2015/05/28

GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO AGUDO


BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Ancianos, en particular personas hipermétropes.
_ Inicio rápido de dolor intenso y pérdida visual profunda
con “halos alrededor de las luces”.
_ Ojo hiperémico, opacidad corneal, pupila dilatada.
_ Ojo duro a la palpación

.
Generalidades
El glaucoma de ángulo cerrado agudo primario aparece únicamente
cuando se ocluye el ángulo de la cámara anterior, que ya
estaba angosto, y entre los factores predisponentes para que surja
tal problema están envejecimiento, por agrandamiento del cristalino;
hipermetropía y factores hereditarios, porque tal anomalía
es particularmente prevalente en asiáticos y esquimales (inuits).
Puede ser desencadenado por la dilatación de la pupila y a veces
aparece cuando la persona se sienta en un teatro oscuro, en lapsos
de estrés, durante la aplicación de anticolinérgicos o simpaticomiméticos
a un solo ojo (como serían broncodilatadores nebulizados,
atropina como medicamento preoperatorio, antidepresivos,
antiespasmódicos de intestino o vejiga, descongestivos
nasales o tocolíticos) o en contadas ocasiones, por midriasis farmacológica
(véase Precauciones en el tratamiento de trastornos
oculares, más adelante). El glaucoma de ángulo cerrado agudo
secundario puede observarse en la uveítis anterior, luxación del
cristalino o tratamiento con topiramato. Los síntomas son los
mismos que en el glaucoma agudo de ángulo cerrado primario,
pero es importante diferenciarlo por las variaciones en el tratamiento.
El glaucoma crónico de ángulo cerrado es común en Asia
oriental y se presenta en la misma forma que el glaucoma de ángulo
abierto (véase más adelante).
_ Manifestaciones clínicas
Los pacientes con glaucoma agudo buscan tratamiento de inmediato
por dolor intenso y visión borrosa, aunque hay casos subagudos.
La visión borrosa se acompaña de halos que se observan alrededor
de las luces. Es posible que ocurran náusea y dolor abdominal. El
ojo está hiperémico, la córnea opaca y la pupila muestra dilatación
moderada y sin respuesta a la luz. La presión intraocular suele ser
mayor de 50 mmHg y causa dureza del ojo a la palpación.
_ Diagnóstico diferencial
El glaucoma agudo debe diferenciarse de la conjuntivitis, uveítis
aguda y trastornos corneales .
_ Tratamiento
A. Primario
El tratamiento inicial del glaucoma de ángulo cerrado consiste en
controlar la presión intraocular. Suele ser suficiente una dosis por
vía intravenosa de 500 mg de acetazolamida, seguida de 250 mg
orales cuatro veces al día. Si no hay respuesta a este fármaco pueden
necesitarse diuréticos osmóticos, como glicerol oral y urea o
manitol intravenosos (los tres se administran en dosis de 1 a 2 g/
kg). También es eficaz el tratamiento con láser de la porción periférica
del iris (iridoplastia) o la paracentesis de la cámara anterior.
Una vez que comienza a descender la presión intraocular, se
utiliza pilocarpina tópica al 4%, una gota cada 15 min durante 1 h
y luego cuatro veces al día, para revertir cierre del ángulo subyacente.
El tratamiento definitivo es la iridotomía periférica con
láser o iridectomía periférica quirúrgica. Una alternativa es la
extracción de catarata. Si el tratamiento médico no es suficiente
para controlar la presión intraocular, quizá se requiera un procedimiento
de drenaje del glaucoma, como en el glaucoma de ángulo
abierto no controlado (véase más adelante).
En toda persona con ángulo cerrado agudo primario es necesario
realizar iridotomía periférica con láser en el ojo sano con
fines profilácticos, salvo que el ojo ya se haya sometido a operación
por catarata o glaucoma. No hay certeza de que la iridotomía
periférica profiláctica con láser deba realizarse en sujetos asintomáticos
con ángulo angosto de la cámara anterior, y tal decisión
está influida principalmente por el riesgo de mayor frecuencia del
cierre crónico de dicho ángulo (véase adelante).
B. Secundario
En el glaucoma de ángulo cerrado agudo secundario también se
utiliza acetazolamida sistémica con medicamentos osmóticos o
sin ellos. El tratamiento adicional depende de la causa.
_ Pronóstico
El glaucoma de ángulo cerrado agudo que no se trata causa pérdida
visual grave y permanente en el transcurso de dos a cinco
días desde el inicio de los síntomas. Se debe observar a los pacientes
para valorar el desarrollo de glaucoma crónico.
_ Cuándo referir
Cualquier paciente con sospecha de glaucoma de ángulo cerrado

debe referirse de urgencia con el oftalmólogo.

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