CONCEPTO
La hipertensión arterial se define como la existencia de una presión
arterial sistólica (PAS) superior o
igual a 140 mmHg o una
presión arterial diastólica (PAD) superior o igual a 90 mmHg, medidas en
tres ocasiones distintas
con un intervalo mayor de una semana, si bien la detección una sola vez de una
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PAS mayor de 210 mmHg o de
una PAD mayor de 120 mmHg es suficiente para realizar el
diagnóstico de esta
enfermedad.
La urgencia hipertensiva se define como la elevación brusca de la presión
arterial, sin que exista
disfunción de los órganos
diana.
Según las cifras
detectadas de presión arterial, la hipertensión puede ser:
g.
Moderada (estadio 2): PAS
de 160–179 mmHg o PAD de 100–109 mmHg.
Grave (estadio 3): PAS
superior o igual a 180 mmHg o PAD superior o igual a 110 mmHg.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de urgencia
hipertensiva se basa exclusivamente en la detección de una elevación
brusca de la presión
arterial respecto a las cifras tensionales habituales del paciente. Clínicamente
puede ser asintomática o
acompañarse de síntomas generales inespecíficos, como cefalalgia,
debilidad, náuseas sin vómitos,
astenia, y en ningún caso hay disfunción aguda de los órganos diana.
Con una anamnesis y
exploración física correctas se distingue, en el 95% de los casos, la urgencia
de
la emergencia
hipertensiva.
Es importante diferenciar
la verdadera urgencia hipertensiva de la falsa, que tiene lugar, en
pacientes basalmente
normotensos, como respuesta a determinadas situaciones, como el estrés
emocional o el dolor, ya
que en estas circunstancias no está indicado el tratamiento con fármacos
hipotensores, sino actuar
sobre la causa precipitante de la hipertensión, mediante la administración de
ansiolíticos o analgésicos,
respectivamente. Asimismo, hay que tener presente que cifras tensionales
superiores al rango normal
no constituyen por sí mismas una urgencia hipertensiva si la elevación se
ha producido de forma
paulatina, sino que manifiestan una hipertensión mal controlada.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
En el área de consultas
del servicio de urgencias deben realizarse a todos los pacientes con urgencia
hipertensiva las
siguientes exploraciones:
Electrocardiograma (ECG).
Radiografía
posteroanterior y lateral de tórax.
Con estas exploraciones
pueden detectarse alteraciones que denoten una hipertensión arterial de
larga evolución, como
crecimiento ventricular izquierdo, mediante criterios de voltaje (onda S en V1
más onda R en V5 > 35
mm), en el ECG, o cardiomegalia en la radiografía de tórax.
CRITERIOS DE
INGRESO
Deben ingresar en el área
de observación del servicio de urgencias los pacientes que presentan una
urgencia hipertensiva que
no se ha controlado con el segundo escalón terapéutico.
Recuérdese que no debe
confundirse una urgencia hipertensiva con una hipertensión transitoria
(falsa hipertensión) o una
hipertensión mal controlada.
TRATAMIENTO
Tiene como principal
objetivo reducir la presión arterial media en un 20%, o la PAD por debajo de
120 mmHg en un período de
24–48 h. Con estos valores se asegura una mínima incidencia de
hipoperfusión cerebral,
coronaria y renal.
Antes de iniciar el
tratamiento con fármacos hipotensores es necesario tener presentes las
siguientes
consideraciones:
La brusca reducción de la
presión arterial puede inducir una isquemia en los órganos diana.
En ningún caso la presión
arterial debe descender por debajo de las cifras tensionales habituales
del paciente.
Los fármacos
antihipertensivos deben utilizarse, inicialmente, de manera aislada y en la
dosis más
baja recomendada.
Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se incrementa la dosis de forma
progresiva y se asocian
otros fármacos hipotensores hasta controlar las cifras tensionales.
Debe descartarse cualquier
enfermedad, asociada o no al proceso hipertensivo, que contraindique
la administración de un
determinado fármaco hipotensor.
No debe olvidarse nunca la
«regla de oro» de la hipertensión arterial: siempre se trata al paciente y
no la presión sanguínea.
Escalones terapéuticos
En la urgencia
hipertensiva se establecen tres escalones terapéuticos:
Primer escalón. Está representado por la administración de
nifedipino o captopril, por vía oral o
sublingual. La elección de
uno u otro fármaco está condicionada a la existencia de situaciones que
contraindiquen su
utilización. Si ambos fármacos están contraindicados en un mismo paciente se
administra labetalol (Trandate®, comprimidos de 100 y 200 mg) en dosis de 50 mg por vía oral. Si
éste también está
contraindicado se administra el fármaco correspondiente al segundo escalón
terapéutico.
Segundo escalón. Administración de furosemida por vía oral o
intravenosa.
Tercer escalón. Administración de urapidil por vía intravenosa.
Como alternativa, puede
utilizarse labetalol por
la misma vía.
Tratamiento
farmacológico
La forma de presentación y
la dosificación de los fármacos utilizados en el tratamiento de la urgencia
hipertensiva se expone a
continuación.
Primer escalón
terapéutico
Nifedipino
El nifedipino (Adalat®, cápsulas de 10 mg) se administra en dosis inicial de 10 mg por
vía oral o
sublingual, practicando en
este caso un orificio en la cápsula con una aguja para una mayor rapidez de
absorción. A los 30 min de
la administración se vuelve a medir la presión arterial. Si se obtienen las
cifras tensionales
deseadas se procede al alta del paciente y, si es necesario, se instaura o
ajusta el
tratamiento antihipertensivo
de base. Si, por el contrario, persiste la urgencia hipertensiva, se
administra una segunda
dosis de 10 mg por la misma vía y se vuelve a tomar la presión arterial al cabo
de 30 min. Si continúa la
urgencia hipertensiva se administra furosemida (segundo escalón
terapéutico).
La utilización de
nifedipino sublingual está en discusión debido a la irregular e imprevisible
absorción del fármaco por
esta vía y por los posibles efectos secundarios, generalmente debidos a su
acción vasodilatadora
cerebral y a sus efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre el
corazón. Por estas razones
el nifedipino está contraindicado en pacientes con hipertensión intracraneal
y debe administrarse con
precaución en enfermos con antecedentes de cardiopatía isquémica o en
tratamiento con nitritos o
con bloqueadores beta, por el riesgo de inducir una insuficiencia miocárdica
aguda. No obstante, y a
pesar de estos inconvenientes, este fármaco es muy útil en el tratamiento de la
urgencia hipertensiva si
se selecciona adecuadamente a los pacientes que pueden beneficiarse de él.
Captopril
El captopril (Capoten®, Cesplon®, comprimidos de 25, 50 y 100 mg) se administra
en dosis de 25
mg, por vía oral o
sublingual, en el momento del diagnóstico; a los 30 min se mide la presión
arterial.
Si se controla la urgencia
hipertensiva, se procede al alta del paciente; si por el contrario, las cifras
tensionales permanecen
elevadas, se administra un nuevo comprimido de 25 mg por la misma vía. Si
transcurridos otros 30 min
no ha habido respuesta, se pasa al segundo escalón terapéutico
(furosemida).
El captopril está
contraindicado en pacientes con hiperpotasemia o insuficiencia renal.
Segundo escalón
terapéutico
Furosemida
La furosemida (Seguril®, comprimidos de 40 mg, ampollas con 20 y 250 mg) se administra
en dosis
de 20 mg (una ampolla) por
vía intravenosa, o 40 mg (un comprimido) por vía oral, que pueden
repetirse a los 30 min si
es necesario.
Debe administrarse con
precaución en pacientes con cardiopatía isquémica o aneurisma disecante
de aorta.
Tercer escalón
terapéutico
Urapidil
El urapidil (Elgadil®, ampollas de 10 ml con 50 mg) es un antagonista selectivo de los
receptores
alfa1 postsinápticos. Se
administra inicialmente en dosis de 25 mg (media ampolla) por vía
intravenosa, en 20 s, que
se repite a los 5 min y por idéntica vía si no se obtiene la respuesta
adecuada.
Si transcurridos 15 min de
esta segunda dosis aún no se ha controlado la urgencia hipertensiva, se
administran 50 mg (una
ampolla) por vía intravenosa en 20 s.
En general, esta dosis de
ataque es suficiente para yugular una urgencia hipertensiva; sin
embargo, en determinadas
situaciones puede ser necesario establecer una terapia de mantenimiento
por vía intravenosa. Para
ello, se diluyen 5 ampollas (250 mg) del preparado comercial de esta
sustancia en 500 ml de
suero glucosado al 5%, y se perfunde a 7 gotas/min (21 ml/h), que equivalen a
0,16 mg/min. Esta dosis
puede incrementarse hasta alcanzar las 21 gotas/min (63 ml/h).
Este fármaco se utiliza
también para el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva y de la
hemorragia intracraneal
causada por hipertensión arterial. Debe administrarse con precaución en
pacientes con
insuficiencia hepática grave.
Labetalol
El labetalol (Trandate®, ampollas de 20 ml con 100 mg, comprimidos de 100 y 200 mg) es
un
fármaco bloqueador beta no
cardioselectivo y bloqueador alfa. Se administra en bolo intravenoso
lento, en dosis de 20 mg
(4 ml) cada 5 min, hasta el control de las cifras tensionales o hasta la
administración de 100 mg
(una ampolla).
Si es necesario, se inicia
perfusión intravenosa en dosis inicial de 0,5–2 mg/min, para lo cual se
diluyen dos ampollas (200
mg) del preparado comercial en 200 ml de suero glucosado al 5%, y se
perfunde a un ritmo de 12–48
gotas/min (36–144 ml/h) hasta la normalización de la presión arterial,
sin sobrepasar la dosis
total de 300 mg.
Una vez controlada la
urgencia hipertensiva puede utilizarse la vía oral, en dosis inicial de 100
mg/12 h.
Este fármaco también se
utiliza en el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva, el accidente
cerebrovascular secundario
a hipertensión arterial y el aneurisma disecante de aorta. Está
contraindicado en la
insuficiencia cardíaca con fallo sistólico, la isquemia arterial periférica y
la
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
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