ESTUDIO DE LA HIPERTENSIÓN

 Etiología y clasificación

Hipertension primaria (esencial) es el termino aplicado al 95% delos pacientes hipertensos en los que no se identifica una causaindividual. En este grupo, la hipertension se debe a interaccionescomplejas entre multiples factores geneticos y ambientales. Laproporcion considerada como “primaria/esencial” disminuiraconforme mejore la deteccion de las causas bien definidas de hipertensionsecundaria y con la mejor comprension de la fisiopatologia.La hipertension primaria o esencial se observa en 10 a15% de los adultos caucasicos y en 20 a 30% de los adultos de razanegra en Estados Unidos. Suele iniciar entre los 25 y 55 anos deedad; es poco comun antes de los 20 anos. A continuacion se explicanlos factores determinantes endogenos y ambientales mejorcomprendidos de la presion arterial.1. Hiperactividad del sistema nervioso simpático. Este factor
es mas evidente en individuos jovenes con hipertension, posibletaquicardia y gasto cardiaco alto. Sin embargo, son escasas lascorrelaciones entre las catecolaminas del plasma y la presion arterial.La insensibilidad de los barorreflejos puede participar en lagenesis de la hiperactividad adrenérgico 2. Desarrollo cardiovascular o renal anormal. El sistema cardiovascular
normal se desarrolla de tal manera que la elasticidadde las grandes arterias es equiparable a la resistencia perifericapara optimizar la presion de los grandes vasos. En esa forma sereduce al minimo el consumo de oxigeno del miocardio y se aumentaal maximo el flujo coronario. El incremento de la presionarterial en un momento tardio de la vida podria originarse por eldesarrollo anormal de la elasticidad aortica o insuficiente de lared microvascular. Esto se ha postulado como la secuencia deacontecimientos en lactantes con peso bajo al nacer que tienenriesgo mayor de sufrir hipertension en la vida adulta. Otra hipotesispropone que la relacion entre el peso bajo al nacer y la hipertensionderiva de la menor cantidad de nefronas.3. Actividad del sistema renina-angiotensina. La renina, una
enzima proteolitica, se secreta por las celulas yuxtaglomerularesque se encuentran alrededor de las arteriolas aferentes, en respuestaa diversos estimulos, entre ellos presion reducida de riegorenal, volumen intravascular disminuido, catecolaminas circulantes,incremento de la actividad del sistema nervioso simpatico,aumento de la distension arteriolar e hipopotasiemia. La reninaactua sobre el angiotensinogeno para desdoblarlo a un peptido de10 aminoacidos denominado angiotensina. Luego, este peptido esel blanco de la accion de la enzima convertidora de angiotensina(ACE) para crear el octapeptido angiotensina II, un potente vasoconstrictory estimulante de la liberacion de aldosterona de lasglandulas suprarrenales. A pesar de la funcion de la renina en laregulacion de la presion sanguinea, es probable que no tenga unaparticipacion central en la patogenia de la mayor parte de loscasos de hipertension primaria (esencial); solo 10% de los pacientestienen actividad de renina elevada, mientras que 60% tieneniveles normales y 30% niveles bajos. Las personas de raza negracon hipertension y los pacientes de mayor edad por lo comuntienen menor actividad plasmatica de la renina, lo cual podriavincularse con el aumento del volumen intravascular.4. Defecto en la natriuresis. Las personas normales aumentan
la excrecion renal de sodio como respuesta al incremento en lapresion arterial. En pacientes hipertensos dicha relacion entrela presion y la natriuresis se reajusta, de manera que el mantenimientode la homeostasis del sodio requiere aumento del volumendel liquido extracelular y presion arterial mas alta.5. Sodio y calcio intracelulares. El Na+ intracelular se eleva en
la hipertension primaria (esencial). El aumento en el Na+ intracelular
podria derivar en el incremento de la concentracion de Ca2+
intracelular como resultado del intercambio facilitado, lo cualpodria explicar el aumento en el tono del musculo liso vascular,caracteristico de la hipertension establecida.6. Factores agravantes. Diversos trastornos tienen la capacidad
de elevar la presion arterial. La obesidad se acompana de un aumento
en el volumen intravascular, incremento del gasto cardiaco,activacion del sistema renina-angiotensina y tal vez aumentodel estimulo simpatico. La reduccion de peso produce un descensomodesto en la presion arterial. En pacientes con apnea del
sueño, el tratamiento con presion positiva en la via respiratoria
(CPAP, continuous positive airway pressure) se relaciona con una
mejoria modesta en la presion arterial. La relacion entre el consumo
de sodio y la hipertension todavia es tema de controversia,
pero se recomienda la restriccion dietetica de sodio en pacientescon aumento de la presion arterial (vease mas adelante).El consumo excesivo de alcohol tambien aumenta la presion
arterial, tal vez al incrementar las catecolaminas en plasma. Puededificultarse el control de la hipertension en individuos que consumenmas de 40 g de alcohol (dos bebidas) al dia o lo ingierenen “borracheras”. El tabaquismo incrementa la presion arterial,
tambien al aumentar la noradrenalina en plasma. Aunque esmenos claro el efecto del tabaquismo en la presion arterial a largoplazo, se conocen bien los efectos sinergicos del tabaquismo y lapresion arterial alta en el riesgo cardiovascular. La relacion entreel ejercicio y la hipertension es variable. El ejercicio aerobico
disminuye la presion arterial en personas que antes eran sedentarias,pero el ejercicio cada vez mas energico tiene menos efecto enpersonas ya activas. Aun no se establece la relacion entre estres ehipertension. La policitemia, ya sea primaria o por disminucion
del volumen plasmatico, aumenta la viscosidad sanguinea ypuede elevar la presion arterial. Los fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (NSAID) incrementan la presion arterial 5 mmHg
en promedio y es mejor evitarlos en sujetos con presiones arterialesaltas o inconstantes. El bajo consumo de potasio se acompana
de mayor presion arterial en algunas personas; se recomiendaconsumir 90 mmol/dia.Cada vez se reconoce mas que el complejo de anomalias denominado“sindrome metabolico” se acompana de desarrollo tanto
de hipertension como de riesgo mayor de desenlaces cardiovascularesadversos. El sindrome metabolico (que en ocasiones sellama sindrome X o “cuarteto letal”) consiste en obesidad de laparte alta del cuerpo, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina,hipertrigliceridemia e hipertension. Las personas afectadas tambiensuelen tener valores bajos de colesterol de lipoproteinas dealta densidad (HDL) y se ha observado que tienen incrementode catecolaminas y marcadores inflamatorios como la proteina Creactiva.  B. Hipertensión secundariaAlrededor del 5% de los pacientes hipertensos tienen causas especificasidentificables (cuadro 11-2). Debe sospecharse hipertensionsecundaria en personas en las que el incremento de lapresion arterial aparece a edad temprana, los que presentan hipertensionpor primera vez despues de los 50 anos de edad y losque mantenian un buen control y se vuelven resistentes al tratamiento.Las causas incluyen sindromes geneticos, enfermedadrenal, hipertension vascular renal, hiperaldosteronismo primariosindrome de Cushing, feocromocitoma, coartacion aortica, hipertensionrelacionada con el embarazo, consumo de estrogeno,hipercalciemia y fármacos
1. Causas genéticas. La hipertension puede deberse a mutaciones
en genes aislados heredadas en forma mendeliana. Aunqueraros, estos trastornos proporcionan informacion importantesobre la regulacion de la presion arterial y, quiza, la base geneticade la hipertension esencial. El aldosteronismo controlable con
glucocorticoides es una causa autosomica dominante de hipertension
de inicio temprano con concentraciones normales o altasde aldosterona y bajas de renina. Se debe a la formacion de ungen quimerico que codifica tanto la enzima que tiene a su cargola sintesis de aldosterona (regulada de manera transcripcionalpor la angiotensina II) como la enzima que da lugar a la sintesisdel cortisol (regulada de forma transcripcional por ACTH). Enconsecuencia, en este caso la sintesis de aldosterona es estimuladapor la ACTH y puede suprimirse mediante cortisol exogeno.En el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides, la
hipertension de inicio temprano con alcalosis metabolica hipopotasiemicase hereda con caracter autosomico recesivo. Aunqueen estos pacientes el valor de la renina plasmatica es bajo y el dela aldosterona plasmatica muy bajo, son eficaces los antagonistasde la aldosterona para controlar la hipertension. La enfermedadse debe a perdida de la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa,
que en condiciones normales protege al receptor de mineralocorticoidesen la nefrona distal (de otro modo “promiscuo”)de la activacion inapropiada por glucocorticoides. De igualforma, el acido glicirretinico, que se encuentra en el orozuz, aumentala presion arterial al inhibir la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
El sindrome de exacerbación de la hipertensión
en el embarazo se hereda con caracter autosomico dominante.
En estas pacientes, una mutacion en el receptor mineralocorticoidedetermina que responda de manera anormal a la progesteronay, de modo paradojico, a la espironolactona. El síndrome
de Liddle es un padecimiento autosomico dominante caracterizado
por hipertension de inicio temprano, alcalosis hipopotasiemicay concentraciones bajas de renina y aldosterona. Se debe auna mutacion que tiene como resultado la activacion constitutivadel conducto epitelial del sodio de la nefrona distal, con laresultante resorcion no regulada de sodio y expansion del volumen.2. Enfermedad renal. La enfermedad del parenquima renal es la
causa mas frecuente de hipertension secundaria. La mayor partede los casos se relaciona con aumento del volumen intravascularo incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.3. Hipertensión vascular renal. La estenosis de la arteria renal
se identifica en 1 a 2% de los pacientes hipertensos. En las personas mas jovenes, su causa es la displasia fibromuscular, sobre todoen mujeres menores de 50 anos. El resto de la enfermedad vascularrenal se debe a estenosis ateroesclerotica de las arterias renales.El mecanismo de la hipertension es la liberacion excesiva derenina por descenso en la presion de perfusion renal.Debe sospecharse hipertension renovascular cuando: 1) secomprueba el inicio antes de los 20 o despues de los 50 anos deedad; 2) la hipertension es resistente a tres o mas farmacos; 3) haysoplos epigastricos o en la arteria renal; 4) se presenta afeccionateroesclerotica de la aorta o arterias perifericas (15 a 25% de lospacientes con vasculopatia ateroesclerotica sintomatica de lasextremidades inferiores tiene estenosis de la arteria renal); 5) haydeterioro subito de la funcion renal despues de administrar inhibidoresde la ACE, o 6) los episodios de edema pulmonar sevinculan con incrementos subitos de la presion arterial. Nose cuenta con una prueba de deteccion ideal para la hipertensionrenovascular. Cuando la sospecha de este trastorno es alta y laintervencion endovascular es viable, el mejor procedimiento esla arteriografia renal, que es la prueba diagnostica definitiva. Nose recomienda este estudio como complemento de las valoracionescoronarias. Cuando la sospecha es moderada a baja, la angiografiasin penetracion corporal con resonancia magnetica (MR) otomografia computarizada (CT) es una medida razonable. Conlas mejoras en la tecnologia, la ecografia Doppler podria teneruna funcion cada vez mayor en la deteccion de estenosis arterialrenal, lo que aportaria indices fisiologicos sobre la gravedad de laestenosis y la facilidad de la exploracion repetida para detectarla progresion. Sin embargo, los resultados de todas estas modalidadesvarian en gran medida de una institucion a otra. Una advertenciade salud publica sobre el uso del gadolinio (un mediode contraste empleado en la MRA) publicada en 2006 indica queeste elemento podria precipitar fibrosis sistemica nefrogena ensujetos con insuficiencia renal avanzada. Es claro que ningun estudiodiagnostico debe realizarse sin una valoracion cuidadosa delos riesgos y beneficios. En pacientes jovenes con enfermedad fibromuscular,la angioplastia es muy eficaz, pero hay gran controversiasobre la mejor medida para el tratamiento de la estenosisateromatosa de la arteria renal. La correccion de la estenosis enindividuos seleccionados podria reducir la cantidad de medicamentosnecesarios para controlar la presion arterial y proteger lafuncion renal, pero la magnitud del dano parenquimatoso preexistenteen el rinon afectado y el contralateral tiene influenciamuy importante en la presion arterial y el pronostico funcionalrenal despues de la revascularizacion. Una medida razonable esproporcionar tratamiento medico siempre que la hipertensionpueda controlarse bien y no haya avance de la insuficiencia renal.Debe tenerse en cuenta la adicion de una estatina. La intervencionendovascular podria considerarse en personas con hipertensionincontrolable, insuficiencia renal progresiva o edemapulmonar episodico atribuible a la lesion. La angioplastia tambienesta indicada cuando se demuestra o se anticipa la progresionde la estenosis con base en un conjunto de factores de riesgoque incluyen presion sistolica mayor de 160 mmHg, edad avanzada,diabetes y alto grado de estenosis (>60%) al momento deldiagnostico. Aunque los inhibidores de la ACE han mejoradoel indice de exito del tratamiento medico de la hipertension secundariaa estenosis arterial renal, se relacionan con hipotensionmarcada y disfuncion renal (casi siempre reversible) en personascon afectacion bilateral. En consecuencia, en quienes se considerala posibilidad de administrar esta clase de farmaco es necesariovigilar muy de cerca la funcion renal y la presion arterial durantelas primeras semanas de tratamiento. 4. Hiperaldosteronismo primario. En los ultimos 10 anos, los
estudios sugieren que el hiperaldosteronismo primario causacerca de 10% de los casos de hipertension esencial. Sin embargo,es posible que este calculo sea exagerado por sesgos en las muestrasy problemas con la especificidad de una prueba de deteccionbasada en la concentracion plasmatica de aldosterona a 16 ng/100 ml) y la actividad de la renina plasmatica (normal: 1 a
2.5 ng/ml/h) y el calculo del indice aldosterona/renina plasmatica(normal <30). Esto ocurre porque la disminucion de las concentracionesde renina en los analisis clinicos da origen a un incrementoexponencial en la razon de aldosterona/renina en plasma,aunque las concentraciones de aldosterona sean normales. Por lotanto, un indice aldosterona/renina plasmatica alto no se debeconsiderar evidencia de hiperaldosteronismo, a menos que laconcentracion de aldosterona aumente. Tambien se ha cuestionadola importancia de la aldosterona en la hipertension de los pacientescon renina baja porque la espironolactona, que tiene unapotencia singular en el hiperaldosteronismo, parece ser mas eficazpara reducir la presion arterial que los diureticos tiazidicos enlos individuos hipertensos con disminucion de la renina. La lesionque genera el hiperaldosteronismo es un adenoma suprarrenalo hiperplasia suprarrenal bilateral, y se observan en la CT olas imagenes de resonancia magnetica. Este tipo de deteccion esadecuada en los individuos con hipertension resistente (que necesitanmas de tres farmacos para regularla) y aquellos con hipopotasiemiaespontanea o por tiazidas, incidentaloma o antecedentesfamiliares de hiperaldosteronismo primario.Durante el estudio del hiperaldosteronismo deben suspendersefarmacos que alteran las concentraciones de renina y aldosterona,como inhibidores de ACE, bloqueadores del receptor paraangiotensina (ARB), diureticos (sobre todo espironolactona),bloqueadores β y clonidina, al menos una semana antes de obtener
la muestra. Los antagonistas de los conductos del calcio y delreceptor α pueden usarse para controlar la presion arterial durante
este periodo de eliminacion farmacologica. Con base en talestrategia, los pacientes con indices aldosterona/renina ≥30 conconcentracion plasmatica de aldosterona >16 ng/100 ml podriannecesitar una valoracion adicional para hiperaldosteronismo primario.5. Síndrome de Cushing. Existe hipertension en casi 80% de los
pacientes con sindrome de Cushing espontaneo. El exceso deglucocorticoides podria inducir retencion de sal y agua a travesde sus efectos mineralocorticoides, por incremento en la concentracionde angiotensinogeno o por los efectos permisivos en laregulacion del tono vascular.El diagnostico y tratamiento del sindrome de Cushing se describenen el capitulo 26.6. Feocromocitoma. Los feocromocitomas son infrecuentes; es
probable que se encuentren en menos del 0.1% de todos los pacienteshipertensos y en cerca de dos personas por cada millon dehabitantes. Sin embargo, estudios con necropsia indican que losfeocromocitomas a menudo pasan desapercibidos en vida. Elaumento de la presion arterial causado por el exceso de catecolaminasse debe sobre todo a la vasoconstriccion arteriolar mediadapor el receptor α, con una contribucion de los incrementos del
gasto cardiaco y la liberacion de renina mediados por el receptorβ1. La vasoconstriccion cronica de los lechos arterial y venoso
conduce a disminucion del volumen plasmatico y predispone a lahipotension postural. Algunos pacientes desarrollan intoleranciaa la glucosa. La crisis hipertensora por un feocromocitoma puededesencadenarse por diversos farmacos, incluidos antidepresivostriciclicos, antidopaminergicos, metoclopramida y naloxona. Eldiagnostico y tratamiento del feocromocitoma se describe en elcapitulo 26.7. Coartación aórtica. Esta causa infrecuente de hipertension se
trata en el capitulo 10.8. Hipertensión relacionada con el embarazo. La hipertension
que aparece por primera vez o que se agrava durante elembarazo, incluidas la preeclampsia y eclampsia, es una de lascausas mas frecuentes de morbilidad y mortalidad maternas yfetales (cap. 19).9. Uso de estrógenos. La mayor parte de las mujeres que toman
anticonceptivos orales presentan un pequeno aumento en la presionarterial, pero en ocasiones se producen elevaciones notables.Esto se debe a la expansion del volumen por incremento en lasintesis hepatica de angiotensinogeno, con la consecuente activaciondel sistema renina-angiotensina-aldosterona. El 5% de lasmujeres que toman anticonceptivos orales por tiempo prolongadopresenta incremento en la presion arterial superior a 140/90mmHg, dos veces la prevalencia esperada. La hipertension relacionadacon los anticonceptivos es mas frecuente en pacientesmayores de 35 anos de edad, en las que han tomado anticonceptivospor mas de cinco anos y en personas obesas. En la mayorparte de los casos, la hipertension revierte con la suspension delanticonceptivo, pero esto puede llevar varias semanas. El estrogenoposmenopausico no suele causar hipertension, sino que mantienela vasodilatacion mediada por el endotelio.10. Otras causas de hipertensión secundaria. La hipertension
tambien se relaciona con hipercalciemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo,desnervacion de barorreceptores, compresion dela parte rostral ventrolateral del bulbo raquideo y aumento de lapresion intracraneal. Varios farmacos pueden causar o exacerbarla hipertension, en particular ciclosporina, tacrolimus, inhibidoresde la angiogenesis, descongestionantes y antiinflamatorios noesteroideos; tambien deben considerarse la cocaina y el alcohol