraciones, entre ellas el cumulo de pruebas sobrelos efectos favorables en los resultados clinicos finales, la seguridady tolerancia del farmaco, costo, diferencias demograficas enla respuesta, padecimientos medicos concurrentes y aspectos delestilo de vida. A continuacion se comentan las clases especificasde farmacos antihipertensores y se ofrecen recomendaciones parala eleccion de los medicamentos iniciales.A. DiuréticosLos diureticos tiazidicos (cuadro 11-6) son los antihipertensoresmas estudiados y los que han mostrado mayor eficacia en losprotocolos clinicos. Al inicio, disminuyen la presion arterial porquereducen el volumen plasmatico, pero su principal efecto hemodinamicocon el tratamiento prolongado es la disminucion dela resistencia vascular periferica. La mayor parte del efecto antihipertensorde estos farmacos se alcanza con dosis mas bajas delas que se administraban antes (casi siempre 12.5 o 25 mg de hidroclorotiazidao equivalente), si bien sus efectos bioquimicos ymetabolicos se relacionan con la dosis. La clortalidona ofrece laventaja de que regula mejor la presion durante 24 h que la hidroclorotiazida.Los diureticos de asa (como la furosemida) puedenoriginar perdida de electrolitos y de volumen con mayor facilidadque los tiazidicos y sus acciones son mas breves; en consecuencia,no deben suministrarse en la hipertension, salvo en presencia dedisfuncion renal (creatinina serica >2.5 mg/100 ml). En relacioncon los bloqueadores β y los inhibidores de la ACE, los diureticos
son mas potentes en personas de raza negra, ancianos, obesos yotros subgrupos con aumento del volumen del plasma o pocaactividad de renina plasmatica. Como dato interesante, hastacierto punto son mas eficaces en fumadores que en quienes nofuman. La administracion prolongada de tiazidas tambien atenuala perdida del contenido mineral oseo en mujeres de edad avanzadacon riesgo de osteoporosis.En general, los diureticos solos controlan la presion arterial en50% de los pacientes con hipertension leve a moderada y puedenadministrarse con buenos resultados combinados con otros farmacos.Tambien ayudan a disminuir la hipertension aislada o depredominio sistolico. Los efectos adversos de los diureticos serelacionan sobre todo con las alteraciones metabolicas senaladasen el cuadro 11-6. Son menos frecuentes la impotencia, los exantemascutaneos y la fotosensibilidad. La hipopotasiemia es unapreocupacion, pero no es comun en las dosis recomendadas (12.5a 25 mg de hidroclorotiazida). Es posible reducir al minimo elriesgo si se restringe la sal de la dieta o se aumenta el potasio alimenticio;no suelen requerirse complementos de potasio paraconservar el K+ serico >3.5 mmol/L. Son prudentes las concentraciones
sericas mas altas en sujetos con riesgo especial por perdidaintracelular de potasio, como los que reciben digoxina o tienenantecedente de arritmias ventriculares. Cuando se requierendosis mas altas de un diuretico, este debe emplearse combinadocon un farmaco ahorrador de potasio, un inhibidor de la ACE oun antagonista de los receptores de angiotensina. En comparacioncon los inhibidores de la ACE y los ARB, el tratamiento condiureticos se acompana de incidencia un poco mas alta de diabetesde nuevo inicio. Los diureticos tambien aumentan el acidourico serico y pueden provocar gota. Es posible que incrementen la glucemia, los trigliceridos, el colesterol LDL y la insulina en
plasma, pero los aumentos son pequenos en el tratamiento prolongao con dosis bajas.B. Bloqueadores adrenérgicos b.

       Estos farmacos son eficaces en la hipertension porque disminuyenla frecuencia y el gasto cardiacos. Incluso despues del usocontinuo de bloqueadores β, el gasto cardiaco permanece mas
bajo y la resistencia vascular sistemica mas alta con farmacos queno tienen actividad simpaticomimetica ni bloqueadora α intrinseca.

Los bloqueadores β tambien disminuyen la liberacion de renina y son mas eficaces en poblaciones con actividad de reninaplasmatica alta, como en los individuos caucasicos jovenes.Neutralizan la taquicardia refleja por vasodilatadores y son departicular utilidad en individuos con padecimientos concurrentes,quienes se benefician con los efectos cardioprotectores deestos medicamentos; entre ellos se encuentran los enfermos conangina de pecho, infarto miocardico previo e insuficiencia cardiacacongestiva estable, asi como aquellos que padecen cefalea migranosay manifestaciones somaticas de ansiedad.Aunque todos los bloqueadores β tienen al parecer una potencia antihipertensora similar y permiten controlar a cerca de 50%de los pacientes, poseen diferentes propiedades farmacologicas que incluyen lasrelativamente especificas de los receptores β1 cardiacos (cardioselectividad) y su posibilidad de bloquear tambien los receptores β2 en los bronquios y la vasculatura; empero, en dosis mas altas, losfarmacos no son selectivos. Los bloqueadores β tambien difieren en su farmacocinetica y liposolubilidad (los cuales determinan sicruzan la barrera hematoencefalica y afectan la incidencia deefectos secundarios en el sistema nervioso central) y via metabolica.El labetalol y el carvedilol son bloqueadores α y β combinados
y, a diferencia de casi todos los bloqueadores β, atenuan la resistencia vascular periferica.Los efectos secundarios de los bloqueadores β incluyen induccion o exacerbacion de broncoespasmo en sujetos predispuestos(p. ej., individuos que padecen asma o enfermedad pulmonarobstructiva cronica [COPD, chronic obstructive pulmonary disease]); disfuncion del nodo sinusal y depresion de la conduccionauriculoventricular (AV, atrioventricular) (que causa bradicardia o bloqueo AV); congestion nasal; fenomeno de Raynaud; y sintomasdel sistema nervioso central con pesadillas, excitacion, depresiony confusion. Pueden surgir fatiga, letargo e impotencia.Todos los bloqueadores β tienden a incrementar los trigliceridos en plasma. Los bloqueadores β no selectivos, y en menor grado los cardioselectivos (selectivos β1), tienden a deprimir la fraccion
HDL protectora del colesterol del plasma. Tal y como se observacon los diureticos, las alteraciones disminuyen con el tiempo y loscambios en la alimentacion.Se ha considerado que los bloqueadores β estan contraindicados en personas con insuficiencia cardiaca congestiva. La experienciacada vez mayor sugiere que tienen un efecto favorable enla evolucion de pacientes con insuficiencia cardiaca cronica establey fraccion de expulsion reducida (cap. 10). Los bloqueadoresβ se utilizan con cautela en enfermos con diabetes tipo 1, ya que suelen ocultar los sintomas de hipoglucemia y prolongar estosepisodios por inhibicion de la gluconeogenesis. Aunque en ocasionesincrementan las concentraciones de la glucemia en diabeticostipo 2, en el equilibrio final mejora el pronostico de estosenfermos. Tales farmacos deben administrarse con precaucion ensujetos con vasculopatia periferica avanzada que se acompana dedolor en reposo o ulceras que no cicatrizan, si bien los individuoscon claudicacion leve los toleran bien. En el tratamiento del feocromocitomano deben administrarse bloqueadores β en tanto no se establezca el bloqueo α. De otra manera, el bloqueo de receptores adrenergicos β2 vasodilatadores posibilita la activacion del receptor adrenergico α vasoconstrictor sin oposicion con empeoramiento de la hipertension. Por la misma razon, los bloqueadoresβ no deben usarse en el tratamiento de la hipertension secundaria al uso de cocaina.En virtud de su falta de eficacia en la prevencion del infartomiocardico y su inferioridad respecto de otros farmacos en laprevencion de apoplejia e hipertrofia ventricular izquierda, enla actualidad cada vez es mas dudoso que los bloqueadores β se consideren como farmacos de primera linea para el tratamientode la hipertension sin indicaciones apremiantes especificas (comocoronariopatia activa). Ademas de los cambios metabolicos adversosvinculados con su uso, algunos expertos sugirieron que laslimitaciones terapeuticas de los bloqueadores β son consecuencia
de un perfil hemodinamico particular vinculado con estos farmacos.Los incrementos en la presion en la aorta se afectan por elreflejo de las ondas de presion provenientes de la circulacion periferica.Estas ondas reflejadas se retrasan en individuos que recibeninhibidores de la ACE y diureticos tiazidicos, lo que conducea disminucion de las presiones sistolica y del pulso. En cambio,los bloqueadores β no tienen efecto en el reflejo de las ondas de
presion, tal vez porque los vasos perifericos de resistencia son unpunto reflejo y la resistencia periferica no se reduce con los bloqueadoresβ. Ello explicaria por que son menos eficaces los
bloqueadores β para controlar las presiones sistolica y del pulso.
A pesar de estas inquietudes, aun hay indicaciones de urgenciapara bloqueadores β, como coronariopatia activa y deterioro de
la funcion del ventriculo izquierdo. Es necesario tener muchocuidado si se decide suprimir los bloqueadores β del regimen terapeutico
cuando no hay indicaciones apremiantes, ya que la supresionsubita puede precipitar episodios coronarios agudos eincrementos graves de la presion arterial.C. Inhibidores de la reninaComo la disociacion entre la renina y el angiotensinogeno es elpaso limitante de la velocidad en la cascada renina-angiotensina,se esperaria que la forma mas eficiente de desactivar este sistemafuera la inhibicion de la renina, pero dicha opcion solo esta disponibledesde hace poco tiempo. Es probable que los inhibidoresconvencionales de la ACE y los ARB ofrezcan un bloqueo incompleto,incluso combinados. La FDA aprobo en fecha reciente elalisquiren, un inhibidor de la renina, para uso como tratamientounico o combinado en la hipertension. Este farmaco se une con elsitio proteolitico de la renina, lo que impide la separacion delangiotensinogeno. Como consecuencia, disminuyen las concentracionesde las angiotensinas I y II, y aumentan las de renina. Elalisquiren tiene efecto sinergico con los diureticos, inhibidores dela ACE y ARB para disminuir la presion arterial. Hasta ahora todaviano existen datos de un estudio clinico con este nuevo farmaco,por lo que se desconoce el efecto de alisquiren en la hipertension,diabetes o enfermedad cardiovascular.D. Inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina (ACE)Estos farmacos se utilizan cada vez con mayor frecuencia en eltratamiento inicial en la hipertension leve a moderada (cuadro11-8). Actuan sobre todo al suprimir el sistema renina-angiotena sina-aldosterona, pero tambien anulan la degradacion de bradicinina,
estimulan la sintesis de prostaglandinas vasodilatadoras y,en ocasiones, reducen la actividad del sistema nervioso simpatico.Estas ultimas acciones podrian explicar por que tienen ciertoefecto incluso en sujetos con escasa actividad de renina en plasma.Al parecer, los inhibidores de la ACE son mas eficaces enpacientes caucasicos jovenes. Son un poco menos activos en personasde raza negra y ancianos, asi como en la hipertension depredominio sistolico. Aunque como tratamiento unico solo seobtiene un control antihipertensor adecuado en 40 a 50% de lospacientes; la combinacion de un inhibidor de la ACE con un diureticoo un antagonista de los conductos del calcio es potente.Los inhibidores de la ACE son los farmacos de eleccion enpersonas con diabetes tipo 1 y proteinuria franca o evidencia dedisfuncion renal, porque retrasan la progresion a nefropatia enetapa final. Muchas autoridades han ampliado esta indicacionpara que incluya a personas con diabetes tipo 2 y a quienes padecendiabetes tipo 1 con microalbuminuria, incluso cuando no satisfacenlos criterios habituales para el tratamiento antihipertensor.Los inhibidores de la ACE tambien pueden demorar el avancede la nefropatia no diabetica. El estudio clinico Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE) demostro que el inhibidor de la
ACE ramiprilo disminuye la mortalidad cardiovascular, asi comolos infartos del miocardio y la apoplejia no letales; asimismo, reducela incidencia de insuficiencia cardiaca de inicio reciente,la disfuncion renal y la diabetes de inicio reciente en una poblacionde individuos con riesgo alto de episodios vasculares. Aunqueesta poblacion no incluyo de manera especifica a hipertensos, losbeneficios se acompanaron de disminucion moderada de la presionarterial y los resultados apoyan, por deduccion, el uso de inhibidoresde la ACE en enfermos hipertensos similares. En pacientescon insuficiencia cardiaca congestiva, tales inhibidores son losfarmacos de eleccion (casi siempre junto con un diuretico y unbloqueador β); tambien estan indicados en personas asintomaticas
con fraccion de expulsion baja; una ventaja de estos inhibidores essu relativa ausencia de efectos secundarios problematicos. Puedehaber hipotension grave en pacientes con estenosis arterial renalbilateral y es posible que se presente insuficiencia renal aguda,pero casi siempre es reversible cuando se suspenden tales farmacos.Puede surgir hiperpotasiemia en sujetos con nefropatia intrinsecay acidosis tubular renal tipo IV (frecuente en diabeticos),asi como en ancianos. Es frecuente que se presente tos seca, lo queocurre en 10% de los pacientes o mas, y algunas veces es necesariosuspender el farmaco. Los exantemas cutaneos se observan concualquier inhibidor de la ACE. El angioedema es un efecto secundariopoco frecuente, pero potencialmente peligroso, de todos losmedicamentos de esta clase porque inhiben la cininasa. La exposiciondel feto a los inhibidores de la ACE durante el segundo ytercer trimestres de gestacion se relaciona con diversos defectospor hipotension y disminucion del flujo sanguineo renal.E. Antagonistas de los receptores de angiotensina IICada vez un mayor numero de datos indica que los antagonistasde los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers)
pueden mejorar los desenlaces cardiovasculares en individuoscon hipertension, asi como en enfermos con padecimientosrelacionados, como insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 connefropatia. Aun no se comparan los ARB con inhibidores de laACE en estudios clinicos controlados con asignacion al azar desujetos con hipertension, pero dos estudios clinicos que compararonlosartan con captoprilo en la insuficiencia cardiaca y disfunciondel ventriculo izquierdo consecutiva a infarto miocardicomostraron una tendencia a peores desenlaces en el grupo querecibio losartan. Aun se desconoce si esta sugerencia de eficaciareducida es especifica del losartan o tambien se observa con otrosantagonistas de los receptores de angiotensina. Sin embargo, elestudio clinico Losartan Intervention for Endpoints (LIFE) de casi
9 000 pacientes hipertensos con pruebas electrocardiograficas dehipertrofia del ventriculo izquierdo, en el que se comparo estefarmaco con el bloqueador β atenolol como tratamiento inicial,
demostro una disminucion notoria de apoplejia con losartan. Unhecho importante es que en pacientes diabeticos tambien disminuyeronla mortalidad y los infartos del miocardio, y la incidenciade diabetes de nuevo inicio fue menor. En este estudio clinico, aligual que en el Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), que utilizo un inhibidor de
la ACE, la presion arterial decrecio menos en individuos de razanegra y fue menor el beneficio respecto de los criterios de valoracionclinicos. Los ARB tienen efecto sinergico con los inhibidoresde la ACE en cuanto a proteccion cardiaca y renal, y las combinacionesARB/inhibidor de la ACE tambien mejoran el control de lahipertension.A diferencia de los inhibidores de la ACE, los ARB no producentos y es menos probable que se acompanen de dermatosis oangioedema. Sin embargo (como ocurre con los inhibidores de laACE), pueden ocasionar hiperpotasiemia y es posible que lospacientes con estenosis arterial renal bilateral presenten hipotensiony deterioro de la funcion renal.F. Antagonistas de los receptores de aldosteronaLa espironolactona y la eplerenona son natriureticos en estadoscon retencion de sodio, como la insuficiencia cardiaca y la cirrosis,pero solo tienen un efecto muy debil en la hipertension. Estosfarmacos han resurgido en el tratamiento de la hipertension,sobre todo en individuos resistentes, y son adiciones utiles a lamayor parte de los antihipertensores. De acuerdo con la importanciacada vez mas reconocida de la aldosterona en la hipertensionesencial, los antagonistas de los receptores de aldosterona soneficaces para disminuir la presion arterial en todos los sujetos hipertensossin importar cual sea su nivel de renina, y tambien soneficaces en pacientes de raza negra. La aldosterona tiene una funcioncentral en el dano a organos blanco, incluido el desarrollo dehipertrofia ventricular, hipertrofia vascular y fibrosis. Los antagonistasde los receptores de aldosterona aminoran estas consecuenciasde la hipertension, en cierta medida al margen de los efectossobre la presion arterial. En varones, la espironolactona puedeocasionar dolor mamario y ginecomastia por su actividad en losreceptores de progesterona, un efecto que no se observa con laeplerenona mas especifica. Ambos farmacos pueden ocasionarhiperpotasiemia, sobre todo en sujetos con nefropatia cronica.G. Antagonistas de los conductos del calcioEstos farmacos actuan mediante vasodilatacion periferica, perocon menos taquicardia refleja y retencion de liquidos que otrosvasodilatadores. Son eficaces como monoterapia en casi 60% delos pacientes de todos los grupos demograficos y todos los gradosde hipertension (cuadro 11-9). Por tales razones, podrian serpreferibles a los bloqueadores β e inhibidores de la ACE en personas
de raza negra y en los ancianos. El verapamilo y el diltiazemdeben combinarse con cautela con bloqueadores β porque tienen
la posibilidad de deprimir la conduccion AV y la automaticidaddel nodo sinusal, asi como la contractilidadLas preocupaciones iniciales sobre los posibles efectos cardiacosadversos de los antagonistas de los conductos del calcio disminuyeronde manera convincente a la luz de varios estudiosamplios subsecuentes, los cuales demostraron que los antagonistasde los conductos del calcio son equivalentes a los inhibidoresde la ACE y los diureticos tiazidicos en la prevencion de la cardiopatiacoronaria, episodios cardiovasculares mayores, muerte cardiovasculary mortalidad total. Se ha establecido bien un efectoprotector contra la apoplejia con estos medicamentos, y en dosestudios clinicos (ALLHAT y el protocolo clinico Systolic Hypertension
in Europe) fueron al parecer mas eficaces que el tratamiento
basado en diureticos.Los efectos secundarios mas frecuentes de los antagonistas delos conductos del calcio son cefalea, edema periferico, bradicardiay estrenimiento (en especial con verapamilo en ancianos). Esmas probable que los farmacos de dihidropiridina (nifedipina,nicardipina, isradipina, felodipina, nisoldipina y amlodipina) causensintomas de vasodilatacion, como cefalea, rubor, palpitacionesy edema periferico. Los antagonistas de los conductos delcalcio tienen efectos inotropicos negativos y deben suministrarsecon cautela en personas con disfuncion cardiaca. La amlodipinaes el unico antagonista de los conductos del calcio con seguridadestablecida en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. En laactualidad, casi todos los antagonistas de los conductos del calciose pueden obtener en preparados de una sola dosis diaria.H. Antagonistas del adrenorreceptor a
La prazosina, la terazosina y la doxazosina (cuadro 11-10) bloqueanlos receptores postsinapticos α, relajan el musculo liso y
reducen la presion arterial al disminuir la resistencia vascularperiferica. Tales farmacos son eficaces como monoterapia en algunoscasos; sin embargo, durante la farmacoterapia prolongadapueden ocasionar taquifilaxia y son relativamente frecuentes losefectos secundarios, que incluyen hipotension y sincope notablesdespues de la primera dosis (que, en consecuencia, debe ser pequenay suministrarse al acostarse). Es posible que durante eltratamiento de largo plazo continuen las palpitaciones, la cefaleay el nerviosismo despues de cada dosis, los cuales suelen sermenos frecuentes o graves con la doxazosina, porque su accioninicia de manera mas gradual. La extirpacion de las cataratas enindividuos que reciben bloqueadores α se complica por el sindrome
del iris hipotonico, incluso despues de haber suspendido elfarmaco, por lo que se debe advertir al oftalmologo que el pacienteha tomado el medicamento antes de la cirugia.A diferencia de los bloqueadores β y los diureticos, los bloqueadores
α no tienen efectos adversos sobre las concentraciones
sericas de lipidos; de hecho, incrementan el colesterol HDL altiempo que reducen el colesterol total. Aun no se establece si estoes beneficioso a largo plazo. En el ALLHAT, en sujetos que recibierondoxazosina como tratamiento inicial, se observo un incrementonotorio de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca ymayor incidencia de apoplejia en relacion con quienes recibierondiureticos y se eliminaron del estudio. En resumen, en general nodeben administrarse bloqueadores α como farmacos iniciales en
el tratamiento de la hipertension, excepto tal vez en varones conprostatismo sintomatico.I. Fármacos con acción simpaticolítica centralLa metildopa, la clonidina, el guanabenz y la guanfacina (cuadro11-10) disminuyen la presion arterial porque estimulan los receptoresadrenergicos α en el sistema nervioso central y, por lo tanto,
reducen los impulsos simpaticos perifericos eferentes. Estos farmacosson eficaces como tratamiento unico en algunos pacientes,pero suelen administrarse como farmacos de segunda o terceralinea por la alta frecuencia de intolerancia farmacologica, queincluye sedacion, fatiga, resequedad bucal, hipotension postural eimpotencia. Una preocupacion importante es la hipertension derebote despues de suprimirlos. La metildopa tambien causa hepatitisy anemia hemolitica; debe evitarse, con excepcion de los pacientesque ya toleraron el tratamiento por tiempo prolongado. Sedispone de una gran experiencia con la metildopa en mujeresembarazadas y aun se utiliza en esta poblacion. La clonidina seadquiere en parches y puede tener un valor particular en quienestienen problemas para cumplir con el tratamiento.J. Dilatadores arteriolaresLa hidralazina y el minoxidilo (cuadro 11-10) relajan el musculoliso vascular e inducen vasodilatacion periferica. Cuando se administransolos, estimulan taquicardia refleja, aumentan la contractilidaddel miocardio y causan cefalea, palpitaciones y retencionde liquidos. En individuos resistentes suelen administrarseen combinacion con diureticos y bloqueadores β. La hidralazina
provoca molestias digestivas frecuentes y en ocasiones induce unsindrome parecido al lupus. El minoxidilo produce hirsutismo yretencion notable de liquidos; este medicamento se reserva paralos casos mas resistentes.K. Inhibidores del sistemanervioso simpático periféricoEn la actualidad es poco frecuente el uso de estos farmacos, y lasmas de las veces se administran en la hipertension resistente. Lareserpina es todavia un antihipertensor economico (cuadro11-10); perdio aceptacion porque inducia depresion mental y porsus efectos secundarios (sedacion, congestion nasal, alteracionesdel sueno y ulceras pepticas), aunque estos problemas son pococomunes en dosis bajas. La guanetidina y el guanadrel inhiben laliberacion de catecolaminas de neuronas perifericas, pero a menudocausan hipotension ortostatica (en especial por la manana odespues del ejercicio), diarrea y retencion de liquido. _ Elaboración de un régimen
terapéutico antihipertensorDe manera historica, los datos de varios estudios extensos hanapoyado la conclusion general de que el tratamiento antihipertensorcon diureticos y bloqueadores β tiene un efecto beneficioso
importante en un amplio espectro de resultados cardiovasculares,y reduce la incidencia de apoplejia en 30 a 50% y de insuficienciacardiaca congestiva en 40 a 50%, ademas de detener la progresiona sindromes de hipertension acelerada. Los descensos de cardiopatiacoronaria letal y no letal, y de la mortalidad cardiovasculary total, han sido menos drasticos: 10 a 15%. No se cuenta condatos similares de estudios con grupos de referencia que recibieranplacebo en comparacion con farmacos mas recientes, exceptola disminucion de la apoplejia con el antagonista de los conductosdel calcio nitrendipina en el estudio clinico Systolic Hypertension
in Europe. Sin embargo, pruebas sustanciales indican que los inhibidores
de la ACE, y en menor grado los ARB, reducen losdesenlaces cardiovasculares adversos en otras poblaciones vinculadas(p. ej., pacientes con nefropatia diabetica, insuficienciacardiaca o posinfarto miocardico, y personas con riesgo alto de Las preocupaciones iniciales sobre los posibles efectos cardiacosadversos de los antagonistas de los conductos del calcio disminuyeronde manera convincente a la luz de varios estudiosamplios subsecuentes, los cuales demostraron que los antagonistasde los conductos del calcio son equivalentes a los inhibidoresde la ACE y los diureticos tiazidicos en la prevencion de la cardiopatiacoronaria, episodios cardiovasculares mayores, muerte cardiovasculary mortalidad total. Se ha establecido bien un efectoprotector contra la apoplejia con estos medicamentos, y en dosestudios clinicos (ALLHAT y el protocolo clinico Systolic Hypertension
in Europe) fueron al parecer mas eficaces que el tratamiento
basado en diureticos.Los efectos secundarios mas frecuentes de los antagonistas delos conductos del calcio son cefalea, edema periferico, bradicardiay estrenimiento (en especial con verapamilo en ancianos). Esmas probable que los farmacos de dihidropiridina (nifedipina,nicardipina, isradipina, felodipina, nisoldipina y amlodipina) causensintomas de vasodilatacion, como cefalea, rubor, palpitacionesy edema periferico. Los antagonistas de los conductos delcalcio tienen efectos inotropicos negativos y deben suministrarsecon cautela en personas con disfuncion cardiaca. La amlodipinaes el unico antagonista de los conductos del calcio con seguridadestablecida en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. En laactualidad, casi todos los antagonistas de los conductos del calciose pueden obtener en preparados de una sola dosis diaria.H. Antagonistas del adrenorreceptor a
La prazosina, la terazosina y la doxazosina (cuadro 11-10) bloqueanlos receptores postsinapticos α, relajan el musculo liso y
reducen la presion arterial al disminuir la resistencia vascularperiferica. Tales farmacos son eficaces como monoterapia en algunoscasos; sin embargo, durante la farmacoterapia prolongadapueden ocasionar taquifilaxia y son relativamente frecuentes losefectos secundarios, que incluyen hipotension y sincope notablesdespues de la primera dosis (que, en consecuencia, debe ser pequenay suministrarse al acostarse). Es posible que durante eltratamiento de largo plazo continuen las palpitaciones, la cefaleay el nerviosismo despues de cada dosis, los cuales suelen sermenos frecuentes o graves con la doxazosina, porque su accioninicia de manera mas gradual. La extirpacion de las cataratas enindividuos que reciben bloqueadores α se complica por el sindrome
del iris hipotonico, incluso despues de haber suspendido elfarmaco, por lo que se debe advertir al oftalmologo que el pacienteha tomado el medicamento antes de la cirugia.A diferencia de los bloqueadores β y los diureticos, los bloqueadores
α no tienen efectos adversos sobre las concentraciones
sericas de lipidos; de hecho, incrementan el colesterol HDL altiempo que reducen el colesterol total. Aun no se establece si estoes beneficioso a largo plazo. En el ALLHAT, en sujetos que recibierondoxazosina como tratamiento inicial, se observo un incrementonotorio de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca ymayor incidencia de apoplejia en relacion con quienes recibierondiureticos y se eliminaron del estudio. En resumen, en general nodeben administrarse bloqueadores α como farmacos iniciales en
el tratamiento de la hipertension, excepto tal vez en varones conprostatismo sintomatico.I. Fármacos con acción simpaticolítica centralLa metildopa, la clonidina, el guanabenz y la guanfacina (cuadro11-10) disminuyen la presion arterial porque estimulan los receptoresadrenergicos α en el sistema nervioso central y, por lo tanto,
reducen los impulsos simpaticos perifericos eferentes. Estos farmacosson eficaces como tratamiento unico en algunos pacientes,pero suelen administrarse como farmacos de segunda o terceralinea por la alta frecuencia de intolerancia farmacologica, queincluye sedacion, fatiga, resequedad bucal, hipotension postural eimpotencia. Una preocupacion importante es la hipertension derebote despues de suprimirlos. La metildopa tambien causa hepatitisy anemia hemolitica; debe evitarse, con excepcion de los pacientesque ya toleraron el tratamiento por tiempo prolongado. Sedispone de una gran experiencia con la metildopa en mujeresembarazadas y aun se utiliza en esta poblacion. La clonidina seadquiere en parches y puede tener un valor particular en quienestienen problemas para cumplir con el tratamiento.J. Dilatadores arteriolaresLa hidralazina y el minoxidilo (cuadro 11-10) relajan el musculoliso vascular e inducen vasodilatacion periferica. Cuando se administransolos, estimulan taquicardia refleja, aumentan la contractilidaddel miocardio y causan cefalea, palpitaciones y retencionde liquidos. En individuos resistentes suelen administrarseen combinacion con diureticos y bloqueadores β. La hidralazina
provoca molestias digestivas frecuentes y en ocasiones induce unsindrome parecido al lupus. El minoxidilo produce hirsutismo yretencion notable de liquidos; este medicamento se reserva paralos casos mas resistentes.K. Inhibidores del sistemanervioso simpático periféricoEn la actualidad es poco frecuente el uso de estos farmacos, y lasmas de las veces se administran en la hipertension resistente. Lareserpina es todavia un antihipertensor economico (cuadro11-10); perdio aceptacion porque inducia depresion mental y porsus efectos secundarios (sedacion, congestion nasal, alteracionesdel sueno y ulceras pepticas), aunque estos problemas son pococomunes en dosis bajas. La guanetidina y el guanadrel inhiben laliberacion de catecolaminas de neuronas perifericas, pero a menudocausan hipotension ortostatica (en especial por la manana odespues del ejercicio), diarrea y retencion de liquido._ Elaboración de un régimen
terapéutico antihipertensorDe manera historica, los datos de varios estudios extensos hanapoyado la conclusion general de que el tratamiento antihipertensorcon diureticos y bloqueadores β tiene un efecto beneficioso
importante en un amplio espectro de resultados cardiovasculares,y reduce la incidencia de apoplejia en 30 a 50% y de insuficienciacardiaca congestiva en 40 a 50%, ademas de detener la progresiona sindromes de hipertension acelerada. Los descensos de cardiopatiacoronaria letal y no letal, y de la mortalidad cardiovasculary total, han sido menos drasticos: 10 a 15%. No se cuenta condatos similares de estudios con grupos de referencia que recibieranplacebo en comparacion con farmacos mas recientes, exceptola disminucion de la apoplejia con el antagonista de los conductosdel calcio nitrendipina en el estudio clinico Systolic Hypertension
in Europe. Sin embargo, pruebas sustanciales indican que los inhibidores
de la ACE, y en menor grado los ARB, reducen losdesenlaces cardiovasculares adversos en otras poblaciones vinculadas(p. ej., pacientes con nefropatia diabetica, insuficienciacardiaca o posinfarto miocardico, y personas con riesgo alto de episodios cardiovasculares). Casi ninguno de los estudios clinicosgrandes en que se compararon los desenlaces en pacientes elegidosde manera relativamente aleatoria, demostro alguna diferenciaentre los farmacos mas recientes (como inhibidores de laACE, antagonistas de los conductos del calcio y ARB) y los diureticosy bloqueadores β mas antiguos en cuanto a supervivencia,
infartos del miocardio y apoplejia. Cuando se han identificadodiferencias, se atribuyen en especial a asimetrias sutiles en el controlde la presion arterial y no a ventajas inherentes a un farmacosobre otro. En consecuencia, los expertos recomiendan los diureticostiazidicos como el tratamiento de primera linea en la mayorparte de los pacientes de edad avanzada y tal vez en todos lossujetos con hipertension, porque son menos costosos que los farmacosmas recientes. A ultimas fechas, las recomendaciones parael tratamiento inicial se han vuelto mas flexibles, establecen a losinhibidores de la ACE, ARB y antagonistas de los conductos delcalcio como elecciones validas. Son apropiadas las excepcionespara personas con indicaciones especificas (u “obligatorias”) paraotra clase de farmacos, como se muestra en el cuadro 11-4.Como se explico antes, muchos expertos podrian sugerir quelos bloqueadores β ya no se consideren farmacos de primera linea
ideales en el tratamiento de la hipertension si no hay indicacionesobligatorias para usarlos. Aunque las consideraciones teoricassugieren que los bloqueadores β vasodilatadores (labetalol, carvedilol,
nebivolol) pueden ser mejores a los farmacos mas antiguos,todavia debe probarse.A fin de disenar un regimen terapeutico optimo, los farmacospueden dividirse en dos grupos complementarios faciles de recordarcomo AB y CD. A y B se refieren a los farmacos que interrumpenel sistema renina-angiotensina (ACE, ARB, inhibidor derenina y bloqueadores β); C y D se refieren a los que no influyen
en este (antagonistas de conductos del calcio y diureticos tiazidicos).Es probable que las combinaciones de farmacos de ambosgrupos tengan mas potencia para disminuir la presion arterialque las combinaciones dentro de un solo grupo. Los farmacosA/B son mas eficaces en personas jovenes caucasicas, en las quela renina tiende a ser mas elevada, y los farmacos C/D son maseficaces en ancianos y pacientes de raza negra, en los que las concentracionesde renina casi siempre son mas bajas. La figura 11-3ilustra los lineamientos establecidos por el BHS para desarrollarun regimen antihipertensor racional. En los lineamientos delBHS, “B” se coloca entre parentesis para reflejar la idea cada vezmas frecuente de que los bloqueadores β ya no deben considerarse
un farmaco ideal de primera linea. En estudios que incluyenpacientes con hipertension sistolica, la mayoria de los sujetosnecesita dos o mas farmacos, e incluso entonces un porcentajesustancial no alcanza la presion arterial sistolica buscada <140mmHg (<130 mmHg en personas de alto riesgo). Los diabeticoscasi siempre requieren tres o cuatro farmacos para disminuir lapresion sistolica <140 mmHg. En muchos pacientes no es posiblemantener la meta recomendada de <130 mmHg con ningunacombinacion. Como consecuencia, el debate sobre el farmacoapropiado de primera linea es menos relevante que la identificacionde las combinaciones farmacologicas mas apropiadas. Estoha llevado a muchos expertos y medicos a reconsiderar el uso defarmacos antihipertensores combinados en dosis fijas como tratamientode primera linea en pacientes con cifras muy altas depresion sistolica (>160/100 mmHg) o hipertension dificil de controlar(que a menudo se relaciona con diabetes o disfuncionrenal). Con base tanto en la eficacia antihipertensora como en lacomplementariedad, se recomiendan las combinaciones de un inhibidor de la ACE o un ARB mas un antagonista de conductosdel calcio o diuretico. En vista de los perfiles de efectos secundarios,algunos expertos expresaron la idea de que los antagonistasde los conductos del calcio podrian ser preferibles a las tiazidas enel paciente hipertenso mas joven. Ademas, con base en los resultadosdel estudio ACCOMPLISH, la combinacion de un inhibidorde ACE y antagonista de los conductos del calcio tambienpodria ser optima para pacientes con alto riesgo de incidentescardiovasculares. El uso inicial de combinaciones en dosis bajaspermite la reduccion mas rapida de la presion arterial sin aumentossustanciales en las tasas de intolerancia, y es probable que lospacientes las acepten mejor. El tratamiento doble con un inhibidorde la ACE mas ARB ofrece poco efecto hipotensor adicional,pero aumenta el riesgo de efectos adversos. El bloqueo combinadodel sistema renina-angiotensina con un inhibidor de ACE oARB mas un inhibidor de la renina podria ser mas potente. Elcuadro 11-11 presenta un tratamiento estrategico sugerido, ajustadoa la demografia del paciente.Al elegir el farmaco inicial es necesario notificar a los enfermossus efectos secundarios frecuentes y la necesidad de cumplircon el tratamiento de manera diligente. El tratamiento debe iniciarsecon una dosis baja y, a menos que la presion arterial inicialsea muy alta (>160/100 mmHg), las consultas de revision debenrealizarse por lo general a intervalos de cuatro a seis semanas paraque se establezcan los efectos plenos del farmaco (en especial losdiureticos) antes de hacer un ajuste adicional. Si despues de adecuarlosa las dosis habituales el paciente muestra una respuestadiscernible pero incompleta y buena tolerancia al farmaco inicial,debe anadirse un segundo medicamento. Como regla practica,puede esperarse un descenso de 10 mmHg de la presion arterialpor cada antihipertensor que se anada al régimen.
Consideraciones especialespara el tratamiento de pacienteshipertensos diabéticosLos pacientes hipertensos diabeticos tienen riesgo alto en particularde complicaciones cardiovasculares. En estos enfermos, eltratamiento mas energico de la hipertension previene la nefropatiaprogresiva y ademas existe un metaanalisis que respaldala nocion de que los objetivos terapeuticos menores (quiza lamenor concentracion tolerada) son en especial eficaces para disminuirel riesgo cardiovascular en los diabeticos frente a los nodiabeticos. Debido a sus efectos beneficiosos en la nefropatiadiabetica, los inhibidores de la ACE (ARB en pacientes que nolos toleran) deben ser parte del regimen terapeutico inicial. Sinembargo, para lograr estos objetivos casi todos los diabeticos requierencombinaciones de tres a cinco medicamentos, que por logeneral incluyen un diuretico y un antagonista de los conductosdel calcio o un bloqueador β. Ademas del control riguroso de la
presion arterial, el regimen terapeutico de personas con diabetesdebe incluir el tratamiento intensivo de otros factores de riesgo eintervencion oportuna para coronariopatia y disfuncion del ventriculoizquierdo.Tratamiento de la hipertensiónen la nefropatía crónicaEl 40% de los pacientes con indice de filtracion glomerular (GFR,glomerular filtration rate) de 60 a 90 ml/min, y en 75% de los
enfermos con GFR <30 ml/min presentan hipertension. Se hademostrado que los inhibidores de la ACE y los ARB retrasan elavance del deterioro renal en personas con diabetes tipos 1 y 2,respectivamente. Asimismo, es probable que la inhibicion delsistema renina-angiotensina proteja la funcion de los rinones enla afeccion renal no diabetica acompanada de proteinuria considerable.Hay evidencia de un efecto antiproteinurico aditivoconsiderable con el bloqueo de multiples puntos de la cascadarenina-angiotensina. Todavia se discute si los inhibidores de laACE, ARB o inhibidores de la renina ofrecen eficacia adicional asu actividad antihipertensora; el control de la presion arterial conotros farmacos tambien es muy eficaz para proteger la funcionrenal.Como se comento, en personas con nefropatia cronica es necesariotratar la hipertension hasta que la presion arterial sereduzca a <130/80 mmHg. No se cuenta con datos definitivos quedemuestren que un control mas estricto de la presion arterial retraseel descenso del GFR en personas con nefropatia hipertensivacronica sin proteinuria de alto grado. Sin embargo, como todoslos enfermos con nefropatia cronica tienen riesgo alto de danocardiovascular, es conveniente tratar la presion arterial hasta alcanzarun objetivo <130/80 mmHg, y parece razonable interrumpirel sistema renina-angiotensina. A menudo es necesaria latransicion de una tiazida a un diuretico de asa para controlarla expansion del volumen conforme se deteriora la funcion renal.Las pruebas han demostrado que los inhibidores de la ACE aunofrecen proteccion y seguridad en la nefropatia acompanada deproteinuria notable y creatinina serica de hasta 5 mg/100 ml.Cabe senalar que este tratamiento podria favorecer un empeoramientoagudo de la funcion renal en enfermos con estenosis gravede la arteria renal, de tal manera que despues de introducir losinhibidores de la ACE es necesario vigilar muy de cerca la funcionrenal y los electrolitos. En cualquier caso, es probable que no esteindicado el uso de un inhibidor de la ACE/ARB en presencia dehiperpotasiemia, ya que otros farmacos antihipertensores aportanproteccion renal siempre y cuando se mantengan las presionessanguineas deseadasVigilancia de pacientes que recibierontratamiento para la hipertensiónUna vez que se controla la presion arterial con un regimen bientolerado, las consultas para revision pueden ser menos frecuentesy los estudios de laboratorio limitarse a pruebas adecuadas parael paciente y el farmaco prescrito. Se recomienda vigilar cada anolos lipidos sanguineos y repetir el electrocardiograma a intervalosde dos a cuatro anos, de acuerdo con las anomalias iniciales, lapresencia de factores de riesgo coronarios y la edad. Los programasde atencion farmaceutica han mejorado el cumplimiento conlos medicamentos. En pacientes que han mantenido un controlexcelente de la presion arterial durante varios anos (en especial siperdieron peso e iniciaron modificaciones favorables del estilo devida) debe considerarse la “disminucion gradual” del tratamientopara determinar si es factible administrar dosis mas bajas o suspenderlos farmacos.