2015/06/01

EMERGENCIA HIPERTENSIVA


CONCEPTO
L a emergencia hipertensiva se define como la elevación brusca de la presión arterial que produce
alteraciones orgánicas o funcionales en los órganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, riñón,
retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede quedar irreversiblemente dañada. Por
tanto, es preceptivo reducir la presión arterial en un intervalo de 1–2 h.
Se consideran emergencias hipertensivas:
Hipertensión arterial acelerada o maligna: retinopatía grado III-IV de Keith-Wagener
(hemorragias y exudados o edema de papila en el examen del fondo de ojo) e insuficiencia renal
aguda.
Encefalopatía hipertensiva.
Infarto cerebral tromboembólico.
Hemorragia intracraneal: intraparenquimatosa o subaracnoidea.
justify;"> Edema agudo de pulmón.
Síndrome coronario agudo.
Disección aórtica.
Eclampsia.
Síndromes derivados del aumento brusco de catecolaminas circulantes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de emergencia hipertensiva se basa en la constatación de una elevación brusca de la
presión arterial, acompañada de una disfunción aguda de alguno de los órganos diana.
Las características clínicas de esta patología están definidas por el tipo de afección y son objeto
de análisis en sus respectivos capítulos. Sin embargo, y como norma general, debe dedicarse especial
atención a la detección de alguna de las siguientes situaciones:
Disminución del estado de conciencia.
Síndrome confusional agudo.
Focalidad neurológica.
Dolor torácico agudo.
Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.
Signos de shock.
Asimetría de pulsos periféricos.
Embarazo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En aquellos pacientes con emergencia hipertensiva deben realizarse las siguientes exploraciones
complementarias:
Electrocardiograma.
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio y proteínas totales. Si existe sospecha de isquemia coronaria aguda se cuantifica la
creatincinasa (CK), CK-MB y troponina.
Gasometría arterial si se sospecha edema agudo de pulmón.
Tomografía computarizada (TC) craneal si se sospecha hemorragia intraparenquimatosa o
subaracnoidea, o infarto cerebral.
Ecocardiograma o TC toracoabdominal si se sospecha disección aórtica.
CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes que presenten una emergencia hipertensiva requieren ingreso hospitalario una vez
tratados. La ubicación posterior del enfermo, bien en el área de observación del servicio de urgencias,
en la unidad de cuidados intensivos o bien en una planta de hospitalización convencional, depende del
tipo de emergencia hipertensiva y de la respuesta al tratamiento inicial instaurado en el área de
consultas del servicio de urgencias.
TRATAMIENTO
Tiene como principal objetivo reducir las cifras de presión arterial sistólica (PAS) a 160 mmHg, las de
presión arterial diastólica (PAD) a 100 mmHg o disminuir la presión arterial media en un 25% antes
de que transcurran 2 h. Con estos valores se asegura una mínima incidencia de hipoperfusión cerebral.
Antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipotensores hay que tener presentes las
recomendaciones expuestas en el capítulo 29.
Medidas generales
Monitorización continua de la presión arterial y del ritmo y de la frecuencia cardíacos.
Canalización de una vía venosa periférica, preferiblemente con Drum, para iniciar perfusión de
suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas por minuto (de mantenimiento).
Valoración periódica del estado de conciencia.
Sondaje vesical con medición de diuresis horaria.
Otras medidas que se consideren necesarias en función del tipo de emergencia hipertensiva,
descritas en los respectivos capítulos.
Esquema terapéutico específico
Hipertensión arterial maligna
El tratamiento de elección es el nitroprusiato sódico. Como alternativa puede utilizarse urapidil o
labetalol (v. apartado de tratamiento farmacológico). El nifedipino, la clonidina y la alfametildopa
están contraindicados.
Encefalopatía hipertensiva
El fármaco de elección es el nitroprusiato sódico. Como alternativa puede utilizarse urapidil o
labetalol (v. apartado de tratamiento farmacológico). El nifedipino, la clonidina y la alfametildopa
están contraindicados.
Accidente cerebrovascular (tromboembólico o hemorrágico)
Inicialmente no se tratan las presiones arteriales de 180–230/105–120 mmHg (PAS/PAD) en el
accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, o valores de PAS inferiores a 170 mmHg en el ACV
hemorrágico, ya que suelen controlarse con las medidas generales. Si la presión arterial se mantiene
en este límite 60 min después de la primera medición o si la PAS es superior a 170 mmHg en el ACV
hemorrágico, se inicia tratamiento hipotensor por vía oral (deben evitarse las vías sublingual e
intravenosa). Puede administrarse uno de los siguientes fármacos: labetalol (Trandate®,
comprimidos de 100 y 200 mg) en dosis de 100 mg/12 h; o irbesartán (Aprovel®, comprimidos de 75,
150 y 300 mg) en dosis de 150 mg/8 h.
Si la presión arterial es superior a 230/120 mmHg en dos lecturas separadas 5 min se requiere
tratamiento hipotensor urgente por vía intravenosa con urapidil o labetalol (v. apartado de tratamiento
farmacológico).
Si la PAD es mayor de 140 mmHg se administra, con precaución, nitroprusiato sódico por vía
intravenosa, como se describe en el apartado de tratamiento farmacológico.
El nifedipino, la clonidina, el diazóxido y la alfametildopa están contraindicados.
Edema agudo de pulmón
El tratamiento del edema agudo de pulmón como emergencia hipertensiva se detalla en el
capítulo 18. La nitroglicerina, junto a la furosemida por vía intravenosa, constituye el tratamiento de
elección. El diazóxido, la hidralacina, el minoxidil y el labetalol están contraindicados.
Síndrome coronario agudo
El tratamiento se describe en el capítulo 24. La nitroglicerina por vía intravenosa es el
tratamiento de elección. El diazóxido, la hidralacina, el minoxidil y la furosemida están
contraindicados.
Disección aórtica
El tratamiento se describe en el capítulo 25. El labetalol es el fármaco de elección. Como
alternativa pueden asociarse esmolol y nitroprusiato sódico. Están contraindicados el diazóxido, la
hidralacina y el minoxidil.
Eclampsia
El labetalol está considerado actualmente como el tratamiento de elección en los casos de
hipertensión del embarazo y eclampsia. Como alternativa se utiliza la hidralacina. La presentación
comercial de estas sustancias, la dosis y las vías de administración se detallan en el apartado de
tratamiento farmacológico. La nitroglicerina y el nitroprusiato sódico están contraindicados.
Síndromes originados por aumento de catecolaminas
El tratamiento de elección es el nitroprusiato sódico asociado a un bloqueador beta, como el
propranolol. Como alternativa puede utilizarse labetalol en monoterapia (v. apartado de tratamiento
farmacológico). El minoxidil está contraindicado.
Tratamiento farmacológico
Una vez descrito el esquema terapéutico en función del tipo de emergencia hipertensiva, a
continuación se exponen las presentaciones comerciales, dosis y vías de administración de los
fármacos hipotensores recomendados.
Nitroprusiato sódico
Para la administración de nitroprusiato sódico (Nitroprussiat Fides®, viales con 50 mg) es
necesario que el paciente esté con monitorización continua. Se administra por vía intravenosa en dosis
inicial de 1 μg/kg/min, para lo que se diluye una ampolla (50 mg) del preparado comercial de esta
sustancia en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una velocidad de 7 gotas/min (21 ml/h),
para un paciente de 70 kg de peso. Esta dosis puede incrementarse, si es necesario, hasta 3 μg/kg/min
(21 gotas/min; 63 ml/h). La solución obtenida debe protegerse de la luz.
Este fármaco es metabolizado por los hematíes y desprende radicales ciánicos que el hígado
transforma en tiocianato, que se excreta por la orina. En la insuficiencia renal o en perfusiones
prolongadas puede producirse una intoxicación cianhídrica (visión borrosa, tinnitus, confusión y
convulsiones). Está contraindicado en la eclampsia.
Labetalol
El labetalol (Trandate®, ampollas de 20 ml con 100 mg) es un bloqueador beta no
cardioselectivo y bloqueador alfa selectivo. Se administra en bolo intravenoso lento, en dosis de 20
mg (4 ml) cada 5 min, hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber administrado 100 mg
(una ampolla).
Si es necesario se inicia perfusión intravenosa en dosis inicial de 0,5–2 mg/min, para lo cual se
diluyen dos ampollas (200 mg) del preparado comercial en 200 ml de suero glucosado al 5%, y se
perfunde a un ritmo de 12 a 48 gotas/min (36–144 ml/h) hasta la normalización de la presión arterial,
sin sobrepasar la dosis total de 300 mg.
Más tarde, una vez estabilizadas las cifras tensionales, puede utilizarse la vía oral (Trandate®,
comprimidos de 100 y 200 mg), en dosis inicial de 100 mg/12 h.
Este fármaco está contraindicado en la insuficiencia cardíaca con fallo sistólico, la isquemia
arterial periférica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Urapidil
El urapidil (Elgadil®, ampollas de 10 ml con 50 mg) es un antagonista selectivo de los
receptores alfa1 postsinápticos. Se administra inicialmente en dosis de 25 mg (media ampolla) por vía
intravenosa en 20 s; si no se ha obtenido la respuesta adecuada, puede repetirse a los 5 min la misma
dosis y por la misma vía. Si transcurridos 15 min de esta segunda dosis aún no se han controlado las
cifras tensionales del paciente, deben administrarse 50 mg (una ampolla) por vía intravenosa, en 20 s.
En general, esta dosis de ataque (dos ampollas) es suficiente para yugular una emergencia
hipertensiva; sin embargo, en determinadas situaciones puede ser necesario establecer una terapia de
mantenimiento por vía intravenosa. Para ello, se diluyen 5 ampollas (250 mg) del preparado comercial
de esta sustancia en 500 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a 7 gotas/min (21 ml/h), que
equivale a 0,16 mg/min. Esta dosis puede incrementarse hasta alcanzar 21 gotas/min (63 ml/h).
Este fármaco debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave.
No debe usarse en el infarto agudo de miocardio y en la estenosis aórtica y está totalmente
contraindicado en el embarazo.
Nitroglicerina
La nitroglicerina (Solinitrina®, ampollas de 5 ml con 5 mg; Solinitrina fuerte®, ampollas de 10
ml con 50 mg) se administra por vía intravenosa, en dosis inicial de 20 μg/min, para lo cual se diluyen
15 mg (tres ampollas de 5 o 3 ml de la presentación comercial de 50 mg) en 250 ml de suero
glucosado al 5% y se perfunden 7 gotas/min (21 ml/h). Debe recordarse que, para obtener una correcta
dosificación, el frasco de suero siempre debe ser de cristal. Esta perfusión se va incrementando de 10
en 10 μg (de 3 en 3 gotas/min; de 9 en 9 ml/h) hasta la mejoría clínica o hasta que la PAS sea inferior
a 90 mmHg.
Este fármaco debe evitarse en pacientes con anemia grave, traumatismo craneoencefálico,
hemorragia cerebral y glaucoma de ángulo cerrado. Está contraindicado en la eclampsia.
Hidralacina
En la urgencia hipertensiva del embarazo, la hidralacina (Hydrapres®, ampollas de 1 ml con 20
mg) se administra en dosis de 20 mg (una ampolla) por vía intramuscular, que puede repetirse a los 60
min si es necesario.
Si se trata de una eclampsia, se administra por vía intravenosa a razón de 0,5–1 mg/min, para lo
cual se diluye una ampolla (20 mg) del preparado comercial en 100 ml de suero glucosado al 5%, y se
perfunde a un ritmo de 50–100 gotas/min. Esta dosis puede repetirse, si es necesario, a los 30 min.
Este fármaco está contraindicado en la disección aórtica, el edema agudo de pulmón y la
cardiopatía isquémica.
Bibliografía recomendada
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