2015/07/27

CARCINOMA VULVAR

_ Generalidades

La mayor parte de los canceres de vulva corresponde a lesiones epidermoides que las mas de las veces se presentan en mujeres mayores de 50 anos de edad. Se han identificado varios subtipos de HPV (en particular 16, 18 y 31) en algunos de los canceres vulvares, no en todos. Como en las lesiones epidermoides del cuello uterino, se ha establecido un sistema de clasificacion por grados de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), desde la displasia hasta el carcinoma in situ. _

Diagnóstico diferencial
Los trastornos vulvares benignos que deben excluirse en el diagnostico del carcinoma vulvar incluyen lesiones granulomatosas cronicas (p. ej., linfogranuloma venereo, sifilis), condilomas, hidradenoma o neurofibroma. Deben someterse a biopsia el liquen escleroso y otros cambios de leucoplasia relacionados en la piel. La posibilidad de que aparezca un cancer vulvar superpuesto en una mujer con un trastorno epitelial no neoplasico (distrofia vulvar) es de 1 a 5%. _
 Diagnóstico
 La biopsia es esencial para el diagnostico de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN, vulvar intraepithelial neoplasia) y de cancer vulvar y debe realizarse en cualquier caso de lesion vulvar atipica localizada, incluidas zonas blancas (leucoplasias). En el consultorio y bajo anestesia local se pueden obtener multiples muestras de piel en “sacabocado” y se tendra el cuidado de incluir tejido de los bordes de cada lesion “muestreada”. Son utiles para la planeacion del tratamiento futuro la colposcopia preoperatoria de vulva, vagina y cuello uterino.
_ Estadificación
Para planificar la operacion son utiles la tomografia computarizada o la resonancia magnetica de la pelvis, para descartar linfadenopatia. _
Tratamiento
A.     Medidas generales
     Deben establecerse el diagnostico y el tratamiento oportunos de las causas irritantes u otras lesiones predisponentes, como el li- 734 2011 CAPÍTULO 18 quen escleroso y la VIN. Una combinacion 7:3 de betametasona y crotamiton es en particular eficaz para el prurito. Despues de una respuesta inicial, deben sustituirse los esteroides fluorados con hidrocortisona, en virtud de su efecto de atrofia cutanea. Para el liquen escleroso, el tratamiento recomendado incluye propionato de clobetasol en crema al 0.05% dos veces al dia durante dos a tres semanas y despues una vez al dia hasta que se resuelvan los sintomas. Se puede usar la aplicacion de una a tres veces por semana para tratamiento de sosten a largo plazo
   .     B. Medidas quirúrgicas Se puede tratar la VIN de alta malignidad con diversos metodos, entre ellos quimioterapia topica, ablacion con laser, excision local amplia, vulvectomia superficial y vulvectomia simple. El carcinoma basocelular invasor de la vulva, cuando es pequeno, debe extirparse con un borde amplio. Si la VIN es extensa o multicentrica, tal vez se requiera tratamiento con laser o excision quirurgica superficial de la piel vulvar. De esa manera es posible conservar el clitoris y porciones no afectadas de la vulva. El carcinoma invasor confinado a la vulva sin evidencia de diseminacion a organos adyacentes o los ganglios linfaticos regionales se tratan con reseccion local amplia y linfadenectomia inguinal, o la primera sola cuando la invasion es menor de 1 mm. Las pacientes con afeccion mas avanzada pueden recibir radiacion preoperatoria, quimioterapia, o ambas. _
  Pronóstico Los carcinomas basocelulares muy rara vez envian metastasis y el carcinoma in situ, por definicion, no lo hace. Con una ablacion adecuada, el pronostico para ambas lesiones es excelente. Las pacientes con carcinoma epidermoide vulvar invasor de 2 cm de diametro o menos, sin metastasis a ganglios linfaticos inguinales, tienen una posibilidad de 85 a 90% de supervivencia a cinco anos. Si la lesion es mayor de 2 cm y hay afeccion de ganglios linfaticos, la posibilidad de supervivencia a cinco anos es cercana al 40%..       

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