ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR CONSECUTIVAS A INSUFICIENCIA VENOSA

ÚLCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

CONSECUTIVAS A INSUFICIENCIA VENOSA

Antecedentes de varicosidades, tromboflebitis o síndrome

posflebítico.

_ Ulceración irregular, con frecuencia en la superficie interna

de las extremidades inferiores arriba del maléolo.

_ El edema de miembros inferiores, las varicosidades, la

hiperpigmentación y las áreas rojas y escamosas (dermatitis

por estasis), así como las cicatrices de úlceras

antiguas apoyan el diagnóstico

Generalidades

Los pacientes con riesgo quizá manifiesten antecedentes de insuficiencia

venosa, con varicosidades evidentes o tromboflebitis

previa, o con inmovilidad del grupo de músculos de la pantorrilla

(parapléjicos, etc.). Con frecuencia, la ulceración es precedida por

placas pruriginosas, rojas, de dermatitis por estasis. Debido a que

la insuficiencia venosa interviene en 75 a 90% de las ulceraciones

de las piernas, se requieren pruebas de permeabilidad venosa

como parte de la valoración de las úlceras de extremidades inferiores,

incluso si no hay cambios de insuficiencia venosa.

_ Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Por lo general, el edema crónico va seguido de dermatitis, casi

siempre pruriginosa. Luego surge hiperpigmentación, alteración

de la piel y, por último, esclerosis de la piel de la pierna (fig. 6-45).

La base de la úlcera tal vez se encuentre limpia, pero con frecuencia

tiene una escara amarilla de fibrina que requiere extirparse

por medios quirúrgicos. En el caso de las úlceras que surgen en

los pies, los dedos de los pies o arriba de las rodillas, es indispensable

pensar en otros diagnósticos.

B. Datos de laboratorio

Es esencial una valoración meticulosa del sistema vascular del

paciente (con inclusión de medición del índice tobillo-brazo

[ABI]). Si este último es menor de 0.7, debe enviarse al paciente a

un cirujano vascular para una valoración quirúrgica. Suelen ser

suficientes los estudios con reografía de luz y Doppler como procedimientos

de consultorio (excepto en diabéticos), para aclarar

la causa de la mayor parte de los casos vasculares de ulceraciones

de las piernas.

_ Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye vasculitis, piodermia gangrenosa,

ulceraciones arteriales, infección, traumatismo, cáncer de la

piel, mordeduras por arácnidos y anemia drepanocítica. Cuando

hay duda sobre el diagnóstico, tal vez sea conveniente una biopsia

en sacabocado del borde (no de la base) de la lesión.

_ Prevención

Las medidas de prevención más importantes son las medias de

compresión para reducir el edema. La compresión debe lograr

una presión de 30 mmHg abajo de la rodilla y 40 mmHg en el

tobillo. Las medias no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia

arterial y con un índice de presión tobillo-brazo menor

de 0.7. Quizá sean muy beneficiosos los dispositivos neumáticos

de compresión secuencial cuando el edema es resistente a los

apósitos de compresión estándar.

_ Tratamiento

A. Medidas locales

Se lava la base de la úlcera con solución salina o materiales de

aseo. Puede utilizarse una legra o unas tijeras pequeñas para quitar

la escara de fibrina amarilla; si las áreas son muy sensibles, es

posible aplicar anestesia local.

La úlcera se trata con gel de metronidazol para reducir el crecimiento

bacteriano y el olor. En cualquier piel dermatítica roja,

se usa un ungüento de corticoesteroide de potencia media a alta.

Luego se cubre la úlcera con un apósito oclusivo hidroactivo o

espuma de poliuretano seguido por la colocación de una bota de

pasta de cinc, los cuales se cambian cada semana. La úlcera debe

comenzar a cicatrizar en el transcurso de semanas y la cicatrización

debe ser completa al cabo de cuatro a seis semanas. Si el sujeto

es diabético, puede aplicarse becaplermina en las úlceras que

no disminuyen de tamaño o generan una base con granulación.

Algunas ulceraciones requieren injerto. Con frecuencia los injertos

de espesor total o parcial no prenden y tal vez sean más eficaces

los injertos epidérmicos (afeitados pequeños de piel colocados

en el lecho). Los injertos de células epidérmicas cultivadas

pueden acelerar la cicatrización de la herida, pero son muy costosos.

Deben considerarse en úlceras resistentes, en especial aquellas

que no cicatrizaron luego de un año o más de tratamiento

conservador. Se ha indicado que la miel de manuka (un árbol de

Oceanía de cuyas flores las abejas recolectan la miel) acelera la

cicatrización.

No hay datos que indiquen que la intervención tópica mejore

la cicatrización de las úlceras arteriales de las extremidades inferiores.

B. Tratamiento sistémico

La pentoxifilina, 400 mg tres veces al día administrados con apósitos

de compresión, ayuda a acelerar la cicatrización de úlceras

en la pierna debidas a insuficiencia venosa. Los complementos de

cinc son útiles en algunos individuos con concentraciones séricas

bajas de este elemento. El diagnóstico de celulitis puede ser muy

difícil en presencia de una úlcera por insuficiencia venosa. Los

cultivos superficiales tienen poco valor. El diagnóstico de celulitis

debe considerarse en las situaciones siguientes: 1) calor y eritema

en expansión alrededor de la úlcera, con o sin 2) aumento del

dolor en la ulceración. También es posible que el paciente refiera

aumento del exudado en la úlcera, pero sin otros signos cardinales

de celulitis; esto no confirma el diagnóstico. Si la úlcera se

acompaña de celulitis, se recomiendan antibióticos sistémicos:

suelen ser adecuados dicloxacilina, 250 mg por vía oral cada 6 h,

o levofloxacina, 500 mg una vez al día por una a dos semanas. No

se recomienda el uso sistemático de antibióticos ni el tratamiento

de bacterias aisladas de una úlcera crónica sin datos clínicos de

infección. Si la úlcera no cicatriza o tiene una vía de drenaje persistente,

debe buscarse una osteomielitis subyacente.

_ Pronóstico

La combinación de desbridamiento limitado, vendajes o medias

compresivos y vendajes húmedos más modernos permiten la cicatrización

de la mayor parte de las úlceras por estasis venosa en

cuestión de meses (promedio 18 meses). Es necesario que se coloquen

al menos el 80% del tiempo para optimizar la cicatrización

de la úlcera. La mayoría de los pacientes casi nunca necesita

factores de crecimiento tópicos, antibióticos, agentes de desbridamiento,

miel de manuka, xenoinjertos y autoinjertos. La falta de

cicatrización de las úlceras por insuficiencia venosa casi siempre

se da por no ser constantes en los métodos terapéuticos, pero no

por el fracaso de estas modalidades específicas. Es indispensable

el control continuo del edema para prevenir la ulceración recurrente.

El uso de medias compresivas después de la cicatrización

es crucial para prevenir la recurrencia, la cual alcanza tasas dos a

20 veces más altas cuando los pacientes no cumplen con el uso de

medias compresivas. Si el ABI es <0.5, el pronóstico para cicatrización

es malo.

Amsler F et al. In search of optimal compression therapy for venous leg

ulcers: a meta-analysis of studies comparing divers bandages with specifically

designed stockings. J Vasc Surg. 2009 Sep;50(3):668–74.

[PMID: 19595551]

Armstrong DG. Manuka honey improved wound healing in patients with

sloughy venous leg ulcers. Evid Based Med. 2009 Oct;14(5):148.

[PMID: 19794023]

Fazli M et al. Nonrandom distribution of Pseudomonas aeruginosa and

Staphylococcus aureus in chronic wounds. J Clin Microbiol. 2009

Dec;47(12):4084–9. [PMID: 19812273]

Lopez P et al. Effectiveness of dressings for healing venous leg ulcers. Am

Fam Physician. 2007 Mar 1;75(5):649–50. [PMID: 17375509]

Milic DJ et al. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal

with compression treatment. J Vasc Surg. 2009 May;49(5):1242–7.

[PMID: 19233601]

Moffatt C et al. Venous leg ulcers: patient concordance with compression

therapy and its impact on healing and prevention of recurrence. Int

Wound J. 2009 Oct;6(5):386–93. [PMID: 19912396]

Nelson EA et al. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001836. [PMID:

17253465]

Olson JM et al. Guideline concordant venous ulcer care predicts healing

in a tertiary care Veterans Affairs Medical Center. Wound Repair

Regen. 2009 Sep–Oct;17(5):666–70. [PMID: 19769720]

Palfreyman S et al. Dressings for venous leg ulcers: systematic review and

meta-analysis. BMJ. 2007 Aug 4;335(7613):244. [PMID: 17631512]