2015/05/28

ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR CONSECUTIVAS A INSUFICIENCIA VENOSA



ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
CONSECUTIVAS A INSUFICIENCIA VENOSA
Antecedentes de varicosidades, tromboflebitis o síndrome
posflebítico.
_ Ulceración irregular, con frecuencia en la superficie interna
de las extremidades inferiores arriba del maléolo.
_ El edema de miembros inferiores, las varicosidades, la
hiperpigmentación y las áreas rojas y escamosas (dermatitis
por estasis), así como las cicatrices de úlceras
antiguas apoyan el diagnóstico

Generalidades
Los pacientes con riesgo quizá manifiesten antecedentes de insuficiencia
venosa, con varicosidades evidentes o tromboflebitis
previa, o con inmovilidad del grupo de músculos de la pantorrilla
(parapléjicos, etc.). Con frecuencia, la ulceración es precedida por
placas pruriginosas, rojas, de dermatitis por estasis. Debido a que
la insuficiencia venosa interviene en 75 a 90% de las ulceraciones
de las piernas, se requieren pruebas de permeabilidad venosa
como parte de la valoración de las úlceras de extremidades inferiores,
incluso si no hay cambios de insuficiencia venosa.
_ Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
Por lo general, el edema crónico va seguido de dermatitis, casi
siempre pruriginosa. Luego surge hiperpigmentación, alteración
de la piel y, por último, esclerosis de la piel de la pierna (fig. 6-45).
La base de la úlcera tal vez se encuentre limpia, pero con frecuencia
tiene una escara amarilla de fibrina que requiere extirparse
por medios quirúrgicos. En el caso de las úlceras que surgen en
los pies, los dedos de los pies o arriba de las rodillas, es indispensable
pensar en otros diagnósticos.
B. Datos de laboratorio
Es esencial una valoración meticulosa del sistema vascular del
paciente (con inclusión de medición del índice tobillo-brazo
[ABI]). Si este último es menor de 0.7, debe enviarse al paciente a
un cirujano vascular para una valoración quirúrgica. Suelen ser
suficientes los estudios con reografía de luz y Doppler como procedimientos
de consultorio (excepto en diabéticos), para aclarar
la causa de la mayor parte de los casos vasculares de ulceraciones
de las piernas.
_ Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye vasculitis, piodermia gangrenosa,
ulceraciones arteriales, infección, traumatismo, cáncer de la
piel, mordeduras por arácnidos y anemia drepanocítica. Cuando
hay duda sobre el diagnóstico, tal vez sea conveniente una biopsia
en sacabocado del borde (no de la base) de la lesión.
_ Prevención
Las medidas de prevención más importantes son las medias de
compresión para reducir el edema. La compresión debe lograr
una presión de 30 mmHg abajo de la rodilla y 40 mmHg en el
tobillo. Las medias no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia
arterial y con un índice de presión tobillo-brazo menor
de 0.7. Quizá sean muy beneficiosos los dispositivos neumáticos
de compresión secuencial cuando el edema es resistente a los
apósitos de compresión estándar.
_ Tratamiento
A. Medidas locales
Se lava la base de la úlcera con solución salina o materiales de
aseo. Puede utilizarse una legra o unas tijeras pequeñas para quitar
la escara de fibrina amarilla; si las áreas son muy sensibles, es
posible aplicar anestesia local.
La úlcera se trata con gel de metronidazol para reducir el crecimiento
bacteriano y el olor. En cualquier piel dermatítica roja,
se usa un ungüento de corticoesteroide de potencia media a alta.
Luego se cubre la úlcera con un apósito oclusivo hidroactivo o
espuma de poliuretano seguido por la colocación de una bota de
pasta de cinc, los cuales se cambian cada semana. La úlcera debe
comenzar a cicatrizar en el transcurso de semanas y la cicatrización
debe ser completa al cabo de cuatro a seis semanas. Si el sujeto
es diabético, puede aplicarse becaplermina en las úlceras que
no disminuyen de tamaño o generan una base con granulación.
Algunas ulceraciones requieren injerto. Con frecuencia los injertos
de espesor total o parcial no prenden y tal vez sean más eficaces
los injertos epidérmicos (afeitados pequeños de piel colocados
en el lecho). Los injertos de células epidérmicas cultivadas
pueden acelerar la cicatrización de la herida, pero son muy costosos.
Deben considerarse en úlceras resistentes, en especial aquellas
que no cicatrizaron luego de un año o más de tratamiento
conservador. Se ha indicado que la miel de manuka (un árbol de
Oceanía de cuyas flores las abejas recolectan la miel) acelera la
cicatrización.
No hay datos que indiquen que la intervención tópica mejore
la cicatrización de las úlceras arteriales de las extremidades inferiores.
B. Tratamiento sistémico
La pentoxifilina, 400 mg tres veces al día administrados con apósitos
de compresión, ayuda a acelerar la cicatrización de úlceras
en la pierna debidas a insuficiencia venosa. Los complementos de
cinc son útiles en algunos individuos con concentraciones séricas
bajas de este elemento. El diagnóstico de celulitis puede ser muy
difícil en presencia de una úlcera por insuficiencia venosa. Los
cultivos superficiales tienen poco valor. El diagnóstico de celulitis
debe considerarse en las situaciones siguientes: 1) calor y eritema
en expansión alrededor de la úlcera, con o sin 2) aumento del
dolor en la ulceración. También es posible que el paciente refiera
aumento del exudado en la úlcera, pero sin otros signos cardinales
de celulitis; esto no confirma el diagnóstico. Si la úlcera se
acompaña de celulitis, se recomiendan antibióticos sistémicos:
suelen ser adecuados dicloxacilina, 250 mg por vía oral cada 6 h,
o levofloxacina, 500 mg una vez al día por una a dos semanas. No
se recomienda el uso sistemático de antibióticos ni el tratamiento
de bacterias aisladas de una úlcera crónica sin datos clínicos de
infección. Si la úlcera no cicatriza o tiene una vía de drenaje persistente,
debe buscarse una osteomielitis subyacente.
_ Pronóstico
La combinación de desbridamiento limitado, vendajes o medias
compresivos y vendajes húmedos más modernos permiten la cicatrización
de la mayor parte de las úlceras por estasis venosa en
cuestión de meses (promedio 18 meses). Es necesario que se coloquen
al menos el 80% del tiempo para optimizar la cicatrización
de la úlcera. La mayoría de los pacientes casi nunca necesita
factores de crecimiento tópicos, antibióticos, agentes de desbridamiento,
miel de manuka, xenoinjertos y autoinjertos. La falta de
cicatrización de las úlceras por insuficiencia venosa casi siempre
se da por no ser constantes en los métodos terapéuticos, pero no
por el fracaso de estas modalidades específicas. Es indispensable
el control continuo del edema para prevenir la ulceración recurrente.
El uso de medias compresivas después de la cicatrización
es crucial para prevenir la recurrencia, la cual alcanza tasas dos a
20 veces más altas cuando los pacientes no cumplen con el uso de
medias compresivas. Si el ABI es <0.5, el pronóstico para cicatrización
es malo.
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