DISNEA AGUDA

CONCEPTO Y ETIOLOGÍA

L a disnea es, junto al dolor torácico agudo, una de las causas más frecuentes de consulta en los

servicios de urgencias. E s un síntoma, y como tal, una apreciación subjetiva del paciente, que la define

como una sensación de «falta de aire». Se trata de una respiración anormal o dificultosa, con la

percepción de mayor trabajo respiratorio, que se instaura en un período breve de tiempo y que puede

aparecer en reposo o después de una leve o moderada actividad física, tras un cambio del estado de

ánimo (miedo, ansiedad) o tras disfunciones de órganos, como el corazón y el pulmón. La disnea no

puede medirse adecuadamente con ningún parámetro, pero pueden establecerse diferentes grados

según la actividad física con la que aparezca (tabla 34.1). La disnea no se considera patológica cuando

="margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; mso-layout-grid-align: none; text-autospace: none;"> surge con un ejercicio extenuante en individuos sanos y con buena condición física ni con el ejercicio

moderado en personas sanas no acostumbradas al esfuerzo.

Tabla 34.1 Criterios para la clasificación de la gravedad de la disnea

Grado 0: ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso

Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

Grado 2: incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma

edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que

parar a descansar al andar en llano al propio paso

Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100 m, o a los pocos

minutos de andar en llano

Grado 4: la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades

básicas, como vestirse, asearse o peinarse

Escala MRC modificada por Mahler et al.

Puede presentarse de muy diversas formas, en función de su distribución en el tiempo, su relación

o no con la actividad física y su aparición con una determinada posición corporal (tabla 34.2).

Tabla 34.2 Formas de presentación de la disnea

Continua

Intermitente (paroxfstica)

De reposo

De esfuerzo

En decúbito u ortopnea

En decúbito lateral o trepopnea

En posición vertical o platipnea

Las causas más frecuentes de disnea aguda se enumeran en la tabla 34.3.

Tabla 34.3 Causas más frecuentes de disnea aguda

Respiratoria

Obstrucción de la vía aérea extratorácica: aspiración de cuerpos extraños,

edema de glotis

Obstrucción de la vía aérea intratorácica: asma bronquial, EPOC, inhalación

de gases

Enfermedades parenquimatosas: atelectasia, neumonía

Enfermedad pulmonar vascular oclusiva: TEP

Síndrome del distrés respiratorio del adulto

Enfermedades de la pleura: derrame pleural, neumotórax

Cardiocirculatoria: edema agudo de pulmón, anemia

Acidosis metabólica

Mecánica: contusiones, fracturas costales, volet costal

Psicógena: síndrome de hiperventilación alveolar

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TEP: tromboembolia pulmonar.

VALORACIÓN CLÍNICA EN URGENCIAS

El objetivo principal de la valoración en urgencias del paciente con disnea aguda es el reconocimiento

de las causas que originan insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica, ya que pueden

poner en peligro la vida del enfermo. Después, se ha de buscar la causa o el síndrome desencadenante

del proceso, en función de la identificación del patrón clínico correspondiente.

Gravedad de la disnea

Ante un paciente con disnea aguda es imprescindible detectar los síntomas o signos que implican

inestabilidad hemodinámica, como:

Síncope.

Hipotensión e hipertensión arteriales.

Síntomas vegetativos, como náuseas, vómitos o sudoración profusa.

Signos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, taquicardia, cianosis, estridor, tiraje intercostal o

supraclavicular, utilización de la musculatura accesoria.

Signos de bajo gasto cardíaco.

Arritmicidad del pulso.

En caso de que concurran disnea e inestabilidad hemodinámica, las enfermedades más frecuentes

que pueden producirla son las siguientes:

Síndrome del distrés respiratorio del adulto.

Tromboembolia pulmonar (TEP).

Neumotórax a tensión.

Edema agudo de pulmón.

Volet costal.

Diagnóstico sindrómico

Se basa en la identificación de los siguientes perfiles clínicos de disnea: obstrucción de la vía aérea

(extratorácica o intratorácica), proceso pleural, afección del parénquima pulmonar, edema de pulmón,

enfermedad de origen vascular o mecánico y alteración psíquica. Para una mayor información de cada

uno de estos procesos, se remite al lector al capítulo correspondiente.

Obstrucción de la vía aérea extratorácica

Anamnesis: con frecuencia el paciente, o un testigo, refiere el antecedente de la aspiración de un

cuerpo extraño. A veces, precediendo a la obstrucción de la vía aérea extratorácica, aparecen prurito

generalizado y tos espasmódica, como ocurre en la de origen anafiláctico. La disnea suele ser

inspiratoria.

Exploración física:

• Inspección: se observa retracción de la fosa supraclavicular y estridor laríngeo con la

inspiración. Ocasionalmente hay edema de úvula y del paladar blando (anafilaxia).

• Auscultación respiratoria: estertores audibles, generalmente localizados, fijos, perceptibles

sobre todo en la espiración forzada y que se acentúan con el decúbito lateral del lado obstruido.

Asimismo, es frecuente detectar sibilancias cuando se afecta el árbol bronquial (origen

anafiláctico).

• Percusión torácica: puede haber disminución de las vibraciones vocales si la obstrucción es

total, o un aumento de las mismas cuando el obstáculo es incompleto.

Obstrucción de la vía aérea intratorácica

Anamnesis: debe indagarse sobre exposiciones ambientales recientes (alérgenos, humos o gases

tóxicos), la realización de un ejercicio físico extenuante o desacostumbrado, la aparición de síntomas

de infección respiratoria y los medicamentos administrados. También debe investigarse la presencia

de tos, productiva o no, fiebre y hemoptisis. La disnea suele ser espiratoria.

Exploración física:

• Debe buscarse: taquipnea, cianosis, asterixis, utilización de los músculos accesorios y

alteración del estado de conciencia.

• Auscultación respiratoria: es variable. Pueden detectarse estertores y sibilancias difusas por

ambos campos pulmonares, disminución del murmullo vesicular y, si cursa con edema pulmonar,

crepitantes bilaterales.

Enfermedad pleural

Anamnesis: se acompaña de dolor torácico de características pleuríticas (v. cap. 23).

Exploración física:

• Inspección: se observa una disminución de la movilidad en el hemitórax afectado.

• Percusión: se detecta timpanismo si se trata de un neumotórax, o matidez si hay un derrame

pleural.

• Auscultación respiratoria: revela abolición de las vibraciones vocales, junto a una

disminución o abolición del murmullo vesicular en el hemitórax afectado.

Enfermedad del parénquima pulmonar

Anamnesis: puede haber fiebre, tos con expectoración purulenta, hemoptisis, síndrome

constitucional previo (astenia, anorexia, pérdida de peso) y dolor torácico de características

pleuríticas.

Exploración física:

• Inspección: puede revelar taquipnea, cianosis y menor movilidad del hemitórax afectado.

• Percusión: detecta matidez a ese nivel.

• Auscultación respiratoria: disminución o abolición del murmullo vesicular, crepitantes de

pequeña burbuja o soplo tubárico.

Edema agudo de pulmón

Anamnesis: los antecedentes de cardiopatía, la ortopnea y la tos con expectoración espumosa y

rosada son datos que orientan hacia el edema agudo de pulmón de origen cardíaco. Los antecedentes

de sepsis, quemaduras o traumatismo graves e intoxicación por fármacos orientan hacia un origen no

cardíaco.

Exploración física: la taquipnea, la cianosis y los crepitantes de pequeña y gruesa burbuja son

alteraciones casi constantes en ambos tipos de edema agudo de pulmón. Además, en el de origen

cardíaco puede detectarse ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas de miembros y, en la

auscultación cardíaca, tercer y cuarto ruidos, ritmo de galope y soplos.

Tromboembolia pulmonar

Anamnesis: suele haber factores de riesgo de enfermedad tromboembólica (v. cap. 36). La disnea

suele ser de comienzo súbito y puede ir acompañada de dolor torácico, tos, hemoptisis, síncope,

agitación y ansiedad.

Exploración física: es variable. Puede que no se detecte ninguna alteración hasta que se desarrolle

un cuadro clínico de shock. Suele haber taquipnea, taquicardia y febrícula.

Origen mecánico

Anamnesis: antecedentes de traumatismo. Cursa con dolor torácico de características mecánicas

(v. cap. 23).

Exploración física: en función del tipo y la gravedad del traumatismo, puede ser desde normal

hasta la abolición del murmullo vesicular por la inmovilidad que provoca el dolor del hemitórax

afectado. La agitación e intranquilidad son frecuentes en las afecciones graves.

Origen psicógeno

Anamnesis: es más frecuente en mujeres jóvenes después de una crisis emocional. La disnea se

acompaña de dolor torácico de características psicógenas, mareo, disestesias peribucales y espasmos

carpopedales.

Exploración física: intranquilidad, taquipnea, taquicardia y espasmo carpopedal. Las

auscultaciones cardíaca y respiratoria son normales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las exploraciones complementarias están encaminadas a detectar la insuficiencia respiratoria y a

confirmar o descartar el diagnóstico sindrómico realizado. Se solicitan con carácter urgente las

exploraciones que se exponen a continuación.

Pulsioximetría

Valora la saturación arterial de oxígeno y es muy eficaz para saturaciones de entre el 80 y el 100%.

Sin embargo, es menos fiable si hay anemia grave (hemoglobina < 5 g), mala perfusión periférica, luz

ambiental intensa (infrarrojos, fluorescente, xenón), u obstáculos a la absorción de la luz (laca en las

uñas, hiperpigmentación de la piel, dishemoglobinemias, carboxihemoglobina). Además, tiene el

inconveniente de no medir ni el pH ni la PaCO2.

Cuando la saturación arterial de oxígeno es inferior al 90% es indicación de oxigenoterapia,

ajustando la FiO2 para mantener una saturación superior al 90%.

Gasometría arterial

Informa de:

Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg).

Alteración de la relación ventilación/perfusión, mediante el cálculo de la diferencia alveoloarterial

de oxígeno (v. cap. 8).

Intoxicación por monóxido de carbono (PaO2 normal o incluso elevada, saturación arterial de

oxígeno baja y aumento de los niveles de carboxihemoglobina).

Alteraciones del equilibrio ácido-básico (acidosis metabólica o respiratoria).

Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios

Puede encontrarse:

Poliglobulia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

Anemia, que puede ser la causa de la disnea.

Leucocitosis o leucocitopenia en cuadros de origen infeccioso.

Bioquímica sanguínea

Se solicita la determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. Si se sospecha síndrome

coronario agudo se determinan, además, los valores de creatincinasa (CK), CK-MB y troponina; y si

se sospecha TEP, el dímero D. Puede detectarse:

Hiperglucemia. No debe olvidarse que la cetoacidosis diabética puede manifestarse como disnea.

Insuficiencia renal: elevación de urea y creatinina.

Hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH) en procesos de

origen pulmonar.

Elevación de CK-MB y troponina en caso de infarto agudo de miocardio.

Elevación del dímero D si hay TEP.

Radiografía de tórax

Es obligada su realización para detectar afección torácica (v. cap. 10), aunque la ausencia de

alteraciones no la descarta. Pueden observarse: fracturas, atelectasias, condensación, derrame pleural,

neumotórax, edema pulmonar, cardiomegalia, etc.

Electrocardiograma

Puede revelar alteraciones del ritmo, trastornos isquémicos, patrón S1 Q3 T3, si bien la mayoría de las

veces es normal.

Otras exploraciones

Ante una determinada y fundada sospecha clínica deben solicitarse con carácter urgente:

Gammagrafía pulmonar, cuando se sospecha TEP.

Angiotomografía computarizada (angio-TC), cuando se sospecha TEP y la radiografía de tórax

no es normal.

Ecocardiografía, si se sospecha derrame pericárdico o TEP con inestabilidad hemodinámica.

TC torácica, en pacientes politraumatizados con insuficiencia respiratoria y normalidad en el

resto de las exploraciones.

CRITERIOS DE INGRESO

Se debe proceder al ingreso de todos los pacientes con disnea acompañada de inestabilidad

hemodinámica o insuficiencia respiratoria, independientemente del proceso que la cause.

Si la disnea no se acompaña de inestabilidad hemodinámica ni de insuficiencia respiratoria, el

criterio de ingreso se define por la supuesta enfermedad causante.

Bibliografía recomendada

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