DERMATITIS POR CONTACTO ALÉRGICA

Generalidades

La dermatitis por contacto es una dermatitis aguda o crónica derivada

del contacto directo de la piel con sustancias químicas o

alergenos. Cerca de 80% de los casos se debe a la exposición excesiva

a irritantes primarios o universales, o a sus efectos aditivos (p.

ej., jabones, detergentes, solventes orgánicos), y corresponde a la

dermatitis por contacto irritativa cuyo aspecto es eritematoso y

descamativo, pero no vesicular. Las causas más frecuentes de dermatitis

alérgica por contacto son la hiedra y el roble venenosos; los

antimicrobianos de aplicación tópica (en especial, bacitracina y

neomicina); los anestésicos (benzocaína); los productos para el

cuidado del cabello; los conservadores; las joyas (níquel); el caucho;

la vitamina E; los aceites esenciales; la goma de abejas, así como la

cinta adhesiva. La exposición laboral es una causa importante

de dermatitis alérgica por contacto. La exudación y la formación de

costras suelen deberse a la dermatitis alérgica y no a la irritativa.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

En la dermatitis por contacto alérgica, la fase aguda se caracteriza

por vesículas muy pequeñas y lesiones exudativas y costrosas, en

tanto la dermatitis por contacto crónica o en curación aparece

con descamación, eritema y tal vez engrosamiento de la piel (fig.

6-24). El prurito, el ardor y la picazón quizá sean muy intensos.

Las lesiones, que se distribuyen en partes expuestas o en pautas

asimétricas caprichosas, consisten en máculas eritematosas,

pápulas y vesículas. El área afectada a menudo está caliente y tumefacta,

con exudación y costras, simulando una infección y, a

veces, complicada por ella. El patrón del exantema puede ser

diagnóstico (p. ej., vesículas en estrías lineales típicas en las extremidades

en el caso de dermatitis por roble o hiedra venenosa). La

localización con frecuencia sugiere la causa; la afección del cuero

cabelludo indica tintes para el pelo, pulverizadores o tónicos; la

afección de la cara, cremas, cosméticos, jabones, materiales para

afeitado, barniz para uñas; y la afección del cuello, joyería y colorantes

para el pelo.

B. Datos de laboratorio

La tinción de Gram y el cultivo descartarán impétigo o una infección

secundaria (impetiginización). Si el prurito es generalizado,

debe pensarse en la posibilidad de sarna. Una vez que desaparece

el cuadro agudo, quizá sea útil la prueba del parche cuando se

desconoce el alergeno desencadenante.

_ Diagnóstico diferencial

La distribución asimétrica, el eritema manchado alrededor de la

cara, las lesiones lineales y un antecedente de exposición ayudan

a distinguir entre la dermatitis por contacto aguda y otras lesiones

de la piel. El diagnóstico erróneo más frecuente es impétigo. La

dermatitis por contacto alérgica crónica debe diferenciarse de

sarna, dermatitis atópica, ponfólice y otros eccemas.

_ Prevención

Si el aceite causal se elimina de manera rápida y completa, al lavar

con jabón líquido para trastes (cualquier marca comercial), el

problema se resuelve siempre y cuando se realice en los primeros

30 min ulteriores al contacto con el roble o la hiedra venenosa.

Disponibles para venta sin prescripción, hay varias cremas muy

eficaces que se aplican antes del contacto para prevenir o reducir

la magnitud de la dermatitis.

El aspecto fundamental de la prevención es identificar los

agentes que causan la dermatitis y evitar la exposición o usar

ropas y guantes protectores. En casos relacionados con la industria,

es posible lograr la prevención si se transfiere al empleado a

otro departamento o se le ofrece nueva capacitación.

_ Tratamiento

A. Generalidades

Si bien son importantes las medidas locales, es difícil tratar una

afección grave o diseminada sin corticoesteroides sistémicos porque

incluso estos medicamentos por vía tópica de la potencia más

alta, al parecer no actúan bien en lesiones vesiculares y exudativas.

La afección localizada (excepto en la cara) a menudo se trata sólo

con fármacos tópicos. La dermatitis por contacto a causa de irritantes

se controla al proteger del irritante y con corticoesteroides

tópicos, como en la dermatitis atópica (antes descrita). Más adelante

se detalla el tratamiento de la dermatitis por contacto alérgica.

B. Medidas locales

1. Dermatitis exudativa aguda. Con mayor frecuencia, se utilizan

compresas. No es conveniente frotar las lesiones con jabón y

agua. Es útil la loción de calamina entre apósitos húmedos, en

especial cuando están afectadas las áreas intertriginosas o no es

intensa la exudación. Las lesiones en las extremidades pueden

vendarse con apósitos húmedos durante 30 a 60 min varias veces

al día. En ocasiones, los corticoesteroides tópicos de potencia alta

en gel o crema (p. ej., fluocinonida, clobetasol o halobetasol)

ayudan a suprimir la dermatitis por contacto aguda y aliviar el

prurito. Después se disminuye de manera gradual el número de

aplicaciones al día o se utiliza un corticoesteroide de potencia

media, como la crema de triamcinolona al 0.1% para prevenir el

rebote de la dermatitis. Una formulación calmante incluye 55 g de

crema de acetónido de triamcinolona al 0.1% en 235 ml de loción

que contenga alcanfor al 0.5%, mentol al 0.5% y fenol al 0.5%,

mezclada por el paciente.

2. Dermatitis subaguda (remitente). Los elementos fundamentales

del tratamiento son corticoesteroides de potencia media

(triamcinolona, 0.1%) a potencia alta (clobetasol, amcinonida,

fluocinonida, desoximetasona).

3. Dermatitis crónica (seca y liquenificada). Corticoesteroides

de potencia alta a muy elevada en ungüento.

C. Tratamiento sistémico

En casos graves agudos se proporciona prednisona por vía oral

durante 12 a 21 días. Un régimen útil consiste en 60 mg de prednisona

por cuatro a siete días, 40 mg por cuatro a siete días y 20

mg cuatro a siete días sin más reducciones graduales. En otro, se

prescriben 78 tabletas de 5 mg que deben distribuirse 12 el primer

día, 11 el segundo día y así de forma sucesiva. El aspecto fundamental

es administrar suficiente corticoesteroide (y lo antes posible)

a fin de lograr un efecto clínico y disminuir de manera gradual

con la lentitud suficiente para evitar efecto de rebote. En

ambos regímenes es inapropiada la metilprednisolona con cinco

días de medicación (cap. 26).

_ Pronóstico

La dermatitis por contacto alérgica sana de manera espontánea si

se evita una nueva exposición, pero con frecuencia se requieren

dos a tres semanas para que cure por completo