DERMATITIS MEDICAMENTOSA (exantema farmacológico)

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Por lo general, inicio súbito de exantema eritematoso

simétrico, diseminado.

_ Puede simular cualquier padecimiento inflamatorio de la

piel.

_ Tal vez haya síntomas generales (malestar, artralgia, cefalea

y fiebre).

Generalidades

Como se sabe bien, sólo una mínima parte de las reacciones farmacológicas

cutáneas es consecuencia de alergia. Las reacciones

farmacológicas alérgicas verdaderas incluyen exposición previa,

un periodo de “incubación”, reacciones a dosis mucho menores

de los límites terapéuticos, manifestaciones diferentes de los efectos

farmacológicos habituales del fármaco, afección sólo de una

porción pequeña de la población con riesgo, restricción a un número

pequeño de síndromes (anafiláctico y anafilactoide, urticarial,

vasculítico, etc.) y reproducibilidad.

Los exantemas se encuentran entre las reacciones adversas

más comunes a medicamentos y aparecen en 2 a 3% de los individuos

hospitalizados. Las causas más frecuentes de reacciones

urticariales y maculopapulares son amoxicilina, trimetoprimsulfametoxazol

y ampicilina o penicilina. La necrólisis epidérmica

tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son generados más a

menudo por sulfonamidas y anticonvulsivos. Las principales causas

de exantemas farmacoinducidos constantes son fenolftaleína,

derivados de la pirazolona, tetraciclinas, antiinflamatorios no esteroideos,

trimetoprim-sulfametoxazol y barbitúricos.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Los exantemas cutáneos casi siempre se clasifican como “simples”

o “complejos”. Los exantemas farmacológicos simples implican

una lesión, que suele aparecer en la segunda semana del tratamiento

farmacológico sin ningún síntoma general o dato de laboratorio

vinculados. Los antibióticos, como las penicilinas y las

quinolonas, son de las causas más frecuentes. Surgen exantemas

farmacológicos complejos (también llamados síndromes de hipersensibilidad)

durante la tercera semana de tratamiento en

promedio, con datos de laboratorio y síntomas generales. Éstos

pueden incluir fiebre, escalofríos, anomalías hematológicas (en

especial eosinofilia) y alteraciones de la función hepática o renal.

2011 163

Son siglas mnemotécnicas de los exantemas complejos “DRESS”

(DRug Eruption with Eosinophilia and Systemic Symptoms [exantema

farmacológico con eosinofilia y síntomas sistémicos]). Las

causas más frecuentes son sulfonamidas de acción prolongada,

alopurinol y anticonvulsivos. El uso de estos últimos para tratar

el trastorno bipolar y el dolor crónico ha llevado a un aumento

aparente de tales reacciones. En algunos grupos raciales hay pacientes

con polimorfismos cuyos loci antigénicos del complejo

mayor de histocompatibilidad (MHC) aumentan el riesgo de

desarrollar erupciones graves por el fármaco. A menudo hay una

reactivación coexistente de virus de Epstein-Barr, HHV-6 o citomegalovirus,

y puede ser importante en la patogenia de estos

exantemas farmacológicos complejos. En el cuadro 6-3 se resumen

los tipos de reacciones cutáneas, su aspecto y distribución,

así como los agentes agresores habituales en cada caso.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas sanguíneas que se solicitan de manera sistemática

carecen de utilidad para el diagnóstico de los exantemas farmacológicos

simples. En el caso de los exantemas farmacológicos

complejos, debe solicitarse biometría hemática, pruebas bioquímicas

hepáticas y de función renal. Las biopsias cutáneas ayudan

a definir el diagnóstico.

_ Diagnóstico diferencial

La observación después de la interrupción del fármaco, que quizá

sea un proceso lento, ayuda a establecer el diagnóstico. Una nueva

exposición, aunque tiene valor teórico, tal vez implique un peligro

para el paciente y es mejor evitarla.

Cuadro 6–3. Reacciones cutáneas a fármacos sistémicos.	Reacción Apariencia Distribución y comentarios Causas frecuentes	Eritema tóxico Reacciones morbiliformes, maculopapulares,	exantematosas
Es la reacción cutánea más frecuente a	los fármacos. A menudo es más	intensa en el tronco que en las	extremidades. En pacientes con
exposición previa, el exantema	puede iniciar en dos a tres días.	Con el primer ciclo de tratamiento,	con frecuencia el exantema aparece
alrededor del séptimo a noveno días.	Puede haber fiebre	Antibióticos (sobre todo ampicilina y trimetoprim-	sulfametoxazol), sulfonamidas y
compuestos relacionados (como diuréticos	tiazídicos, furosemida e hipoglucémicos tipo	sulfonilurea), barbitúricos	Eritema multiforme mayor Lesiones en diana.
Puede haber ampollas.	Afección de mucosas	Casi siempre en tronco y parte proximal	de extremidades
Sulfonamidas, anticonvulsivos, alopurinol y	AINE	Eritema nudoso Nódulos cutáneos inflamatorios Por lo general, se limita a las caras	extensoras de las extremidades
inferiores. Tal vez se acompañe de	fiebre, artralgias y dolor	Anticonceptivos orales	Vasculitis alérgica Los cambios inflamatorios pueden
manifestarse como urticaria	que dura más de 24 h, pápulas	hemorrágicas (“púrpura	palpable”), vesículas, ampollas
o úlceras necróticas	Más intensa en miembros inferiores Sulfonamidas, fenitoína, propiltiouracilo	Dermatitis exfoliativa y eritrodermia	Roja y escamosa Toda la superficie cutánea Alopurinol, sulfonamidas, isoniazida, anticonvulsivos,
oro o carbamazepina	Fotosensibilidad: aumento de	sensibilidad a la luz, a	menudo de ondas ultravioleta
A, pero puede ser también	por rayos ultravioleta o luz	visible	Quemadura solar, vesículas, pápulas
con patrón en zonas	expuestas	La piel expuesta de la cara, el cuello y el	dorso de las manos; en las mujeres,
en las piernas. Respuesta exagerada a	luz ultravioleta	Sulfonamidas y compuestos relacionados con	ésta (diuréticos tiazídicos, furosemida,
sulfonilureas), tetraciclinas, fenotiazinas,	sulindac, amiodarona y AINE	Lupus eritematoso relacionado	con fármacos
Puede presentarse con un exantema	por fotosensibilidad,	lesiones anulares o soriasis en	la parte superior del tronco
Menos grave que el lupus eritematoso	sistémico, sin afectar riñones ni	sistema nervioso central.	Es frecuente la recuperación
después de suspender el fármaco	Diltiazem, etanercept, hidroclorotiazida,	infliximab, lisinoprilo	(continúa)

164 2011

Cuadro 6–3. Reacciones cutáneas a fármacos sistémicos. (Continuación)	Reacción Apariencia Distribución y comentarios Causas frecuentes	Exantemas liquenoides y semejantes	a liquen plano
Pápulas poligonales pruriginosas,	eritematosas a violáceas que	confluyen o se expanden y	forman placas
Puede tener una distribución con patrón	de exposición a la luz o no	Carbamazepina, furosemida, sales de oro,	hidroxicloroquina, metildopa, fenotiazinas,
propranolol, quinidina, quinina, sulfonilureas,	tetraciclinas, tiazidas y triprolidina	Exantemas farmacológicos fijos Placas eritematosas, demarcadas,	redondas, únicas o múltiples,
a menudo hiperpigmentadas	Recurre en el mismo sitio cuando se	repite el fármaco. Si la hay, la hiperpigmentación	permanece después de
la curación	Muchos fármacos, como antimicrobianos,	analgésicos, barbitúricos, medicamentos	cardiovasculares, metales pesados,
antiparasitarios, antihistamínicos,	fenolftaleína, ibuprofén y naproxén	Necrólisis tóxica epidérmica Grandes placas de eritema, seguidas	de separación que se ve
como piel escaldada	Infrecuente En adultos, el exantema se ha observado	después de administrar muchas clases de	fármacos, sobre todo anticonvulsivos
(lamotrigina y otros), antibióticos,	sulfonamidas y AINE	Urticaria Ronchas rojas y pruriginosas de	tamaño variable desde <1 cm
hasta muchos centímetros. En	ocasiones, se acompañan de	angioedema	La urticaria crónica rara vez se debe a fármacos
Urticaria aguda: penicilinas, AINE, sulfonamidas,	opiáceos y salicilatos. El angioedema es frecuente	en pacientes que reciben inhibidores	de la ACE
Cambios pigmentarios Áreas planas hiperpigmentadas Frente y mejillas (cloasma, melasma). El	trastorno pigmentario más frecuente	relacionado con la ingestión de fármacos.	La mejoría es lenta a pesar de la
suspensión del medicamento	Los anticonceptivos orales constituyen las causas	habituales	Coloración azul grisácea Áreas expuestas a la luz Clorpromazina y fenotiazinas relacionadas
Pigmentación parda o azul grisácea	Generalizada Metales pesados (plata, oro, bismuto y arsénico)	Color amarillo Generalizado Casi siempre quinacrina	Parches azules negruzcos en las
espinillas	Minociclina, cloroquina	Pigmentación azul negruzca en	las uñas y el paladar, y despigmentación
del pelo	Cloroquina	Color gris pizarra Sobre todo en áreas expuestas a la luz Amiodarona	Coloración parda de las uñas En especial en personas de piel oscura Hidroxiurea
Exantemas soriasiformes Placas rojas escamosas Puede hallarse en el tronco y las extremidades.	Es probable que las palmas de	las manos y las plantas de los pies	tengan hiperqueratosis. Puede causar
un exantema soriasiforme o agravar la	soriasis	Antipalúdicos, litio, bloqueadores β, inhibidores	de factor de necrosis tumoral (TNF)
Exantemas similares a pitiriasis	rosada	Parches ovalados, rojos, un poco	elevados con escama central
Sobre todo el tronco Barbitúricos, bismuto, captoprilo, clonidina,	sales de oro, metopromazina, metoprolol,	metronidazol y tripelenamina	AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ACE, enzima convertidora de angiotensina.

_ Complicaciones

Algunas reacciones farmacológicas cutáneas pueden acompañarse

de afección visceral. El órgano afectado depende del medicamento

individual o de la clase de fármaco. Con mayor frecuencia

es una enfermedad parecida a la mononucleosis infecciosa y la

hepatitis relacionada con utilización de anticonvulsivos.

_ Tratamiento

A. Medidas generales

Las manifestaciones sistémicas se tratan cuando van apareciendo

(p. ej., anemia, ictericia, púrpura). En reacciones urticariales y

angioneuróticas, pueden tener utilidad los antihistamínicos. Es

TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS 2011 165

posible aplicar adrenalina (epinefrina) a razón de 1:1 000, 0.5 a

1 ml por vía intravenosa o subcutánea, como medida urgente. En

los exantemas complejos, quizá se requieran corticoesteroides

sistémicos, con una dosis inicial de alrededor de 1 mg/kg/día, la

cual se va disminuyendo lentamente.

B. Medidas locales

Los exantemas vesiculares extensos que causan erosiones y ulceraciones

superficiales necesitan hospitalización y cuidado de enfermería

como en pacientes quemados.

_ Pronóstico

El exantema farmacológico por lo general desaparece al suspender

el medicamento y con el tratamiento apropiado. Los síndromes

por hipersensibilidad farmacológica pueden acompañarse de

fenómenos autoinmunitarios, incluida la disfunción tiroidea.

Esto puede ocurrir meses después de resolverse el síndrome por

hipersensibilidad.

Bahna SL et al. New concepts in the management of adverse drug reactions.

Allergy Asthma Proc. 2007 Sep–Oct;28(5): 517–24. [PMID: 18034968]

Brown RJ et al. Minocycline-induced drug hypersensitivity syndrome

followed by multiple autoimmune sequelae. Arch Dermatol. 2009 Jan;

145(1):63–6. [PMID: 19153345]

Ferrell et al. Carbamazepine, HLA-B*1502 and risk of Stevens-Johnson

syndrome and toxic epidermal necrolysis: US FDA recommendations.

Pharmacogenomics. 2008 Oct;9(10): 1543–6. [PMID: 18855540]

Ganeva M et al. Carbamazepine-induced drug reaction with eosinophilia

and systemic symptoms (DRESS) syndrome: report of four cases and

brief review. Int J Dermatol. 2008 Aug;47(8):853–60. [PMID: 18717872]

Lonjou C et al. A European study of HLA-B in Stevens-Johnson syndrome

and toxic epidermal necrolysis related to five high-risk drugs.

Pharmacogenet Genomics. 2008 Feb;18(2):99–107. [PMID: 18192896]

Pirmohamed M et al. Investigation into the multidimensional genetic

basis of drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal

necrolysis. Pharmacogenomics. 2007 Dec;8(12):1661–91.

Tassaneeyakul W et al. Strong association between HLA-B*5801 and

allopurinol-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal

necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet Genomics. 2009 Sep;

19(9):704–9. [PMID: 19696695]

Vitezica ZG et al. HLA-DRB1*01 associated with cutaneous hypersensitivity

induced by nevirapine and efavirenz. AIDS. 2008 Feb 19;22(4):

540–1. [PMID: 18301070]