HEMOPTISIS

CONCEPTO

Se denomina hemoptisis a la expulsión de sangre por la boca con la tos, procedente del árbol

traqueobronquial. Su intensidad es muy variable, desde el esputo teñido de sangre (esputo

hemoptoico) a la emisión de sangre prácticamente pura (hemoptisis franca), y su expresión más grave

es la hemoptisis masiva (< 5%).

ETIOLOGÍA

Son múltiples las enfermedades que pueden causar hemoptisis. De ellas, las bronquiectasias, la

bronquitis crónica, el carcinoma broncogénico, la neumonía bacteriana y la tuberculosis son las

causas más frecuentes. En la primera, la hemoptisis es consecuencia de la hipervascularización

bronquial, suele ser copiosa y aparecer en el curso de infecciones respiratorias. En la bronquitis

crónica, la expectoración hemoptoica suele ser de menor intensidad. La tuberculosis pulmonar origina

hemoptisis como consecuencia de las secuelas fibróticas de antiguas lesiones con una rica

vascularización y con gran facilidad de sangrado. De las neoplasias, el carcinoma broncogénico es la

causa más común de hemoptisis, sobre todo el carcinoma escamoso y el de células pequeñas (oat cell).

Otro apartado etiológico es el de las enfermedades cardiovasculares, entre las que destacan por

su frecuencia la tromboembolia pulmonar (TEP) con infarto pulmonar, la estenosis mitral y la

insuficiencia cardíaca izquierda.

Otras causas de hemoptisis incluyen: aspergilosis broncopulmonar, fístulas arteriovenosas,

secuestros pulmonares, cuerpos extraños endobronquiales, síndrome de Goodpasture, enfermedad de

Behçet, granulomatosis de Wegener, etc.

DIAGNÓSTICO

De confirmación

El primer paso es confirmar que se trata realmente de una hemoptisis, es decir, que la sangre procede

de la vía respiratoria subglótica y no del tubo digestivo o de la región oronasofaríngea. En ocasiones

es difícil diferenciar si la sangre ha sido expectorada o vomitada. En este sentido, la historia clínica es

muy importante, aunque no siempre es capaz de diferenciar ambos orígenes. Así, si una hematemesis

es muy copiosa, la sangre puede tener un aspecto claro y estar precedida de tos; por otra parte, la

sangre procedente de las vías respiratorias puede ser deglutida y posteriormente vomitada, lo que es

causa de confusión diagnóstica.

En la tabla 35.1 se describen las características diferenciales entre hemoptisis y hematemesis.

Tabla 35.1 Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

ANAMNESIS HEMOPTISIS HEMATEMESIS

Forma de expulsión

Con tos Con vómito

de la sangre

Color Roja y espumosa Roja, oscura o negra;

nunca espumosa

Contenido Puede estar mezclada con

saliva

Puede acompañarse de

restos alimentarios

Síntomas

acompañantes

Faringitis, tos, gorgoteo,

fiebre, etc.

Dolor abd ominal, pirosis,

etc.

Antecedentes

personales

EPOC, cáncer pulmonar,

tuberculosis, etc.

Ingesta de gastroerosivos,

úlcera, etc.

Afectación

respiratoria Posible asfixia Rara

Reacción Labstix® Alcalina Ácida

Existencia de

melenas No Habitualmente

Si aún persiste duda Broncoscopia Endoscopia digestiva alta

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

De evaluación de la gravedad

Por su gravedad, la hemoptisis se clasifica en masiva y no masiva. Empíricamente se definen del

siguiente modo:

La hemoptisis no masiva es aquella en la que el volumen del sangrado es inferior a 150 ml/día.

La hemoptisis masiva es aquella en la que se dan alguna o varias de las siguientes circunstancias:

• Hipovolemia.

• Insuficiencia respiratoria aguda grave (asfixia). Es la causa de muerte más habitual.

• Pérdida sanguínea superior a 600 ml en 24 a 48 h.

• Rapidez de sangrado superior a 150–200 ml/h.

Como la cantidad de sangre expectorada a menudo es difícil de cuantificar, desde un punto de

vista clínico puede definirse la hemoptisis masiva como aquella que origina una disfunción

respiratoria y del intercambio gaseoso y, por tanto, conlleva un riesgo para la vida. La hemoptisis

masiva tiene una mortalidad aproximada del 20%.

Etiológico

Una vez confirmada la hemoptisis, una anamnesis y exploración física adecuadas orientan hacia su

posible etiología:

Antecedentes de broncorrea e infecciones respiratorias: bronquiectasias.

Presencia de esputos pútridos: absceso pulmonar.

Síndrome constitucional con historia de tabaquismo en un paciente mayor de 40 años: carcinoma

broncogénico.

Antecedente de traumatismo o tromboflebitis reciente: TEP.

Antecedente de cardiopatía y soplos: estenosis mitral.

Antecedente de sofocación: aspiración de cuerpo extraño.

Presencia de rinitis con perforación septal: granulomatosis de Wegener.

Las causas más frecuentes de hemoptisis masiva son: bronquiectasias, tuberculosis, cáncer de

pulmón cavitado, absceso de pulmón, fístula arteriobronquial y angiodisplasia pulmonar.

Un episodio de hemoptisis único o que persiste sólo unos días raramente indica una enfermedad

grave.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1 En la consulta de urgencias sólo se realiza:

Radiografía posteroanterior y lateral de tórax. Puede ser normal (50%) o detectar

alteraciones que sean la causa de la hemoptisis (cavitación, quiste, nódulos y masas,

condensación alveolar, atelectasia, derrame pleural, hilio patológico, etc.).

Pulsioximetría. Si la saturación arterial de oxígeno es inferior al 90% debe realizarse

gasometría arterial.

2 Si el paciente tiene criterios de ingreso hospitalario deben cursarse las siguientes exploraciones:

Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. Proporciona información acerca de la

cuantía de la pérdida hemática y orienta en el diagnóstico de los procesos infecciosos.

Bioquímica sanguínea, con determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.

Análisis de orina mediante tira reactiva.

Estudio de coagulación.

Electrocardiograma.

3 Con el paciente ingresado se valora la realización de otras exploraciones más complejas, como

son:

Broncoscopia. Es la exploración más eficaz en el manejo del paciente con hemoptisis, puesto

que su utilidad puede ser diagnóstica y terapéutica. Por ello se acepta que, salvo algunas

excepciones, la broncoscopia debe practicarse sistemáticamente en todo paciente con hemoptisis,

cualquiera que sea la intensidad de la pérdida hemática. Si el paciente tiene un deterioro clínico

rápido, la broncoscopia se realiza de urgencia; si por el contrario está estable, se recomienda

retrasarla hasta las 24–48 h del ingreso.

Tomografía computarizada (TC) torácica. Puede demostrar lesiones no visibles en la

radiografía de tórax, como bronquiectasias o carcinomas bronquiales pequeños. Si se realiza TC

de alta resolución, debe hacerse antes de la broncoscopia, excepto en las hemoptisis masivas.

Los pacientes con hemoptisis en los que no se encuentra la causa, después de realizar broncoscopia

y la TC, tienen un pronóstico excelente.

CRITERIOS DE INGRESO

En general se debe proceder al ingreso de todos los pacientes con hemoptisis que no sea ocasional y

pueda cuantificarse en mililitros, y de aquellos en quienes se sospeche un carcinoma broncogénico. La

ubicación del enfermo depende de la gravedad de la hemoptisis:

Los pacientes con hemoptisis no masiva o secundaria a carcinoma broncogénico deben ingresarse

en el servicio de neumología.

Los casos de hemoptisis masiva, en una unidad de cuidados intensivos.

Los pacientes con hemoptisis de dudosa cuantía deben ingresar en el área de observación del

servicio de urgencias hasta que se tipifique.

TRATAMIENTO

Hemoptisis sin criterios de ingreso hospitalario

1 Tranquilizar al paciente, que a menudo se presenta con un estado de ansiedad y angustia

importantes por la emisión de sangre.

2 Si se sospecha una infección de las vías respiratorias como causa desencadenante, se inicia

tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, como uno de los siguientes:

Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, comprimidos y sobres de 875 + 125 mg;

Augmentine plus®, comprimidos de 1.000 + 62,5 mg), en dosis de 875 + 125 mg/8 h o 1.000 +

62,5 mg/8 h, por vía oral, durante 10 días.

Claritromicina (Klacid Unidia®, comprimidos de 500 mg), en dosis de 1 g (dos

comprimidos), cada 24 h, por vía oral, durante 10 días.

Si se sospecha la existencia de bronquiectasias, se administra una quinolona, como

levofloxacino (Tavanic®, comprimidos de 500 mg) en dosis de 500 mg/24 h, o moxifloxacino

(Octegra®, Actira®, comprimidos de 400 mg) en dosis de 400 mg/24 h, ambos por vía oral y

durante 7 días.

Hemoptisis con criterios de ingreso hospitalario

Hemoptisis no masiva

Medidas generales

Dieta absoluta, para poder realizar broncoscopia.

Reposo absoluto en cama, en decúbito lateral ipsilateral al probable lado del sangrado.

Control de constantes: presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y diuresis, cada 8 h,

modificándose después según la situación hemodinámica del paciente.

Canalización de una vía venosa periférica y administración de suero glucosalino a razón de 1.500

ml/24 h, con las consiguientes modificaciones según la situación hemodinámica y la patología de base

del paciente.

Cuantificación del sangrado mediante recogida en recipiente.

Solicitud de reserva de hematíes, para una posible transfusión sanguínea.

Tranquilizar al paciente mediante explicación detenida. No está indicado el uso sistemático de

ansiolíticos, puesto que pueden agravar una insuficiencia respiratoria previa o causada por la propia

hemorragia.

Tratamiento farmacológico

Antitusígenos, como codeína (Codeisan®, comprimidos de 28,7 mg) en dosis de un comprimido

cada 6 h, por vía oral. Por su acción depresora del centro respiratorio, su uso debe valorarse en cada

caso, y evitarse si se observa mala función pulmonar.

Antibióticos de amplio espectro. Se administra uno de los siguientes:

• Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, viales con 1 g + 200 mg y 2 g + 200 mg), en

dosis de un vial de 1 g + 200 mg/8 h, por vía intravenosa.

• Claritromicina (Klacid®, viales con 500 mg) en dosis de 500 mg/12 h por vía intravenosa.

• Si se sospecha la existencia de bronquiectasias, se administra levofloxacino (Tavanic®,

frasco de 100 ml al 0,5% equivalentes a 500 mg) en dosis de 500 mg/24 h, por vía intravenosa.

Sustancias coagulantes, aunque su acción en el vaso pulmonar no está demostrada. Los fármacos

que se utilizan son:

• Ácido aminocaproico (Caproamin Fides®, ampollas con 4 g), en dosis de una ampolla

bebida cada 6 h, por vía oral.

• Ácido tranexámico (Amchafibrin®, comprimidos y ampollas con 500 mg), en dosis de 1 g/8

h por vía oral; o 500 mg/8 h por vía intravenosa lenta.

Hemoptisis masiva

Los objetivos terapéuticos iniciales son:

Mantenimiento de apertura de la vía aérea, para prevenir la asfixia.

Mantenimiento de las funciones vitales del paciente.

Localización broncoscópica del lugar de sangrado y detención de la hemorragia, si es posible.

Decisión del momento preciso para la intervención quirúrgica.

Medidas generales

Dieta absoluta.

Reposo absoluto en cama en posición de Trendelenburg y en decúbito lateral ipsilateral al

probable lado del sangrado, con el objeto de que el lado sano no se inunde de sangre, y evitar así el

edema pulmonar, una de las causas de muerte de los enfermos con hemoptisis masiva. Una posición

en decúbito prono, en ligero Trendelenburg, parece ser que mejora la relación ventilación-perfusión en

estos pacientes.

Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask®) o por mascarilla con

reservorio, a una concentración que oscila entre el 24 y el 50% y que permita mantener una PaO2 igual

o mayor a 60 mmHg. Si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxígeno al 50%, si el

paciente presenta hipercapnia con acidosis respiratoria, o si no puede mantener su vía aérea libre de

sangre y coágulos, se procede a la intubación endotraqueal y ventilación asistida. El tubo endotraqueal

debe ser de gran calibre (> 8 mm de diámetro interno) para facilitar la broncoscopia y la aspiración

traqueobronquial.

Monitorización continua del ritmo y las frecuencias cardíaca y respiratoria.

Medición de la presión arterial con periodicidad horaria.

Sondaje vesical con medición de diuresis horaria.

Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con Drum, y administración de suero

fisiológico, en una dosis inicial de 3.000 ml/24 h.

Solicitud de reserva urgente de hematíes para una posible transfusión sanguínea. Ésta se realiza

cuando el hematocrito es inferior al 27%, y la cantidad que se ha de transfundir se determina mediante

la siguiente fórmula:

N.° de bolsas de hematíes (ml) = kg de peso × incremento del hematocrito deseado. (1 bolsa de

hematíes = 300 ml)

Cuantificación del sangrado mediante recogida en un recipiente.

Tranquilizar al paciente en la medida de lo posible, sin administrarle fármacos sedantes.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento del shock hipovolémico, si existe, como se describe en el capítulo 16.

Tratamiento de la coagulopatía, si existe. Se administra plasma leucodeplecionado, transfusión de

plaquetas o vitamina K, en función de la alteración de la hemostasia detectada. La vitamina K

(Konakion®, Kaergona hidrosoluble®, ampollas con 10 mg) se administra en dosis de 10 mg (una

ampolla) por vía intravenosa, cada 8 h.

Antibióticos de amplio espectro. Se administra uno de los siguientes:

• Levofloxacino (Tavanic®, frasco de 100 ml al 0,5% equivalentes a 500 mg), en dosis de 500

mg/24 h por vía intravenosa.

• Claritromicina (Klacid®, viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h, por vía intravenosa.

• Amoxicilina-ácido clavulánico (Augmentine®, viales con 1 g + 200 mg y 2 g + 200 mg), en

dosis de un vial de 1 g + 200 mg cada 8 h, por vía intravenosa.

Tratamiento médico específico

Debe realizarse lo antes posible una fibrobroncoscopia (rígida o flexible), para filiar el origen del

sangrado e intentar la aplicación de tratamientos locales para cohibir la hemorragia. Las posibilidades

terapéuticas son las siguientes:

Solución de adrenalina tópica al 1/20.000.

Instilación de suero salino helado.

Taponamiento endotraqueal (Fogarty, catéter balón de doble luz).

Intubación endotraqueal selectiva. Es el método no quirúrgico más efectivo.

Embolización de la arteria bronquial. Es efectiva en el 73–98% de los pacientes.

Otras medidas, como terapia con láser, plasma de argón, etc., son muy eficaces en las neoplasias

sangrantes.

En la hemoptisis masiva, el paciente debería ser intubado antes de realizar la fibrobroncoscopia.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones quirúrgicas en el paciente con hemoptisis masiva son las siguientes:

Fracaso de las medidas anteriores al cuarto día de ser instauradas.

Cuando la localización de la hemorragia sea unilateral (lobular o segmentaria).

Condiciones de operabilidad funcional y general conforme a la intervención prevista (lobectomía,

neumectomía o toracotomía).

Ausencia de tratamiento eficaz para la enfermedad de base.

Supervivencia estimada de la enfermedad originaria superior a 6 meses.

Las contraindicaciones quirúrgicas absolutas son:

No localizar el origen del sangrado.

Reserva funcional insuficiente (neumopatías difusas).

Coagulopatía y enfermedad sistémica.

Cardiopatía en situación inestable.

Cáncer diseminado en estadio terminal.

Hemorragia pulmonar difusa.

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